Approche clinique de l'hémorragie digestive Flashcards
Qu’est-ce que l’hémorragie digestive haute? Quels sont les symptômes?
Saignement digestif proximal à l’angle de Treitz
Symptômes:
- hématémèse
- rectorragie (si perte sanguine rapide)
- hématochezie (si perte sanguine rapide)
- méléna (si perte sanguine lente)
- signes d’hypovolémie
Qu’est-ce que l’hématémèse?
Vomissements de sang
Qu’est-ce qu’une rectorragie?
Passage de sang par l’anus
Qu’est-ce qu’une hématochezie?
Perte sanguine importante par l’anus
Qu’est-ce que du méléna?
Selles noires teintées de sang digéré, odeur fétide caractéristique
> 150 mL de sang / jour
Nomme des symptômes d’hypovolémie.
Hypotension
Tachycardie
Étourdissements
Extrémités froides
Choc hypovolémique
Pourquoi des patients avec une hémorragie digestive haute peuvent-ils développer une dyspnée?
Secondaire à l’anémie causée par la perte de sang
Quelle sera la conséquence sur le volume sanguin d’une perte sanguine…
a) rapide?
b) lente?
a) diminution du volume circulant = hypovolémie = symptômes d’hypovolémie
b) compensation par les reins = hémodilution = dyspnée
10-15% des causes d’hémorragie digestive haute sont (varicielles / non-varicielles), alors que 85-90% sont (varicielles / non-varicielles).
Varicielles
Non-varicielles
Nomme des exemples de causes varicielles d’hémorragie digestive haute. Laquelle est la plus fréquente?
Varices œsophagiennes (+ fréquentes)
Varices gastriques
Varices ectopiques
Quelle est la mortalité d’une hémorragie digestive haute d’étiologie varicielle?
50%
Nomme des exemples de causes non-varicielles d’hémorragie digestive haute.
Ulcère peptique
Œsophagite
Érosions muqueuses
Mallory-Weiss
Tumeur oesophagienne, gastrique, (duodénale)
Malformations vasculaires
Dieulafoy
GAVE
Vrai ou faux: lorsqu’il n’y a pas d’anémie on peut assumer qu’il n’y a pas d’hémorragie digestive haute.
FAUX! Lors d’une perte sanguine rapide, la concentration d’hémoglobine reste la même = c’est le volume qui diminue! Alors il peut y avoir une hémorragie digestive haute sans anémie.
En présence d’une hémorragie digestive haute, l’hémoglobine peut être (augmentée / normale / diminuée) ou (augmentée / normale / diminuée).
Normale (en cas de perte sanguine rapide)
Diminuée (réponse physiologique à la baisse du volume circulant = appel d’eau vers l’espace intravasculaire = hémodilution)
Comment est l’urée lors d’une hémorragie digestive haute?
Élevée par la digestion des protéines sanguines
Comment est la créatinine lors d’une hémorragie digestive haute?
Peut s’élever si déshydratation importante (IRA pré-rénale secondaire à un choc hypovolémique et hypoperfusion rénale)
Quelles sont les 4 étapes de la prise en charge de l’hémorragie digestive haute?
1) Stabilisation
2) Évaluation
3) Thérapie médicamenteuse ciblée
4) Évaluation endoscopique et autres tests diagnostiques
En quoi consiste l’étape de stabilisation dans la prise en charge de l’hémorragie digestive haute?
Vérification et monitoring continu des signes vitaux
Administrer O2
Installation de 2 cathéters veineux (2 grosses voies d’accès au minimum)
Réanimation volémique (solutés cristalloïdes isotoniques en bolus)
Installation d’un tube nasogastrique
Installation d’une sonde urinaire
Transférer le patient en salle de réanimation ou soins intensifs
Au besoin:
Intubation endotrachéale
Transfusions sanguines
Correction de la coagulation
Protocole de transgusions massives (si hémorragie massive)
Quelle valeur d’hémoglobine vise-t-on lors d’un protocole de transfusions massives pour une hémorragie massive?
Hb > 80
Quand est-il pertinent d’intuber le patient lors de la stabilisation?
En cas d’altération de conscience, pour protéger les voies respiratoires
Quelles sont les deux possibilités de salin pour la réanimation volémique?
Normal Salin
Lactate Ringer
Pourquoi faut-il installer un tube naso-gastrique dans la prise en charge?
Pour évaluer la présence d’une hémorragie digestive haute
Quelle est la signification d’un TNG (tube naso-gastrique) qui…
a) ramène du sang?
b) ramène un liquide limpide?
c) ramène un liquide jaune?
a) hémorragie digestive haute (HDH)
b) pas de sang dans l’estomac, mais possible HDH d’un ulcère duodénal avec pylore fermé
c) pas d’hémorragie digestive haute (bile d’origine duodénale, pylore ouvert)
Vrai ou faux: si le tube nasogastrique ne ramène pas de sang, on est certain qu’il n’y a pas d’hémorragie digestive haute.
Faux: possible HDG d’un ulcère duodénal avec pylore fermé
Pourquoi faut-il installer une sonde urinaire aux patients avec une HDH?
Pour monitorer le débit urinaire
Que faut-il faire si le patient avec une HDH est à l’urgence?
Le transférer à la salle de réanimation
Que faut-il faire si le patient avec une HDH est hospitalisé?
Appeler intensiviste ou équipe de réanimation
Transférer aux soins intensifs dès que possible
Quelles sont les trois questions qu’il faut absolument poser au patient en HDH avant qu’il ne perde conscience?
Médication
ATCD chirurgicaux
Allergies
À l’évaluation d’un patient avec HDH, quels facteurs de risques recherche-t-on?
FDR d’ulcères peptiques (AINS, ASA, H. pylori, ATCD ulcère)
FDR de maladie hépatique chronique (alcool, cirrhose, hépatites, obésité, méthotrexate, etc)
Comorbidités pulmonaires et cardiaques
Lors du bilan sanguin d’un patient avec HDH, qu’est-il pertinent d’inclure?
FSC
Ions
Urée
Créatinine
INR
TCA
Bilan hépatique
Glycémie
Enzymes cardiaques
Lactate
Gaz capillaire ou veineux
Quels autres examens peuvent être pertinents dans l’évaluation de l’HDH?
ECG
Rx pulmonaire
Quelle thérapie médicamenteuse sera commencée dans la prise en charge de l’HDH?
Inhibiteur de la pompe à protons (IPP): pantoprazole IV
Somatostatine IV: ocréotide IV
Quand administre-t-on des IPP pour l’HDH?
Saignements causés par ulcères peptiques
Lorsque HDH est d’étiologie indéterminée
Les IPP favorisent aussi la diminution du pH gastrique, ce qui favorise la formation du ________ .
Clou plaquettaire
Quand administre-t-on de la somatostatine IV pour l’HDH?
Pour saignement variciel (ou suspicion)
Lorsque HDH est d’étiologie indéterminée
Comment la somatostatine aide-t-elle dans le cas d’une HDH?
Réduction de la pression splanchnique = diminution de la pression des varices = diminution/arrêt du saignement + diminution des risques de reprise des saignements post-endoscopique
Si la cause de l’HDH est incertaine, qu’administre-t-on comme médicaments?
Inhibiteur de la pompe à protons (IPP): pantoprazole IV
Somatostatine IV: ocréotide IV
À quoi sert l’évaluation endoscopique dans la prise en charge de l’HDH?
Recherche et traitement de la lésion
Dans ____% des cas la lésion causant l’HDH est trouvée avec l’évaluation endoscopique.
90%
Quelles sont les possibilités de traitement faits par endoscopie d’un ulcère peptique qui cause l’HDH?
Injection d’adrénaline
Électrocoagulation +/- argon
HemoClip
Hemospray
Quel est le traitement fait par endoscopie des varices œsophagiennes causant l’HDH?
Ligature
Quelles sont les possibilités de traitement faits par endoscopie de varices gastriques qui causent l’HDH?
Injection de cyanoacrylate (colle)
TIPS si saignement massif
Un patient alcoolique se présente avec une HDH. Quel médicament serait important de lui administrer?
Somatostatine IV: ocréotide IV
Car suspicion de varices oesophagiennes (alcool = cirrhose = varices oesophagiennes)
Lorsque la prise en charge est un échec pour arrêter une HDH varicielle, que faut-il faire?
Poursuivre somatostatine IV
Œsophagiennes: tube de Blackemore
Gastrique: tube de Linton
Tips
Quelles sont les différences entre le tube de Blackemore et le tube de Linton?
Blackemore:
- ballonet gastrique + ballonet œsophagien
- utilisé pour varices œsophagiennes
Linton:
- ballonet gastrique seulement
- utilisé pour varices gastriques
Lorsque la prise en charge est un échec pour arrêter un saignement non-variciel, que faut-il faire?
Angio-TDM et embolisation
Si HDH massive et incontrôlable: chirurgie
Pourquoi le choc hypovolémique est-il une condition sérieuse?
Car il y a un potentiel de dysfonction multiorganique par hypoperfusion et ischémie
Quelle est l’atteinte d’un choc hypovolémique sur…
a) le SNC?
b) le coeur?
c) les reins?
d) le foie?
e) l’intestin / le côlon
a) Altération de l’état de conscience (AEC)
b) Ischémie cardiaque (angine, infarctus du myocarde)
c) insuffisance rénale aiguë
d) hépatite ischémique (foie du choc)
e) colite ischémique
Quelle est la mortalité du choc hypovolémique?
10-13%
Quand faut-il surtout redouter un choc hypovolémique?
En présence de comorbidités (MCAS, MVAS, IC, DB, IRC, cirrhose, âge)
Qu’est-ce que l’hémorragie digestive basse?
Saignement digestif au-delà l’angle de Treitz
Quels sont les symptômes de l’hémorragie digestive basse?
Rectorragie
Hématochézie
Méléna
Choisis les bons mots:
Dans l’hémorragie digestive basse, le passage de sang dans le rectum est en (petite / grande) quantité, (progressif / subit) et (soutenu / intermittent).
Grande
Subit
Intermittent
Comment distingue-t-on l’hémorragie digestive basse de simples rectorragies?
Hémorragie digestive basse: passage de sang via le rectum en grande quantité, subit, soutenue
Rectorragie: écoulement de sang accompagne les selles (sang “sur” les selles, “goutte à goutte” dans la cuvette, sang sur le papier de toilette, etc.)
Quelle est la mortalité de l’hémorragie digestive basse?
5%
Vrai ou faux: contrairement à l’hémorragie digestive haute, l’hémorragie digestive basse cesse souvent spontanément.
Vrai
Quels sont les facteurs de risque pour une évolution de l’hémorragie digestive basse défavorable?
Comorbidités
Persistance de saignement > 24 h
Besoin de transfusion
Instabilité hémodynamique
Quelles sont les étiologies de l’hémorragie digestive basse et leur proportion?
Saignement diverticulaire (20-55%)
Colite ischémique (5-20%)
Angiodysplasie (3-30%)
Quelle est la cause la plus fréquente d’hématochézie?
Ulcère bulbaire
Qu’est-ce qu’un saignement diverticulaire?
Érosion d’une artériole au bord d’un diverticule
Quels sont les symptômes d’un saignement diverticulaire?
Diarrhée indolore de sang rouge vif avec caillots rouges
Vrai ou faux: le saignement diverticulaire est rarement auto-résolutif.
Faux: le plus souvent auto-résolutif (95%)
Vrai ou faux: la coloscopie est très utile pour localiser le site de saignement diverticulaire.
Faux: la coloscopie permet rarement de localiser le site de saignement, mais est tout de même utile pour éliminer d’autres diagnostics possibles
Qu’est-ce que la colite ischémique?
Ischémie transitoire et réversible de l’intestin
Quels sont les symptômes d’une colite ischémique?
Douleurs abdominales et diarrhées sanglantes
Vrai ou faux: le saignement d’une colite ischémique est très important et nécessite une chirurgie .
Faux: peu important et auto-résolutif en 48-72h
Qu’observe-t-on à la coloscopie d’un patient avec une colite ischémique?
Muqueuse ischémique
Qu’est-ce l’angiodysplasie?
Dégénérescence d’artérioles de la sous-muqueuse du côlon droit
Quels sont les symptômes de l’angiodysplasie?
Diarrhée indolore de sang rouge vif et caillots
Hémorragies digestives basses récidivantes
Quels sont les facteurs de risque de l’angiodysplasie?
Patients âgés
Insuffisance rénale
Maladie valvulaire
Comment fait-on le diagnostic de l’angiodysplasie?
Coloscopie après préparation
Quel est le traitement de l’angiodysplasie?
Électrocoagulation à l’argon
Associe les caractéristiques suivantes aux bonnes causes d’HDB:
1. Saignement diverticulaire
2. Colite ischémique
3. Angiodysplasie
a. Diarrhée indolore
b. Crampes abdominales
c. Autorésolutif
d. Nécessite intervention
e. Coloscopie diagnostique
- a - c
- b - c - e
- a - d - e
Nomme d’autres cause d’hémorragie digestive basse.
Néoplasie colorectale
Polype adénomateux
Colite infectieuse
Colite inflammatoire
Rectorragie anorectale (hémorroïde, fissure)
Quelles sont les 3 étapes de la prise en charge de l’hémorragie digestive basse?
- Stabilisation
- Évaluation
- Investigations
Vrai ou faux: la stabilisation d’un patient avec une hemorragie digestive basse est la même que celle avec une hemorragie digestive haute.
Vrai
Lors de l’évaluation d’un patient avec HDB, qu’est-il important de rechercher?
Médication, ATCD, allergies
Symptômes et FDR de cancer colorectal, polypes
Diverticulose
ATCD d’angiodysplasie
Histoire compatible avec colite infectieuse ou ischémique
Vrai ou faux: 10-15 % des patients qui se présentent avec des rectorragies importantes souffrent en fait d’une HDH.
Vrai: un saignement très important dans la partie supérieure du tube digestif peut entrainer une rectorragie sans méléna (en raison de la perte sanguine très importante).
Associe les éléments suivants à le type d’hémorragie digestive (haute ou basse) qu’ils suggèrent:
1. signes d’hypovolémie
2. TNG (tube nasogastrique) qui ramène du sang
3. hématémèses
4. rectorragies
5. méléna
6. tachycardie
7. diarrhée sanglante
8. autorésolutif
9. diverticulose
10. cirrhose
11. ATCD d’ulcère peptique
12. ATCD d’angiodysplasie
13. mortalité élevée
14. mortalité faible
- HDH
- HDH
- HDH
- HDH (à perte sanguine rapide) ou HDB
- HDH (à perte sanguine lente)
- HDH (signe d’hypovolémie)
- HDB
- HDB
- HDB
- HDH
- HDH
- HDB
- HDH (surtout lorsque variciel)
- HDB
Que faut-il faire si un patient se présente avec des rectorragies, mais qu’on soupçonne une HDH?
Endoscopie haute (œsophage, estomac et duodénum)
Quelle est l’investigation et le traitement des HDB?
Rectoscopie, gastroscopie
Colonoscopie
Angio-TDM (lorsque saignement trop important pour localiser la lésion)
Angiographie et angio-embolisation (tx) au besoin
Scintigraphie aux globules rouges marqués
Chirurgie si urgence
Quelle proportion des hémorragies digestives proviennent du grêle?
2-15%
On performe une gastroscopie et une coloscopie chez un patient avec rectorragie. La gastroscopie est normale, et la coloscopie ne démontre que du sang rouge dans le côlon sans lésion. Que faut-il suspecter?
Saignement du grêle
Quelles sont les causes de saignement du grêle?
Angiodysplasie du grêle
Lésion du grêle (polype, cancer, lymphome, Crohn)
Varice ectopique chez le patient avec hypertension portale
Diverticule de Meckel
Dieulafoy
Chez quels patients faut-il toujours penser au diverticule de Meckel lorsqu’on soupçonne un saignement du grêle?
Adolescents et jeunes adultes
Quels examens peuvent faire partie de l’investigation d’un saignement du grêle?
Angio-TDM : localiser le saignement actif lors d’hémorragie.
Entéro-TDM : évaluer lésion du grêle qui pourrait expliquer le saignement.
Capsule endoscopique.
Entéroscopie.
Scan Meckel si suspicion de saignement sur diverticule de Meckel.
Une patiente de 55 ans est transportée par ambulance à l’urgence après une perte de conscience lors d’une hématochézie. La patiente se plaint d’une dyspnée à la marche depuis une semaine qui coïncide avec l’apparition de selles noires (méléna). Ce matin, rectorragies franches rouge vif et perte de conscience. Les signes vitaux révèlent:
Hypotension à 90/55
Tachycardie à 110/m
Tachypnée à 18/m.
T 37.5
Pas d’ictère. Pas de cyanose. Elle est pâle et sa peau est moïte L’abdomen est souple, sans masse ni douleur.
Le toucher rectal confirme la présence de méléna et de sang rouge vif.
Quel sera votre première ordonnance, et pourquoi?
Il faut installer 2 grosses voies d’accès intraveineuses afin de permettre la réanimation volémique et la stabilisation de la patiente
