Pâncreas Flashcards
Onde está localizado o pâncreas ? A cabeça do pâncreas repousa em qual órgão ?
1) Retroperitônio: por isso a dor irradia para as costas.
2) Cabeça do pâncreas encosta no duodeno compartilhando a mesma vascularização: por isso quando tirar a cabeça do pâncreas retira o duodeno junto.
Fisiologia do pâncreas: quais são as funções endócrinas e exócrinas do pâncreas ?
1) Endócrina: as ilhotas de langerhans tem a célula beta que produz insulina a as células alfas produzem glucagon e as células delta produz somatostatina (diminui a secreção pancreática).
2) Exócrina: formação do sulco pancreático (bicarbonato combate a acidez do bolo alimentar vindo do estômago e pró enzima são ativadas no duodeno, pois, se forem ativadas no pâncreas, começa digerir o pâncreas ocorrendo a PANCREATITE AGUDA).
Como eu trato uma fístula pancreática (ocorre quando há manuseio do pâncreas na cirurgia)? Quais são e a clínica dos tumores endócrinos funcionantes do pâncreas ?
1) Fístula pancreática: Dieta + nutrição parenteral + octreotide (análogo da somatostatina)
2) Tumores: insulinoma (mais comum e benigno), glucagonoma (maligno) e somatostatinoma (maligno).
3) Clínica:
- Insulinoma: tríade de Wipple: hipoglicemia, melhora com glicose IV e neuro-glipopenia. Tto: enucleação do nódulo.
- Glucagonoma: eritema necrótico, perda de peso, DM, TVP, TEP, fraqueZa proximal, demência, atrofia do óptico.
- Somatostatinoma: diabetes, hipocloridria, colelitíase e esteatorreia.
Definição de pancreatite aguda
É definida como uma condição inflamatória aguda do pâncreas, cuja a gênese se deve a retenção do sulco gástrico no pâncreas levando a autodigestão tecidual pelas próximas enzimas pancreáticas.
Quais as causas de pancreatite aguda ?
1) Litíase biliar (causa mais comum): ocorre que o cálculo na vesícula sai da vesícula e se prende na papila duodenal, gerando uma obstrução na passagem de bile e sulco pancreático, levando a retenção de secreção pancreática no pâncreas levando a pancreatite aguda. Os cálculos são sempre pequenos.
2) Álcool (2 causa mais comum)
3) Hipertrigliciredemia
4) CPRE
5) Medicamentosa
6) Trauma: principal causa na criança
Sinais e sintomas da pancreatite aguda
1) Dor continua em “barra”: é uma dor que está na região do abdômen e vai para as costas pois o pâncreas é retroperitonial.
2) Náuseas e vômitos (mais de 15 episódios de vômitos!!!)
3) Icterícia leve
4) Sinais de Cullen: equimose periumbilical que traduz hemorragia retroperitonial, podendo aparecer na pancratite necrosante.
5) Sinal de Grey Turner: equimose em flancos que traduz hemorragia retroperitonial, podendo aparecer na pancratite necrosante.
5) Sinal de Fox: equimose em base de pênis que traduz hemorragia retroperitonial, podendo aparecer na pancratite necrosante.
6) Retinopatia Purstcher-Like: o paciente faz uma amaurose.
Os sinais de Cullen, Grey turner e Fox são patognomônico de pancreatite necrosante ? É comum esses sinais na prática ? O que traduz esses sinais ?
1) NÃO, há outras causas como fratura de pelve. Esses sinais são causas por hemorragia retroperitonial!
2) São sinais raros
3) Traduz gravidade!
Diagnóstico de pancreatite aguda
Deve haver 2 dos 3 abaixo:
1) Clínica: dor abdominal fortemente sugestiva
2) Enzima pancreáticas: elevação das enzimas amilase e lipase maior que 3 vezes o valor normal.
3) Exame de imagem compatível com pancreatite aguda.
Sobre a amilase e lipase: ambas aumentam com a mesma velocidade ? Qual das 2 volta ao valor normal mais rápido ? Qual das duas é mais específica para pancreatite aguda ? Se o valor dessas enzimas mostra a gravidade da pancreatite ?
1) Ambas elevam com a mesma velocidade.
2) Volta ao normal mais rápido: AMILASE.
3) Enzima mais específica para pancreatite aguda: LIPASE.
4) Amilase e lipase NÃO indicam gravidade (valores 3x elevado pode ser mais grave que 20x elevado) (IMPORTANTE)
Qual o primeiro exame de imagem pedir na suspeita de pancreatite aguda ? Qual o principal exame pedir na pancreatite aguda ?
1) Primeiro exame: USG -> serve para buscar litíase biliar.
2) Principal exame: TC abdominal com contraste depois de 48-72 h da clínica, pois a pancreatite necrosante só aparece depois de 2-3 dias.
Para que serve a TC na pancreatite aguda ? Quando peço TC de forma imediata na pancreatite ?
1) TC serve para:
- Diagnóstico de pancreatite aguda
- Classificar a pancreatite aguda em edematosa ou em necrosante.
2)TC imediatamente: quadro grave, está piorando clinicamente ou se as enzimas estiverem normais.
Outra causa de pancreatite é a microlitiase. Essa causa o paciente não tem pedra na vesícula. Qual exame pedir para diagnóstico dessa causa ?
Ecoendoscopia
Classificação da pancreatite aguda em relação a gravidade: leve, moderada e grave. Explique cada uma
1) Leve: não apresenta falência orgânica e sem complicação local ou sistêmica. Em 80% dos casos é leve.
2) Moderada: falência orgânica transitória (< 48h) e/ou complicação local ou sistêmica.
3) Grave: falência orgânica persistente (> 48h)
Classificação da pancreatite aguda em edematosa (intersticial) ou necrosante: essa classificação de faz através da TC de abdômen com contraste (o pâncreas está na altura dos rins). Como diferenciar na TC entre essas 2 formas de pancreatite ?
1) Edematosa: TC apresenta captação homogênea no pâncreas do contraste. Ocorre 80% dos casos das pancreatite aguda.
2) Necrosante: TC apresenta captação heterogênea no pâncreas do contraste.
Qual a complicação mais temida da pancreatite necrosante ?
Infecção da necrose pancreática.
Qual o sinal que é mostrado na TC de abdômen com contraste de necrose pancreática infectada ?
Aparece gás no pâncreas.
Pode ter necrose infectada sem gás na TC: quando há suspeita de infecção e não há gás, fazemos uma punção do pâncreas + cultura para dar o diagnóstico de necrose infectada.
Quais são os preditores clínicos de mal prognóstico ?
1) Idade: quanto mais velho
2) Etiologia alcoólica
3) Internação em < 24 h depois do início dos sintomas
4) Obesidade
5) Irritação peritoneal
Quais são os critérios ou escores prognósticos da pancreatite aguda ?
1) Ranson (mais cai em prova)
2) Atlanta
3) Apache II: usado na UTI
4) Balthazar: usa a TC
Falei dos critérios de Ranson: mnemômica: “LEGAL FECHOU “
Leucocitose Enzimas: AST Glicose Anos de vida LDH
Fluido diminuído Excesso de base Cálcio sérico Hematócrito baixo Oxigênio baixo Ureia
O que significa um Ranson maior ou igual a 3 ? O que significa critério de Balthazar > ou igual a 6? E Apache II > ou igual a 8 ? E PCR elevado
Prognóstico ruim
Quais são o exame complementar que não fazem parte dos critérios de Ranson ?
1) TGO
2) Amilase e lipase
3) Bilirrubina
Tratamento de pancreatite aguda: medidas iniciais e reiniciando dieta.
1) Medidas iniciais:
- internação sempre
- UTI só se tiver grave
- dieta zero por período curto
- hidratação e controle eletrolítico: MAIS IMPORTANTE no tratamento da pancreatite aguda!!!
- Analgesia: inclusive opioide
2) Reiniciando dieta:
- depois de 48h internado fazer dieta líquida por VO se tolerar
- caso não tolere VO por fazer vômitos, fazer por cateter nasogástrico (CNG) ou nasojejunal (CNJ).
- Se não tolerou cateter NG/NJ: fazer nutrição parenteral total (NPT).
Tratamento da pancreatite biliar (causada por litíase biliar)?
1)Pacreatite biliar leve:
- Risco cirúrgico bom: colecistectomia por videolaparoscopia.
- Risco cirúrgico ruim: CPRE + papilotomia
2) Pancreatite biliar grave ou colangite ou obstrução distal:
- CPRE + papilotomia + após 4-6 semanas fazer colecistectomia eletiva.
Quais são as complicações locais da pancreatite aguda edematosa e na necrosante?
Pode ocorrer na:
1)Pancreatite edematosa:
- Precoce (< 4 semanas): coleção fluida aguda peripancreática. Conduta expectante.
- Tardia (> 4 semanas): pseudocisto. Conduta expectante.
2)Necrosante:
- Precoce (< 4 semanas): coleção necrótica aguda. Conduta expectante.
- Tardia ( > 4 semanas): coleção necrótica organizada. Conduta expectante.
Tratamento das complicações locais da pancreatite aguda: quando indico fazer antibiótico?(mais cai em prova)Quando indico necrosectomia e como é essa necrosectomia ?Quando tratamos o pseudocisto?
1) Indicação de antibiótico (usamos um carbapenêmico como o imipenem):
- Pancreatite necrosante infectada (TC com gás no pâncreas).
2) Indicação de necrosectomia:
- Necrose sintomática (febre baixa, anorexia, SIRS)
- Necrose infectada
3)Método de necrosectomia:
- Necrose encapsulada: drenagem endoscópica
- Necrose não encapsulada: Percutânea via TC
- Quando não resolveu com drenagem e nem percutânea: cirurgia 3-4 semanas após o diagnóstico.
4) Tratamento do pseudocisto:
- Não fazer nada na maioria dos casos
- Só tratar se complicar (romper: hemorragia, ascite pancreática, compressão de estruturas) com drenagem.
Qual é o anatomopatológico da pancreatite crônica ?
Calcificação do parênquima pancreático, perdendo a função do pâncreas.
Qual a principal causa de pancreatite crônica ?
Álcool
Clínica da pancreatite crônica
Tríade clássica:
1) Esteatorreia
2) Diabetes
3) Calcificação pancreática
Outros achados:
1) Dor abdominal em barra que inicia logo depois da refeição
2) Emagrecimento devido a intensa dor abdominal pós prandial.
Diagnóstico de pancreatite crônica
1) Elastase fecal < 200
2) Ultrassonografia endoscópica: bom para fase inicial
3) TC com contraste: mostra calcificação no pâncreas.
4) CPRE: se tiver contraindicação de TC ou RNM
5) Raio X
Qual exame complementar é obrigado ser feito antes de fazer cirurgia na pancreatite crônica ?
CPRE: serva para escolher qual tipo de cirurgia será feita.
Tratamento clínico da pancreatite crônica
1) Cessar etilismo/tabagismo
2) Diminuir quantidade de alimentos na refeição e pobre em gordura
3) Analgesia escalona (vai acrescentando outros analgésico-> inicia com AINE, depois com amitriptilina e por fim pode usar opioide).
4) Enzimas pancreáticas + IBP (omeprazol): mimetizar o sulco pancreático.
5) Insulina
Qual a indicação de cirurgia na pancreatite crônica ?
Permanência da dor abdominal mesmo com o tratamento clínico.
Depois de ter feito a CPRE, quais são os tipos de cirurgia quando indicado na pancreatite crônica ?
1)CPRE com dilatação do ducto principal > 7 mm: Doença de Grande Ducto. A cirurgia é a pancreatojejunostomia látero-lateral em Y de Roux = Cirurgia de Puestow-Partington-Rochelle.
2) CPRE sem dilatação do ducto principal: Doença de pequenos Ductos. Depende da localização da calcificação:
- Na cabeça do pâncreas: Cirurgia de Whipple modificada: retira a cabeça.
- No corpo/cauda: pancreatectomia subtotal distal de Child.
Quais são as complicações da pancreatite crônica ? (IMPORTANTE)
1)Trombose da veia esplênica: presença que gera hipertensão portal SEGMENTADA. A clínica é varizes APENAS em fundo gástrico + esplenomegalia (diferença hipertensão portal de cirrose pois na cirrose tem varizes esofagianas).
Qual é o histopatologia mais comum do câncer de pâncreas ? Qual a localização mais comum ?
1) Adenocarcinoma ductal
2) Localização: cabeça do pâncreas (70% dos casos)
Qual a epidemio do câncer de pâncreas ? E quais são os fatores de risco ?
1)Epidemio:
- Homem
- Negro
- Idosos
2)Fatores de risco:
- Tabagista
- Obesidade
- Pancreatite crônica
Obs: lembrar do preto velho
Quais são os tumores periampulares ? Qual o mais comum ?
1) Câncer de cabeça de pâncreas: mais comum
2) Colangiocarcinoma
3) Adenocarcinoma de duodeno
4) Tumores de papila de Vater
Qual a clínica do câncer de pâncreas?
•Câncer na cabeça do pâncreas: sabemos que o ducto colédoco passa pela cabeça do pâncreas, levando a compressão desse ducto, com isso irá gerar toda a clínica:
1) Icterícia progressiva verdínica
2) Sinal de Courvoisier-Terrier: vesícula biliar palpável porém indolor à palpação. Esse sinal aparece em qualquer tipo de tumor periampular.
Outros sintomas:
1) Perda ponderal por anorexia
2) Dor abdominal ou chamado de incômodo abdominal
3) Linfonodo de Virchow: adenomegalia supraclavicular esquerda.
4) Nódulo da Irmã Maria José: presente qualquer metástase oriundo de neoplasia intra-abdominal (estômago, cólon, pâncreas, útero, ovário).
•Câncer no corpo/causa do pâncreas: como não comprime o ducto colédoco, fica difícil diagnóstica, pois o paciente apresenta:
1) Perda ponderal por anorexia
2) Dor abdominal
3Raramente aparece icterícia e quando aparece é tardia
Por que o câncer de pâncreas é diagnóstico tardiamente ?
Pois a clínica na maioria dos casos (2/3) é inespecífica:
1)Anorexia e desconforto abdominal à meses.
Quando o paciente apresenta perda ponderal a doença já está avançada.
Paciente com clínica de câncer de cabeça de pâncreas (ictérica, sinal de Courvoisier-Terrier, perda ponderal) qual é o prognóstico ?
Tratamento paliativo: o câncer de pâncreas é tão letal devido ao fato de que quando aparece a clínica, o paciente já tem prognóstico para tratamento paliativo.
Qual o marcador tumoral do câncer de pâncreas ?
CA 19-9: mas não é específico de câncer de pâncreas.
Se operar o câncer de pâncreas e o CA 19-9 diminuir significa bom prognóstico ? Se começar a subir o CA 19-9 significa recidiva do câncer de pâncreas?
Sim!
Qual o exame de imagem para câncer de pâncreas na fase inicial ? Qual exame de imagem padrão ouro para avaliar o câncer de pâncreas ?
1) Fase inicial do câncer de pâncreas: USG endoscópico serve para o diagnóstico com biópsia.
2) Avaliar câncer de pâncreas: TC com contraste serve para estadiamento, diagnóstico e se pode ressecar.
Podemos fazer biópsia percutânea ou transduodenal no câncer de pâncreas. Em quem fazemos a percutânea? E em quem fazemos a transduodenal ?
1) percutânea: em paciente paliativos
2) transduodenal: em paciente com CA ressecavel.
Quando sabemos que o câncer de pâncreas é irressecavel (tratamento paliativo) em relação ao estacionamento ?
Presença de:
1) T4: invasão de artérias do tronco celíaco e/ou mesentérica superior.
2) M1: Quando há metástase
Tratamento do câncer de pâncreas
1)80% dos casos é tratamento paliativo:
- Sem condição de cirurgia: Stents em colédoco e/ou duodeno para parar com a icterícia.
- Condição de cirurgia: coledocojejunostomia (diminuir icterícia) ou gastrojejunostomia (diminuir a obstrução gástrica).
- Quimioterapia adjuvante
2) 20% dos casos é tratamento curativo:
- Tumor em cabeça: cirurgia de Whipple
- Tumor em corpo/cauda: cirurgia de Child
- Linfadenectomia
- Quimioterapia neoadjuvante (antes da cirurgia) e adjuvante (depois da cirurgia).
