Approche clinique de l'ictère Flashcards
Qu’est-ce que l’ictère?
Coloration jaunâtre de la peau secondaire à l’élévation de la bilirubine sérique
Quel est le premier organe touché par l’ictère?
Langue
Quels sont les symptômes accompagnateurs de l’ictère?
Urines foncées
Selles pâles
Prurit
Altération de l’état général
Choisis le bon mot:
La bilirubine non conjuguée est (soluble / insoluble) dans l’eau.
Insoluble
Pourquoi n’y a-t-il pas de bilirubine non conjuguée dans l’urine?
Car pour le transport plasmatique, la bilirubine non conjuguée est liée à l’albumine, mais l’albumine ne traverse par la barrière glomérulaire
RÉVISER MÉTABOLISME DE LA BILIRUBINE (déjà vu dans cours précédent)
yahoo
Quels facteurs peuvent augmenter la production de bilirubine?
Hémolyse intravasculaire (ex: hémoglobinopathies, valves mécaniques)
Hémolyse extravasculaire (ex: résorption d’hématomes)
Quels sont les mécanismes qui peuvent causer une diminution de la conjugaison de la bilirubine ( = augmentation de la bilirubine non-conjuguée dans le sang)?
Réduction/absence de l’activité de la glucuronyl-transférase
Réduction de la capacité de la captation/conjugaison
Dans le syndrome de Gilbert, l’activité enzymatique de la glucuronyl-transférase est ________ .
Limitée
Qu’est-ce que le syndrome de Gilbert?
Condition bénigne dans laquelle de l’ictère survient lorsqu’un patient est soumis à un stress (ex: fatigue, stress, jeûne, infection)
Dans le syndrome de Crigler-Najar type 1, l’activité enzymatique de la glucuronyl-transférase est ________, alors que dans le type 2, elle est ______.
Absente
Faible
Quand le syndrome de Crigler-Najar est-il normalemement diagnostiqué?
À la naissance
Quel est le traitement d’un syndrome de Crigler-Najar de type 1?
Lumière bleue
Quel est le traitement d’un syndrome de Crigler-Najar de type 2?
Phénobarbital (inducteur)
L’ictère néonatal est une manifestation d’une _______ de la glucuronyl-transférase.
Immaturité
Nomme deux syndromes où il y a une diminution de transport et de l’excrétion de la bilirubine.
Syndrome de Rotor
Syndrome de Dubin-Johnson
Par rapport au syndrome de Rotor….
a) quand est-il diagnostiqué?
b) comment est-il diagnostiqué?
c) quel est le problème?
d) comment sera l’augmentation de la bilirubine?
e) quel est le pronostic?
f) quel est le traitement?
a) à la naissance
b) coproporphyrine excrétée dans les urines
c) défaut de transport/stockage de la bilirubine conjuguée
d) augmentation de bili conjuguée ET non conjuguée
e) bénin = bon
f) pas de tx
Par rapport au syndrome de Dubin-Johnson….
a) quand est-il diagnostiqué?
b) quel est le problème?
c) comment sera l’augmentation de la bilirubine?
d) quel est le pronostic?
e) quel est le traitement?
a) à la naissance
b) défaut d’expression du MRP2 (transporteur)
c) augmentation de bili conjuguée
d) bénin = bon
e) pas de tx
Vrai ou faux: une maladie hépatique (ex: hépatite, cirrhose) peut causer de l’accumulation de bilirubine dans le sang.
Vrai
Nomme des conditions qui peuvent causer une obstruction intrinsèque des voies biliaires et causer une augmentation de bilirubine conjuguée dans le sang.
Lithiase
Sténose inflammatoire
Sténose néoplasique
Ampullome (tumeur de l’ampoule de Vater)
Nomme des conditions qui peuvent causer une obstruction extrinsèque des voies biliaires et causer une augmentation de bilirubine conjuguée dans le sang.
Cancer de la tête du pancréas
Œdème important du pancréas (pancréatite)
Adénopathie
Adénocarcinome du duodénum
En résumé, classe les mécanismes suivant selon s’ils causeront une augmentation de la bilirubine sérique non-conjuguée (a), une augmentation de la bilirubine sérique conjuguée (b), ou les deux (c).
- Obstruction intrinsèque des voies biliaires
- Syndrome de Crigler-Najar
- Syndrome de Dubin-Johnson
- Hépatite
- Obstruction extrinsèque des voies biliaires
- Syndrome de Rotor
- Cirrhose
- Syndrome de Gilbert
- Ictère néonatal
- b
- a
- b
- b
- b
- c
- b
- a
- a
Quelles sont les trois étapes principales de l’investigation de l’ictère?
- Bilan hépatique complet
- évaluer possibilité d’hémolyse
- évaluer possibilité d’obstruction des voies biliaires - Bilan d’hépatopathie complet
- Biopsie hépatique au besoin
Quels sont les éléments contenus dans le bilan hépatique complet?
Bilirubine totale, directe et indirecte
AST et ALT
GGT et phosphatase alcaline
INR
Albumine
Glycémie
Lactates (au besoin)
Choisis les bons mots.
La bilirubine directe réfère à la bilirubine (non-conjuguée / conjuguée), alors que la bilirubine indirecte réfère à la bilirubine (non-conjuguée / conjuguée).
Conjuguée
Non-conjuguée
Quelles sont les valeurs normales de…
a) bilirubine totale
b) bilirubine indirecte
c) bilirubine directe
a) 21
b) 7
c) 14
Dans l’investigation de l’ictère, quand est-il pertinent d’éliminer l’hémolyse?
Lorsque la bilirubine non-conjuguée est augmentée
Comment investigue-t-on la possibilité d’hémolyse?
LDH
Haptoglobine
Recherche de schistocytes (fragments)
Test de Coombs
Lorsque l’investigation suggère de l’hémolyse, que faut-il faire?
Consultation en hématologie
Dans l’investigation de l’ictère, quand est-il pertinent d’éliminer une obstruction des voies biliaires?
Lorsque la bilirubine conjuguée est augmentée
Comment investigue-t-on la possibilité d’obstruction des voies biliaires?
Grâce à des tests d’imagerie: écho, IRM des voies biliaires (MRCP), écho-endoscopie, (TDM)
Dans l’investigation de l’ictère, quand est-il pertinent de faire un bilan d’hépatopathie complet?
Suspicion d’une maladie hépatique
Pourquoi serait-il pertinent de doser les anticorps anti-transglutaminases et IgA dans l’investigation de l’ictère?
En présence d’une ALT élevée peut être expliquée par la maladie cœliaque
Si, de manière fortuite, on découvre des enzymes hépatiques élevées (< 2-3 fois la normale), que faut-il faire en premier?
Faire un contrôle
Quelles sont les possibilités de pattern dans l’élévation des enzymes hépatiques?
Cytolyse
Cholestase
Mixte
À quoi correspond la cytolyse au bilan hépatique?
Augmentation des ALT et AST (+/- bilirubine)
À quoi correspond la cholestase au bilan hépatique?
Augmentation des GGT et P. alcaline (+/- bilirubine)
Qu’est-ce qui cause de la cytolyse?
Inflammation des hépatocytes ou des lobules hépatiques
Pourquoi les ALT et AST sont augmentés en cytolyse?
Nécrose / inflammation = libération des AST / ALT
Nomme des exemples de conditions qui peuvent causer de la cytolyse.
Hépatite aiguë
Hépatite chronique
Cirrhose
Stéatohépatite
Lorsqu’une cytolyse est découverte au bilan hépatique, que faut-il faire ensuite?
Bilan d’hépatopathie chronique complet
Choisis les bons mots:
L’(ALT / AST) est spécifique au foie, alors que l’(ALT / AST) ne l’est pas.
ALT
AST
Qu’est-ce qui cause de la cholestase?
Inflammation des cholangiocytes ou des voies biliaires
Vrai ou faux: la cholestase ne peut être causée que par de l’inflammation des voies biliaires intra-hépatiques.
Faux: intra-hépatiques ou extra-hépatiques
À quoi faut-il penser lorsqu’on observe une élévation de la phosphatase alcaline sans élévation des AST, ALT et GGT?
Origine non hépatique
- Os **
- Reins
- Cellules intestinales
- Placenta
Après avoir déterminé le pattern des anomalies du bilan hépatique, que faut-il faire? Comment?
Il faut évaluer la fonction hépatique (insuffisance hépatique?) avec des tests de la fonction hépatique
Qu’est-ce qui est contenu dans les tests de fonction hépatique?
Bilirubine
Albumine
INR
Glycémie
Lactates/acidose lactique
Encéphalopathie hépatique (anamnèse, astérixis)
Vrai ou faux: les ALT, AST, GGT et phosphatase alcaline sont des bons indicateurs de la fonction hépatique.
Faux: ils ne sont pas des critères d’évaluation! (donc AST ALT élevés ne sont pas égaux à insuffisance hépatique)
Exercice:
Bilirubine totale élevée
Bilirubine non-conjuguée élevée
Bilirubine conjuguée normale
Possibles dx?
Syndromes de Gilbert, Crigler-Najar
Hémolyse
Ictère néonatal
Quelle est la conduite lorsqu’on pose un diagnostic de syndrome de Gilbert à un patient?
Réassurance et pas de traitement (bénin et n’affecte pas espérance de vie)
Exercice:
Bilirubine totale élevée
Bilirubine non-conjuguée normale
Bilirubine conjuguée élevée
Cholestase > cytolyse
Possibles dx?
Atteinte de la vésicule biliaire (cholangite biliaire primitive)
Obstacle dans la vésicule biliaire ou pancréas
Exercice:
Bilirubine totale élevée
Bilirubine non-conjuguée normale
Bilirubine conjuguée élevée
Cytolyse > cholestase
Possibles dx?
Maladie du foie
- Hépatite
- Cirrhose
Question:
75 ans, vous consulte pour une jaunisse de sa peau, notée il y a 2 semaines
ATCD: pierre aux reins et diabète de novo
Pas de douleur abdominale
Perte de poids et fatigue depuis quelques semaines
Urines foncées, des selles pâles, et prurit
E/P : maigre, peau ictérique.
Abdomen souple, sans masse ni hépatomégalie
Bilan hépatique (de base)
Bilirubine totale: 150 umol/l (normale < 21)
Bilirubine directe: 126 umol/l (normale < 14)
AST: 135 ui/ml (normal < 40)
ALT: 175 ui/ml (normal < 40)
GGT: 475 ui/ml (normal < 40)
Phosphatase alcaline : 850 ui/ml (normal < 109)
Quel est le dx le plus probable?
Pancréatite obstructive (néoplasie du pancréas)
