Estômago

Question 1

O estômago é dividido em fundo, corpo e antro. No fundo e no antro gástrico há presença de quais células e qual sua função ? E o nervo vago faz o que no estômago ? E a histamina faz o que ?

Answer 1

1) Fundo: presença de célula parietal que produz o ácido clorídrico.
2) Antro:

• Células G que produz gastrina, sendo que essa gastrina estimula a produção de HCl nas células parietais.
• Célula D que produz a somatostatina que inibe a produção de gastrina.

3) Nervo vago: libera acetilcolina nas células parietais estimulando a produção de HCl.
4) Histamina: estimula as células parietais a produção de HCl.

Question 2

Como o estômago se protege contra o ácido clorídrico ?

Answer 2

1) Muco: há grande quantidade de muco sobre as células gástricas.
2) Bicarbonato: fica diluído no muco ajudando a proteger ainda mais o estômago do ácido.
3) Prostaglandina: é a mediadora que estimula a produção de muco e bicarbonato no estômago para que haja proteção contra o ácido clorídrico. Então, fazer o uso de AINE ira desproteger esse estômago fazendo com que haja lesão gástrica.

Question 3

Quais são as 2 principais doenças do estômago ?

Answer 3

1) Doença ulcerosa péptica

2) Câncer de estômago

Question 4

Além do estômago, qual o outro local que ocorre a doença ulcerosa péptica?

Answer 4

Duodeno

Question 5

O que é doença ulcerosa péptica ?

Answer 5

Leso na mucosa gástrica ou duodenal

Question 6

Fisiopato da doença ulcerosa péptica? Quais são os agente facilitadores da doença ulcerosa péptica?

Answer 6

1) Fisiopato: Desequilíbrio entre os fatores de proteção e agressão do estômago, ocorrendo mais agressão do que proteção. O ácido que gera essa agressão no estômago, a proteção é o muco e o bicarbonato que fazem.
2) Agentes facilitadores: não são os causadores, mas facilitam que o ÁCIDO agrida a parede do estômago:

• AINE
• H. pylori

Question 7

Como é o mecanismo de ação da infecção por H. pylori e AINE para gerar a doença ulcerosa péptica ?

Answer 7

1)H. pylori:

• Incialmente a infecção gera ataque a células do antro gástrico, sendo que a célula que mais sofre é a célula D, levado diminuição da somatostatina. Isso irá gerar maior produção de gastrina levando a maior produção de HCl (hipercloridria) levando ao desbalanço entre o HCl e a barreira do estômago, gerando a úlcera peptica.
• Depois ocorre infecção disseminada por todo estômago, levando a inibição de todas as células do estômago, levando a inibição das células parietais gerando hipocloridria e também perda da barreira da mucosa (muco e bicarbonato), mesmo então tendo hipocloridria, a perda da barreira irá gerar úlcera peptica.

2)AINE: ocorre inibição da COX, levando a diminuição da prostaglandina, fazendo com que haja diminuição da barreira gástrica (muco e bicarbonato), levando ao desbalanço entre agressão e proteção, fazendo com que o ácido agrida a mucosa gástrica formando a úlcera peptica.

Question 8

Qual a clínica da úlcera péptica ?

Answer 8

1) Síndrome dispéptica (dispepsia): azia (queimação episgástrica), náuseas, sensação de plenitude pós-prandial, saciedade precoce.
2) Dor epigástrica (epigastralgia):

• Úlcera gástrica: dor epigástrica que piora com a alimentação.
• Úlcera duodenal: dor epigástrica que demora 2-3 horas após a alimentação.

A síndrome dispéptica pode ser causado por vários agente, mas o que faz a gente pensar em úlcera peptica é a dispepsia + DOR EPIGÁSTRICA!

Question 9

Como fazer o diagnóstico da doença ulcerosa peptica ?

Answer 9

1) Clínica: fazer só pela clínica de dispepsia + dor em jovens sem sinais de alarme para câncer gástrico.
2) Endoscopia digestiva alta: se paciente com dispepsia + dor tiver > 45 anos ou se tiver sinais de alarme para câncer gástrico, devemos fazer a endoscopia.

Question 10

Quais são os sinais de alarme para câncer gástrico ?

Answer 10

Perda ponderal, anemia, vômitos recorrentes, sangramentos, disfagia, massa abdominal, linfonodomegalia e história familiar de câncer gástrico.

Question 11

É na úlcera gástrica ou duodenal que fazemos a biópsia ?

Answer 11

Biópsia fazemos da úlcera gástrica, pois o câncer gástrico pode se apresentar como uma úlcera gástrica.

OBS: úlcera gástrica não se transforma em CA, mas o CA pode surgir como uma úlcera.

Question 12

Como fazemos o tratamento clínico da doença ulcerosa peptica ?

Answer 12

1)IBP por 4-8 semanas

Question 13

Perante um paciente com dispepsia, sempre temos que investigar o que ?

Answer 13

Presença de infecção por H. pylori!

Question 14

Como investigar a presença de H. pylori ?

Answer 14

1) Teste invasivo: EDA: teste rápido da urease na biópsia, histologia, cultura.
2) Teste não-invasivo: teste da ureia respiratória, sorologia, antígeno fecal.

Question 15

Quando que erradicamos o H. pylori ?

Answer 15

Presença de:

• Úlcera peptica: tratamos a infecção para impedir a recorrência de úlceras pepticas.
• Linfoma MALT
• Dispepsia: paciente com dispepsia que tiver + para H. pylori.
• História positiva em parentes de 1 grau de CA gástrico

Question 16

Tratamento da infecção por H. pylori ?

Answer 16

Fazer por 14 dias:

1) Claritromicina 500 mg 2x/ dia
2) Amoxicilina 1g 2x/ dia
3) IBP: Omeprazol 20mg 2x/ dia

Question 17

Como fazer o controle de cura na H.pylori) e úlcera peptica ? (Ter a certeza que teve cura)

Answer 17

1) H. pylori: > 4 semanas após término de tto, fazer os testes diagnósticos mas não usar sorologia.
2) Úlcera gástrica: se foi feito a biópsia da úlcera, sempre devemos repetir depois fazer uma nova EDA para vê se tratou a úlcera.

Question 18

Quais são as indicações do tratamento cirúrgico para doença ulcerosa peptica ?

Answer 18

1) Ineficácia do tto clínico.

2) Complicação: perfuração do estômago, hemorragia que não se controla com EDA.

Question 19

Quais são os tipos de úlceras pepticas segundo a classificação de Johnson ? Qual é o tipo de úlcera mais comum?

Answer 19

1) Úlcera gástrica tipo 1: úlcera que fica na pequena curvatura mais baixa. Ocorre quando há hipocloridria. É a úlcera mais comum.
2) Úlcera gástrica tipo 2: úlcera que fica no corpo gástrico e presença de úlcera duodenal. Ocorre quando há hipercloridria.
3) Úlcera gástrica tipo 3: úlcera pré-pilorórica. Ocorre quando há hipercloridria.
4) Úlcera gástrica tipo 4: úlcera que fica na pequena curvatura mais alta. Ocorre quando há hipocloridria.
5) Úlcera duodenal: quando há hipercloridria.

Question 20

Se for indicado cirurgia para a úlcera peptica, e tiver uma úlcera de estômago, o que devemos fazer ? (importante)

Answer 20

Fazer uma gastrectomia no local da úlcera.

Question 21

Quando é indicado cirurgia para uma úlcera com hipercloridria devemos diminuir a produção de HCl no estômago. Como diminuir a produção de ácido de forma cirúrgica ? (Importante)

Answer 21

1) Somente Vagotomia troncular (cortar todo o nervo vago que inerva as células parietais do estômago)
2) Vagotomia superseletiva: selecionar os Ramos do nervo vago que inervam o fundo gástrico.
3) Vagotomia troncular + Antrectomia (retirar o antro do estômago para não produzir mais gastrina)

Question 22

Qual o efeito colateral da vagotomia troncular? E o que fazer sempre em uma cirurgia de vagotomia ?

Answer 22

1) O vago sendo cortado irá perder a função de relaxar o esfíncter pilórico, isso irá impedir o esvaziamento gástrico.
2) Fazer sempre Piloroplastia quando fizer a vagotomia.

Question 23

A vagotomia superseletiva precisa fazer a piloroplastia ?

Answer 23

Não! Pois não atinge o nervo vago que inerva o piloro.

Question 24

Quando fazemos o a antrectomia devemos fazer a reconstrução do trânsito gastrointestinal, pois se retirou o antro. Quais são as 2 técnicas de reconstrução do trânsito ?

Answer 24

1) Billroth 1: gastroduodenostomia: fazer uma anastomose entre o duodeno e o fundo do estômago. Fazer quando a altura da retirada do estômago for mais baixa.
2) Billroth 2: gastrojejunostomia (anastomose entre estômago e jejuno) + alça aferente (alça duodenal que recebendo conteúdo bilepancreatico). Fazer quando a altura da retirada do estômago for mais alta.

Question 25

Qual cirurgia fazer na úlcera gástrica tipo 1, 2, 3 e 4?

Answer 25

1) Tipo 1: Antrectomia, fazendo a reconstrução Billroth 1, pois a altura da úlcera é mais baixa.
2) Tipo 2 e 3: Vagotomia troncular (devido a hipercloridria) + antrectomia com reconstrução Billroth 2 (pois a altura da úlcera é mais alta)
3) Tipo 4: gastrectomia subtotal (altura da úlcera é muito alta) + Y de Roux

Question 26

Explique a técnica Y de Roux

Answer 26

Cortamos uma parte do jejuno e ligamos diretamente ao estômago. (Gastrojejunostomia). Em seguida pegamos a parte do duodeno, que tem conteúdo bilepancreático, e ligamos na porção do jejuno (entero-enterostomia)

Question 27

Quais são as sindromes pós-gastrectomia ?

Answer 27

1) Síndrome de Dumping
2) Gastrite alcalina
3) Síndrome da alça aferente

Question 28

Sobre sindromes pós-gastrectomia: o que é síndrome de Dumping ? Em quais técnicas cirúrgicas ocorrem essa síndrome ? Quais os tipos? E qual a clínica para cada tipo de síndrome ? Qual o tto de Dumping? (IMPORTANTE)

Answer 28

1) Ocorre devido a ausência do piloro. A ausência do piloro o alimento não para no estômago e segue direto para o intestino.
2) Ocorre: Billroth 1 e 2, Y de Roux.
3) Tipos de Síndrome de Dumping:

• Precoce: ocorre 15-30 min após a refeição.
• Tardio: ocorre 1-3 h após a refeição.

4)Clínica:

• Precoce: distensão abdominal, dor abdominal, náuseas, diarreia, taquicardia, rubor facial, tonteira.
• Tardia: ocorre excesso de insulina, pois pâncreas percebe que tem muito alimento. O excesso de insulina gera hipoglicemia.

5)Tratamento:

• Diminuir carboidratos
• Comer menos comida por refeição
• Deitar após as refeições (o oposto da DRGE)

Question 29

Sobre sindromes pós-gastrectomia: o que é a gastrite alcalina ? Em quais técnicas cirúrgicas ocorrem essa gastrite alcalina ? Qual a clínica? Tratamento ?(IMPORTANTE)

Answer 29

1) Ocorre uma ausência do piloro. Com isso, o conteúdo alcalino intestinal (bilepancreático) iria voltar para o estômago, gerando gastrite.
2) Técnicas cirúrgica que levam a essa gastrite alcalina: Billroth 1 e Billroth 2 (mais comum no 2).
3) Clínica: dor epigastrica continua, vômitos (a dor não alivia com vômitos)
4) Tto: Y de Roux

Question 30

Sobre sindromes pós-gastrectomia: o que é a síndrome da alça aferente ? Em quais técnicas cirúrgicas ocorrem essa gastrite alcalina ? Qual a clínica? Tratamento? (IMPORTANTE)

Answer 30

1) Ocorre obstrução da alça aferente, gerando acúmulo do conteúdo bilipancreático.
2) Técnica cirurgia que leva essa síndrome da alça aferente: somente Billroth 2.
3) Clínica: distensão abdominal, dor abdominal que piora com a alimentação. Há vômitos (há o alívio da dor abdominal quando o paciente vomita).
4) Tto: Y de Roux

Question 31

Qual o principal tipo histológico mais comum do câncer gástrico ?

Answer 31

Adenocarcinoma (95%)

Question 32

Quais são os tipos de câncer gástrico ?

Answer 32

1) Adenocarcinoma (95%)

2) Linfoma MALT (3%)

Question 33

Quais são os fatores de risco para o câncer gástrico ?

Answer 33

1) Alimentos defumados e condimentos
2) Baixa ingesta de frutas e vegetais
3) Infecção pelo H. pylori (gastrite crônica atrófica)
4) Anemia perniciosa (gastrite crônica autoimune)
5) História familiar +
6) Tabagismo
7) Gastrectomia parcial
8) Paciente do grupo sanguíneo do tipo A
9) Pólipos adenomatosos

Question 34

Sobre a classificação do câncer gástrico, existem 2:

• Lauren: histológica
• Borrmann: macroscópica

Sobre a de Lauren: há o subtipo intestinal e difuso (células em anel de sinete), fale do prognóstico de cada um, epidemio, local do estômago que é mais atingido e via de disseminação.

Answer 34

Classificação de Lauren:

1) Intestinal: no microscópica vemos estruturas glandulares igual do intestino. É um subtipo bem diferenciando tendo por tanto melhor prognóstico. É mais comum no Brasil, mais comum no sexo masculino e ocorre entre 55-60 anos. Atinge mais o estômago distal (antro) e se dissemina por via hematogenica.
2) Difuso: no microscópio vemos células em anel de sinete. Tem um pior prognóstico, pois são células pouco diferenciadas. Acomete igual entre os sexos, ocorrendo em pacientes jovens (40 anos). Atinge mais estômago proximal (cárdia). A disseminação por contiguidade e linfática.

Question 35

Em relação a classificação de Lauren, qual subtipo tem relação com o grupo sanguíneo tipo A?

Answer 35

Difuso: células em anel de sinete

Question 36

Sobre a classificação do câncer gástrico, existem 2:

• Lauren: histológica
• Borrmann: macroscópica (endoscopia)

Sobre a de Borrman: quais os tipos, prognóstico , qual mais comum.

Answer 36

1) Tipo 1: lesão polipoide: melhor prognóstico
2) Tipo 2: lesão ulcerada com bordos nítidos
3) Tipo 3: lesão ulcerada sem bordo nítidos, sendo o tipo mais comum
4) Tipo 4: infiltrante “linite plástica”. Tem pior prognóstico.
5) Tipo 5: nenhum dos anteriores

Quando vai evoluindo para o tipo 5 são os de pior prognóstico.

Question 37

Qual a sintomas do câncer gástrico ?

Answer 37

1) Assintomático: normalmente o começo da doença ele é assintomático, apresentando sintomas em uma fase incurável.
2) Dispepsia: pode ser o sintoma inicial do CA
3) Perda de peso, dor epigástrica, náusea, anorexia.
4) Sintomas metastáticos: o CA gástrico faz metástase para pulmão (tosse), fígado (ictérica + dor quadrante superior direito) e principalmente peritônio (ASCITE).

Question 38

Quais são os achados do exame fisico no CA gástrico ?

Answer 38

Alteração do exame físico sugere metástase:

• Massa abdominal palpável
• Linfonodo de Virchow: adenopatia supraclavicular esquerda
• Linfonodo de Irish: adenopatia em axila esquerda
• Linfonodo da Irmã Maria José: linfonodo periumbilical palpável.
• Tumor de Krukenberg: massa ovariana palpável
• Prateleira de Blumer: metástase palpável pelo toque renal
• Ascite, hepatomegalia, icterícia, caquexia

Question 40

Quais são as síndromes paraneoplasicas do CA gástrico ?

Answer 40

1) Síndrome de Trousseau: tromboflebite migratória superficial
2) Sinal de Leser-Trélat: ceratose seborreica difusa
3) Acantose nigricans
4) Síndrome nefrótica

Question 41

Diagnóstico do câncer gástrico ?

Answer 41

Endoscopia + biópsia

Question 42

Quais exame pedir para estadiamento do CA gástrico ?

Answer 42

TNM:

1) TC abdome, tórax e pelve para avaliar se há metástases
2) USG endoscópica: padrão ouro para avaliar o “T” do TNM. Avalia o “N” pré-operatório (deve se tirar pelo ao menos 16 linfonodos).
3) Videolaparoscopia: avalia metástase peritoneal, presença de lesão e ascite. Avalia se há ressecabilidade da lesão.

Question 43

Tratamento do câncer gástrico distal e proximal

Answer 43

1)Para todos os tipos de CA gástrico: Ressecação com margem (6 cm (do tipo intestinal) e 8 cm (do tipo difuso) + Linfadenectomia a D2.

2)Tumor distal (antro):
-Gastrectomia subtotal + Billroth 2 ou Y de
Roux: como é mais distal da para fazer Gastrectomia subtotal.

3) Tumor proximal:
- Gastrectomia total + Y de Roux: como é proximal deve fazer a total.

Question 44

Como é a técnica cirúrgica no Y de Roux na Gastrectomia total ?

Answer 44

Fazemos uma anastomose esofagojejunostomia, pois todo o estômago foi retirado, ao invés de uma Gastrojejunostomia.

Question 45

O que é câncer gástrico precoce ? Qual o tratamento ?

Answer 45

1) Lesão que invade mucosa e/ou submucosa, independentemente do acometimento linfonodal.
2) Tto: igual do adenocarcinoma, mas pode receber tratamento endoscópico quando:

• Limitado a mucosa
• Não ulcerado
• Sem invasão linfovascular
• < 2 cm