Paratyreoidea, kalsium og D-vitamin (kalsiumforstyrrelser i egen)

Question 1

PTH er et hormon som produserer av paratyroidea (biskjoldbruskkjertlene)
Hva er det PTH hjelper til med å regulere?

Answer 1

Nivået av kalsiumioner

Kalsiumnivået kontrolleres nøye av PTH som frigis fra paratyreoideakjertlene ved lave kalsiumverdier og utskillelsen opphører ved høye kalsiumverdier

Question 2

Hva er årsakene til primær paratyroidisme? (Hovedårsak + flere)

Answer 2

Adenom (vanligst)
Hyperplasi
Karsinom/cancer

Question 3

Hyperparatyreoidisme deles inn i primær, sekundær og tertiær, hva er de?

Answer 3

Primær hyperparatyreoidisme
- defineres ved forhøyet PTH og forhøyet serum kalsium

Sekundær hyperparatyreoidisme
- Er hyperplasi og økt PTH-produksjon som kompensasjon til langvarig hypokalsemi

Tertiær hyperparatyreoidisme
- Adenom-dannelse og autonom økt PTH sekresjon etter langvarig hypokalsemi (nyresvikt vanligste årsak)

Alle årsaker til hypokalsemi fører til økt PTH-utskillelse, og kan føre til sekundær hyperparatyreoidisme
- Malabsorpsjon: pankreassykdom, Crohn’s sykdom, cøliaki, bariatrisk kirurgi, vitamin D-mangel
- Økt kalsiumtap: bisfosfonatbehandling, idiopatisk hypokalsiuri, loop-diuretika, rhabdomyolyse

Question 4

Har man høyt eller lavt nivå av PTH ved hyperparatyreoidisme?

Answer 4

Høy PTH

Question 5

Diagnostisk kriterie for primær hyperparatyreoidisme?

Answer 5

S-total kalsium eller S-fritt kalsium over øvre referansegrense

S-PTH ved øvre referansegrense eller høyere

Ev. gjentatte målinger av S-kalsium og PTH i tvilstilfeller

Ev. tiazid-diuretikum må være seponert minst 1 uke før prøvetaking
Litium påvirker kalsiumsensoren

Påvist primær hyperparatyreoidisme:
- DXA-måling med tanke på osteoporose, inklusive radius 33% og Vertebral Fracture Assessment (VFA) som identifiserer kompresjonsbrudd.
- CT nyrer (UL-nyrer) med tanke på konkrementer/nefrokalsinose kan vurderes.

Question 6

Vanligvis påvises primær paratyreoidisme tilfeldig ved at det påvises hyperkalsemi uten symptomer. Kan forekomme symptomer ved langvarig hyperparatyreoidisme, nevn noen.

Answer 6

Symptomer som kan forekomme ved langvarig hyperparatyreoidisme:
* Nyresvikt med polyuri, polydipsi
* Nyresten eller nyrekolikk
* Tretthetsfølelse, angst, depresjon, psykose
* Kognitiv reduksjon, demens
* Muskelsvakhet
* Dyspepsi, ulcus, forstoppelse, pankreatitt
* Hypertensjon
* Lav beinmineraltetthet, beinsmerter, ev. patologiske frakturer

Manifestasjoner av hyperkalsemi kan være:
* Anemi med blekhet og slapphet
* Hypertensjon
* Korneapresipitater eller kalsiumpresipitater i bløtvev
* Hjertesvikt

Question 7

Hvordan behandles primær paratyreoidisme?

Answer 7

Kirurgisk behandling anbefales til alle med symptomer dersom det ikke er kontraindikasjoner

Hos asymptomatiske anbefales/vurderes operasjon
S-total kalsium >0,25 mmol/L over øvre referansegrense
S-fritt kalsium >0,12 mmol/L over øvre referansegrense
Påvist nyrestein eller nefrokalsinose
Osteoporose (T-skår < -2,5) og/eller lavenergifraktur
Alder < 50 år - gjelder uavhengig av kalsiumverdi
Redusert nyrefunksjon med e-GFR <60 ml/min

Question 8

Primær hyperparatyreoidisme øker risikoen for hvilke sykdommer/tilstander?

Answer 8

• Osteoporose: PHPT øker benomsetningen og bentap fra skjelettet (primært fra kortikalt bein), men ved milde former er effektene på skjelettet små.
• Nyrestein: PHPT øker urin-kalsium og dermed risiko for kalkutfellinger.

Question 9

Hvordan behandles pasienter med primær hyperparatyreoidisme som ikke opereres?

Answer 9

Asymptomatiske pasienter ( >50 år) med lett hyperkalsemi kan observeres med årlige kontroller av s-kalsium, og s-kreatinin. DXA-kontroll anbefales hvert 2.-3. år.

• Adekvat væskeinntak bør anbefales for å unngå nyresten eller nedsatt nyrefunksjon.
• Kalsiuminntak 800-1000 mg daglig helst igjennom kosten, anbefales.
• Vitamin D-mangel skal korrigeres, og s-25-OH vitamin D bør være over 75 nmol/L.
• Ev. osteoporose kan behandles med spesifikk osteoporosebehandling (primært bisfosfonater eller denusomab).
• Symptomatiske pasienter med betydelig forhøyet s-kalsium, hvor operasjon ikke er aktuelt kan behandles med kalsimimetika (cinacalcet)

Question 10

Hvilken differerensialdiagnose må man utelukke ved primær hyperparatyreoidosme?

Holder å nevne diagnosen, det andre er bare informasjon

Answer 10

Familiær hypokalsiurisk hyperkalsemi (FHH)

• Autosomalt dominant tilstand som skyldes sykdomsgivende genvariant i kalsium-sensing-reseptor
• Fører til en livslang lett forhøyet PTH med hyperkalsemi
• Tilstanden krever ikke kirurgisk behandling.
• Mistenkes ved positiv familieanamnese/ mangeårig hyperkalsemi hos familiemedlemmer
• Utredes med gentest

Question 11

Hypoparatyreose
Skyldes som regel?

Answer 11

• Skyldes oftest skade på paratyreoidea under tyreoideakirurgi, noe som forekommer hos en betydelig andel av opererte pasienter.
• Hypoparatyreose kan også skyldes flere arvelige tilstander, som alle er sjeldne.

Question 12

Hvordan er det med kalsium og PTH ved hypoparatyreoidisme?

Answer 12

Hypokalsemi grunnet for lavt nivå av paratyreoideahormon (PTH) eller nedsatt følsomhet for hormonet i vevene

Question 13

Hvilke symptomer kan du se ved hypoparatyreoidisme?

Answer 13

Kramper
Spasmer
+++

Question 14

Hvordan behandles hypoparatyreoidisme?

Answer 14

Kalsiumtilskudd
Vitamin D - aktivt vitamin d + kalsiferol
Magnesiumtilskudd

Question 15

Vitamin D-mangel kan skyldes?

Answer 15

For lite inntak i kosten
For lite soleksponering
Malabsorpsjon

Vitamin D-mangel defineres som 25-hydroksyvitamin D lavere enn 50 nmol/L

Question 16

Hvilke symptomer kan man ha ved D-vitamin-mangel?

Answer 16

De fleste pasienter med påvist vitamin D-mangel har få eller uspesifikke symptomer.

Langvarig alvorlig vitamin D-mangel kan gi:
Tretthet
Fasikulasjoner
Prikninger
Muskel-skjelett smerter
Muskelsvakhet

De fleste pasienter med påvist vitamin D-mangel har få eller uspesifikke symptomer. Langvarig alvorlig vitamin D-mangel kan gi:
- Muskler: muskelsvakhet/proksimal myopati, diffuse muskelsmerter, fasikulasjoner i armer og bein, prikninger i hender/føtter/rundt munnen.
- Skjelettsmerter i ribbein og lange rørknokler
- Leddsmerter
- Allmenn tretthet
- Osteomalasi (hos voksne) og rakitt (hos barn)
- Andre mulige funn ved vitamin D-mangel: hypokalsemi, hypofosfatemi, fosfaturi, sekundær hyperparatyreoidisme

Question 17

Hva fører Vitamin D-mangel til biokjemisk?

Answer 17

Vitamin D-mangel fører til redusert absorpsjon av kalsium og fosfat i tarmen, noe som fører til forhøyet PTH

Question 18

Hvordan diagnostiserer du D-vitamin mangel?

Answer 18

25-OH vitamin D (kalsidiol) er den beste indikator på vitamin D lager med en halveringstid på 2–3 uker.

(Vitamin D-mangel defineres som 25-hydroksyvitamin D lavere enn 50 nmol/L)

Generell screening anbefales ikke.
Kloke valg: Måling av vitamin D er for de fleste ikke nødvendig (i Norge bør de fleste ta tilskudd i vinterhalvåret uansett), men bør utføres hos personer som har økt risiko for vitamin D mangel

Måling av 25-OH-vitamin D anbefales hos risikopasienter:
* Osteoporose, kronisk nyresykdom, GI-sykdom med malabsorbsjon, leversvikt, hyperparatyreoidisme, hypo- og hyperkalsemi, nevromuskulære sykdommer, eldre med falltendens, granulomatøse sykdommer og gravide fra Asia og Afrika.
* Pasienter som bruker medikamenter som beskrevet under årsaker.
* Hos pasienter med lite soleksponering, heldekkende bekledning eller mørk hud.

Ved unormale- eller grenseverdier av vitamin D
Mål fritt kalsium, fosfat, kreatinin, karbamid, alkalisk fosfatase, PTH (parathyroideahormon), ALAT, albumin, bilirubin

Question 19

Hva er behandlingen for vitamin-D-mangel?

Vitamin D-mangel defineres som 25-hydroksyvitamin D lavere enn 50 nmol/L

Answer 19

Vitamin D3-tilskudd (kolekalsiferol)

Kloke valg:
I vinterhalvåret (fra oktober til april) bør de aller fleste som bor i Norge ta tilskudd av vitamin D, for eksempel i form av tran eller vitamin D- tabletter
Barn, voksne, gravide og ammende 10 mcg daglig (400 IE). Personer >70 år 20mcg