Pancréatites (aiguës et chroniques) Flashcards
Qu’est-ce qu’une pancréatite aiguë?
Inflammation aiguë du pancréas, d’intensité variable
La pancréatite aiguë est _____ et ______ dans la plupart des cas.
Bénigne
Auto-résolutive
Nomme et décris les deux types de pancréatites aiguës.
Interstitielle (80%)
- pas de nécrose ni de séquelle anatomique ou fonctionnelle
Nécrosante (20%)
- complications locales ou systémiques = séquelles fonctionnelles = insuff. pancréatique exo/endocrine
Quelle est la mortalité associée à la pancréatite aiguë nécrosante?
20-30%
Nomme des causes obstructives de pancréatite aiguë.
Causes biliaires
Néoplasie
Parasites
Diverticule duodénal
Pancréas annulaire
Cholédochocèle
Nomme des causes toxiques de pancréatite aiguë.
Alcool éthylique
Alcool méthylique
Venin de scorpion
Médicamenteuse
Nomme des causes métaboliques de pancréatite aiguë.
Hypertriglycéridémie
Hypercalcémie
Nomme des causes infectieuses de pancréatite aiguë.
Virales
Bactériennes
Mycotiques
Parasitaires
Nomme des causes vasculaires de pancréatite aiguë.
Vasculite
Embolique
Hypotension
Nomme des causes iatrogéniques de pancréatite aiguë.
Post-CPRE
Postopératoire
Nomme des causes controversées de pancréatite aiguë.
Pancréas dividisum
Dyskinésie du sphincter d’Oddi
Quelles sont les deux causes les plus fréquentes de pancréatite aiguë?
Biliaires et éthyliques
Quelle est la physiopathologie de la pancréatite biliaire?
Calcul vésiculaire migre par le canal cystique dans le canal cholédoque et s’enclave dans l’ampoule de Vater = obstruction voie biliaire principale et canal de Wirsung
La pancréatite biliaire est plus fréquente en présence de _______ ou de _____ au niveau de la vésicule biliaire.
Nombreux petits calculs
Boue biliaire
Quels sont les deux mécanismes qui expliqueraient la pancréatite éthylique?
- augmentation de la concentration du suc pancréatique par l’alcool = bouchons protéiques obstruant les petits canaux
- toxicité directe de l’alcool ou de ses métabolites sur la cellule acinaires
Quelle est la physiopathologie de la pancréatite aiguë obstructive?
Obstruction du canal de Wirsung par…
- tumeur intra-papillaire mucineuse du pancréas (* + fréquent)
- adénocarcinome classique du pancréas, adénome ou adénocarcinome de l’ampoule de Vater
- parasites dans pays endémique
Quel est le délai après l’administration du médicament causal pour la pancréatite médicamenteuse?
24h à 30 jours
Vrai ou faux: la pancréatite médicamenteuse est sévère et irréversible.
Faux: rarement sévère et régresse habituellement à l’arrêt du médicament causal
Quels sont les mécanismes qui expliquent la pancréatite médicamenteuse?
Mécanismes…
- immunologiques
- de toxicité directe
- de toxicité via un métabolite
- ischémique
- thrombotique
À quel taux de triglycéridémie y’a-t-il un risque de pancréatite métabolique?
Taux > 10 mmol/L lors d’hyperlipidémies héréditaires ou certaines conditions (ROH, grossesse, œstrogène)
Quel taux de lipidémie est visé pour prévenir les récidives de pancréatite métabolique?
5 mmol/L
À quel taux de calcémie y’a-t-il un risque de pancréatite métabolique?
> 3 mmol/L
Quelle sont les cause d’hypercalcémie?
Hyperparathyroïdie
Métastases osseuses
Nomme des virus pouvant causer une pancréatite infectieuse.
Ourlien (oreillons)
Coxsakie
HAV
HBV
CMV
EBV
Herpès zoster
Nomme des bactéries pouvant causer une pancréatite infectieuse.
Mycoplasma
Legionnella
Leptospira
Salmonella
Nomme des champignons pouvant causer une pancréatite infectieuse.
Aspergillus
Candida albicans
Nomme des parasites pouvant causer une pancréatite infectieuse.
Toxoplasma
Cryptosporidium
Ascaris
Choisis le bon mot:
Le plus souvent, la pancréatite ischémique est (légère/sévère).
Légère
Quelles sont les causes possibles de pancréatite aiguë ischémique?
Atteinte vasculaire inflammatoire (vasculites, athérosclérose)
Hypoperfusion secondaire à un choc hémorragique
Hypotension per-opératoire
Quels traumatismes peuvent causer une pancréatite aiguë?
Traumas abdominaux pénétrants ou fermés
Explique l’autodigestion du pancréas par ses enzymes protéolytiques lors d’une pancréatite aiguë.
Il y a une activation inappropriée du trypsinogène en trypsine + activation de proenzymes = surpasse les mécanismes de protection endogènes de la cellule = digestion des cellules acinaires et du tissu pancréatique
Explique le rôle de la nécrose dans la physiopathologie de la pancréatite aiguë.
Nécrose = libération de cytokines pro-inflammatoires et anti-inflammatoires = œdème du pancréas et tissus avoisinants + collections liquidiennes + pancréatite hémorragique (si atteinte vaisseaux)
Quelles sont les complications systémiques pouvant être entrainées par la libération de cytokines pro-inflammatoires dans la pancréatite aiguë?
ARDS (acute respiratory distress syndrome)
Insuffisance rénale
Insuffisance cardiaque
Choc
Complications métaboliques
Quand surviennent les complications septiques de la pancréatite aiguë?
Plus tardivement (2e semaine d’évolution)
Lorsqu’il y a infection du tissu nécrotique
Quelles sont les deux voies de l’infection du tissu nécrotique lors de la pancréatite aiguë?
Contamination hématogène
Translocation des bactéries intestinales
Quelles sont les manifestations cliniques de la pancréatite aiguë?
Douleur aiguë, sévère, constante
Durée de 24h à plusieurs jours
Barre épigastrique avec irradiation dans le dos
Associée à des nausées et des vomissements
Qu’observe-t-on à l’examen physique d’un patient avec une pancréatite aiguë?
Tachycardie, tachypnée
Hypotension
Fièvre
Sensibilité épigastrique
Distention abdominale
Ecchymoses visibles (pancréatite nécrotico-hémorragique)
Quels sont les deux types d’ecchymoses visibles qu’on peut observer chez un patient avec une pancréatite nécrotico-hémorragique?
Grey-Turner: ecchymose au flanc
Cullen: ecchymose dans la région péri-ombilicale
Nomme des diagnostics faisant partie du diagnostic différentiel de la pancréatite aiguë.
Ulcère perforé
Infarctus du myocarde
Dissection de l’aorte abdominale
Ischémie / infarctus mésentérique
Occlusion intestinale
Cholécystite / colique biliaire
Quels examens de laboratoire seront effectués chez un patient qu’on soupçonne atteint d’une pancréatite aiguë?
Enzymes pancréatiques
FSC
Enzymes hépatiques
Fonction rénale
Calcium et bilan lipidique
Comment sont les enzymes pancréatiques chez un patient atteint d’une pancréatite aiguë?
3 x plus élevée que la normale
Vrai ou faux: l’amylase est une enzyme plus spécifique que la lipase pour évaluer la fonction pancréatique.
Faux: lipase plus spécifique que l’amylase
Quelle trouvaille à la FSC d’une patient avec une pancréatite aiguë signe un mauvais pronostic?
Hématocrite > 0.45 (réaction inflammatoire a débuté)
Choisis le bon mot:
En cas de pancréatite biliaire, les enzymes hépatiques peuvent être (élevés / diminuées) .
Élevées
Quels examens d’imagerie peuvent être effectués chez un patient qu’on soupçonne atteint d’une pancréatite aiguë?
RX simple de l’abdomen
RX pulmonaire
Echographie abdominale
TDM
IRM
ERCP
Vrai ou faux: l’échographie est peu sensible pour le pancréas.
Vrai
Si l’échographie est peu sensible pour le pancréas, pourquoi sera-t-elle effectué chez un patient qu’on soupçonne atteint d’une pancréatite aiguë?
Pour trouver/éliminer les causes biliaires, car c’est l’examen de choix pour les cholélithiases et cholédocolithiases
Quelle est l’imagerie de choix pour l’évaluation d’une pancréatite aiguë? Pourquoi?
TDM
Permet de faire le diagnostic de pancréatite aiguë
Permet d’éliminer une autre cause
Permet d’apprécier la sévérité de la pancréatite (avec le score de Balthazar)
Permet de mettre en évidence des complications
Décris chaque score de Balthazar.
A: normal
B: oedème
C: B + inflammation péripancréatique
D: C + collection unique de liquide
E: D + 2 ou plusieurs collections de liquide
Quand effectue-t-on une IRM chez un patient qu’on soupçonne atteint d’une pancréatite aiguë?
Lorsqu’il y a suspicion de cholédocholithiase
Vrai ou faux: l’ERCP n’a pas de rôle diagnostique pour la pancréatite aiguë, mais a un rôle thérapeutique lorsqu’une pancréatite biliaire avec cholédocholithiase est prouvée
Vrai
Quelles sont les complications de la pancréatite aiguë? Laquelle est la plus fréquente?
Pseudo-kystes (+fréquente)
Nécrose stérile
Nécrose infectée
Complications vasculaires
Qu’est-ce qu’un pseudokyste?
Effusion de liquide inflammatoire autour du pancréas, qui s’entoure d’une coque fibro-inflammatoire si ça persiste
Quels sont les signes et symptômes d’un pseudo-kyste du pancréas?
plus souvent asymptomatique
parfois douleur
+/- élévation des enzymes pancréatiques
Comment se fait le diagnostic d’un pseudo-kyste du pancréas?
Échographie ou TDM
Vrai ou faux: même lorsqu’il est asymptomatique, un pseudo-kyste du pancréas doit être traité.
Faux: si asymptomatiques, les pseudo-kystes du pancréas ne sont pas traités
Quelles sont les indications pour le traitement des pseudokystes du pancréas?
Douleur persistante
Compression du tube digestif
Infection de kyste
Quelles sont les options de drainage du pseudokyste?
Percutané par voie radiologique
Endoscopique par voie transgastrique ou transduodénale
Chirurgical
Choisis les bons mots:
La pancréatite nécrosante survient (tôt/tard) dans l’évolution.
Tôt
Quand diagnostique-t-on une pancréatite nécrosante?
Lorsque plus de 30% du tissu ne se perfuse pas ou si la nécrose est infectée (évalué par ponction diagnostique sous guidance)
Quel est le traitement de la pancréatite nécrosante?
ATB à large spectre
Si réponse sous-optimale/détérioration, débridement minimal
Quelles sont les complications vasculaires possibles d’une pancréatite aiguë?
Thrombose (liée à l’inflammation de la veine splénique ou veine porte)
Rupture de structures vasculaires = saignements dans l’abdomen
Que faut-il effectuer lorsque la pancréatite aiguë se complique en saignements intra-abdominaux?
Intervention radiologique (embolisation) ou chirurgie
Quel est le traitement de la pancréatite aiguë?
Nil per os (repos pancréatique)
Hydratation IV
Analgésie
Correction troubles électrolytiques
Alimentation de remplacement après 4-7 jours de jeûne
Traitement de la cause
Pourquoi l’hydratation IV est-elle nécessaire dans le traitement de la pancréatite aiguë?
Hypovolémie est un facteur de mauvais pronostic
Pour corriger l’hypotension et l’hématocrite
Maintenir un débit urinaire adéquat
Qu’est-ce que la pancréatite chronique?
Inflammation chronique et/ou récidivante qui conduit à des atteintes structurales fonctionnelles définitives + insuffisance exocrine et endocrine + douleur épigastrique chronique
La pancréatite chronique est une cause fréquente d’_______ répétées, de réduction de la _______ et d’augmentation de la ______ .
Hospitalisations
Qualité de vie
Mortalité
Quels sont les trois modèles de pathophysiologie de la pancréatite chronique?
- Ingestion chronique d’alcool = produit une sécrétion pancréatique riche en protéines et pauvre en bicarbonate = bouchons protéiques = atrophie du tissu exocrine et fibrose
- Effet toxique de l’alcool
- Épisodes répétés de pancréatites aigües produisent de la nécrose = remplacement du tissu par fibrose
Quelle sont les 4 causes les plus importante de pancréatites chroniques?
Alcoolique
Héréditaire/génétique
Obstructive
Auto-immune
_____% des pancréatites chroniques sont des pancréatites alcooliques.
60-70%
Quel est le seuil de risque élevé par rapport à la consommation d’alcool pour la pancréatite chronique?
Il n’y a pas de seuil, mais la majorité des patients ont consommé 150 g /jour pendant 5 à 10 ans
Vrai ou faux: le tabagisme est un cofacteur de la pancréatite chronique alcoolique.
Vrai
La pancréatite chronique alcoolique a-t-elle un bon, moyen ou mauvais pronostic?
Mauvais (mais arrêt de l’alcool peut ralentir la progression)
Nomme les trois mutations pouvant être en lien avec une pancréatite chronique héréditaire. Lesquels la cause directement, et lesquels ne sont que des facteurs prédisposants?
Mutation du trypsinogène cationique (PRSS1) = cause
Mutation de la protéine membranaire (CFTR) = facteur prédisposant
Mutation de l’inhibiteur de trypsine SPINK1 = facteur prédisposant
Décris la physiopathologie de la pancréatite chronique obstructive.
Obstruction = atrophie diffuse et régulière du tissu pancréatique exocrine en amont du blocage = fibrose inter et intralobulaire
Quelle sont les causes d’obstruction du pancréas pouvant causer une pancréatite chronique obstructive?
Sténose néoplasique
Cicatrice inflammatoire
Calculs pancréatiques
Sténose papillaire
Quels sont les deux types de pancréatite chronique auto-immune et à quoi correspondent-ils?
Type 1:
- élévation des IgG4 sériques
- infiltration de lymphocytes et plasmocytes
- peut affecter d’autres organes (voies biliaires, glandes salivaires, rétropéritoine)
Type 2:
- associé à maladie inflammatoire de l’intestin (MII)
Comment fait-on le diagnostic de pancréatite chronique auto-immune?
TDM qui montre pancréas diffusément augmenté de volume (typiquement en forme de saucisse)
IgG4
Réponse clinique et radiologique aux corticostéroïdes
Quels sont les 3 principaux problèmes faisant partie de la présentation clinique des pancréatites chroniques?
Douleur
Insuffisance exocrine (quantité insuffisante d’enzymes digestives pour la digestion des aliments)
Insuffisance endocrine (production insuffisante d’insuline)
Quel est le symptôme cardinal de la pancréatite chronique?
Douleur
Comment est la douleur d’une pancréatite chronique?
À évolution variable
Épigastrique
Lancinante
Irradiant au dos
Parfois augmenté lors de l’alimentation
Quels sont les mécanismes causant la douleur d’une pancréatite chronique?
Augmentation de pression dans les tissus et canaux pancréatiques
Inflammation périneurale des afférences sensitives
Quelle sont les conséquences de l’insuffisance exocrine causée par la pancréatite chronique?
Stéatorrhée
Perte de poids
Malnutrition
Déficit en vitamines liposolubles
Qu’est-ce que la stéatorrhée?
Selles huileuses, pâles et malodorantes
Quand la stéatorrhée se manifeste-t-elle? Pourquoi?
Tardivement, car nécessite une destruction de plus de 90% des cellules acinaires
Quelle est la conséquence de l’insuffisance endocrine causée par la pancréatite chronique?
Diabète
Pourquoi le contrôle de la glycémie est-il difficile chez les patients avec une pancréatite chronique?
Atteinte des cellules alpha (qui normalement synthétisent le glucagon quand la glycémie baisse trop) = hypoglycémies fréquentes
Comment se fait le diagnostic de pancréatite chronique?
Imagerie
Rarement mesure de la fonction pancréatique
Qu’observe-t-on à la RX simple de l’abdomen chez un patient avec une pancréatite chronique?
Calcifications pancréatiques typiques et pathognomoniques
Qu’observe-t-on au TDM d’un patient avec une pancréatite chronique?
Calcifications pancréatiques typiques et pathognomoniques
Dilatation des canaux pancréatiques
Masses inflammatoires
Pseudokystes
Qu’observe-t-on à l’IRM d’un patient avec une pancréatite chronique?
Changements morphologiques plus discrets
Quels sont les trois éléments du traitement de la pancréatite chronique?
Traitement du phénomène aggravant ou causal
Prise en charge de la douleur
Suppléments d’enzymes et/ou d’insuline
Comment traite-t-on le phénomène aggravant ou causal de la pancréatite chronique?
Arrêt total de ROH
Arrêt tabagique
Comment prend-t-on en charge la douleur d’un patient atteint d’une pancréatite chronique?
Analgésiques simples (acétaminophène, AINS)
Analgésiques opiacés (mais risque de dépendance élevé)
Antioxydants
Administration d’enzymes pancréatiques
Tx endoscopique
Tx chirurgical
Quelles sont les possibilités de traitement endoscopique de la pancréatite chronique?
- Dilatation endoscopique de la sténose du canal et/ou extraction de calculs pancréatiques
- Drainage du pseudokyste
- Neurolyse (injection de xylocaïne au niveau du plexus cœliaque)
Quelles sont les possibilités de traitement chirurgical de la pancréatite chronique?
-Résection de la masse inflammatoire ou de pseudokyste
- Décompression des canaux et du tissu pancréatique
- Whipple, Duval et Puestow
Qu’est-ce qui est administré aux patients avec insuffisance pancréatique exocrine?
Administration orale d’enzymes pancréatiques porcines, lyophilisées et encapsulées
30 000 UI de lipase à chaque repas, en fractionnant la dose en 3
Qu’est-ce qui est administré aux patients avec insuffisance pancréatique endocrine?
Hypoglycémiants oraux (mais peu de patients répondent à ce traitement)
Insulinothérapie
Que faut-il surveiller chez les patients avec une insuffisance pancréatique endocrine?
Complications systémiques du diabète:
- rétinopathie
- neuropathie
- néphropathie
