Pancreatitis aguda Flashcards
Generalidades, Clinica, Dx y Tx
DEFINICIÓN
Qué es la pancreatitis aguda ?
Es la inflamación del páncreas y del tejido peripancreático, consecuencia de la activación de enzimas pancreáticas precosmente.
CRITERIOS DX
Cuáles son los criterios de Atlanta ?
Necesitas 2 de 3
1) Dolor abdominal típico (en epigástrio, irradiado en hemicinturon, transfictivo)
2) Lab: Elevación de amilasa y lipasa x3 LSN
3) Hallazgos compatibles por imagen
ETIOLOGÍA
Cuáles son las 5 causas principales ?
1) Litiasis biliar #1
2) Alcoholismo: 4-5 bebidas / día, por >5 años
3) Hipertrigliceridemia (>1000 TG) e hipercalcemia
4) Medicamentos: Sulfas, furosemida, AZA, estatinas, estrógenos
5) Post CPRE: Profilaxis con indometacine disminuye el riesgo de esta complicación
DIAGNÓSTICO
Dentro de los estudios de laboratorio…
Quien es más sensible y específico entre lipasa y amilasa ?
La elevación concomitante de AST, con quien esta relacionado ?
Para que sirve el BUN y el Hto ?
Lipasa > amilasa
AST x3 LSN —> VPP 95% para pancratitis biliar
La elevación del BUN y del Hto hablan de pérdida de líquido (marcadores de hemoconcentración) –> indican mal pronóstico
BUN>20 mg/dl
Hto >45%
DIAGNÓSTICO
Dentro de los estudios de imagen…
Cuál es el de primera línea ? y cual es dsu función ?
Cuando pedimos un USG endoscópico ?
Cuáles son las indicaciones para TC abdominal con doble contraste ? en que momento las debemos de ordenar?
El de primera elección es el USG, sirve para DESCARTAR patología biliar
En caso de no encontar nada y tener una alta sospecha de litiasis, pedimos un USG endoscópico.
Las indicaciones de TC son las siguientes:
- Cuando los primeros 2 criterios de atlanta estan dudosos
- Pancreatitis grave (>48 Hrs y sin mejoría)
- Dolor persistente
La TC se ordena a las 48 horas.
GRAVEDAD
Qué necesitamos para integrar la gravedad del paciente ?
Cuáles son los 3 subtipos ?
Necesitamos conocer 2 cosas:
1) Tiene falla orgánica ?
2) Tiene complicaciones locales o sistémicas ?
Se divide de la siguiente manera:
1) Leve: sin falla orgánica + sin complicaciones
2) Moderada: falla orgánica que dura <48 horas + complicaciones
3) Grave: falla orgánica que dura >48 horas + complicaciones
GRAVEDAD
Qué criterios utilizamos para detectar falla orgánica ?
Qué órganos evalua ?
Usamos la escala de Marshall.
Evalua la función pulmonar, renal y cardiovascular.
La presencia de 2 o más sistemas en falla es diagnóstico.
1)Pulmón: Mediante un Kirby (PaO2/fiO2)
2) Renal: Elevación de creatinina sérica
3) Cardiovascular: Disminución de la PAS <90 mmHg
GRAVEDAD
Cuáles son las complicaciones locales y sistémicas ?
1) Locales:
- Tempranas:
Colección líquida
Necrosis aguda
Trombosis esplénica –> asociado a várices gástricas
- Crónicas: >4 semanas
Pseudoquíste pancreático (viene de una colección líquida) –> puede tener hemorragia interna, necrosis, ruptura (ascitis pancreática)
Necrosis encapsulada (viene de una necrosis aguda)
2) Sistémicas
Es la exacerbación de las enfermedades crónicas del paciente: EPOC, ICC, cirrosis hepática.
GRAVEDAD
Cuáles son los dos signos clínicos característicos de una pancreatitis aguda necrótica hemorrágica ?
Signo de Cullen: equimosis periumbilical
Signo de Grey-Turner: Equimosis en ambos flancos
GRAVEDAD
Las complicaciones locales se pueden infectar… cómo sabemos que estan infectados ?
Persistencia de fiebre, leucocitosis, elevación de PCR y ERS,
Presencia de GAS en estudios de imagen
CLASIFICACIONES
En caso de pedir una TC… Qué escala de evaluación utilizamos ?
En qué momento podemos estimar el grado de necrosis ?
Qué tamaño de necrosis es significativo
Se utilizan los criterios de Baltazar
Se puede evaluar la presencia de necrosis a las 72 horas de iniciado el evento
El tamaño de necrosis significativo es de 33% o más
CLASIFICACIONES
Como vemos, se necesitan 48 hr de evolución para saber si es grave… qué otras escalas predictoras existen para ayudarnos a evaluar esto ?
RANSON >3 –> grave
APACHE II >8
BISAP >3
Ranson: Al ingreso: edad >55 a, leucos >16,000, glucemia >200, LDH >400, GOT >250 / a las 48 horas: HtO <10%, deficit de líquido de 4 Lts, Clacio <8, PO2 <60 , BUN >5, albumina <3.2 gr
TRATAMIENTO
Cuál es la piedra angular en el tratamiento ?
Cuales son sus objetivos ?
Líquidos: RL > SS 0.9%
Bolo inicial de 20-30 ml/kg
Infusión continua de 3 ml/kg/hora
Objetivos:
Disminuir la hemoconcentración (BUN, Cr)
Mantener un GU adecuado
Mantener una PAS >90 mmHg
TRATAMIENTO
Cuando estan indicados los antibióticos ?
Cuáles son los de elección ?
Los antibióticos se dan cuando hay sospecha de infección de alguna de las compliaciones
Indicados:
- Carbapenémicos
- FQ + metronidazol
TRATAMIENTO
Qué es mejor… la nutrición parenteral o la nutrición enteral ?
Qué es mejor… la nutrición enteral temprana (primeras 24 hrs) o la tardía (a partir de las 72 hrs)
Es mejor la nutrición enteral
No hay diferencia entre temprana y tardía
En caso de que no pueda comer, por la presencia de vómito, podemos poner una sonda nasogástrica
TRATAMIENTO
Para dolor, que podemos dar
Morfina
TRATAMIENTO
En caso de una pancreatitis biliar…
Cuando realizamos una CPRE ?
Cuando hacemos colecistecotomía ?
CPRE indicaciones:
- Colangitis
- Colestasis (BT >4 por 48 hrs)
Colecistectomía
- Pancreatitis aguda leve: se realiza antes del alta hospitalaria
- Pancreatitis aguda grave: hasta tener resolución del SIRI y de las complicaciones locales.
COMPLICACIONES
Cuál es el manejo preferible para la acumulación de líquido aguda y para el pseudoquíste ?
En caso de presentar síntomas ? cual sería el manejo ?
CONSERVADOR… la mayoría resuleve espontáneo
En caso de ser sitnomático —> USE para drenaje > drenaje percutáneo > Qx
COMPLICACIONES
Cuál es el manejo para una necrosis estéril
Cuál es el manejo para una necrosis infectada y necrosis encapsulada ?
Necrosis estéril –> expectante
Necrosis infectada (5% de todos los casos) –> Abs
En caso de estar inestable –> USE para drenaje
Necrosis encapsulada –> asintomático es espectante
sitomático –> drenaje
