Elektrolyttforstyrrelser (hyperkalsemi/hypokalsemi og hypomagnesemi) Flashcards
Hyperkalsemi (Ca2+)
Hva er de to vanligste årsakene? Hvilke andre årsaker kan man ha?
Primær hyperparatyreoidisme
Malignitet
FHH (familiær hypokalsiurisk hyperkalsemi)
Legemidler (tiazider, vit.D og A, litium, antacida)
Sarkoidose
Kalsium-alkali syndrom (melk-alkali før)
Primær binyrebarksvikt (Addisons sykdom)
Immobilisering
- Malignitet skyldes en PTHrp-produserende cancer, eller en myelomatose som gir resorpsjon av beinvev (Hyperkalsemi ved kreft skyldes oftest: Myelomatose, Lymfom, Skjelettmetastaser fra svulster i lunge, bryst, prostata og nyre)
- Kalsium-alkali syndrom - medisinsk inntak av kalsiumkarbonat
- Immobilisering: Medfører nedbygging av skjelettet, frigjøring av kalsium og dermed hyperkalsemi
Hvilke symptomer kan man se ved hyperkalsemi?
Symptomer forekommer vanligvis ved total s-kalsium > 2,8-2,9 mmol/L (Man kan også måle fritt kalsium, det er da en helt annen verdi)
- Forvirring
- Nedsatt bevissthet
- Dehydrering
- Høy diurese
- Kvalme/oppkast
- Magesmerter
- Muskel-skjelett smerter
CNS: forvirring, depresjon, asteni (mangel på kraft), konsentrasjonsvansker, somnolens og koma.
Muskel og skjelett: muskelsvakhet og muskel-/leddsmerter.
GI-traktus: obstipasjon, anoreksi, kvalme, brekninger, abdominalsmerter og sjelden pankreatitt.
Kardiovaskulær: hypertensjon, bradykardi, forkortet QTc-tid, økt følsomhet for digoksin, ventrikulære arytmier.
Renal: polyuri, nokturi, polydipsi og dehydrering (ved kronisk hyperkalsemi grunnet osmotisk diurese). Nyrestein (ved kronisk hyperkalsemi). Nyresvikt (ved kronisk eller alvorlig hyperkalsemi).
Hvordan utreder du hyperkalsemi?
Blodprøver
Serum- og urin-elektroforese
Blodgass
EKG - se etter forkortet QT-tid og/eller bradykardi
Rtg thorax - sarkoidose, malignitet
Blodprøver:
SR, leukocytter, Hb, natrium, kalium, magnesium, fosfat, kreatinin, karbamid, TSH og fritt-T4. PTH (nesten uten unntak lav ved hyperkalsemi og malign sykdom)
Serum- og urin-elektroforese
PTHrp (PTH related protein), 25- og 1,25-OH-vitamin D, dersom lav PTH.
Blodgass med aktuell fritt kalsium.
Hvordan behandler du hyperkalsemi?
Avhenger av alvorlighetsgraden av symptomer og den underliggende årsaken
1) Rehydrering (rask effekt)
- NaCl 9mg/ml
- Virker via fortynning, men øker også kalsiumutskillelsen
2) Bisfosfonater (langsomt innsettende effekt, 2–3 dager)
- Kun aktuelt ved kjent eller mistanke om malignitet.
3) Kalsitonin (Miacalcic, virker etter 4–6 timer)
Kan brukes i tillegg til annen behandling ved hyperkalsemisk krise
4) Glukokortikoider (første valg ved vitamin D-intoksikasjon, sarkoidose og andre granulomatøse sykdommer. Kan også gis ved malign hyperkalsemi, hvor tumor antas å reagere på steroider (myelomatose, lymfomer))
5) Cinacalcet *(er et alternativ for behandling av hyperkalsemi hos pasienter med paratyreoideakarsinom og primær hyperparatyreoidisme med operasjonsindikasjon, hvor operasjon ikke er relevant eller mulig.) *
6) Hemodialyse (indisert v/manglende respons på 1-5)
7) Operasjon (primær hyperparatyroidisme og aktuell fritt kalsium > 1,50 mmol/L bør vanligvis henvises til operasjon)
Pasienter med hyperkalsemisk krise innlegges på PO/intensiv.
Monitorering: Måle aktuell fritt kalsium, s-fosfat, s-kalium, s-magnesium, s-kreatinin og s-karbamid minst to ganger per døgn under behandling.
Hvis du har en pasient med hyperkalsemi og PTH er økt, hvilken tilttand er mest sannsynlig?
Primær hyperparatyreoidisme
Hypokalsemi
Årsaker?
De vanligste årsakene til hypokalsemi er:
Vitamin D-mangel
Ervervet primær hypoparatyreoidisme etter halskirurgi
Malabsorpsjon
Nyresvikt
Andre:
- Akutt pankreatitt
- Sepsis
- +++
Hypokalsemi symptomer?
Tynt hår
Forvirring
Hjertesvikt
Kramper
Tetani
Karpopedalspasme
Biliær-og tarmkolikk
Periole parestesier
Nevromuskulære: periorale parestesier og parestesi i fingre og tær. Muskelkramper, spesielt i rygg og underekstremiteter som kan utvikles til karpopedalspasme stigende til tetani. Bronkospasme. Dysfagi. Stemmeendring pga. laryngospasme.
Nevrologiske: epileptiforme kramper. Emosjonell ustabilitet, angst, depresjon, konfusjon og hallusinasjoner kan forekomme. Forkalkning i basalganglier som kan føre til parkinsonisme og demens ved langvarig hypokalsemi. Papilleødem.
GI-traktus: biliær- og tarmkolikk.
Kardiovaskulære: bradykardi, takykardi, hypotensjon, angina pectoris, hjertesvikt, synkope. EKG forandringer med QTc-forlengelse.
Dermatologiske (ved kronisk hypokalsemi): tørr hud, kronisk kløe, psoriasis, skjøre negler, tynt hår og katarakt.
Positiv Chvosteks tegn: lett banking mot nervus facialis like foran øret vil kunne utløse ipsilateral kontraksjon av ansiktmuskulatur.
Positiv Trousseaus tegn: oppumping av en blodtrykksmansjett rundt overarmen til 20 mm Hg over det systoliske trykket i 3 minutter utløser spasme i hånden.
Hvordan behandles hypokalsemi?
Behandling av hypokalsemi er avhengig av årsak, alvorlighetsgrad, tilstedeværelse av symptomer og hvor raskt den har utviklet seg.
- Kalsiumglukonat 10%
Pasienter som er asymptomatiske eller uten alvorlige symptomer: Akutt behandling er ikke nødvendig. Pasientene kan få peroralt tilskudd av kalsium, f.eks. Calcium-Sandoz 500–1500 mg per dag
Anbefalt behandling ved vitamin D-mangel (25-OH-vitamin D < 50 nmol/L)
Vitamin D3 foretrekkes fremfor Vitamin D2.
Pasienter med symptomatisk hypokalsemi bør få akutt behandling. Start med langsom injeksjon eller kontinuerlig intravenøs infusjon, avhengig av alvorlighetsgrad.
Hypomagnesemi kan skyldes?
Magnesiummangel grunnet:
* Diaré
* Diuretika
* Lavt inntak
* Alkoholmisbruk
DM, hyperaldosteronisme, hypertyreose
+++
Ofte er hypomagnesemi relatert til hypokalsemi, dette fordi et normalt magnesiumnivå er nødvendig
for normal sekresjon av PTH, og fordi hypomagnesemi også forårsaker PTH-resistens
i vev.
Hva slags symptomer kan man få ved hypomagnesi?
Forvirring
Nystagmus
Ataksi
Hjertearytmi
Kvalme/oppkast
Muskelsvakhet
Kramper
- Nevromuskulære symptomer: tetani, generaliserte kramper, muskelsvakhet, parestesier, positiv Chvosteks og Trousseaus tegn, ataksi og nystagmus.
- Nevropsykiatriske symptomer/tegn: apati, depresjon, agitasjon, konfusjon, delirium, og koma.
- Metabolske forandringer: Kan føre til refraktær hypokalsemi (ofte ved s-magnesium < 0,5 mmol/L) og hypokalemi.
- Kardiale manifestasjoner: digitalismediert arytmi, supraventrikulære og ventrikulære arytmier, hypertensjon, koronar vasospasme og plutselig død. Uspesifikke EKG-forandringer: breddeøkt QRS-kompleks og høye T-bølger ved moderat hypomagnesemi. Forlenget PQ-tid og QT-tid, ST-depresjon og U-bølger ved alvorlig hypomagnesemi.
- Gastrointestinale symptomer/tegn: kvalme/oppkast.
Hvordan diagnostiseres hypomagnesi?
- Blodprøver: magnesium, natrium, kalium, fosfat, aktuell fritt kalsium, kreatinin, karbamid, glukose, amylase, TSH og fritt-T4.
- EKG
*FEMg: Man kan skille mellom ekstrarenalt og renalt tap av magnesium ved a regne ut fraksjonell ekskresjon av filtrert magnesium *
Hypomagnesemi bør mistenkes spesielt ved kronisk diaré, refraktær hypokalsemi eller hypokalemi, alkoholisme, malnutrisjon, diuretikabruk og ventrikulære arytmier, spesielt i forbindelse med koronariskemi. I de fleste tilfeller avdekkes årsaken gjennom anamnesen.
Hvordan behandles hypomagnesi?
Magnesiumsulfat i.v. fortynnet i NaCl elle glukose
Peroralt tilskudd ved høyere magnesiumverdier
Ved alvorlige kramper eller arytmi, spesielt ved Torsades de pointes: 10 mmol magnesiumsulfat (1 mmol/ml) injiseres (ufortynnet) intravenøst over 3 minutter, gjentas ev. etter 5–10 min.
