Pâncreas

Question 1

Onde está localizado o pâncreas ? A cabeça do pâncreas repousa em qual órgão ?

Answer 1

1) Retroperitônio: por isso a dor irradia para as costas.
2) Cabeça do pâncreas encosta no duodeno compartilhando a mesma vascularização: por isso quando tirar a cabeça do pâncreas retira o duodeno junto.

Question 2

Fisiologia do pâncreas: quais são as funções endócrinas e exócrinas do pâncreas ?

Answer 2

1) Endócrina: as ilhotas de langerhans tem a célula beta que produz insulina a as células alfas produzem glucagon e as células delta produz somatostatina (diminui a secreção pancreática).
2) Exócrina: formação do sulco pancreático (bicarbonato combate a acidez do bolo alimentar vindo do estômago e pró enzima são ativadas no duodeno, pois, se forem ativadas no pâncreas, começa digerir o pâncreas ocorrendo a PANCREATITE AGUDA).

Question 3

Como eu trato uma fístula pancreática (ocorre quando há manuseio do pâncreas na cirurgia)? Quais são e a clínica dos tumores endócrinos funcionantes do pâncreas ?

Answer 3

1) Fístula pancreática: Dieta + nutrição parenteral + octreotide (análogo da somatostatina)
2) Tumores: insulinoma (mais comum e benigno), glucagonoma (maligno) e somatostatinoma (maligno).

3) Clínica:
- Insulinoma: tríade de Wipple: hipoglicemia, melhora com glicose IV e neuro-glipopenia. Tto: enucleação do nódulo.
- Glucagonoma: eritema necrótico, perda de peso, DM, TVP, TEP, fraqueZa proximal, demência, atrofia do óptico.
- Somatostatinoma: diabetes, hipocloridria, colelitíase e esteatorreia.

Question 4

Definição de pancreatite aguda

Answer 4

É definida como uma condição inflamatória aguda do pâncreas, cuja a gênese se deve a retenção do sulco gástrico no pâncreas levando a autodigestão tecidual pelas próximas enzimas pancreáticas.

Question 5

Quais as causas de pancreatite aguda ?

Answer 5

1) Litíase biliar (causa mais comum): ocorre que o cálculo na vesícula sai da vesícula e se prende na papila duodenal, gerando uma obstrução na passagem de bile e sulco pancreático, levando a retenção de secreção pancreática no pâncreas levando a pancreatite aguda. Os cálculos são sempre pequenos.
2) Álcool (2 causa mais comum)
3) Hipertrigliciredemia
4) CPRE
5) Medicamentosa
6) Trauma: principal causa na criança

Question 6

Sinais e sintomas da pancreatite aguda

Answer 6

1) Dor continua em “barra”: é uma dor que está na região do abdômen e vai para as costas pois o pâncreas é retroperitonial.
2) Náuseas e vômitos (mais de 15 episódios de vômitos!!!)
3) Icterícia leve
4) Sinais de Cullen: equimose periumbilical que traduz hemorragia retroperitonial, podendo aparecer na pancratite necrosante.
5) Sinal de Grey Turner: equimose em flancos que traduz hemorragia retroperitonial, podendo aparecer na pancratite necrosante.
5) Sinal de Fox: equimose em base de pênis que traduz hemorragia retroperitonial, podendo aparecer na pancratite necrosante.
6) Retinopatia Purstcher-Like: o paciente faz uma amaurose.

Question 7

Os sinais de Cullen, Grey turner e Fox são patognomônico de pancreatite necrosante ? É comum esses sinais na prática ? O que traduz esses sinais ?

Answer 7

1) NÃO, há outras causas como fratura de pelve. Esses sinais são causas por hemorragia retroperitonial!
2) São sinais raros
3) Traduz gravidade!

Question 8

Diagnóstico de pancreatite aguda

Answer 8

Deve haver 2 dos 3 abaixo:

1) Clínica: dor abdominal fortemente sugestiva
2) Enzima pancreáticas: elevação das enzimas amilase e lipase maior que 3 vezes o valor normal.
3) Exame de imagem compatível com pancreatite aguda.

Question 9

Sobre a amilase e lipase: ambas aumentam com a mesma velocidade ? Qual das 2 volta ao valor normal mais rápido ? Qual das duas é mais específica para pancreatite aguda ? Se o valor dessas enzimas mostra a gravidade da pancreatite ?

Answer 9

1) Ambas elevam com a mesma velocidade.
2) Volta ao normal mais rápido: AMILASE.
3) Enzima mais específica para pancreatite aguda: LIPASE.
4) Amilase e lipase NÃO indicam gravidade (valores 3x elevado pode ser mais grave que 20x elevado) (IMPORTANTE)

Question 10

Qual o primeiro exame de imagem pedir na suspeita de pancreatite aguda ? Qual o principal exame pedir na pancreatite aguda ?

Answer 10

1) Primeiro exame: USG -> serve para buscar litíase biliar.
2) Principal exame: TC abdominal com contraste depois de 48-72 h da clínica, pois a pancreatite necrosante só aparece depois de 2-3 dias.

Question 11

Para que serve a TC na pancreatite aguda ? Quando peço TC de forma imediata na pancreatite ?

Answer 11

1) TC serve para:
- Diagnóstico de pancreatite aguda
- Classificar a pancreatite aguda em edematosa ou em necrosante.

2)TC imediatamente: quadro grave, está piorando clinicamente ou se as enzimas estiverem normais.

Question 12

Outra causa de pancreatite é a microlitiase. Essa causa o paciente não tem pedra na vesícula. Qual exame pedir para diagnóstico dessa causa ?

Answer 12

Ecoendoscopia

Question 13

Classificação da pancreatite aguda em relação a gravidade: leve, moderada e grave. Explique cada uma

Answer 13

1) Leve: não apresenta falência orgânica e sem complicação local ou sistêmica. Em 80% dos casos é leve.
2) Moderada: falência orgânica transitória (< 48h) e/ou complicação local ou sistêmica.
3) Grave: falência orgânica persistente (> 48h)

Question 14

Classificação da pancreatite aguda em edematosa (intersticial) ou necrosante: essa classificação de faz através da TC de abdômen com contraste (o pâncreas está na altura dos rins). Como diferenciar na TC entre essas 2 formas de pancreatite ?

Answer 14

1) Edematosa: TC apresenta captação homogênea no pâncreas do contraste. Ocorre 80% dos casos das pancreatite aguda.
2) Necrosante: TC apresenta captação heterogênea no pâncreas do contraste.

Question 15

Qual a complicação mais temida da pancreatite necrosante ?

Answer 15

Infecção da necrose pancreática.

Question 16

Qual o sinal que é mostrado na TC de abdômen com contraste de necrose pancreática infectada ?

Answer 16

Aparece gás no pâncreas.

Pode ter necrose infectada sem gás na TC: quando há suspeita de infecção e não há gás, fazemos uma punção do pâncreas + cultura para dar o diagnóstico de necrose infectada.

Question 17

Quais são os preditores clínicos de mal prognóstico ?

Answer 17

1) Idade: quanto mais velho
2) Etiologia alcoólica
3) Internação em < 24 h depois do início dos sintomas
4) Obesidade
5) Irritação peritoneal

Question 18

Quais são os critérios ou escores prognósticos da pancreatite aguda ?

Answer 18

1) Ranson (mais cai em prova)
2) Atlanta
3) Apache II: usado na UTI
4) Balthazar: usa a TC

Question 19

Falei dos critérios de Ranson: mnemômica: “LEGAL FECHOU “

Answer 19

Leucocitose 
Enzimas: AST
Glicose
Anos de vida
LDH

Fluido diminuído 
Excesso de base 
Cálcio sérico 
Hematócrito baixo 
Oxigênio baixo
Ureia

Question 20

O que significa um Ranson maior ou igual a 3 ? O que significa critério de Balthazar > ou igual a 6? E Apache II > ou igual a 8 ? E PCR elevado

Answer 20

Prognóstico ruim

Question 21

Quais são o exame complementar que não fazem parte dos critérios de Ranson ?

Answer 21

1) TGO
2) Amilase e lipase
3) Bilirrubina

Question 22

Tratamento de pancreatite aguda: medidas iniciais e reiniciando dieta.

Answer 22

1) Medidas iniciais:
- internação sempre
- UTI só se tiver grave
- dieta zero por período curto
- hidratação e controle eletrolítico: MAIS IMPORTANTE no tratamento da pancreatite aguda!!!
- Analgesia: inclusive opioide

2) Reiniciando dieta:
- depois de 48h internado fazer dieta líquida por VO se tolerar
- caso não tolere VO por fazer vômitos, fazer por cateter nasogástrico (CNG) ou nasojejunal (CNJ).
- Se não tolerou cateter NG/NJ: fazer nutrição parenteral total (NPT).

Question 23

Tratamento da pancreatite biliar (causada por litíase biliar)?

Answer 23

1)Pacreatite biliar leve:

• Risco cirúrgico bom: colecistectomia por videolaparoscopia.
• Risco cirúrgico ruim: CPRE + papilotomia

2) Pancreatite biliar grave ou colangite ou obstrução distal:
- CPRE + papilotomia + após 4-6 semanas fazer colecistectomia eletiva.

Question 24

Quais são as complicações locais da pancreatite aguda edematosa e na necrosante?

Answer 24

Pode ocorrer na:

1)Pancreatite edematosa:

• Precoce (< 4 semanas): coleção fluida aguda peripancreática. Conduta expectante.
• Tardia (> 4 semanas): pseudocisto. Conduta expectante.

2)Necrosante:

• Precoce (< 4 semanas): coleção necrótica aguda. Conduta expectante.
• Tardia ( > 4 semanas): coleção necrótica organizada. Conduta expectante.

Question 25

Tratamento das complicações locais da pancreatite aguda: quando indico fazer antibiótico?(mais cai em prova)Quando indico necrosectomia e como é essa necrosectomia ?Quando tratamos o pseudocisto?

Answer 25

1) Indicação de antibiótico (usamos um carbapenêmico como o imipenem): - Pancreatite necrosante infectada (TC com gás no pâncreas). 2) Indicação de necrosectomia: - Necrose sintomática (febre baixa, anorexia, SIRS) - Necrose infectada 3)Método de necrosectomia: - Necrose encapsulada: drenagem endoscópica - Necrose não encapsulada: Percutânea via TC - Quando não resolveu com drenagem e nem percutânea: cirurgia 3-4 semanas após o diagnóstico. 4) Tratamento do pseudocisto: - Não fazer nada na maioria dos casos - Só tratar se complicar (romper: hemorragia, ascite pancreática, compressão de estruturas) com drenagem.

Question 26

Qual é o anatomopatológico da pancreatite crônica ?

Answer 26

Calcificação do parênquima pancreático, perdendo a função do pâncreas.

Question 27

Qual a principal causa de pancreatite crônica ?

Answer 27

Álcool

Question 28

Clínica da pancreatite crônica

Answer 28

Tríade clássica: 1) Esteatorreia 2) Diabetes 3) Calcificação pancreática Outros achados: 1) Dor abdominal em barra que inicia logo depois da refeição 2) Emagrecimento devido a intensa dor abdominal pós prandial.

Question 29

Diagnóstico de pancreatite crônica

Answer 29

1) Elastase fecal < 200 2) Ultrassonografia endoscópica: bom para fase inicial 3) TC com contraste: mostra calcificação no pâncreas. 4) CPRE: se tiver contraindicação de TC ou RNM 5) Raio X

Question 30

Qual exame complementar é obrigado ser feito antes de fazer cirurgia na pancreatite crônica ?

Answer 30

CPRE: serva para escolher qual tipo de cirurgia será feita.

Question 31

Tratamento clínico da pancreatite crônica

Answer 31

1) Cessar etilismo/tabagismo 2) Diminuir quantidade de alimentos na refeição e pobre em gordura 3) Analgesia escalona (vai acrescentando outros analgésico-> inicia com AINE, depois com amitriptilina e por fim pode usar opioide). 4) Enzimas pancreáticas + IBP (omeprazol): mimetizar o sulco pancreático. 5) Insulina

Question 32

Qual a indicação de cirurgia na pancreatite crônica ?

Answer 32

Permanência da dor abdominal mesmo com o tratamento clínico.

Question 33

Depois de ter feito a CPRE, quais são os tipos de cirurgia quando indicado na pancreatite crônica ?

Answer 33

1)CPRE com dilatação do ducto principal > 7 mm: Doença de Grande Ducto. A cirurgia é a pancreatojejunostomia látero-lateral em Y de Roux = Cirurgia de Puestow-Partington-Rochelle. 2) CPRE sem dilatação do ducto principal: Doença de pequenos Ductos. Depende da localização da calcificação: - Na cabeça do pâncreas: Cirurgia de Whipple modificada: retira a cabeça. - No corpo/cauda: pancreatectomia subtotal distal de Child.

Question 34

Quais são as complicações da pancreatite crônica ? (IMPORTANTE)

Answer 34

1)Trombose da veia esplênica: presença que gera hipertensão portal SEGMENTADA. A clínica é varizes APENAS em fundo gástrico + esplenomegalia (diferença hipertensão portal de cirrose pois na cirrose tem varizes esofagianas).

Question 35

Qual é o histopatologia mais comum do câncer de pâncreas ? Qual a localização mais comum ?

Answer 35

1) Adenocarcinoma ductal | 2) Localização: cabeça do pâncreas (70% dos casos)

Question 36

Qual a epidemio do câncer de pâncreas ? E quais são os fatores de risco ?

Answer 36

1)Epidemio: - Homem - Negro - Idosos 2)Fatores de risco: - Tabagista - Obesidade - Pancreatite crônica Obs: lembrar do preto velho

Question 37

Quais são os tumores periampulares ? Qual o mais comum ?

Answer 37

1) Câncer de cabeça de pâncreas: mais comum 2) Colangiocarcinoma 3) Adenocarcinoma de duodeno 4) Tumores de papila de Vater

Question 39

Qual a clínica do câncer de pâncreas?

Answer 39

•Câncer na cabeça do pâncreas: sabemos que o ducto colédoco passa pela cabeça do pâncreas, levando a compressão desse ducto, com isso irá gerar toda a clínica: 1) Icterícia progressiva verdínica 2) Sinal de Courvoisier-Terrier: vesícula biliar palpável porém indolor à palpação. Esse sinal aparece em qualquer tipo de tumor periampular. Outros sintomas: 1) Perda ponderal por anorexia 2) Dor abdominal ou chamado de incômodo abdominal 3) Linfonodo de Virchow: adenomegalia supraclavicular esquerda. 4) Nódulo da Irmã Maria José: presente qualquer metástase oriundo de neoplasia intra-abdominal (estômago, cólon, pâncreas, útero, ovário). •Câncer no corpo/causa do pâncreas: como não comprime o ducto colédoco, fica difícil diagnóstica, pois o paciente apresenta: 1) Perda ponderal por anorexia 2) Dor abdominal 3Raramente aparece icterícia e quando aparece é tardia

Question 40

Por que o câncer de pâncreas é diagnóstico tardiamente ?

Answer 40

Pois a clínica na maioria dos casos (2/3) é inespecífica: 1)Anorexia e desconforto abdominal à meses. Quando o paciente apresenta perda ponderal a doença já está avançada.

Question 41

Paciente com clínica de câncer de cabeça de pâncreas (ictérica, sinal de Courvoisier-Terrier, perda ponderal) qual é o prognóstico ?

Answer 41

Tratamento paliativo: o câncer de pâncreas é tão letal devido ao fato de que quando aparece a clínica, o paciente já tem prognóstico para tratamento paliativo.

Question 42

Qual o marcador tumoral do câncer de pâncreas ?

Answer 42

CA 19-9: mas não é específico de câncer de pâncreas.

Question 43

Se operar o câncer de pâncreas e o CA 19-9 diminuir significa bom prognóstico ? Se começar a subir o CA 19-9 significa recidiva do câncer de pâncreas?

Answer 43

Sim!

Question 44

Qual o exame de imagem para câncer de pâncreas na fase inicial ? Qual exame de imagem padrão ouro para avaliar o câncer de pâncreas ?

Answer 44

1) Fase inicial do câncer de pâncreas: USG endoscópico serve para o diagnóstico com biópsia. 2) Avaliar câncer de pâncreas: TC com contraste serve para estadiamento, diagnóstico e se pode ressecar.

Question 45

Podemos fazer biópsia percutânea ou transduodenal no câncer de pâncreas. Em quem fazemos a percutânea? E em quem fazemos a transduodenal ?

Answer 45

1) percutânea: em paciente paliativos | 2) transduodenal: em paciente com CA ressecavel.

Question 46

Quando sabemos que o câncer de pâncreas é irressecavel (tratamento paliativo) em relação ao estacionamento ?

Answer 46

Presença de: 1) T4: invasão de artérias do tronco celíaco e/ou mesentérica superior. 2) M1: Quando há metástase

Question 47

Tratamento do câncer de pâncreas

Answer 47

1)80% dos casos é tratamento paliativo: - Sem condição de cirurgia: Stents em colédoco e/ou duodeno para parar com a icterícia. - Condição de cirurgia: coledocojejunostomia (diminuir icterícia) ou gastrojejunostomia (diminuir a obstrução gástrica). - Quimioterapia adjuvante 2) 20% dos casos é tratamento curativo: - Tumor em cabeça: cirurgia de Whipple - Tumor em corpo/cauda: cirurgia de Child - Linfadenectomia - Quimioterapia neoadjuvante (antes da cirurgia) e adjuvante (depois da cirurgia).