Pathologies du colon Flashcards
V/F: l’appendicite peut survenir à tout âge
Vrai
Pourquoi l’appendicite présente des retards diagnostics et une augmentation de la mortalité associée?
Présentation parfois atypique
L’approche ________ de l’appendicite est préférée pour confirmer le diagnostic surtout chez ________ où le diagnostic différentiel est plus large.
Laparoscopie
La femme
Où est localisé l’appendice?
Confluence des taenia coli
Pourquoi considère t-on que l’appendice est un vrai diverticule ?
Composé de toutes les couches histologiques du colon
Quelles sont les différentes positions anatomiques de l’appendice iléocaecale?
- rétrocaecal
- région pelvienne
- fosse iliaque droite en sous-cæcale, en pré-iléal ou en post-iléal
Quelle est l’épidémiologie de l’appendicite?
Pathologie très fréquente chez l’enfant ou le jeune adulte
10 % de la population en aura une dans sa vie
Rare en Afrique et Asie car diète riche en fibre
Quelle est la physiopathologie de l’appendicite?
= Occlusion de la lumière appendiculaire par une hyperplasie lymphoïde dans la sous muqueuse ou un fécalithe
–> pression luminale augmente puis série d’évènements :
- Compression lymphatique (oedème)
- Compression veineuse, thrombose capillaire
- Nécrose de la muqueuse (infection)
- Nécrose transmurale (rupture)
- Abcès ou péritonite
Quelles sont les manifestations cliniques de l’appendicite ?
- D+ abdo nouvelle, vague, péri-ombilical
- Inappétence, nausées, vomissements
- Fièvre
- Diarrhées réflexes
- Sympto urinaires si touche vessie
Que traduit une accalmie traitresse dans une appendicite (diminution douleur, no, inappétence)?
nécrose transmurale et rupture
À quel délai d’appendicite se trouve t-on lorsque la douleur migre vers la fosse iliaque droite au points de McBurney ?
12-24h
Quel est l’examen physique d’une appendicite ?
- Diminution péristaltisme, iléus paralytique réflexe du grêle
- Hyperesthésie cutanée
- D+ à la palpation FID accompagnée ou non de défense volontaire ou involontaire
- D+ au TR
- D+ marche, toux, pointe de pieds –> talon
- Signe du psoas (D+ extension psoas)
- Signe de l’obturateur (D+ rot int hanche, flx 90°)
- Signe de Rosving (pression fosse iliaque gauche –> D+ FID)
- Signe du ressaut (D+ FID lors du relachement de la pression)
- Ridigité abdo (ventre de bois)
Les tableaux appendicite sont plus atypiques aux extrêmes de l’âge. Comment vont ils être chez les jeunes enfants et nouveaux nés? Chez les âgés?
Jeunes : Anorexie, léthargie, irritabilité. Vomissements et D+ beaucoup plus tardifs (signe de rupture)
Âgés : D+ plus subtile, tableau d’occlusion
V/F : une appendicite peut causer un bilan urinaire d’infection urinaire
Vrai, si appendicite proche vessie. Présence de globules blancs
V/F : une douleur à la fosse iliaque gauche ne peut pas être une appendicite
Faux, si appendice assez long, la douleur peut être en FIG
Dans quel cas une appendicite peut causer une douleur à l’hypocondre droit ?
Caecum est mobile ou rotation incomplète et appendice dans l’espace hépato-rénal
Quel est le laboratoire d’une appendicite?
- Formule sanguine complète (FSC) :
- Lymphocytose 12 000 à 18 000 (n < 11 500)
- Neutrophilie (> 75 %)
- Sommaire microscopique des urines (SMU) :
- Habituellement normale
- Si l’appendice est en contact avec le tractus urinaire : présence d’hématies et leucocytes
Pourquoi demander des B-HCG en cas de douleur abdominale chez une femme
En situation de douleur abdominale basse chez une femme en âge de procréer, obtenir un β-HCG. Une grossesse ectopique peut se présenter de façon similaire à l’appendicite.
Quelles sont les imageries utilisées pour le diagnostic d’une appendicite et qu’y voit-on ?
- Radiographie simple : fécalithe, iléus paralytique, anse sentinelle, pas d’air libre sous coupoles si perforation
- Écho abdo : appendice >= 7mm, non compressible, douloureux. Fécalithe parfois visible, Abcès
- TDM : épaississement de la paroi de l’appendice, un appendice distendu (> 6 mm), fécalithe, abcès
Quelles sont les complications d’une appendicite ?
- Perforation
- Abcès
- Péritonite généralisée
- Évolue vers choc septique
- Pyéliphlébite portale (pus drainé vers foie –> abcès
- Mortalité rare
Chez quelle population voit on davantage d’appendicite évoluer en péritonite? Pourquoi ?
Chez les enfants, car le grand épiploon n’est pas complètement développé et ne peut retenir le liquide infecté se déversant dans la cavité abdominale suite à la perforation
V/F: le traitement médical seul est recommandé dans l’appendicite
Faux : efficace à 80% mais généralement déconseillé seul devant le taux important de récidives
= antibiotiques large spectre, abstinence alimentaire et solutés, hospitalisation prolongée
Quel est le meilleur traitement pour l’appendicite? Décrire
- Appendicectomie
- Risque de récidive nul
- Par laparoscopie ou laparotomie
- Administrer un remplacement volémique et une antibiothérapie pré et post- opératoire si l’appendice est perforé ou s’il y a un abcès
- Hospitalisation courte (24-48h)
V/F : L’appendicite est la cause la plus fréquente de chirurgie abdominale urgente.
vrai
Quelle est la différence de moyen diagnostic devant une appendicite chez une femme enceinte?
Échographie, pas de TDM !
Qu’en est il du traitement d’une appendicite chez la femme enceinte ?
Appendicectomie dès que diagnostic posé peu importe avancement grossesse. Moindre risque d’avortement.
Risque non négligeable d’avortement et mortalité maternelle si perforation appendice
Quelle est la différence entre diverticule et pseudo diverticule ? Donner des exemples
Diverticule : petite sacculation ou pochette intestinale, extra-anatomique dont la paroi est composée de toutes les couches de la paroi intestinale (ex : diverticule de Meckel)
Pseudo diverticule : Sacculation intestinale, extra-anatomique, composée de la muqueuse et de la sous-muqueuse seulement, qui font protrusion à travers les couches des muscles de la paroi intestinale (ex : diverticule de Zenker, diverticules duodénaux, diverticules sigmoïdiens)
Qu’est ce qu’une diverticulose ?
Terme signifiant présence de plusieurs diverticules
Dans quels pays et à partir de quel âge les diverticules coliques sont très prévalents ?
Pays industrialisés
Augmentation proportionnelle à partir de 50 ans (50% à 50 ans)
Quelle est la pathophysiologie et les facteurs de risque de formation de diverticules coliques
Formation : augmentation de la pression luminale et protrusion muqueuse et sous muqueuse à travers la musculeuse au niveau des orifices musculaires par où passent les vaisseaux sanguins
Alimentation avec peu de fibres : peu de volume fécal au colon. Pour agir sur ce petit volume colon se contracte plus fort avec hypertrophie muscles parois
Où trouve t-on des diverticules? Où n’en trouve t-on pas ?
- Le plus souvent au sigmoïde car les selles y sont plus petites et solides mais peuvent être présentes tout le long du colon
- Jamais au rectum car possède une couche musculaire longitudinale
V/F : une pathologie du tissu conjonctif augmente le risque de diverticules
Vrai
V/F : La diverticulose est rare et n’est pas une maladie
Faux, ce n’est pas une maladie mais c’est très fréquent (plus de la moitié de la population)
C’est la diverticulite et l’hémorragie qui sont rares (1%)
Comment objective t-on une diverticulose colique ?
Lavement baryté, coloscopie
Parfois la diverticulose colique est symptomatique mais sans complication. Quelles sont les manifestations ?
- D+abdo FIG > FID
- D+ intensité et durée variable soulagée à la défécation
- Selles irrégulières de petit calibre et dures
- abdomen souple
Quelle est la complication la plus fréquente d’une diverticulose colique ?
Diverticulite
Quels sont les facteurs de risque de développer une diverticulite ?
- Nombreux diverticules
- Diverticulose pancolique
- Diverticules < 40 ans
Quelles sont les manifestations cliniques d’une diverticulite ?
- D+ abdo basse, début progressif (heures/jours), sans anorexie
- Fièvre
- Parfois symptomes urinaires
- Hyperthermie
- ventre souple mais défensif à la palpation en FIG, souvent masse palpable douloureuse en fig
Quels sont les tests diagnotics à faire lors de soupçons de diverticulite ?
- FSC
- Examen des urines
- Test de grosses si femme en âge de concevoir
- Écho ou TDM : Confirmer diag, évaluer sévérité
- Coloscopie 6 semaines plus tard pour éliminer kc
Quel est le traitement de la diverticulite quand :
1) Diverticulite aigue simple
2) Diverticulite aigue avec abcès
3) Diverticulite aigue avec péritonite
4) Diverticulite traitée/drainée, avec sténose ou fistule
5) Diverticulites récidivantes traitées (+3 épisodes)
1) AB oraux et régime sans résidus
2) Drainage radiologique par voie transcutanée
3) Chirurgie urgente
4) Résection élective
5) Résection élective
Dans quel cas, un patient avec diverticulite aura un sac ?
Si diverticulite avec péritonite, procédure de Hartman, en deux temps
Quelle est la cause la plus fréquente d’hémorragie digestive basse chez les personnes âgés?
Hémorragie diverticulaire
Quelle est la physiopathologie et les facteurs de risque d’une hémorragie diverticulaire ?
= rupture d’une artériole dans la paroi diverticulaire
Facteurs de risque :
- Diverticulose pancolique
- Antiplaquettaires
- Anticoagulants
V/F: une hémorragie diverticulaire arrive plus au colon gauche que droit
Faux, droit
Quelles sont les manifestations cliniques d’une hémorragie diverticulaire
Peut être minime et autorésolutif
Peut être important et nécessiter chirurgie + transfusion
Généralement : rectorragie massive sans douleur avec résolution spontanée
Comment diagnostiquer une hémorragie diverticulaire ?
- colonoscopie
- l’angiographie
- scintigraphie aux globules rouges marqués
Comment traiter une hémorragie diverticulaire ?
aigu : stabilisation hémodynamique, surveillance
Ensuite : avec méthodes d’investigation on peut injecter de l’épinéphrine, coagulation, clip, embolisation artériole, résection du segment, colectomie subtotale
V/F : un polype est une tumeur bénigne
Vrai
Quelle est la fréquence des polypes?
Fréquents
Chez 25-33% des individus lors d’une coloscopie de dépistage pour les 50 ans et plus
Quelles sont les morphologies macroscopiques des polypes ?
- pédiculé (bout d’une tige)
- sessile (sans tige, plat)
Quelle est la morphologie de polype microscopique la plus importante à reconnaître ? Pourquoi ?
- Adénomateux
- Excroissance d’épithélium dysplasique
–> risque de transformation maligne
On distingue trois sous types de polypes adénomateux. Lesquels sont ils et lesquels sont les plus dangereux ?
- tubuleux (80% des cas)
- Tubulo villeux
- Villeux
Danger si grosse taille + éléments villeux à l’histologie
Quels sont les types morphologiques microscopiques de polypes?
- adénomateux
- Hyperplasique festonné
- Hamartomateux
- Inflammatoire (pseudopolype)
V/F : Les polypes hyperplasiques/festonnés sont bénins
Partiellement vrai
Hyperplasique : excroissance d’apithélium colique normal, petite taille, colon distal rectum et sigmoide, sans potentiel malin
Festonné : polype hyperplasique typique, changements dysplasique ou adénomateux. grande taille. Souvent colon droit, potentiel malin
V/F : les polypes hamartomateux sont retrouvés chez les adultes de plus de 50 ans
Faux, surtout enfants et dans certaines formes de polypose
V/F : les polypes inflammatoires sont malins
Faux, bénins
Muqueuse normale ou inflammée qui prolifère dans les maladies inflammatoires intestinales
Quelle est la présentation clinique des polypes?
- souvent asymptomatiques
Mais si muqueuse friable, ulcérée (surtout polype grande taille) :
- rectorragies (surtout si colon gauche)
- Anémie par spoliation (surtout si colon droit)
Un polype au colon gauche va provoquer principalement ____ tandis qu’au colon droit ____
Rectorragie
Anémie par spoliation crhonique
Quel est l’examen diagnostique des polypes?
Coloscopie
Lors d’une coloscopie, des polypes sont constatés. Quelle est la marche à suivre ?
- considérant potentiel de transformation maligne, –> polypectomie avec anse froide ou diathermique
- Analyse histologique
- Coloscopies fréquentes selon résultat coloscopie, histologie et atcd personnels et familiaux
Les syndromes génétiques familiaux sont des conditions génétiques entraîant le développement de multiples polypes, souvent plus de ___
100
V/F: la polypose familiale génétique est la polypose la plus fréquente, elle touche 1 personne sur 5000 et autant les hommes que les femmes
vrai
Quel est le gêne impliqué dans la polypose familiale génétique ?
gène APC chromosome 5
Quel est le risque de développer un cancer du colon avant 40 ans si aucun traitement n’est mis en place dans le cadre d’une polypose familiale génétique?
100 %
Quelles sont les manifestations extra coliques de la polypose adénomateuse familiale?
- syndrome de gardner (tumeurs desmoïdes et ostéomes)
- syndrome de turcot (tumeurs SNC)
Comment diagnostiquer une polypose familiale?
- gastroduodénoscopie car risque de néoplasie gastroduodénale
- sigmoïdoscopie (colo courte)
Quelle est la règle de fréquence de sigmoïdoscopie chez les patients ayant une histoire familiale positive ?
Surveillance tous les ans dès l’âge de 10 à 12 ans
Quel est le traitement d’une polypose familiale ?
- Procolectomie prophylactique : iléostomie permanente ou anastomose iléoanale avec création d’un réservoir ou “poche”
- Conseils médecin généticien
Qu’est ce que la polypose Peutz Jeghers?
- polypes hamartomateux au grêle, tâches brunatres muqueuse buccale
- occlusions intestinales par les polypes et/ou anémie par spoliation digestive chronique
- gène impliqué = STK11/LKB1 sur K 19
- rissque accru de néoplasies malignes
- diag posé entre 20 et 40 ans lors d’une occlusion intestinale
- cancers associés : colon, estomac, pancréas, poumons, sein, ovaire, col utérus, testicule
Décrire polypose familiale juvénile
- rare
- polypes hamartomateux au niveau du côlon
- ces polypes sont bénins mais risque accru de néoplasie tout de même
Décrire polypose hyperplasique
- nouvellement connue
- implique présence de polypes festonnés multiples de grande taille localisés au colon proximal
Qu’est ce que le syndrome de Lynch ?
Plus fréquente des anomalies génétiques liées au cancer du colon
Ce n’est pas une polypose car n’entraîne pas formation de polypes comme dans la PAF.
C’est juste que lorsqu’il y a un polype, il évolue rapidement en adénocarcinome
Quels sont les gènes impliqués dans le syndrome de lynch?
mutations de MLH1, MSH 2, MSH 6, PMS2, EPCAM = Gènes impliqués dans le processus de réparation des anomalies génétiques
Quels sont les deux types de lynch?
Lynch 1 : néo colon et rectum
Lynch 2 : néo colon rectum et autres organes
Quels sont les critères pour diagnostiquer un syndrome de Lynch?
Critères Amsterdam :
Il faut qu’il y ait dans la famille
1) kc colorectal ou utérus avant 50 ans
2) kc colorectaux ou lynch sur deux générations succéssives
3) trois membres d’une même famille atteint d’un kc colorectal (un de ces patient doit être parent au premier degré des deux autres)
Qu’est ce qui est suggestif de HNPCC (lynch) à l’histologie ?
Instabilité microsatellite
Quel est le suivi d’un syndrome de lynch ?
- colo tous les deux trois ans à partir de 20-25 ans (ou l’âge de moins 5 ans du premier diagnostic de kc dans la dfamille)
- OGD chaque 3-5 ans ainsi que recherche h.pylori
- surveillance endomètre, ovaires, voies urinaires et peau
Qu’est ce que la polypose familiale associée au gène MUTYH?
- polypose transmission autosomique récessive
- multiples adénomes colorectal, augmente risque kc colorectal
Qu’en est il de l’épidémiologie de l’adénocarcinome colorectal ?
- incidence augmente avec âge
- davantage homme que femme
- plus noirs que blancs
Quels sont les facteurs de risque de l’adénocarcinome colorectal?
- obésité
- syndrome métabolique
- tabagisme
- alcool
- viandes rouges, cuites au bbc, charcuteries
- polypose familiale
- MII (colite ulcéreuse++, crohn colique++)
- atcd perso de polypes adénomateux/festonné ou kc colorectal
- atcd familiaux de polypes adénomateux/festonné ou kc colorectal
Quel est le lien entre la physiopathologie du kc colorectal et la possibilité de dépister le cancer colorectal ?
Longue période entre la transformatoin maligne d’un polype adénomateux ou festonné à un adénocarcinome
V/f : toutes les parties du colon peuvent être touchées par le cancer colorectal
Vrai
Surtout colon distal,sigmoide, rectum
Comment varie la présentatoin clinique d’une néoplasie colique selon:
- colon proximal
- colon distal
1) colon proximal : saignement occulte, anémie ferriprive (dyspnée, angine), masse abdo
2) colon distal : saignements ou rectorragies, diminution calibre selles, chgt fréquence des selles, alternance diarrhée constipation, mucus dans les selles, D+ abdo, occlusion
Quelles sont les méthodes diagnostiques du cancer du colon ?
- coloscopie : méthode la plus sensible
- Lavement baryté
- TDM : peu sensible car selles masquent tumeur
V/F : la coloscopie virtuelle (par tdm) et la recherche de sang occulte dans les selles sont des méthodes diagnostic de cancer de colon
Faux, méthode de dépistage mais pas pour diag un patient avec des symptomes
Quelles sont les différentes voies de dissémination du cancer du colon ?
- dissémination lymphatique : le plus souvent méta ganglionnaires
- dissémination veineuse portale : hépatique ++
- Dissémination veineuse systémique : poumons ++
- Dissémination péritonéales
- Envahissement de proche en proche
Dans le cadre d’un cancer du colon, la confirmation d’une métastase ganglionnaire indique un stade _ et la présence de métastases à distance ou envahissement d’un organe adjacent signifie un stade _
3
4
Par quoi est orientée la chirurgie du cancer colorectal ?
Stade TNM
Relire traitement cancer colorectal p.115
Pour quelle partie du système digestif fait on de la radiothérapie préopératoire ? pourquoi ?
Juste rectum car reste du colon est plus mobile donc moins bonne cible
Quels sont les âges visés pour le dépistage du cancer colorectal?
- 50 ans population générale
- 40 ans ou 10 ans avant l’âge d’apparition du cancer colorectal chez le proche atteint si présence d’atcd familiaux
Quel est l’examen de choix pour le dépistage du cancer colorectal ? Pourquoi ?
- coloscopie optique
- pour patients avec atcd familiaux ou personnels, symptomes suggestifs ou patho à risque
- permet réséquer polypes
Quels sont les désavantages de la coloscopie optique dans le dépistage du cancer colorectal?
- couteux
- liste d’attente
- saignement post polypectomie
- risque de perforation
Quelle est la fréquence de répétition des coloscopies optiques de dépistage ?
- absence de polype, pas d’atcd : 10 ans
- 1-2 adénomes tubulaires réséqués : 5 ans
- 3-10 polypes tous réséqués ou 1 polype de 1 cm ou plus ou 1 polype avec éléments villeux ou festonnés ou dyspasie de haut grade : 3 ans
- Plus de 10 polypes : éliminer sd génétique : 1-2 ans
Chez qui fait on une coloscopie virtuelle pour le dépistage du cancer du colon ? Quelle est la sensi? La fréquence ?
- Risque normal, sans atcd
- Sensi bonne mais moins que optique
- si dépistage négatif : à refaire 5 ans olus tard
- si positif : coloscopie optique
Pourquoi fait on du dépistage colorectal par recherche de sang occulte dans les selles si c’est moins sensible que la coloscopie?
Pas de préparation laxative donc facilement utilisable à large échelle pour un dépistage populatoinnel.
Si négatif : à refaire dans 1-2 ans
V/F: on peut faire un lavement baryté double contraste pour le dépistage du kc colorectal
Vrai, mais peu utilisé
Quelle est la taille limite d’un abcès appendical pour qu’il soit drainé ?
Plus que 5 cm
en dessous : épiplon + AB fait le job
