Hemorragia de tubo digestivo Flashcards
Generalidades, Clinica, Dx y Tx
CLASIFICACIÓN
Cuál es la HD alta y la HD baja ?
Cuál es más común ?
HD alta: por arriba del ángulo de Treitz
HD baja: Por debajo del angulo de treitz
Alta 70%:30% Baja
CLASIFICACIÓN
Cómo definimos a una hemorragia digestiva grave ?
Choque hipovolémico
Hipotensión ortostática (Aumento de Fc >10 OR caida de las PAS >20 al ponerse en posición supina)
Hb y HTO
Caida del 6% del hematócrito
Caida de 2 gr de la hemoglobina
Necesidad de 2 o más paquetes eritrocitarios
Necesidad de hospitalización
CLINICA
Qué es hematemesis, posos de cafe, melena y hematoquecia ?
A que se asocia cada una de ellas
Hematemesis: vomito con sangre (Alta)
Posos de café (alta) –< el hem es oxidado por el HCl –> produce hemantina
Melena: negra, alquitranada, maloliente (alta, o colon derecho)
Hematoquecia: sangre fresca (baja, alta rápida)
ABORDAJE
Primero valoramos la gravedad del paciente ?
Cómo podemos valorar la pérdida de volumen sanguíneo con la clínica ?
Taquicardia (cuidado, puede ser enmascarada por BB) –> 10% de perdida de volumen de sangre
Hipotensión ortostática –> 20% Perdida de vol.
Choque –> 30% perdida de vol.
ABORDAJE
Debemos investigar posibles causas y agravantes de la hemorragia… ejemplos
Buscar las manifestaciones espcíficas
Antecedentes de sangrado de TD
Consumo de AINE/ASA/anticoagulante/antiagregante
Riesgo de cirrosis (ascitis, telangiectasias, hepatoespleno, ictericia)
Antecedente de cirugia, RT, cirugía aórtica
ABORDAJE
Cuál es el paso inicial en el tratamiento ?
Poner 2 catéteres o un CVC + RL 500-1000 ml IV –> Mantenimiento 1-2 ml/kg/hr
Buscas recuperar o mantener los SV
ABORDAJE
Que pruebas de laboratorio, para el aboirdaje inicial, debemos de ordenar
Cuando cambia el Hto ?
Porque aumenta el cociente BUN -7 Cr >30 ?
BH: Valorar Hb, HTO y plaquetas
Recuerda que el Hto cambia hasta pasando las primeras 24 hrs
Tiempos: valorar TTP y TP
QS: Valorar la relación BUN/Cr
En STDA el BUN incrementa por 2 mecanismos:
1) Se reabsorbe el BUN a nivel intestinal por el sangrado
2) Al haber hipovolemia –> AKI prerrenal –> SRRA –> Activación bomba Na - BUN –> Reabosrción de BUN
Pruebas de función hepática
Tipaje sanguíneo y pruebas cruzadas para paquetes globulares
ABORDAJE
Cuales son las indicaciones para transfundir a un paceinte ?
En casos de enfermedad coronaria cuál es el valor de trasfución ?
En que casos debemos pasar una aferesis plaquetaria ?
En que caso podemos trasfundir PFC ?
HB <7 –> trasfundes
HB <8 –> Trasfundes a pacientes con enfermedad coronaria
plaquetas <50,000 + Sangrado activo –> aferesis plaquetaria
En caso de unos tiempos alargados –> pasar PFC (La unica indicación absoluta sería en un protocolo de trasfusión masiva)
ABORDAJE
Despues de todo el abordaje inicial… cuál es el siguiente paso ?
Avisarle al endoscopísta y valorar si el paceinte pasa a ser hospitalizado
Los sigientes pacientes pueden ser manejados por afuera:
- PAS >110, FC <100, Hb normal, BUN <18, Sin melenas, sincope, IC o cirrosis
DIAGNÓSTICO
Cuál es el manejo para una HDA ?
En caso de una hemorragia grave… que medida podemos tomar para mejorar la sensibilidad de la endoscopía ?
Endoscopía en las priemras 24 horas
Para mejorar la visualización podemos dar un procinético, ejemplo: eritromicina 250 mg 30 min antes de la endos
DIAGNÓSTICO
Cuál es el manejo para una HDB ?
Qué pasa si la hematoquecia se asocia a ortostasis ?
En qué caso se debe hacer endoscoppia primero que colonoscopía ?
Colonoscopía.
En caso de ser una hemorragia grave se debe realizar en las primeras 12 horas
En caso de asociarse a ortostasis, la hematoquecia probablemente es por una HDA rápida —> en ese caso primero endoscopía
DIAGNÓSTICO
La endoscopía y colonoscopia se realiza en paceintes ESTABLES… en caso de tener un paciente inestable como podemos realizar el abordaje ?
Cuál es el sangrado que dentifica cada uno de ellos
Estudios de imagen:
- Prueba con eritrocitos radiomarcados con Tc99 –> identifica sangrados >0.4 ml/min
- Angio TC –> Identifica sangrados >0.3 ml7min
-Arteriografía –> identifica sangrado >0.5 ml/min
DIAGNÓSTICO
Cuál es la ultima estrategia autilizar en caso de no identificar el sangrado ?
Laparotomía exploratoria
ETIOLOGÍA / HDA
Cuál es la división de la etiología de HDA ?
Cuál es la etiología más común ?
Varicial vs No varicial
La etiología más común es la hemorragia de ulcera peptica
ETIOLOGÍA / HDA
En ua hemorragia por úlcera peptica
Cuál es el tratamiento médico ?
Cuál es la dosis en bolo y en infusion continua ?
IBP IV a altas dosis
Impregnación: 80 mg en bolo seguido de
Infusión continua: 8mg/hora por 72 horas
Buscas un pH >6.8 para evitar que el ácido rompa el coágulo
ETIOLOGÍA / HDA
Despues del tratamiento médico para la ulcera…
En qué consiste el tratamiento endoscópico ?
En que momento se realiza ?
Se realiza en las primeras 24 horas
Doble terapia:
Inyección de epinefrina + método hemostático (coagulación con mono o bipolar, hemoclips9 –> se realiza biopsia para buscar H pylori –> se da terapia de erradicación en caso de ser positivo
ETIOLOGÍA / HDA
Cuál es la clasificación postendoscópica que realizamos para clasificar el riesgo de la úlcera ?
Cuáles son las de alto riesgo ?
Cuáles son las de bajo riesgo ?
Clasificación de FORREST
1) Sangrado activo
a –> en chorro
b –> en capa
2) Sangrado inactivo
a –> vaso visible
b –> coagulo adherido
c –> lesión cubierta por hemantina (mancha cafe)
3) lesión sin evidencia de hemorragia
ALTO RIESGO: 1 y 2 a y b
BAJO RIESGO: 2 c y 3
ETIOLOGÍA / HDA
Cuál es el manejo de las ulceras despues de la endoscopia ?
Cuando se haria una endoscopía de revisión ?
ALTO RIESGO (1, 2a y 2b) –> riesgo de sangrado de 80-90% resangrado a las 72 horas
IBP IV en las primeras 72 horas post-endo
BAJO RIESGO (2c y 3) –> riesgo de resangrado 7% a las 72 horas
IBP VO + alta hospitalaria
Endoscopía de revisión ?
En caso de recurrencia de hemorragia
En caso de insatisfacción del endoscopista
ETIOLOGÍA / HDA
En caso de sangrado por várices… cuando sospechamos que es causado por trombosis de la vena esplénica ?
Cuando solo hay várices gástricas
ETIOLOGÍA / HDA
Cuál es la principal causa de várices esofágicas ?
Hipertensión portal
ETIOLOGÍA / HDA
Cuál es la profilaxis primaria y secundaria para pacientes con várices esofácias (medidas para evitar la hemorragia) ?
Primaria: BB no selectivos OR ligadura endoscópica
Secundaria: BB + ligadura
ETIOLOGÍA / HDA
Cuál es el tratamiento farmacológico para una hemorragia por várices ?
1) Ocreótido: buscas disminuir la presión portal
2) ANTIBIÓTICOS: ceftriaxona por 5 días OR ciprofloxacino por 7 días
20% de los cirroticos con sangrado estan infectados —> 50% desarrollaran una infección
3) vasoconstrictores esplácnicos: terlipresina
ETIOLOGÍA / HDA
Cuál es el tratamiento no farmacolpogico para várices esofágicas y para várices gástricas
Endoscopía en las primeras 12 horas
Esofágica: ligadura con bandas
Gástricas: inyección con cianocrilato
ETIOLOGÍA / HDA
Cuáles son las causas vasculares ?
Lesión de Dieulafoy: Arteria submucosa grande (>1-3 mm)
Angiodiplasia: MAV congénitas, angioectasias,
Ectasia vascular antrogástrica: estómago en sandia,
Fístula aortoentérica: erosión hasta el duodeno
ETIOLOGÍA / HDA
Cuáles son las 2 cuasas noplásicas que debemos pensar ?
Cancer de esófago
Cancer gástrico
ETIOLOGÍA / HDA
Cuáles son las causas traumáticas que debemos de pensar ?
Sindrome Mallory Weiss: desgarro de mucosa de la unión GE tras VOMITO FORZADO
Sindrome de Boerhaave: Ruptura transmural del esófago por aumento de la presión intraesogática. PACIENTES ALCOHÓLICOS
Lesión de Cámeron: Erosión en hernia hiatal por trauma mecánico por parte del diafragma
ETIOLOGÍA / HDB
Cuál es la etiología principal ?
Hemorragia diverticular
ETIOLOGÍA / HDB
En que parte estan los diverticulos sangrantes
Los sangrantes son más comunes en el colon derecho
ETIOLOGÍA / HDB
Cuál es el tratamiento para los diverticulos sangrantes?
Que % remiten espontaneamente ?
Que % recurren ?
75% remiten espontaneamente –> 20% recurren
El tratamiento es endoscópico (cauterizar, hemoclips) —> cirugía es la ultima elección
ETIOLOGÍA / HDB
Cuáles son las otras causas de sangrado bajo?
1) polipos / tumor
2) Colitis: Infecciosa, EII, RT, isquémica
3) trastorno anorrectal: hemorroides, fisuras anales, ulceras anales
4) Vasculares: Angioectasias, MAC
5) Diverticulo de Meckel
ETIOLOGÍA / HDB
Cuáles son las características principales del divertículo ?
Es la obliteración incompleta del saco vitelino
60 cm de la válvula ileocecal
2 cm de largo
Relación 2:1 hombre > mujer
2 primeros años de vida
