Pathologies de l'arbre biliaire Flashcards
Qu’est-ce qu’une lithiase biliaire?
Concrétion pierreuse qui se forme par précipitation de certains composants (calcium et cholestérol) de la bile
Quels sont les trois types de lithiases biliaires?
Calculs de cholestérol
Calculs pigmentaires noirs
Calculs pigmentaires bruns
Quelle type de lithiase biliaire est la plus fréquente dans les pays occidentaux?
Calculs de cholestérol
Les calculs de cholestérol sont composés de plus de _____% de cholestérol.
70
Les petits et moyens calculs de cholestérol sont en fait des ______ .
Microcristaux de cholestérol
Décris la composition des plus gros calculs de cholestérol.
Composition mixte: centre en micro-cristal de cholestérol et une couche extérieure de sels de calcium.
Quels sont les 2 facteurs principaux qui influencent la pathogénèse des calculs de cholestérol?
Lithogénicité de la bile
Hypomotricité vésiculaire
Qu’est-ce que la lithogénicité de la bile?
Lithogénicité: facilité de la bile à former des pierres
Comment la concentration de cholestérol peut mener à la formation de calculs de cholestérol?
Le cholestérol est insoluble dans l’eau, mais peut être solubilisé sous forme de micelles si les concentrations de cholestérol, d’acides biliaires et de phospholipides sont adéquates. Si la concentration de cholestérol non solubilisé est trop élevée, il y a formation de microcristaux qui s’agglomérulent pour former des calculs.
Qu’est-ce que le triangle de Small?
Représentation de la lithogénicité de la bile en fonction des concentrations de cholestérol, d’acides biliaires et de phospholipides (lécithine)
Choisis les bons mots:
Les risques de calculs de cholestérol sont augmentés lorsqu’il y a (plus/moins) de cholestérol, (plus/moins) de lécithine et (plus/moins) d’acides biliaires.
Plus
Moins
Moins
Quelles sont les causes possibles de sursaturation en cholestérol (trop grande concentration de cholestérol non solubilisé)?
Hypersécrétion de cholestérol biliaire
Hyposécrétion d’acides biliaires
Hyposécrétion de lécithine
(ou combinaison des 3)
Quels sont les facteurs favorisant une hypersécrétion de cholestérol?
Âge
Obésité
Sexe féminin
Perte de poids
Grossesse
Œstrogènes
Certains médicaments (clofibrate)
Quels sont les facteurs favorisant une hyposécrétion d’acides biliaires?
Maladies ou résection iléales ou hépatiques
Âge
Perte de poids
Grossesse
Œstrogènes
Certains médicaments (clofibrate)
Quels sont les deux mécanismes qui expliquent pourquoi l’hypomotricité vésicale peut favoriser la formation de calculs de cholestérol?
- Réabsorption hydrique accrue = concentration plus accrue des facteurs lithogéniques
- Micros calculs formés dans la vésicules ne sont pas évacués = possibilité de grossir et former de véritables calculs
Quels sont les facteurs de risque de l’hypomotricité vésiculaire?
Grossesse
Jeûne
Nutrition parentérale
Somatostatine
Quelle est la composition des calculs pigmentaires noirs?
Mélange de bilirubine polymérisée et de sels de calcium
Quelle est la cause de la formation de calculs pigmentaires noirs?
Hyperconcentration de conjugués de bilirubine dans la bile
Les calculs pigmentaires noirs sont plus fréquents en _____, chez les patients avec _____ ou avec _____.
Asie
Hémolyse
Cirrhose
Quelle est la composition des calculs pigmentaires noirs?
Mélange de pigment, de sels de calcium et de glycoprotéine
Les _____ et le _____ jouent un rôle initiateur dans la formation de calculs pigmentaires bruns.
Bactéries
Mucus
Où se forment les calculs…
a) de cholestérol?
b) pigmentaires noirs?
c) pigmentaires bruns?
a) dans la vésicule biliaire
b) dans la vésicule biliaire
c) dans les voies biliaires (cholédoque)
Les calculs pigmentaires bruns sont souvent associés à une _____ ou une ______ .
Infection
Obstruction
Quels calculs sont toujours radio-transparents?
Calculs pigmentaires bruns
Quels sont les facteurs de risque généraux des calculs biliaires?
4F: female, forty, fatty, fertile
Incidence génétique (risque x4 si parent 1er degré)
Perte de poids rapide / chirurgie bariatrique
Hypertriglycémie
Quelles sont les cinq présentations cliniques possibles des lithiases biliaires?
Calculs vésiculaires asymptomatiques
Colique hépatique/biliaire
Accident de migration calculeuse
Pancréatite aiguë
Iléus biliaire
Vrai ou faux: il n’y a jamais d’avantage à offrir un traitement pour les patients ayant une lithiase vésiculaire asymptomatique.
Faux: il n’y a pas d’avantages à offrir un traitement, sauf dans certains cas
Dans quels cas une cholécystectomie est-elle indiquée chez un patient avec lithiase vésiculaire asymptomatique?
- Suspicion ou risque de malignité
- Polype vésiculaire > 10 mm + calcul
- Vésicule porcelaine
- Calculs > 30 mm ou associés à des calculs cholédociens
- Maladie hémolytique chronique
- Suite à une transplantation hépatique
Lorsque la lithiase est dans le canal cystique, cela peut causer une _______ qui peut évoluer vers une ______ si de l’inflammation se développe.
Colique hépatique/biliaire
Cholécystite
Où est coincée la lithiase lors de la colique biliaire?
Col de la vésicule biliaire ou canal cystique
Après combien de temps la colique biliaire se résout-elle spontanément?
4-6h
Quelles sont les manifestations cliniques de la colique biliaire?
Douleur transitoire à l’épigastre ou l’hypochondre droit
Parfois irradiation dans le dos
Douleur après un repas, souvent nocturne
Quel est l’examen de choix pour le diagnostic de colique biliaire?
Échographie (sensibilité >95%)
À quoi ressemble le bilan sanguin d’un patient avec une colique biliaire?
Normal
Quel est le traitement de choix pour la colique biliaire?
Cholécystectomie
Pourquoi opère-t-on les patients avec une colique biliaire?
Éviter…
- récidives d’épisodes douloureux
- visites à l’urgence
- cholécystites aiguës
- pancréatites aiguës
- ictères obstructifs
Risque annuel de 1% de complications
Quelles sont les deux voies possibles pour la cholécystectomie?
Voie laparoscopique
Voie ouverte
Quels sont les avantages de la voie laparascopique?
Durée du séjour moins grande
Moins de douleur postop
Convalescence moins longue
Cicatrice moins grosse
Quand utilise-t-on la voie ouverte pour la cholécystectomie?
Quand la laparoscopie est impossible
Quand des complications surviennent lors de la chirurgie
Lorsqu’on suspecte une tumeur
Vrai ou faux: les complications de la cholécystectomie sont relativement fréquentes.
Faux: rares
Nomme des complications possibles de la cholécystectomie. Laquelle est la plus fréquente?
Diarrhée post-cholécystectomie (plus fréquente)
Traumatisme des voies biliaires
Fuites biliaires
Péritonites et abcès
Hémorragie post-opératoire
Décès péri-opératoire
Avec quoi est traitée la diarrhée post-cholécystectomie?
Cholestyramine, une résine chélatrice des sels biliaires
Quand utilise-t-on un traitement non-chirurgical pour les coliques biliaires?
Lorsque le risque chirurgical serait trop élevé
Quels sont les traitements non chirurgicaux des coliques biliaires?
Dissolution par voie orale avec de l’acide ursodésoxycholique
Extraction per-cutanée ou radiologique
Vrai ou faux: la dissolution par voie orale avec de l’acide ursodésoxycholique est très efficace car elle dissout tous les types de calculs, peu importe leur grosseur, et prévient les récidives.
Faux: seulement efficace si les calculs sont petits, peu nombreux, non calcifiés et si le canal cystique est perméable. En plus, les récidives sont fréquentes.
La cholécystite aiguë touche ____% des patients porteurs de lithiases vésiculaires.
20%
Quelle est la physiopathologie de la cholécystite aiguë?
Calcul s’enclave de façon prolongée au niveau du col de la vésicule biliaire = réaction inflammatoire
Quels sont les impacts de la réaction inflammatoire au niveau de la vésicule biliaire?
Vésicule se distend
Paroi s’épaissit et devient érythémateuse
Exsudat de liquide péri-vésiculaire
Vrai ou faux: au départ, le processus de cholécystite aiguë est stérile, mais 75% des cas se compliqueront d’une surinfection bactérienne.
Vrai
Quelle est la présentation clinique d’une cholécystite aiguë?
Douleur qui ressemble à une colique bilaire, mais la douleur se prolonge
Qu’observe-t-on à l’examen physique d’un patient avec une cholécystite aiguë?
Douleur/défense à l’hypochondre droit
Signe de Murphy positif
Fièvre + leucocytose
Qu’est-ce qu’un signe de Murphy positif?
On exerce une pression à l’hypocondre droit et on demande au patient de prendre une grande inspiration. Si celui-ci bloque soudainement sa respiration pendant l’inspiration en raison de la douleur, le signe de Murphy est positif.
Quel est l’examen de choix pour l’investigation d’une cholécystite aiguë?
Échographie abdominale
Si le diagnostic est incertain à l’échographie, quel autre test peut être fait pour investiguer la cholécystite aiguë?
Scintigraphie HIDA
Vrai ou faux: le TDM a la même valeur diagnostique que l’échographie abdominale dans l’investigation d’une cholécystite aiguë.
Faux: moins fiable que l’écho pour démontrer la cholélithiase
Quel est le traitement de la cholécystite aiguë?
Cholécystectomie et ATB
Vrai ou faux: même les patients qui n’ont pas de surinfection bactérienne de la cholécystite aiguë reçoivent des antibiotiques.
Vrai
Selon certaines cas de cholécystite aiguë où il y a présence de comorbidités, qu’est-ce qui peut être nécessaire avant la cholécystectomie?
Antibiotiques avec drainage per-cutané suivi de la chirurgie 6-8 semaines plus tard
Qu’est-ce que l’accident de migration calculeuse?
Passage des calculs vésiculaires dans le cholédoque
Quelles sont les deux tableaux cliniques de l’accident de migration calculeuse?
Cholédocholithiase
Angiocholite (ou cholangite)
Quel est le tableau clinique des accidents de migration calculeuse?
Identique à la colique biliaire, mais avec perturbation du bilan hépatique
D’où viennent les calculs des cholédocholithiases?
Le plus souvent de la vésicule biliaire, mais rarement sont formés dans le cholédoque
Quelle est la présentation clinique d’une cholédocholithiase?
Douleur de type biliaire
+/- ictère
Vers quoi peut évoluer une cholédocholithiase?
Angiocholite (cholangite)
Pancréatite
Cirrhose biliaire secondaire (rare)
Vrai ou faux: même lorsqu’elle est asymptomatique, une cholédocolithiase doit être traitée.
Vrai
Quels outils peuvent être utiles au diagnostic de cholédocholithiase?
Échographie
Cholangio-IRM
Cholangiographie per-opératoire
Qu’est-ce qu’une cholangio-IRM?
Résonance magnétique des voies biliaires qui ne nécessite pas de contraste
Aussi connue sous le nom de cholangiopancréatographie
Qu’est-ce qu’une cholangiographie per-opératoire?
On injecte le produit de contraste dans les voies biliaires lors de la laparotomie et on les observe avec des rayons X
Quelles sont les possibilités chirurgicales pour traiter les cholédocolithiases?
Sphinctérotomie endoscopique et extraction du calcul par ERCP
Exploration chirurgicale lors de cholécystectomie
Qu’est-ce que l’ERCP?
Technique d’imagerie et d’intervention consistant à introduire un endoscope jusqu’à l’ouverture de la papille de Vater, dans le duodénum, et injecter le produit de contraste dans les voies biliaires avec un cathéter provenant de l’endoscope = ensuite visualisé grâce à des imageries à rayons X.
Qu’est-ce qu’une angiocholite (ou cholangite)?
Obstruction partielle ou complète avec surinfection bactérienne des voies biliaires
À part les calculs biliaires, quoi d’autre peut cause une angiocholite (cholangite)?
Obstruction bénigne ou maligne
Quels types de bactéries sont impliqués dans l’angiocholite?
Bâtonnets Gram - ou anaérobes
Quelle est la présentation clinique d’une cholangite?
Triade de Charcot:
- douleur à l’hypochondre droit
- fièvre
- ictère
(semblable aux cholédocholithiases, mais avec fièvre)
Vrai ou faux: puisque la cholangite a une évolution lente, le diagnostic est peu urgent.
Faux: le diagnostic est urgent!
Quels signes pointent vers le diagnostic de cholangite?
Anomalies du bilan hépatique avec tableau clinique de cholédocholithiases
Quelles anomalies du bilan hépatique peuvent être observées en cas d’une cholangite?
Augmentation de la bilirubine
Augmentation des enzymes hépatiques
Augmentation de phosphatase alcaline
Quel est le traitement d’une cholangite?
ATB large spectre
Drainage du cholédoque si ATB non suffisant
Cholécystectomie lorsque la condition stabilisée
Quelle est la principale cause de pancréatite aiguë?
Maladie lithiasique (obstruction du canal de Wirsung par un calcul provenant de la vésicule biliaire)
Vrai ou faux: l’ERCP est l’examen de choix pour le diagnostic d’une pancréatite aiguë.
Faux: son rôle est controversé puisque l’obstruction se résorbe généralement spontanément
Une fois que la pancréatite aiguë est résolue, qu’est-ce qui est indiqué?
Cholécystectomie
Comment se forment les fistules bilio-biliaire ou bilio-entérique?
Épisode initial de cholécystite = accolement de la vésicule avec un organe adjacent (cholédoque ou tube digestif) = fistulation
Vrai ou faux: la fistule bilio-biliaire ou bilio-entérique est souvent asymptomatique.
Vrai
Qu’est-ce qu’un iléus biliaire?
Lumière intestinale bloquée par un gros calcul (qui est passé dans dans l’intestin par une fistule)
Le plus souvent, le calcul causant l’iléus biliaire se retrouve au niveau de l’______ .
Iléon
Qu’observe-t-on à l’imagerie d’un patient avec iléus biliaire?
TDM: iléus intestinal sur blocage mécanique
RX: Bulles d’air dans le foie ou les voies biliaires (en raison de la fistule)
Qu’est-ce que la cholangite sclérosante?
Maladie chronique et évolutive, à étiologie inconnue
Inflammation mène à des sténoses des voies biliaires (intra- et extra-hépatiques)
Plus de 90% des patients avec une cholangite sclérosante ont une maladie ________ associée.
Inflammatoire de l’intestin (Crohn ou CU)
Que démontre le bilan hépatique d’un patient avec cholangite sclérosante?
Cholestase (diminution de la production de bile)
Qu’observe-t-on à l’IRM d’un patient avec une cholangite sclérosante?
Sténoses multiples au niveau des voies biliaires (voies biliaires en chapelet)
Vrai ou faux: l’ERCP est très utile dans le diagnostic de cholangite sclérosante.
Faux: pas indiqué en raison du risque de cholangite
Quelles sont les complications possibles de cholangite sclérosante? Laquelle est la principale?
Cirrhose biliaire secondaire (principale)
Cholangite
Cholangiocarcinome
Cancer du côlon
Comment la cholangite sclérosante peut-elle causer une cirrhose hépatique?
Calculs de cholestérol ou de bilirubine se forment en amont des sténoses = obstruction biliaire = cirrhose hépatique
Vrai ou faux: un programme de dépistage du cancer du côlon est souhaitable pour les patients atteints de cholangite sclérosante.
Vrai
Quel est le traitement de la cholangite sclérosante?
Pas de traitement connu
Lors de cirrhose ou cholangiocarcinome, transplantation hépatique
Qu’est-ce que la cholangite auto-immune?
Sténoses inflammatoires lors de maladie à IgG4
Quel est le traitement de la cholangite auto-immune?
Corticothérapie
Qu’est-ce qu’une cholangite infectieuse “atypique”?
Cholangite chez les patients immunosupprimés (CMV, cryptosporidium) ou causés par des infections parasitaires dans les régions endémiques (Ascaris, clonorchis)
Quelles sont les quatre localisations possibles du cholangiocarcinome?
Intrahépatique
Hile hépatique
Extrahépatique
Ampoule de Vater
Quelle est la manifestation la plus fréquente du cholangiocarcinome?
Ictère
Vrai ou faux: dépendant du niveau d’obstruction causée par son cholangiocarcinome, un patient présentera plus ou moins d’ictère.
Faux: l’ictère est très fréquent, peu importe le niveau d’obstruction
Vrai ou faux: souvent, un cholangiocarcinome est non-douloureux.
Vrai
Lors du diagnostic d’un cholangiocarcinome, qu’observe-t-on…
a) au bilan sanguin?
b) à l’imagerie (écho ou TDM)?
c) à l’échoendoscopie?
a) Hyperbilirubinémie conjuguée et augmentation de la phosphatase alcaline
b) dilatation des voies biliaires en lien avec le lieu d’obstruction tumorale
c) visualisation précise de la tumeur + biopsie confirme dx
Vrai ou faux: l’ERCP est non-indiqué pour le diagnostic de cholangiocarcinome.
Vrai
Quel est le traitement curatif du cholangiocarcinome?
Chirurgie (ex: Whipple)
Quel est le traitement palliatif du cholangiocarcinome?
Prothèse via ERCP
Drainage par voie percutanée trans-hépatique
Chimiothérapie palliative
Quand le traitement palliatif du cholangiocarcinome est-il indiqué?
Si extension aux ganglions et/ou structures vasculaires
Concernant le cholangiocarcinome, la survie à 5 ans est de ____% si inopérable et de ____% si la chirurgie à visée curative est effectuée.
5%
30-40%
_____% des patients sont incurables lors du diagnostic de cholangiocarcinome.
70%
Quelle est la présentation clinique du cancer de la vésicule biliaire?
Souvent asymptomatique à ses débuts
Quand devient très gros…
- douleur abdominale
- perte de poids
- ictère
Comment fait-on le diagnostic de cancer de la vésicule biliaire?
Par imagerie
(parfois découvert fortuitement lors de cholécystectomie ou analyse en patho)
Quel est le traitement du cancer de la vésicule biliaire?
Chirurgical si absence de métastases et d’envahissement vasculaire = résection hépatique avec la vésicule biliaire et dissection ganglionnaire
Quel est le pronostic du cancer de la vésicule biliaire?
Mauvais: 5% à 5 ans si non opéré
Les polypes de l’arbre biliaire sont ________ et peuvent être de nature ______ ou _______ .
Asymptomatiques
Inflammatoire
Adénomateuse
Quand un traitement pour un polype de l’arbre biliaire est-il indiqué?
Si > 1 cm = cholécystectomie
Nomme une pathologie fonctionnelle de l’arbre biliaire.
Dysfonction du sphincter d’Oddi
Qu’est-ce que la dysfonction du sphincter d’Oddi?
Défaut de relaxation du sphincter = altération de la vidange de la vésicule et du cholédoque
Quelles sont les trois présentations cliniques de la dysfonction du sphincter d’Oddi?
Type 1: douleur/anomalie biochimique ET dilatation du cholédoque
Type 2: douleur/anomalie biochimique OU dilatation du cholédoque
Type 3: douleur SANS anomalie biochimique NI dilatation du cholédoque
Comment se fait le diagnostic de dysfonction du sphincter d’Oddi?
Manométrie du sphincter d’Oddi via ERCP
Quel est le traitement de la dysfonction du sphincter d’Oddi?
Sphinctérotomie par ERCP si dysfonction type 1
Qu’est-ce qu’une vésicule porcelaine?
Calcifications des parois de la vésicule
Qu’est-ce qu’une cholécystite aiguë alithiasique?
Cholécystite aiguë sans lithiase, chez les patients très faibles = mortalité et morbidité élevées
Qu’est-ce qu’une cholécystite emphysémateuse?
Cholécystite dont l’infection est due à des bactéries productrices de gaz (anaérobes) = gangrène et perforation fréquentes
Quel est le traitement d’une cholécystite emphysémateuse?
Cholécystectomie d’urgence
Qu’est-ce que le syndrome de Mirizzi?
Obstruction du canal hépatique commun par un calcul biliaire enclavé dans le canal cystique ou poche de Hartmann
Quelle est la mesure normale du cholédoque?
< 7 mm
Vrai ou faux: la dilatation isolée du cholédoque cause des anomalies au bilan hépatique.
Faux: la dilatation est habituellement asymptomatique et sans anomalies biochimiques
Quelles sont les causes possibles d’une dilatation isolée du cholédoque?
- Post-cholécystectomie
- Dilatations kystiques des voies biliaires:
o Cholédochocèle
o Kyste fusiforme du cholédoque
o Kyste sacculaire au niveau de la voie biliaire extrahépatique
o Kyste au niveau de la voie biliaire intrahépatique (maladie de Caroli)
