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Gastroenterologia > Pâncreas > Flashcards

Pâncreas Flashcards

1
Q

Onde está localizado o pâncreas ? A cabeça do pâncreas repousa em qual órgão ?

A

1) Retroperitônio: por isso a dor irradia para as costas.
2) Cabeça do pâncreas encosta no duodeno compartilhando a mesma vascularização: por isso quando tirar a cabeça do pâncreas retira o duodeno junto.

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2
Q

Fisiologia do pâncreas: quais são as funções endócrinas e exócrinas do pâncreas ?

A

1) Endócrina: as ilhotas de langerhans tem a célula beta que produz insulina a as células alfas produzem glucagon e as células delta produz somatostatina (diminui a secreção pancreática).
2) Exócrina: formação do sulco pancreático (bicarbonato combate a acidez do bolo alimentar vindo do estômago e pró enzima são ativadas no duodeno, pois, se forem ativadas no pâncreas, começa digerir o pâncreas ocorrendo a PANCREATITE AGUDA).

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3
Q

Como eu trato uma fístula pancreática (ocorre quando há manuseio do pâncreas na cirurgia)? Quais são e a clínica dos tumores endócrinos funcionantes do pâncreas ?

A

1) Fístula pancreática: Dieta + nutrição parenteral + octreotide (análogo da somatostatina)
2) Tumores: insulinoma (mais comum e benigno), glucagonoma (maligno) e somatostatinoma (maligno).

3) Clínica:
- Insulinoma: tríade de Wipple: hipoglicemia, melhora com glicose IV e neuro-glipopenia. Tto: enucleação do nódulo.
- Glucagonoma: eritema necrótico, perda de peso, DM, TVP, TEP, fraqueZa proximal, demência, atrofia do óptico.
- Somatostatinoma: diabetes, hipocloridria, colelitíase e esteatorreia.

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4
Q

Definição de pancreatite aguda

A

É definida como uma condição inflamatória aguda do pâncreas, cuja a gênese se deve a retenção do sulco gástrico no pâncreas levando a autodigestão tecidual pelas próximas enzimas pancreáticas.

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5
Q

Quais as causas de pancreatite aguda ?

A

1) Litíase biliar (causa mais comum): ocorre que o cálculo na vesícula sai da vesícula e se prende na papila duodenal, gerando uma obstrução na passagem de bile e sulco pancreático, levando a retenção de secreção pancreática no pâncreas levando a pancreatite aguda. Os cálculos são sempre pequenos.
2) Álcool (2 causa mais comum)
3) Hipertrigliciredemia
4) CPRE
5) Medicamentosa
6) Trauma: principal causa na criança

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6
Q

Sinais e sintomas da pancreatite aguda

A

1) Dor continua em “barra”: é uma dor que está na região do abdômen e vai para as costas pois o pâncreas é retroperitonial.
2) Náuseas e vômitos (mais de 15 episódios de vômitos!!!)
3) Icterícia leve
4) Sinais de Cullen: equimose periumbilical que traduz hemorragia retroperitonial, podendo aparecer na pancratite necrosante.
5) Sinal de Grey Turner: equimose em flancos que traduz hemorragia retroperitonial, podendo aparecer na pancratite necrosante.
5) Sinal de Fox: equimose em base de pênis que traduz hemorragia retroperitonial, podendo aparecer na pancratite necrosante.
6) Retinopatia Purstcher-Like: o paciente faz uma amaurose.

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7
Q

Os sinais de Cullen, Grey turner e Fox são patognomônico de pancreatite necrosante ? É comum esses sinais na prática ? O que traduz esses sinais ?

A

1) NÃO, há outras causas como fratura de pelve. Esses sinais são causas por hemorragia retroperitonial!
2) São sinais raros
3) Traduz gravidade!

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8
Q

Diagnóstico de pancreatite aguda

A

Deve haver 2 dos 3 abaixo:

1) Clínica: dor abdominal fortemente sugestiva
2) Enzima pancreáticas: elevação das enzimas amilase e lipase maior que 3 vezes o valor normal.
3) Exame de imagem compatível com pancreatite aguda.

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9
Q

Sobre a amilase e lipase: ambas aumentam com a mesma velocidade ? Qual das 2 volta ao valor normal mais rápido ? Qual das duas é mais específica para pancreatite aguda ? Se o valor dessas enzimas mostra a gravidade da pancreatite ?

A

1) Ambas elevam com a mesma velocidade.
2) Volta ao normal mais rápido: AMILASE.
3) Enzima mais específica para pancreatite aguda: LIPASE.
4) Amilase e lipase NÃO indicam gravidade (valores 3x elevado pode ser mais grave que 20x elevado) (IMPORTANTE)

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10
Q

Qual o primeiro exame de imagem pedir na suspeita de pancreatite aguda ? Qual o principal exame pedir na pancreatite aguda ?

A

1) Primeiro exame: USG -> serve para buscar litíase biliar.
2) Principal exame: TC abdominal com contraste depois de 48-72 h da clínica, pois a pancreatite necrosante só aparece depois de 2-3 dias.

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11
Q

Para que serve a TC na pancreatite aguda ? Quando peço TC de forma imediata na pancreatite ?

A

1) TC serve para:
- Diagnóstico de pancreatite aguda
- Classificar a pancreatite aguda em edematosa ou em necrosante.

2)TC imediatamente: quadro grave, está piorando clinicamente ou se as enzimas estiverem normais.

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12
Q

Outra causa de pancreatite é a microlitiase. Essa causa o paciente não tem pedra na vesícula. Qual exame pedir para diagnóstico dessa causa ?

A

Ecoendoscopia

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13
Q

Classificação da pancreatite aguda em relação a gravidade: leve, moderada e grave. Explique cada uma

A

1) Leve: não apresenta falência orgânica e sem complicação local ou sistêmica. Em 80% dos casos é leve.
2) Moderada: falência orgânica transitória (< 48h) e/ou complicação local ou sistêmica.
3) Grave: falência orgânica persistente (> 48h)

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14
Q

Classificação da pancreatite aguda em edematosa (intersticial) ou necrosante: essa classificação de faz através da TC de abdômen com contraste (o pâncreas está na altura dos rins). Como diferenciar na TC entre essas 2 formas de pancreatite ?

A

1) Edematosa: TC apresenta captação homogênea no pâncreas do contraste. Ocorre 80% dos casos das pancreatite aguda.
2) Necrosante: TC apresenta captação heterogênea no pâncreas do contraste.

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15
Q

Qual a complicação mais temida da pancreatite necrosante ?

A

Infecção da necrose pancreática.

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16
Q

Qual o sinal que é mostrado na TC de abdômen com contraste de necrose pancreática infectada ?

A

Aparece gás no pâncreas.

Pode ter necrose infectada sem gás na TC: quando há suspeita de infecção e não há gás, fazemos uma punção do pâncreas + cultura para dar o diagnóstico de necrose infectada.

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17
Q

Quais são os preditores clínicos de mal prognóstico ?

A

1) Idade: quanto mais velho
2) Etiologia alcoólica
3) Internação em < 24 h depois do início dos sintomas
4) Obesidade
5) Irritação peritoneal

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18
Q

Quais são os critérios ou escores prognósticos da pancreatite aguda ?

A

1) Ranson (mais cai em prova)
2) Atlanta
3) Apache II: usado na UTI
4) Balthazar: usa a TC

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19
Q

Falei dos critérios de Ranson: mnemômica: “LEGAL FECHOU “

A 
Leucocitose 
Enzimas: AST
Glicose
Anos de vida
LDH
Fluido diminuído 
Excesso de base 
Cálcio sérico 
Hematócrito baixo 
Oxigênio baixo
Ureia
20
Q

O que significa um Ranson maior ou igual a 3 ? O que significa critério de Balthazar > ou igual a 6? E Apache II > ou igual a 8 ? E PCR elevado

A

Prognóstico ruim

21
Q

Quais são o exame complementar que não fazem parte dos critérios de Ranson ?

A

1) TGO
2) Amilase e lipase
3) Bilirrubina

22
Q

Tratamento de pancreatite aguda: medidas iniciais e reiniciando dieta.

A

1) Medidas iniciais:
- internação sempre
- UTI só se tiver grave
- dieta zero por período curto
- hidratação e controle eletrolítico: MAIS IMPORTANTE no tratamento da pancreatite aguda!!!
- Analgesia: inclusive opioide

2) Reiniciando dieta:
- depois de 48h internado fazer dieta líquida por VO se tolerar
- caso não tolere VO por fazer vômitos, fazer por cateter nasogástrico (CNG) ou nasojejunal (CNJ).
- Se não tolerou cateter NG/NJ: fazer nutrição parenteral total (NPT).

23
Q

Tratamento da pancreatite biliar (causada por litíase biliar)?

A

1)Pacreatite biliar leve:

  • Risco cirúrgico bom: colecistectomia por videolaparoscopia.
  • Risco cirúrgico ruim: CPRE + papilotomia

2) Pancreatite biliar grave ou colangite ou obstrução distal:
- CPRE + papilotomia + após 4-6 semanas fazer colecistectomia eletiva.

24
Q

Quais são as complicações locais da pancreatite aguda edematosa e na necrosante?

A

Pode ocorrer na:

1)Pancreatite edematosa:

  • Precoce (< 4 semanas): coleção fluida aguda peripancreática. Conduta expectante.
  • Tardia (> 4 semanas): pseudocisto. Conduta expectante.

2)Necrosante:

  • Precoce (< 4 semanas): coleção necrótica aguda. Conduta expectante.
  • Tardia ( > 4 semanas): coleção necrótica organizada. Conduta expectante.
25
Q

Tratamento das complicações locais da pancreatite aguda: quando indico fazer antibiótico?(mais cai em prova)Quando indico necrosectomia e como é essa necrosectomia ?Quando tratamos o pseudocisto?

A

1) Indicação de antibiótico (usamos um carbapenêmico como o imipenem):
- Pancreatite necrosante infectada (TC com gás no pâncreas).
2) Indicação de necrosectomia:

  • Necrose sintomática (febre baixa, anorexia, SIRS)
  • Necrose infectada

3)Método de necrosectomia:

  • Necrose encapsulada: drenagem endoscópica
  • Necrose não encapsulada: Percutânea via TC
  • Quando não resolveu com drenagem e nem percutânea: cirurgia 3-4 semanas após o diagnóstico.

4) Tratamento do pseudocisto:
- Não fazer nada na maioria dos casos
- Só tratar se complicar (romper: hemorragia, ascite pancreática, compressão de estruturas) com drenagem.

26
Q

Qual é o anatomopatológico da pancreatite crônica ?

A

Calcificação do parênquima pancreático, perdendo a função do pâncreas.

27
Q

Qual a principal causa de pancreatite crônica ?

A

Álcool

28
Q

Clínica da pancreatite crônica

A

Tríade clássica:

1) Esteatorreia
2) Diabetes
3) Calcificação pancreática

Outros achados:

1) Dor abdominal em barra que inicia logo depois da refeição
2) Emagrecimento devido a intensa dor abdominal pós prandial.

29
Q

Diagnóstico de pancreatite crônica

A

1) Elastase fecal < 200
2) Ultrassonografia endoscópica: bom para fase inicial
3) TC com contraste: mostra calcificação no pâncreas.
4) CPRE: se tiver contraindicação de TC ou RNM
5) Raio X

30
Q

Qual exame complementar é obrigado ser feito antes de fazer cirurgia na pancreatite crônica ?

A

CPRE: serva para escolher qual tipo de cirurgia será feita.

31
Q

Tratamento clínico da pancreatite crônica

A

1) Cessar etilismo/tabagismo
2) Diminuir quantidade de alimentos na refeição e pobre em gordura
3) Analgesia escalona (vai acrescentando outros analgésico-> inicia com AINE, depois com amitriptilina e por fim pode usar opioide).
4) Enzimas pancreáticas + IBP (omeprazol): mimetizar o sulco pancreático.
5) Insulina

32
Q

Qual a indicação de cirurgia na pancreatite crônica ?

A

Permanência da dor abdominal mesmo com o tratamento clínico.

33
Q

Depois de ter feito a CPRE, quais são os tipos de cirurgia quando indicado na pancreatite crônica ?

A

1)CPRE com dilatação do ducto principal > 7 mm: Doença de Grande Ducto. A cirurgia é a pancreatojejunostomia látero-lateral em Y de Roux = Cirurgia de Puestow-Partington-Rochelle.

2) CPRE sem dilatação do ducto principal: Doença de pequenos Ductos. Depende da localização da calcificação:
- Na cabeça do pâncreas: Cirurgia de Whipple modificada: retira a cabeça.
- No corpo/cauda: pancreatectomia subtotal distal de Child.

34
Q

Quais são as complicações da pancreatite crônica ? (IMPORTANTE)

A

1)Trombose da veia esplênica: presença que gera hipertensão portal SEGMENTADA. A clínica é varizes APENAS em fundo gástrico + esplenomegalia (diferença hipertensão portal de cirrose pois na cirrose tem varizes esofagianas).

35
Q

Qual é o histopatologia mais comum do câncer de pâncreas ? Qual a localização mais comum ?

A

1) Adenocarcinoma ductal

2) Localização: cabeça do pâncreas (70% dos casos)

36
Q

Qual a epidemio do câncer de pâncreas ? E quais são os fatores de risco ?

A

1)Epidemio:

  • Homem
  • Negro
  • Idosos

2)Fatores de risco:

  • Tabagista
  • Obesidade
  • Pancreatite crônica

Obs: lembrar do preto velho

37
Q

Quais são os tumores periampulares ? Qual o mais comum ?

A

1) Câncer de cabeça de pâncreas: mais comum
2) Colangiocarcinoma
3) Adenocarcinoma de duodeno
4) Tumores de papila de Vater

39
Q

Qual a clínica do câncer de pâncreas?

A

•Câncer na cabeça do pâncreas: sabemos que o ducto colédoco passa pela cabeça do pâncreas, levando a compressão desse ducto, com isso irá gerar toda a clínica:

1) Icterícia progressiva verdínica
2) Sinal de Courvoisier-Terrier: vesícula biliar palpável porém indolor à palpação. Esse sinal aparece em qualquer tipo de tumor periampular.

Outros sintomas:

1) Perda ponderal por anorexia
2) Dor abdominal ou chamado de incômodo abdominal
3) Linfonodo de Virchow: adenomegalia supraclavicular esquerda.
4) Nódulo da Irmã Maria José: presente qualquer metástase oriundo de neoplasia intra-abdominal (estômago, cólon, pâncreas, útero, ovário).

•Câncer no corpo/causa do pâncreas: como não comprime o ducto colédoco, fica difícil diagnóstica, pois o paciente apresenta:

1) Perda ponderal por anorexia
2) Dor abdominal

3Raramente aparece icterícia e quando aparece é tardia

40
Q

Por que o câncer de pâncreas é diagnóstico tardiamente ?

A

Pois a clínica na maioria dos casos (2/3) é inespecífica:

1)Anorexia e desconforto abdominal à meses.

Quando o paciente apresenta perda ponderal a doença já está avançada.

41
Q

Paciente com clínica de câncer de cabeça de pâncreas (ictérica, sinal de Courvoisier-Terrier, perda ponderal) qual é o prognóstico ?

A

Tratamento paliativo: o câncer de pâncreas é tão letal devido ao fato de que quando aparece a clínica, o paciente já tem prognóstico para tratamento paliativo.

42
Q

Qual o marcador tumoral do câncer de pâncreas ?

A

CA 19-9: mas não é específico de câncer de pâncreas.

43
Q

Se operar o câncer de pâncreas e o CA 19-9 diminuir significa bom prognóstico ? Se começar a subir o CA 19-9 significa recidiva do câncer de pâncreas?

A

Sim!

44
Q

Qual o exame de imagem para câncer de pâncreas na fase inicial ? Qual exame de imagem padrão ouro para avaliar o câncer de pâncreas ?

A

1) Fase inicial do câncer de pâncreas: USG endoscópico serve para o diagnóstico com biópsia.
2) Avaliar câncer de pâncreas: TC com contraste serve para estadiamento, diagnóstico e se pode ressecar.

45
Q

Podemos fazer biópsia percutânea ou transduodenal no câncer de pâncreas. Em quem fazemos a percutânea? E em quem fazemos a transduodenal ?

A

1) percutânea: em paciente paliativos

2) transduodenal: em paciente com CA ressecavel.

46
Q

Quando sabemos que o câncer de pâncreas é irressecavel (tratamento paliativo) em relação ao estacionamento ?

A

Presença de:

1) T4: invasão de artérias do tronco celíaco e/ou mesentérica superior.
2) M1: Quando há metástase

47
Q

Tratamento do câncer de pâncreas

A

1)80% dos casos é tratamento paliativo:

  • Sem condição de cirurgia: Stents em colédoco e/ou duodeno para parar com a icterícia.
  • Condição de cirurgia: coledocojejunostomia (diminuir icterícia) ou gastrojejunostomia (diminuir a obstrução gástrica).
  • Quimioterapia adjuvante

2) 20% dos casos é tratamento curativo:
- Tumor em cabeça: cirurgia de Whipple
- Tumor em corpo/cauda: cirurgia de Child
- Linfadenectomia
- Quimioterapia neoadjuvante (antes da cirurgia) e adjuvante (depois da cirurgia).

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