Outras Síndromes Respiratórias na Infância Flashcards
Epistaxe:
Etiologia: o sangramento nasal é uma manifestação
pouco comum em lactentes, sendo
mais comum em crianças maiores. Existem
diferentes condições que levam ao quadro
de sangramento nasal e o tratamento será
direcionado para cada uma delas. O local
mais propenso ao sangramento é o plexo
de Kiesselbach, que é uma convergência
de ramos vasculares das artérias carótidas
interna e externa. Esta região está localizada
anteriormente no septo nasal e, devido a
sua fina camada de mucosa e rica vascularização,
torna-se vulnerável aos traumas e
infecções. As causas comuns de epistaxe incluem
o trauma digital, a presença de corpos
estranhos, exposição ao ar muito seco e processos
inflamatórios, incluindo as infecções
das vias aéreas superiores e os quadros de
rinite alérgica. O uso crônico de corticoides
tópicos nasais pode estar associado ao
sangramento na infância. Adolescentes do
sexo masculino podem apresentar episódios
de sangramento graves e recorrentes pela
presença de angiofibromas nasais juvenis.
Além disso, o sangramento também pode
estar relacionado com anomalias vasculares
congênitas (telangiectasia hemorrágica
hereditária) ou coagulopatias.
Tratamento do sangramento agudo: o
sangramento costuma cessar espontaneamente
em alguns minutos. Enquanto
isso, deve-se manter a criança calma, em
posição vertical, com a cabeça inclinada
anteriormente. Aplica-se uma compressão
local e, adicionalmente, podem ser colocadas
compressas geladas para promover a
vasoconstricção, ou aplicações de oximetazolina
tópicas. Outras alternativas incluem
o tamponamento anterior e/ou posterior e
a cauterização do plexo.
Prevenção e tratamento: nos meses frios
e secos, recomenda-se a umidificação do
ar, aplicação de gotas de solução salina,
e uso de vaselina tópica no septo. O uso
de cremes antissépticos traz benefícios na
resolução desses quadros.
Corpo estranho
Etiologia: pequenos pedaços de objetos
(tais como brinquedos, esponjas, borrachas,
lápis, pedras, pilhas e baterias) e alimentos
(tais como caroços de feijão, milho,
amendoim, arroz) podem ser introduzidos
dentro das narinas por crianças pequenas.
Clínica: os principais sinais e sintomas são
a descarga nasal mucopurulenta unilateral
(24%), odor nasal desagradável (9%),
epistaxe (6%), obstrução nasal unilateral
(3%) e respiração bucal (2%). Além dessas
manifestações, pode haver o relato
da introdução do corpo estranho em cerca
de 86% dos casos. O diagnóstico sempre
deve ser suspeitado na presença de
sintomas nasais unilaterais em crianças
pequenas. O diagnóstico de certeza é feito
através da passagem de um espéculo
nasal para visualização direta do objeto.
Um otoscópio também pode auxiliar na
identificação do objeto.
Tratamento: os sintomas desaparecem
após a remoção física do objeto introduzido,
geralmente através de espéculo nasal,
pinças e nasofibroscópio. Algumas crianças
podem necessitar de sedação e anestesia
tópica durante o procedimento, especialmente
se houver muita secreção purulenta,
sangue ou dor.
Complicações: destruição do septo nasal
cartilaginoso (ex.: devido à exposição à
substâncias alcalinas presentes em pilhas
e baterias), tétano e síndrome do choque
tóxico estafilocócico.
Pólipos nasais:
Etiologia: pólipos são tumores benignos
pedunculados originados a partir de uma mucosa nasal cronicamente inflamada. Os
mais frequentes são aqueles localizados
no meato médio, próximo ao seio etmoidal
(múltiplos e pequenos), e, em seguida,
aqueles localizados no antro maxilar (maiores
e únicos). A principal causa de pólipos
nasais na infância é a fibrose cística, mesmo
na ausência de sintomas pulmonares
ou digestivos. Até 50% das crianças com
fibrose cística apresentam pólipos nasais.
Outras causas menos comuns incluem: rinossinusite
alérgica e hipersensibilidade à
aspirina (tríade de Samter = pólipos nasais
+ asma + sensibilidade à aspirina).
Clínica: obstrução nasal unilateral + fala
hiponasal + respiração bucal + rinorreia
(mucoide ou mucopurulenta unilateral). O
diagnóstico é estabelecido através da verificação
da massa através da nasofibroscopia.
A tomografia de face pode auxiliar na
avaliação da extensão de grandes pólipos,
especialmente se existe a suspeita de erosão
do septo nasal.
Tratamento: os corticoides tópicos e sistêmicos
podem ser usados para alívio na medida
em que reduzem o volume do pólipo.
A doxiciclina também tem ação na redução
do tamanho dos pólipos e na melhora dos
sintomas nasais. Quando o tratamento da
causa básica for possível, o mesmo deve
ser instituído. Quando não é possível a eliminação
da condição predisponente, como
na fibrose cística, os pólipos poderão retornar.
A remoção cirúrgica é recomendada
quando há obstrução completa, rinorreia
incontrolável ou deformidade nasal.
Rinite alérgica:
Definição: o quadro de rinite nada mais
é do que a inflamação da mucosa nasal
e pode ser caracterizado pela presença
de obstrução nasal, rinorreia, espirros,
prurido e hiposmia. Diversas condições,
alérgicas ou não, levam a essa condição
clínica. Veja na TABELA 3 as principais
etiologias dessa situação. Nos quadros de
rinite alérgica, a inflamação da mucosa de
revestimento nasal é mediada por IgE pela
exposição a alérgeno.
Rinite alérgica → obstrução nasal, rinorreia,
espirros e prurido nasal.
Epidemiologia: é a mais comum doença
crônica da infância, afetando cerca de 20 a
40% de todas as crianças. O diagnóstico é
feito por volta de seis anos de idade. O risco
para o desenvolvimento desta condição inclui
a exposição precoce a fórmulas infantis
no primeiro ano de vida, a história de exposição
ao tabagismo materno (principalmente
no primeiro ano de vida) e a exposição aos
alérgenos do ambiente doméstico.
Etiopatogenia: quando o indivíduo atópico
entra em contato com um determinado alérgeno,
ocorre a produção de IgE específica.
Caso ocorra uma nova exposição a esse
alérgeno, poderá ocorrer uma reação clínica
que se estabelece em dois momentos.
O primeiro momento (fase precoce) ocorre
quando o alérgeno se liga às moléculas de
IgE presas na superfície dos mastócitos da
mucosa nasal das crianças geneticamente
predispostas. Esta ligação alérgeno – IgE
desencadeia a degranulação dos mastócitos,
com liberação de histamina, leucotrienos
e prostaglandina E2. A fase tardia
ocorre cerca de quatro a oito horas após
a exposição e cursa com a infiltração de
células na mucosa, tais como eosinófilos,
basófilos, neutrófilos e mononucleares, e
com a liberação de uma série de mediadores
pró-inflamatórios, como leucotrienos,
proteínas catiônicas, peroxidase eosinofílica
e interleucinas (IL-3, IL-5, IL-13 e fator
estimulador de colônias de macrófagos).
Clínica: os sinais e sintomas são frequentemente
confundidos com um quadro de resfriado
comum, principalmente nas crianças
menores, e esse diagnóstico diferencial é,
de fato, difícil. As principais manifestações
clínicas são a rinorreia, espirros, espirros em salva, prurido ocular ou na nasofaringe, lacrimejamento,
obstrução nasal. Pode haver epistaxe. Algumas
crianças podem apresentar uma prega
nasal transversal, resultado de repetidas
manobras da “saudação alérgica” – movimento
realizado com a palma da mão elevando
a ponta do nariz para cima a fim de
diminuir o prurido e a obstrução nasal. O ronco nasal pode ocorrer por congestão
nasal e por hipertrofia de adenoide, interferindo
na qualidade do sono e induzindo à irritabilidade.Os
sintomas podem piorar à noite, e o aumento
da congestão causa obstrução, respiração
bucal, despertares frequentes, distúrbios
do sono e irritabilidade. Ao exame físico,
também poderemos observar sinais como:
má oclusão dentária (em decorrência da
respiração bucal), lábios planos, respiração
bucal, olheiras e prega de Dennie-Morgan
(prega localizada nas pálpebras inferiores).
As crianças com rinite alérgica costumam apresentar mucosa nasal pálida, edemaciada
e com abundante secreção clara.
Esses sintomas podem ter uma ocorrência
sazonal ou perene. As manifestações
sazonais estão relacionadas à sensibilização
e a exposição a pólens. Já as manifestações
perenes surgem ao longo de
todo ano, por sensibilização e exposição
diárias aos alérgenos, como ácaros da poeira
domiciliar. Em nosso meio, ocorre um
agravamento nas manifestações clínicas
nos pacientes sensibilizados a ácaros e/
ou fungos nos meses de outono e inverno,
pois surgem condições climáticas para a
proliferação dos mesmos.
Os quadros de rinite alérgica devem ser
classificados com base na duração dos
sintomas (intermitente ou persistente)
e na gravidade dos mesmos.
Diagnóstico: o esfregaço da secreção
nasal revela a presença de eosinófilos na
rinite alérgica e a presença de neutrófilos na
rinofaringite viral. O teste cutâneo usando
alérgenos específicos é uma forma simples
e barata para avaliar a responsividade
alérgica. Crianças que fazem uso crônico
de medicações antialérgicas deverão
suspendê-las antes da realização do teste
cutâneo para evitar resultados falso-negativos
(montelukaste deve ser suspenso um
dia antes; anti-histamínicos de 1ª geração
deverão ser suspensos 3-4 dias antes e os
anti-histamínicos de 2ª geração deverão ser suspensos cerca de uma semana antes).
Contudo, em crianças pequenas (< 1 ano),
naquelas que não cooperam, ou nas que
apresentam dermografismo intenso ou dermatite
atópica, pode não ser possível o teste
cutâneo. Para estes casos, sugere-se a
realização do nível sérico de IgE-específica
para diversos alérgenos. A eosinofilia sérica
e a IgE total sérica elevada são exames de
baixa sensibilidade.
Tratamento: o tratamento das crianças
com rinite alérgica inclui medidas não farmacológicas
e medidas farmacológicas. As
medidas de controle ambiental têm eficácia
questionável sobre a doença. Ainda assim,
são habitualmente realizadas.
O objetivo principal do tratamento é a prevenção
e o alívio dos sintomas. As crianças
com rinite intermitente ou sintomas persistentes
leves podem ser tratadas com anti-histamínicos.
Os anti-histamínicos são classificados em
dois grupos: os clássicos, ou de primeira
geração, e os não clássicos, ou de segunda
geração. No grupo dos anti-histamínicos
clássicos encontramos: cetotifeno,
clemastina, dexclorfeniramina, hidroxizina
e prometazina. Já no grupo dos anti-histamínicos
não clássicos, encontramos: cetirizina,
desloratadina, ebastina, epinastina,
fexofenadina, levocetirizina, loratadina, rupatadina
e bilastina. As drogas que compõem
o primeiro grupo estão associadas a
uma maior possibilidade de sedação, enquanto
as drogas do segundo grupo promovem
menor sedação.
Os corticoides nasais representam as drogas
mais efetivas no controle dos quatro
sintomas característicos da rinite alérgica,
que são a coriza, os espirros, o prurido e
a obstrução nasal. Existem diversas medicações
disponíveis para o tratamento,
como: beclometasona, budesonida, fluticasona,
mometasona, dentre outros. Os
pacientes com sintomas mais persistentes
e graves devem ser tratados com os corticoides
nasais.
Os descongestionantes tópicos podem ser
usados por menos do que cinco dias e não
podem ser repetidos mais do que uma vez por
mês, mas podem ser eventualmente indicados.
Os pacientes com sintomas persistentes e graves
devem receber o tratamento com corticoides
tópicos nasais, o tratamento mais efetivo
nesta condição.
Os anti-histamínicos
podem ser usados, quando necessário,
para alivio imediato dos sintomas. É sabido
que há um grande número de crianças
com rinite que têm asma, e vice-versa. O agravamento
da rinite coincide com exacerbações
de asma e o tratamento da inflamação nasal é
capaz de reduzir os episódios de broncoespasmos
e os atendimentos por asma em pronto-
-socorro.
Os ácaros e a poeira doméstica, descamação
de origem animal, ratos e baratas, cão e
gato são especialmente importantes como
alérgenos inalatórios.
Causas não infecciosas de estertores em lactentes:
Vimos os lactentes que apresentam quadro
agudo de estridor e já sabemos que a principal
causa será a laringotraqueíte viral. Porém,
alguns lactentes podem apresentar estridor
prolongado, eventualmente desde os primeiros
dias de vida. Diante de uma situação
como essa, é evidente que o nosso raciocínio
diagnóstico será completamente diferente.
Laringomalácia.
Anomalias vasculares.
Estenose subglótica congênita.
Laringomalácia:
Estridor laríngeo congênito é sinônimo de laringomalácia.
Clínica: é a causa mais comum (60%) de
estridor em lactentes jovens. Representa
a principal anomalia laríngea congênita e
costuma ser o diagnóstico mais cobrado
nas provas. O estridor surge porque ocorre
uma tendência ao colapso das estruturas
supraglóticas durante a inspiração. O quadro
típico manifesta-se nas primeiras duas
semanas de vida com piora progressiva
até os seis meses, com um estridor inspiratório
que agrava-se durante o choro,
agitação, alimentação e infecções respiratórias.
Além disso, o estridor também piora
na posição supina e é aliviado pela posição prona
(decúbito ventral). O diagnóstico é feito
através da laringoscopia, durante a qual se
visualiza a laringe mais complacente que
o normal, com tendência a estreitamento
durante a inspiração. A broncoscopia
deve ser também realizada nas crianças
com obstrução moderada ou grave, pois
15-60% das crianças com laringomalácia
apresentam outras anomalias de vias aéreas
inferiores.
Tratamento: a conduta é expectante
na maioria dos casos, pois os sintomas
resolvem-se com o tempo. Os casos mais
graves de obstrução, nos quais se observam
cianose, cor pulmonale e déficit
de crescimento devem ser submetidos a
supraglotoplastia endoscópica.
Estenose subglótica congênita:
Clínica: é a segunda causa mais comum
de estridor em lactentes jovens, iniciando-
-se antes de seis meses, perdendo apenas
para a laringomalácia. O estridor é um som
agudo principalmente audível durante a
inspiração, podendo algumas vezes ser
bifásico. Crises recorrentes de crupe ocorrem
sempre durante episódios de resfriado
comum ou na presença de refluxo gastroesofágico.
O diagnóstico é estabelecido através da laringoscopia direta, capaz de visualizar a região subglótica estreitada.
Tratamento: em casos mais graves de
obstrução, pode ser necessária a correção
cirúrgica através da descompressão anterior
laringotraqueal.
Anomalias vasculares:
As anomalias vasculares mais frequentes
são nesta ordem:
1) artéria inominada direita anômala;
2) duplo arco aórtico;
3) arco aórtico à direita.
Clínica: o anel vascular é formado pelo
desenvolvimento de ramos aberrantes do
arco aórtico, que podem circundar e comprimir
a traqueia e/ou esôfago. As manifestações
clínicas surgem antes de seis
meses de vida. Os sintomas de obstrução
respiratória predominam, contudo, se a
compressão do esôfago é significativa, há
também disfagia. O diagnóstico é feito através
de tomografia computadorizada com
contraste ou RNM de pescoço e tórax. Na
seriografia contrastada de esôfago (esofagograma
com bário) podemos observar
uma indentação na região posterior do
órgão, correspondendo ao anel vascular.
Tratamento: correção cirúrgica.
Presença de corpo estranho nas vias aéreas:
As crianças com menos de três anos representam
73% dos casos de aspiração
de corpo estranho. Mesmo crianças que
ainda não deambulam podem aspirar pequenos
objetos que lhes são dados pelos
irmãos mais velhos. Os objetos aspirados
incluem alimentos, sementes e pequenos
brinquedos.
Clínica: a consequência mais grave desse
evento é a obstrução completa da via
aérea. Devemos suspeitar dessa obstrução
completa da via aérea por um corpo
estranho quando uma criança consciente
desenvolve um desconforto respiratório
súbito associado à incapacidade de falar e
de tossir.
Porém, atente para o seguinte: a história da
obstrução da via aérea por corpo estranho
compreende não só o evento agudo, mas
também uma evolução crônica. Podemos
dividir toda essa história em três fases.
- Primeira fase: o evento inicial é marcado
por paroxismos de tosse e pelo engasgo (sibilos, subito aparecimento de chiado, dificuldade para respirar e cianose). Radiografia pode revelar hiperinsuflação do lado acometido.
- Segunda fase: segue-se, então, um intervalo
de tempo assintomático, quando
o corpo estranho está alojado. Os sintomas
irritativos imediatos desaparecem e
se a criança for avaliada neste momento,
a possibilidade de aspiração de um corpo
estranho costuma ser negligenciada.
- Terceira fase: a terceira fase é quando
surgem as complicações. Há obstrução,
erosão e infecção. Pode haver tosse, hemoptise, atelectasias, penumonia (que pode ser de repetição e com local de infiltrado pulmonar repetindo-se).
Avaliação: o local mais comum de impactação
é o brônquio (mais comum à direita). A impactação brônquica parcial pode levar ao aprisionamento de ar no pulmão ipsilateral. Nem todos os objetos
serão identificados no exame radiográfico
e, por isso, havendo a suspeita, deve ser
solicitada broncoscopia, mesmo com radiografias
normais. A história é o principal
fator que irá determinar a necessidade
deste exame.
Tratamento: durante o episódio agudo, o
paciente consciente com suspeita de obstrução
grave das vias aéreas por corpo estranho
deve ser submetido às manobras
para desobstrução. Nos maiores de um ano
realiza-se a manobra de Heimlich. Nos menores de um ano, a manobra consiste na
alternância de cinco golpes no dorso com
cinco compressões torácicas.
O corpo estranho impactado deve ser retirado
por endoscopia.
Malformações congênitas pulmonares:
Agenesia/aplasia pulmonar:
A agenesia pulmonar consiste na completa
ausência de um dos pulmões, bem
como ausência de brônquios e carina.
Na aplasia pulmonar apenas os lobos
pulmonares estão ausentes. A agenesia
pulmonar está frequentemente associada
a outras malformações como: sequência
VACTERL (anomalias vertebrais, atresia
anal, cardiopatia congênita, fístula traqueoesofágica,
anomalias renais e anomalias
de membros), anomalias faciais e
esqueléticas, malformações de sistema
nervoso central e cardíacas.
Clínica: apenas 1/3 dos pacientes com
agenesia/aplasia pulmonar unilateral exibem
sintomas durante a vida. Quando a malformação
é bilateral, há incompatibilidade com
a vida. A agenesia/aplasia unilateral à direita
é mais sintomática que à esquerda, pois,
nestes casos, o arco aórtico pode comprimir
a traqueia, levando a sintomas de obstrução
alta. O diagnóstico é feito através da radiografia
de tórax ou tomografia de tórax, que
revelam ausência de um dos pulmões com
desvio das estruturas mediastinais.
Malformação adenoatosa cística:
Definição: a malformação adenomatosa
cística (MAC) é uma anomalia caracterizada
pela presença de tecido displástico
ou hamartomatoso (epitélio + células musculares
lisas + cartilagem) dentro de um
lobo pulmonar, resultante de um insulto
durante o desenvolvimento embriológico
precoce dos bronquíolos terminais (antes
do 35º dia). Existem 3 tipos histológicos:
tipo I (50%) – presença de macrocistos
(> 2 cm de diâmetro), únicos ou múltiplos,
com bom prognóstico; tipo II (40%)
– presença de microcistos múltiplos, geralmente
associados a outras anomalias
congênitas, reservando ao paciente um
pior prognóstico; tipo III (10%) – presença
de lesões sólidas, configurando um
prognóstico muito ruim, e podendo muitas
vezes resultar em óbito.
Epidemiologia: é uma anomalia congênita
pulmonar relativamente frequente, afetando
cerca de 1-4 crianças/100.000.
Clínica: o diagnóstico da MAC pode ser
feito ainda intraútero através da ultrassonografia
morfológica. No período neonatal
pode haver uma síndrome de insuficiência
respiratória, e posteriormente, pneumonias
de repetição e pneumotórax.
Tratamento: consiste na ressecção cirúrgica
do lobo afetado, mesmo nos pacientes oligossintomáticos,
haja vista a possibilidade
de transformação maligna (sarcomatosa ou
carcinomatosa) do tecido displástico. A cirurgia
deve ser feita antes de 1 ano de idade.
Deficiência de alfa-1-antitripsina:
Definição: a deficiência de alfa-1-antitripsina
– enzima que inibe as enzimas proteolíticas
liberadas por leucócitos e bactérias
mortas – é uma doença rara que cursa com
quadros clínicos variáveis, na dependência
da faixa etária: colestase em neonatos, cirrose
em lactentes e enfisema pulmonar no
início da fase de adulto jovem.
Etiopatogenia: a Alfa-1-Antitripsina (AAT) é
uma proteína sérica sintetizada pelo fígado
com atividade antiprotease, ou seja, inibição
das enzimas proteolíticas liberadas por leucócitos
e bactérias mortas. A deficiência de
alfa1-antitripsina, a principal de todas as antiproteases,
leva à destruição progressiva do
parênquima pulmonar por acúmulo da
elastase sintetizada pelos neutrófilos e ao
quadro clínico de enfisema. No fígado, os
precursores malformados da alfa-1-antitripsina
se acumulam dentro do retículo endoplasmático,
o que por motivos ainda não
completamente conhecidos leva à cirrose.
Clínica: no início da infância o quadro clínico
não é respiratório, mas sim hepático.
Sintomas de colestase (icterícia, acolia
fecal) com hepatomegalia estão presentes
nas primeiras semanas de vida, podendo
haver desde completa resolução, até doença
hepática persistente ou cirrose. As crianças
maiores podem apresentar hepatomegalia
assintomática ou doença hepática crônica.
Apenas poucos pacientes com genótipo
PiZZ podem iniciar durante a infância sintomas
pulmonares crônicos, como: dispneia,
sibilância, tosse e enfisema.
Diagnóstico: níveis séricos reduzidos de
alfa1-antitripsina. O genótipo poderá ser
determinado através de técnicas de PCR
(polimerase chain reaction).
Tratamento: inclui medidas gerais como
vacinação (ex.: antipneumocócica e anti-
-influenza), combate agressivo e precoce das pneumonias com agentes antibióticos,
uso de broncodilatadores para alívio da doença
obstrutiva e contraindicação absoluta
ao tabagismo. Além disso, pode-se instituir
a terapia de reposição com a enzima derivada
de plasma humano.
Discinesia ciliar primária:
Definição: é um quadro caracterizado por
um funcionamento inadequado do epitélio
ciliar, levando ao prejuízo do clearance mucociliar.
Essa alteração será responsável
por diversas manifestações clínicas, que
incluem doença sinopulmonar crônica, efusão
persistente na orelha média, defeitos
de lateralidade e infertilidade. A doença
parece ter um padrão de herança autossômico
recessivo, embora outras formas de
herança já tenham sido descritas.
Clínica: existe uma ampla variação nas
manifestações clínicas, mas o quadro mais
marcante é a associação de infecções
recorrentes das vias aéreas superiores e
inferiores (entra no diagnóstico diferencial
de outras condições, como a fibrose cística). Um dado que auxilia no diagnóstico diferencial com a fibrose cística são os episódios repetidos de sinusite e otite. As manifestações respiratórias podem
surgir ainda no período neonatal, com taquipneia
e desconforto respiratório. A tosse
crônica e sintomas de sinusite permanentes
estão presentes desde o primeiro ano de
vida. Essas crianças apresentam quadros
recorrentes de bronquite e pneumonia, levando
à formação de bronquiectasias ainda
em idade pré-escolar. Cinquenta por cento
dos pacientes terão situs inversus totalis,
com a transposição de todas as estruturas
torácicas e abdominais. A tríade de Kartagener
é caracterizada pela associação
de situs inversus totalis, sinusite crônica e
bronquiectasias. Há associação com infertilidade
tanto no sexo feminino quanto no
sexo masculino.
Diagnóstico: o diagnóstico é estabelecido
pela presença das alterações fenotípicas
características associadas à identificação
dos defeitos estruturais dos cílios em análises
por microscopia eletrônica. A avaliação
por métodos de imagem mostra o comprometimento
crônico dos seios paranasais e
pode evidenciar a presença de bronquiectasias. A avaliação diagnóstica envolve a realização de exames
de imagem dos seios da face e tórax,
sendo que as bronquiectasias geralmente
são mais bem visualizadas pela tomografia
computadorizada. Outros achados incluem
a hiperinsuflação, espessamento brônquico,
infiltrados peribrônquicos, atelectasias e consolidações. As provas de função pulmonar
revelam um padrão de doença obstrutiva.
Alguns métodos tentam avaliar o clearance
mucociliar e a análise de escovados
da mucosa nasal pode fornecer dados sobre
a motilidade, sendo o padrão-ouro a documentação
quantitativa de elementos estruestruturais
anormais. Outro exame utilizado na
avaliação complementar é a avaliação do
óxido nítrico exalado, que se encontra marcadamente
diminuído nos pacientes com a
discinesia pulmonar primária se comparado
a pacientes que não apresentam a condição.
Existe um teste que não é confirmatório,
mas que pode ser usado na avaliação
dessas crianças, e costuma aparecer nas
raras questões sobre o tema: o teste do
óxido nítrico exalado. O teste baseia-se no
fato de que os pacientes com discinesia
ciliar primária tem diminuição ou ausência
do óxido nítrico exalado. Deve-se ter cuidado,
pois outras condições, incluindo a
fibrose cística, que é um importante diagnóstico
diferencial, podem ter essa mesma
alteração.
Tratamento: essencialmente de suporte.
Inclui fisioterapia respiratória e tratamento
das intercorrências infecciosas.
(A doença que mais frequentemente provoca bronquiectasias em nosso meio é a fibrose cística)
Uma criança de 3 anos de idade
foi encaminhada ao ambulatório de pneumologia para investigação
de pneumonia de repetição no lobo médio e
de crises diárias de broncoespasmo. Havia relato que, aos
2 anos de idade, apresentou uma crise de tosse súbita,
acompanhada de cianose. À época, foi feito o diagnóstico
de pneumonia do lobo médio e de asma. A tomografia
atual revela hiperinsuflação do pulmão direito e atelectasia
do lobo médio. O diagnóstico mais provável para este
caso é:
Aspiração de corpo estranho.
O ponto de partida para chegarmos
ao diagnóstico correto é a percepção de que este
paciente vem apresentando quadros repetidos em uma
mesma topografia. Isso aponta para uma alteração localizada,
seja congênita ou adquirida. Como os quadros
começaram a surgir após os dois anos, pensamos, principalmente,
em uma condição adquirida. É aí que devemos
lembrar da aspiração de um corpo estranho. Sabemos
que a aspiração de corpo estranho consiste em uma
causa comum de morbidade e mortalidade em crianças,
sendo que mais de 80% dos casos ocorrem antes dos
3 anos de idade, com pico entre 1 e 2 anos, visto que
nesta faixa etária as crianças já conseguem ficar de pé e
possuem habilidades motoras que permitem levar objetos
até a boca, ao mesmo tempo que não apresentam desenvolvimento
completo dos dentes molares (o que impede
a adequada mastigação). Os sintomas irão depender da
idade do paciente, do grau de obstrução causado, do
tipo e da localização do corpo estranho, sendo que em
50-75% dos o diagnóstico ocorre em 24 horas após o
evento aspirativo e na maior parte das vezes tais corpos
estranhos impactam em segmentos brônquicos. Em contrapartida,
alguns casos se apresentam com uma evolução
mais arrastada com episódios de tosse, sibilância,
dispneia e pneumonias recorrentes, mas mesmo nestas
situações conseguimos identificar na história desses pacientes
um evento prévio marcado pelo início abrupto de
tosse, sibilância e cianose, associado ao engasgo. Do
ponto de vista radiológico, os achados mais frequentes
são atelectasias segmentares (que se correlacionam com
a localização do corpo estranho), hiperinsuflação pulmonar
e consolidações.
