IRA com Taquipneia e sem Estridor

Question 1

Doenças IRA com taquipneia e sem estridor:

Answer 1

Pneumonia Bacteriana por Microorganismos Típicos

Bronquiolite Aguda

Pneumonia por Microorganismos Atípicos (incluindo Pneumonia Afebril do Lactente)

Question 2

Sobre as pneumonias, julgue:

A pneumonia pode ser definida como uma inflamação do parênquima pulmonar que, na maioria das vezes, é causada por agentes infecciosos. Porém, há diversas causas não infecciosas que também podem causar essa inflamação, como a aspiração de alimentos e/ ou ácido gástrico, corpos estranhos e pneumonite induzida por drogas ou radiação.

Ainda que as pneumonias sejam responsáveis por apenas 2-3% das IRA, representam cerca de 80% dos óbitos nessas afecções.

Os principais fatores de risco que estão associados às IRA de uma maneira em geral, mas especialmente às pneumonias, incluem a desnutrição, a baixa idade e a presença de comorbidades. Outros fatores também desempenham um papel, tais como baixo peso ao nascer, permanência em creche, episódios prévios de sibilos e pneumonia, ausência de aleitamento materno, vacinação incompleta, variáveis socioeconômicas e variáveis ambientais.

Nem sempre é fácil o estabelecimento do diagnóstico etiológico exato de um quadro de pneumonia. Os métodos empregados para obtenção de material para cultura e isolamento do agente são invasivos, ficando muitas vezes o diagnóstico apenas presuntivo e a terapêutica sendo decidida com base no perfil etiológico traçado em estudos epidemiológicos.

Answer 2

Todas são verdadeiras.

Question 3

Sobre os agentes etilógicos das pneumonias na população pediátrica, julgue:

Em recém-nascidos menores que 3 dias os patógenos implicados, em ordem de frequência, são Streptococcus agalactiae - estreptococos do grupo B, gram-negativos (sobretudo Escherichia coli ) e Listeria sp. (pouco comum no nosso meio).

Em recém-nascidos maiores que 3 dias os patógenos implicados, em ordem de frequência, são Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis e gram-negativos.

No período de 1 a 3 meses os patógenos implicados, em ordem de frequência, são Vírus sincicial respiratório, Chlamydia trachomatis e Ureaplasma urealyticum.

Streptococcus pneumoniae é o agente etiológico mais frequente das pneumonias bacterianas após o período neonatal (> 3 meses) e, por essa razão, a escolha do tratamento é a amoxicilina.

Há divergência em relção à etiologia das pneumonias comunitárias em maiores de cinco anos de idade. Diversas referências apontam o predomínio das infecções por Mycoplasma pneumoniae em relação às infecções causadas pelo Streptococcus pneumoniae.

A distinção entre o quadro de pneumonia pneumocócica e pneumonia pelo micoplasma pode ser difícil prática clínica. (Porém, nas provas esses quadros serão facilmente distinguíveis).

No grupo das pneumonias por microrganismos atípicos, encontramos duas situações diferentes: a primeira situação é a das crianças em idade escolar e adolescentes que apresentam pneumonia por Mycoplasma pneumoniae e Chlamydophila pneumoniae. Esse grupo apresenta um quadro com as mesmas características de qualquer quadro de pneumonia por microrganismo atípico encontrado em um paciente adulto!

Há uma segunda situação específica da pediatria, que é frequente nas provas: a pneumonia afebril do lactente. Entre 1 e 3 meses as crianças podem ter pneumonia pela Chlamydia trachomatis e Ureaplasma urealyticum. Pois bem, estes são agentes do quadro conhecido como pneumonia afebril do lactente.

Answer 3

Todas são verdadeiras.

Question 4

Sobre o uso do raio-x no diagnóstico de pneumonia na infância, julgue:

O exame radiológico permanece como um método de grande auxílio no diagnóstico da pneumonia em crianças, dando suporte à impressão clínica e definindo a extensão do processo inflamatório. Porém, cada vez mais é aceito que o exame não é obrigatório na avaliação das crianças com clínica sugestiva de pneumonia e que serão acompanhadas ambulatorialmente.

Em lactentes e crianças pequenas podemos encontrar imagens radiológicas significativas com manifestações clínicas discretas, ou seja, dissociação clinicorradiológica.

Embora o exame radiológico, isoladamente, não consiga definir com exatidão qual microrganismo está envolvido, uma radiografia de boa qualidade é um dado adicional no diagnóstico diferencial entre as várias etiologias.

Answer 4

Todas são verdadeiras.

Question 5

As alterações pulmonares na pneumonia são classicamente divididas em três padrões radiológicos. Cite e explique:

Answer 5

1) O infiltrado alveolar broncopneumônico: é caracterizado por consolidação alveolar multifocal, isto é, as imagens não respeitam a segmentação pulmonar, podem ser únicas ou múltiplas, dispersas ou confluentes, de limites irregulares, uni ou bilaterais. Nos casos de pneumonia pelo estafilococo é comum o achado de pneumatoceles ou derrame pleural. É encontrado nas pneumonias por microrganismos típicos, seja pelo pneumococo, pelo estafilococo ou por outras bactérias.
2) As grandes áreas de consolidação alveolar podem levar à identificação das pneumonias lobares ou segmentares. São processos inflamatórios comprometendo homogeneamente um lobo, lobos ou segmentos pulmonares. Podem ser visualizadas as condensações com broncogramas aéreos. Geralmente, são causadas pelo S. pneumoniae, mas podem ser causadas por outras bactérias. São mais frequentes em lactentes acima de seis meses de idade e, principalmente, em crianças maiores.
3) As pneumonias intersticiais: apresenta sinais que incluem aumento da trama broncovascular, espessamento peribrônquico e hiperinsuflação. Progressivamente, podem ocorrer áreas de hipotransparência associadas ao aparecimento de atelectasias.De forma geral, são causadas por vírus ou Mycoplasma.

(Nenhuma dessas alterações é específica para a definição do agente etiológico. Além disso, o padrão radiológico pode ser influenciado pela idade e situação imunológica do doente).

Question 6

Caracterize pneuminia reccorente:

Nas crianças que se apresentam por pneumonia recorrente, deve ser levantada a suspeita diagnóstica de algumas desordens subjacentes. Quais:

Answer 6

2 ou mais episódios de pneumonia em 1 ano ou 3 ou mais episódios em qualquer momento.

(É importante que tenha havido o desaparecimento de quaisquer alterações radiográficas entres esses episódios).

Doenças hereditárias - como a fibrose cística, quadros de imunossupressão, alterações anatômicas - sequestro pulmonar, enfisema lobar, refluxo gastroesofágico.

Question 7

Qual a etiologia responsável pela maior parte dos óbitos associados às infecções das vias aéreas inferiores na infância:

Answer 7

Pneumonia bacteriana típica.

Question 8

Quais os agentes etiológicos da pneumonia bacteriana típica:

Answer 8

• Streptococcus pneumoniae*
• Haemophilus influenzae* (tipável e não tipável)
• Staphylococcus aureus*

Question 9

Defina taquipneia:

Answer 9

> 60 irpm em menores de 2 meses.
> 50 irpm em crianças entre 2 meses e 11 meses.
> 40 irpm em maiores de 12 meses e menores de 5 anos.

> 30 irpm em maiores que 5 anos.

> 20 irpm em adultos.

60 irpm

2 meses

50 irpm

1 ano

40 irpm

5 anos

30 irpm

adultos

20 irpm

Question 10

Quadro clínico da pneumonia pneumocócica:

Answer 10

Especialmente nos lactentes, a apresentação clínica é bem mais variável, em geral, há relato de um quadro de infecção do trato respiratório superior, caracterizada por obstrução nasal, irritabilidade e redução do apetite, têm duração de alguns dias, e costumam terminar com manifestações que indicam a pneumonia pneumocócica, início abrupto de febre de 39ºC ou mais, inquietude, apreensão, dificuldade respiratória e tosse. A tosse é uma manifestação encontrada em várias IRA, não sendo específica do diagnóstico de pneumonia. A tosse pode demorar mais tempo para se resolver e isso não irá caracterizar
falha terapêutica. No exame físico, a presença da taquipneia na ausência de estridor é o que nos permite identificar que estamos diante de uma infecção das vias aéreas inferiores. A história clínica mais “aguda” nos sugere a etiologia bacteriana típica. A frequência respiratória mostra uma estreita relação com a gravidade da pneumonia e com a hipoxemia.

(Um dado que deve ser lembrado na prática clínica é que a taquipneia na presença de febre deve ser idealmente reavaliada após a diminuição da temperatura. Na prova, essa avaliação não será possível. Logo, se o enunciado trouxer uma criança taquipneica e com febre, considere que há taquipneia e fim de papo).

(É importante que a frequência respiratória seja contada por um minuto inteiro).

Algumas dessas crianças também apresentam manifestações relacionadas ao trato gastrointestinal, como vômitos, diarreia e distensão abdominal, que pode ser secundária à deglutição de ar ou ao íleo paralítico.

A rigidez de nuca sem infecção meníngea também pode ser proeminente, sobretudo quando há o envolvimento do lobo superior direito.

Os principais sinais que indicam uma maior gravidade do quadro e que devem ser pesquisados para uma correta condução do caso são tiragem subcostal, batimento da asa nasal, gemência e cianose:

Tiragem subcostal: a tiragem subcostal é a que está mais associada à gravidade da pneumonia e traduz um aumento do trabalho respiratório pela diminuição da complacência pulmonar. A criança com tiragem subcostal apresenta retração da parede torácica inferior durante a inspiração. Para ser valorizada como sinal de gravidade, a tiragem subcostal deve ser evidente e mantida (não pode ser intermitente), sendo considerada, em questões critério de internação hospitalar. Outros tipos de tiragem, como a intercostal, também podem estar presentes e devem ser avaliados.

(Tome apenas um cuidado: os manuais dos programas AIDPI recomendam que tiragem intercostal isoladamente não seja usada como critério para caracterizar a gravidade).

(A OMS, atualmente, não usa mais a tiragem como indicador de pneumonia grave. Porém, as questões dos últimos anos, ainda é mais comum encontrarmos esse sinal como sendo critério de gravidade e indicando, inclusive, a necessidade de internação hospitalar).

Batimento de asa nasal: identificado, principalmente,
em crianças menores de um ano de idade. Embora seja um sinal não específico, indica a presença de dificuldade respiratória. A dilatação ocorrida durante o batimento da asa nasal promove um aumento do raio e é capaz de reduzir a resistência ao fluxo aéreo pelo nariz.

Gemência: a gemência, ou gemido, surge quando expiramos contra uma glote parcialmente fechada. Isso ocorre tipicamente em doenças que cursam com diminuição da capacidade residual funcional, como nos casos de pneumonia. A expiraraçãp contra a glote parcialmente fechada mantêm uma pressão aérea positiva mais prolongada durante a expiração, otimizando a troca gasosa.

Cianose: a cianose é manifestação de “muita” gravidade. Indicar a necessidade de um tratamento ainda mais agressivo.

O quadro clássico, encontrado em adultos e podendo ser observado em crianças maiores ou adolescentes, consiste no surgimento de uma doença de instalação hiperaguda, com febre alta de até 40,5ºC, calafrio, tosse e dor torácica. Ao exame físico, podemos identificar desde o aparecimento de estertores inspiratórios até o surgimento dos sinais que indicam uma síndrome de consolidação, como o aumento do frêmito toracovocal, submacicez, broncofonia, sopro tubário e pectorilóquia fônica.

(Todos esses sinais semiológicos que caracterizam a síndrome de consolidação também poderão estar presentes na criança pequena, mas sua identificação é muito mais difícil. Essas crianças têm uma respiração mais superficial, frequência respiratória mais aumentada e, frequentemente, o choro prejudica a avaliação).

Question 11

Quadro clínico da penumonia estafilocócica:

Answer 11

A pneumonia causada pelo Staphylococcus aureus é uma infecção grave e rapidamente progressiva que, se não reconhecida cedo e tratada adequadamente, encerra morbidade prolongada e alta mortalidade.

É pouco comum e boa parte dos casos se concentra no primeiro ano de vida, em lactentes com menos de um ano de idade.

História de furúnculos, internação recente, trauma, infecção supurada à distância - como osteomielite - ou outras doenças de base devem alertar para a possibilidade deste diagnóstico etiológico.

A pneumonia estafilocócica geralmente causa broncopneumonia confluente com extensas áreas de necrose hemorrágica e áreas irregulares de cavitação.

(O organismo pode ser inalado ou pode chegar ao parênquima pulmonar por via hematogênica, quando ocorre a bacteremia pelo agente).

Question 12

Sobre as pneumonias, julgue:

Outras bactérias, como o Haemophilus influenzae e o Streptococcus pyogenes - estreptococo do grupo A - também são causa de pneumonia bacteriana típica.

Na pneumonia estreptocócica, as manifestações clínicas são semelhantes às da pneumonia pneumocócica.

As infecções por micoplasma tipicamente tem evolução muito mais insidiosa.

Os quadros virais em crianças manifestam-se principalmente pela presença de sibilância e ainda que possam ser graves, não evoluem com as complicações mais graves.

A evolução da pneumonia por microrganismos atípicos costuma ser arrastada.

Atualmente, a pneumonia por hemófilo tipo B - Haemophilus influenzae - é menos comum; têm sido descritos alguns casos de infecção respiratória pelo hemófilo não encapsulado (mesmo qu não tipável).

A infecção nasofaríngea precede quase todas as variedades clínicas de doença por Haemophilus influenzae localizada, como epiglotite, pneumonia e meningite.

As pneumonias geralmente têm um padrão lobar, embora não haja um padrão radiológico típico.

Answer 12

Todas são verdadeiras.

Question 13

É o dado de maior sensibilidade para o diagnóstico das pneumonias nas crianças menores de cinco anos:

Answer 13

Taquipneia.

Question 14

Exames que podem ser solicitados na PAC:

Answer 14

Radiografia de tórax

Hemocultura

Hemograma

PCR, VHS

Exame de líquido pleural (Gram e cultura)

Exame de escarro (Bacterioscopia e cultura)

Question 15

Sobre a radiografia de tórax solicitada em crianças com suspeita de PAC, julgue:

Algumas sociedades científicas, como a Pediatrics Infectious Disease Society e a Infectious Disease Society of America recomendam que radiografia de tórax não seja realizada rotineiramente nas crianças com pneumonia comunitária que estejam bem o bastante para serem tratadas em regime ambulatorial, deixando a recomendação do exame essencialmente para os quadros mais graves ou de falha ao tratamento inicial, o que contrasta com a recomendação das diretrizes nacionais, a qual recomenda a realização do exame na suspeita clínica de pneumonia, como forma de confirmar o diagnóstico e melhorar a decisão de tratamento.

Não há recomendação para a utilização do exame no controle de cura da pneumonia adquirida na comunidade sem complicações. As evidências radiológicas de melhora são posteriores à melhora clínica.

O aspecto radiográfico, isoladamente, não é utilizado para definir a etiologia do processo infeccioso. É evidente que algumas alterações são mais sugestivas de uma etiologia em detrimento de outra, mas o diagnóstico etiológico definitivo não pode ser estabelecido dessa forma.

As pneumonias bacterianas costumam se apresentar com padrão alveolar segmentar ou lobar, com a presença de broncograma aéreo (que surge pelo contraste entre o ar contido nos brônquios com os alvéolos preenchidos por exsudato) ou com imagens arredondadas (a “pneumonia redonda” é bem típica da infecção pneumocócica em crianças). Além disso, também podem estar presentes outras alterações, como as pneumatoceles, abscessos pulmonares ou derrame pleural. A presença de derrames pleurais volumosos ou de consolidações lobares são bastante sugestivas de pneumonia bacteriana em detrimento das etiologias virais, ainda que a radiografia de tórax seja um exame de baixa acurácia para essa diferenciação.

Answer 15

Todas são verdadeiras.

Question 16

Quais seriam as principais utilidades da radiografia de tórax, em crianças com suspeita de PAC:

Answer 16

Confirmar o diagnóstico;
Avaliar a extensão do processo;
Identificar a presença de complicações (como veremos adiante, algumas complicações são passíveis de identificação apenas pelo exame de imagem).

Question 17

Sobre os exames laboratoriais na pneumonia, julgue:

O leucograma não deve ser utilizado de forma rotineira caso o paciente não seja internado. Porém, naqueles com recomendação de internação hospitalar, existe a recomendação para a realização do mesmo. Na pneumonia bacteriana costuma haver leucocitose, com contagem de leucócitos entre 15.000 e 40.000/mm3, e predomínio de neutrófilos.

As provas de atividade inflamatória, como proteína C reativa e velocidade de hemossedimentação, mostram-se alteradas.

Answer 17

Todas são verdadeiras.

Question 18

Sobre a hemocultura na PAC, julgue:

A hemocultura deve ser solicitada sempre que a criança for internada, continua sendo um método onde o material é de fácil obtenção e que possibilita o conhecimento do agente causal, mas tem um baixo rendimento, são positivas em apenas 10%
das crianças com pneumonia pneumocócica,
podendo chegar a 30%. Porém, é uma das formas que se tem de construir um perfil epidemiológico dos casos de pneumonia comunitária e também de elaborar perfis de sensibilidade aos antimicrobianos dos germes nela isolados.

Answer 18

Todas são verdadeiras.

Question 19

Sobre a avaliação do líquido pleural em crianças com pneumonia, julgue:

As crianças com derrame pleural devem ser submetidas à toracocentese para avaliação desse líquido. Ao avaliarmos o líquido pleural sempre deve ser solicitado o Gram e a cultura da amostra, com positividade da cultura de até 50%, que também pode contribuir para a construção do perfil epidemiológico das pneumonias.

Contudo, estudos nacionais revelam que em 60% dos casos de pneumonia, o agente etiológico não é mesmo identificado na cultura do líquido pleural..

Answer 19

Verdadeiro

Question 20

Sobre o exame de escarro na população pediátrica com PAC, julgue:

O exame do escarro compreende a bacterioscopia e a cultura da secreção. Não é rotineiramente realizado em crianças, pela evidente dificuldade que é a obtenção da amostra nesta população.

Porém, se o exame for solicitado, deve-se ter alguns cuidados. Para garantir que a amostra é de boa qualidade, deve haver mais que 25 polimorfonucleares/campo e menos que dez células epiteliais/campo, essas características indicam que o material é realmente proveniente das vias aéreas inferiores, e não apenas saliva. Outro cuidado que deve-se ter é o de lembrar que a amostra pode ser contaminada por germes que colonizam a orofaringe, o que dificulta ainda mais a interpretação dos resultados obtidos, principalmente na cultura.

Answer 20

Todas são verdadeiras.

Question 21

O tratamento dos quadros de pneumonia pode
ser dividido em duas etapas, quais:

Answer 21

1ª etapa: definir se o tratamento será feito em regime ambulatorial ou hospitalar.

2ª etapa: escolher o antimicrobiano.

Question 22

As principais recomendações para a internação
hospitalar no paciente com PAC são

1- Regime de internação hospitalar:

2- Regime Intensivo:

Answer 22

1- Regime de internação hospitalar:

• Idade menor que 2 meses: qualquer pneumonia
nessa faixa etária é considerada grave e deve ser tratada em ambiente hospitalar. (No livro-texto Nelson, encontramos a recomendação para internação de todos os menores de 6 meses).

• Presença de sinais respiratórios de gravidade: a hipoxemia é um marcador de gravidade e as crianças com SpO2 < 92% devem ser internadas (embora esse ponto de corte não seja consensual). Alguns consensos recomendam que a frequência respiratória > 70 irpm em crianças com menos de 1 ano seja usada como marcador de gravidade, por ser um preditor de hipoxemia. Além disso, são internadas as crianças com os sinais de gravidade identificáveis ao exame físico (tiragem, gemência ou batimento de asa nasal).
• Presença de comprometimento do estado geral: sinais de toxemia e de comprometimento grave do estado geral tornam a internação obrigatória. A incapacidade para beber líquidos é um dos dados frequentemente listado como marcador de gravidade e serve para caracterizarmos um quadro mais grave.
• Presença de doença grave concomitante.

• Sinais radiológicos de gravidade: esses sinais
incluem derrame pleural, pneumatoceles e abscessos. A presença de condensação extensa também é um preditor de maior gravidade.

• Falha da terapêutica ambulatorial.

Sinais gerais de perigo: ela OMS, as seguintes alterações são consideradas sinais gerais de perigo: incapacidade para beber, vômitos persistentes, convulsões, letargia ou inconsciência, estridor em uma criança calma e desnutrição grave.

2- Regime Intensivo:

• SpO2 < 92% em vigência de FiO2 > 60%;
• Apneia recorrente ou respiração irregular;
• Evidência clínica de grave falência respiratória e exaustão;
• Hipotensão arterial.

Question 23

Tratamento ambulatorial pneumonia na população pediátrica:

Answer 23

O tratamento ambulatorial inclui as recomendações gerais quanto ao aparecimento de sinais de gravidade, quanto ao cuidado com a manutenção de uma oferta de líquidos adequada para a criança e também quanto ao oferecimento de medicações para o controle da febre.

Todas as crianças devem ser reavaliadas após 48 horas, com o objetivo de avaliarmos a resposta à antibioticoterapia.

As drogas de escolha são a amoxicilina VO ou penicilina procaína, IM.

(Ambas têm boa cobertura para o pneumococo, principal agente das pneumonias bacterianas típicas. A amoxicilina é uma droga de baixo custo, segura e com boa aceitabilidade. A penicilina procaína é administrada por via intramuscular e pode ser recomendada para o tratamento de crianças que recusam e não tomam a medicação oral).

(Não existe consenso em relação à duração do tratamento; encontramos, com frequência, a recomendação de que no tratamento da pneumonia pneumocócica o antimicrobiano seja mantido até que o paciente já esteja afebril por 72 horas e que a duração total não seja inferior a dez dias. A OMS recomenda que o tratamento com amoxicilina seja feito por apenas cinco dias, ou mesmo por apenas três dias, nas áreas de baixa prevalência de infecção pelo HIV, desde que não haja tiragem subcostal – sim! a OMS aceita que a amoxicilina seja prescrita mesmo nos casos de tiragem).

(Nas diretrizes brasileiras ainda consta a recomendação da utilização da dose padrão da medicação para todos os casos, pois lá consta que as cepas com susceptibilidade intermediária comportam- se como organismos sensíveis quando causam pneumonias, podendo ser tratadas com doses habituais. A recomendação de dose contida no livro Nelson é de que a dose dobrada (80-90 mg/kg/dia) seja usada em comunidades com alto percentual de cepas resistentes. Desde 2014, a OMS também recomenda o uso de 80 mg/kg/dia divididos em duas doses ao dia).

Question 24

Tratamento hospitalar de pneumonia em menores de 2 meses:

Answer 24

Primeira opção: Ampicilina associadas à gentamicina ou à amicacina. Segunda opção: Penicilina cristalina.

(Deve ser coberto nessa população o estreptococo do
grupo B, os Gram-negativos entéricos e a listéria).

Question 25

Tratamento hospitalar de pneumonia em maiores de 2 meses:

Answer 25

A droga de escolha é a penicilina cristalina EV. Quando há pneumonia muito grave - pneumonia extensa, de evolução rápida e com comprometimento importante do estado geral - deve-se ampliar a cobertura do esquema: oxacilina + ceftriaxona ou oxacilina + cloranfenicol).

(Essa mudança visa cobrir a etiologia estafilocócica, os hemófilos produtores de betalactamase e também os pneumococos).

(História de furúnculos, internação recente, trauma, infecção supurada à distância - como osteomielite - ou outras doenças de base devem alertar para a possibilidade de pneumonia estafilocócica, na qual também deve ser adotado o esquema oxacilina + ceftriaxona ou oxacilina + cloranfenicol.)

Question 26

Drogas de escolha para tratamento de penumonia na população pediátrica:

Answer 26

Ambulatorial: amoxicilina VO ou penicilina procaína IM.

Hospitalar em < 2meses: primeira opção: ampicilina associada à gentamicina ou à amicacina. Segunda opção: Penicilina cristalina.

Hospitalar > 2 meses: penicilina cristalina EV. Se pneumonia grave (ou evolução para pneumonia grave, com refratariedade da penicilina ou amoxicilina): oxacilina associada a ceftriaxona ou a cloranfenicol).

Question 27

Defina falha terapêutica na pneumonia:

Answer 27

Persistência da febre ou instabilidade clínica após 48-72 horas de tratamento.

Question 28

O primeiro passo a ser tomado na ocorrência de falha terapêutica na pneumonia é:

Answer 28

Definir se a ausência de melhora não é secundária a uma complicação.

Question 29

Principal complicação das pneumonias bacterianas na infância, acometendo cerca de 40% das crianças internadas por pneumonia bacteriana no Brasil:

Answer 29

Derrame pleural.

Question 30

Causas de falha terapêutica na pneumonia:

Answer 30

Pneumonia causada por outras etiologias (causa
viral);

Resistência bacteriana ao antimicrobiano em uso;

Obstrução brônquica por lesões endobrônquicas, como corpos estranhos ou plugs mucosos;

Presença de doenças pré-existentes que mudem a evolução do quadro;

Outras doenças não infecciosas causando o quadro.

Question 31

O derrame pleural é muito mais comum na pneumonia por:

O agente mais encontrado em crianças com derrame pleural em todas as faixas etárias, inclusive lactente:

Answer 31

Estafilococo.

Streptococcus pneumoniae.

(Como o pneumococo é uma causa muito mais frequente de pneumonia, ao nos depararmos com uma criança com derrame pleural, o pneumococo continuará sendo o principal agente).

Question 32

Exame físico do paciente com derrame pleural:

Qual a melhor forma de avaliar derrame pleural em criança, indiqe seus achados:

Answer 32

O exame físico do paciente com derrame pleural
permite a identificação de alterações características que sugerem a sua presença. Essas alterações incluem a abolição/diminuição dos murmúrios vesiculares e frêmito toracovocal, diminuição da asculta da voz falada, a presença de submacicez à percussão e a presença de egofonia. Será que é fácil avaliar isso em uma criança pequena? É claro que não! É por esse motivo que, em caso de falha terapêutica, o primeiro passo é a realização de uma nova radiografia de tórax, para pesquisa dessa condição. A radiografia de tórax em PA revela velamento do seio costofrênico em derrames pequenos ou uma hipotransparência com uma linha côncava ascendente separando o líquido do parênquima pulmonar em casos de derrames maiores. A incidência de Laurel (decúbito lateral com raios horizontais) ajuda a avaliar e quantificar derrames livres. Em casos de dúvida, principalmente em pequenos derrames, a ultrassonografia de tórax pode ser uma ferramenta útil, pois possibilita a avaliação da quantidade de líquido presente e o melhor local para toracocentese ou drenagem. A tomografia excepcionalmente tem indicação no derrame pleural complicado.

Question 33

Mas por qual motivo o derrame pleural poderia impedir a cura do paciente?

Answer 33

Sempre que nos deparamos com um paciente que apresenta um derrame pleural, uma distinção inicial que devemos fazer é tentar identificar se aquele líquido é um transudato ou um exsudato. Pelos critérios de Light, podemos identificar um exsudato pela presença de qualquer um dos seguintes parâmetros:
• Relação proteína do líquido pleural/proteína
sérica > 0,5;
• Relação LDH do líquido pleural/LDH sérico> 0,6;

• LDH no líquido pleural > 2/3 do limite superior do LDH sérico ou > 200 IU/l.

O derrame parapneumônico é um derrame exsudativo! Assim, quando estivermos diante de uma criança com pneumonia que apresente um derrame pleural estaremos, certamente, diante de um exsudato. Qual é, então, a distinção que queremos fazer? O que queremos identificar aqui é a formação de um exsudato complicado ou empiema, que demanda a drenagem do tórax para que a cura ocorra, e que justificaria a ausência de melhora do paciente. O exsudato não complicado irá regredir com o próprio tratamento adequado da pneumonia bacteriana. Porém, quando ocorre a formação do empiema, há o acúmulo de pus no interior do espaço pleural, que deve ser drenado. Por esse motivo, quando se identifica a presença de um derrame pleural, devemos realizar a toracocentese (desde que a lâmina de líquido seja ≥ 1 cm) para a avaliação microbiológica e bioquímica do líquido, permitindo que se diferencie o exsudato não complicado do empiema.
A presença de qualquer uma das alterações a seguir nos aponta para o diagnóstico de empiema e serve para que a drenagem torácica seja indicada:
• Aspecto purulento;
• pH < 7,2;
• Glicose < 40 mg/dl;
• Gram e/ou cultura positivos.

A escolha do tipo de drenagem pode ser orientada pelo estágio de organização do líquido pleural, pela resposta ao tratamento inicial e pelo grau de encarceramento pulmonar.

O empiema evolui em três estágios:

1) Estágio exsudativo: secreção espessa livre entre as superfícies pleurais.
2) Estágio fibrinopurulento: há formação de septos fibrosos e loculação do fluido espesso na pleura parietal espessada.
3) Estágio de organização: há intensa proliferação de fibroblastos e formação de cavidades abscedadas com paredes muito espessas. O pulmão pode ficar colapsado e envolvido por uma carapaça inelástica.

Nas fases iniciais, o tratamento consiste essencialmente na drenagem tubular simples. Quando há várias septações (fase fibrinopurulenta), o ideal é que a drenagem seja precedida por pleuroscopia com ruptura dessas septações. Já quando há o encarceramento (fase de organização), deve-se avaliar a realização de drenagem aberta (pleurostomia) ou decorticação pulmonar para promover a expansão pulmonar.
Quando a falha terapêutica é atribuída à presença do empiema, não é necessária a troca do esquema antimicrobiano em uso (desde que se esteja usando droga por via parenteral).

Question 34

Pneumatocele

Answer 34

As pneumatoceles são lesões cavitárias de conteúdo aéreo, formadas por paredes finas, podendo ou não conter nível hidroaéreo em seu interior. Podem aparecer no curso de uma pneumonia bacteriana grave de qualquer etiologia. O raciocínio etiológico aqui é o mesmo feito em relação ao derrame; embora as pneumatoceles sejam mais características da infecção estafilocócica, são encontradas mais frequentemente nas pneumonias pneumocócicas (ainda que, nas provas, a presença dessas alterações mais comumente seja usada para indicar a etiologia estafilocócica. Você verá isso nas questões!). A identificação de uma pneumatocele só é possível através da avaliação por imagem.

A conduta é expectante. A maioria das pneumatoceles não requer nenhuma medida especial. O tratamento antimicrobiano da pneumonia resolve o processo.

Question 35

Abscessos pulmonares

Answer 35

Os abscessos pulmonares ocorrem quando a infecção do parênquima pulmonar leva à destruição, cavitação e necrose central da região. Eles podem ser primários (quando ocorrem em indivíduos previamente hígidos) ou secundários (quando ocorrem em pacientes com alguma condição médica predisponente). Os abscessos podem se formar a partir de uma pneumonia bacteriana comunitária ou a partir de aspiração de germes da cavidade oral, um evento que pode ocorrer em algumas situações predisponentes, como nas encefalopatias crônicas, epilepsias, refluxo gastroesofágico, fístulas traqueoesofágicas, pós-operatório de tonsilectomia e adenoidectomia.

Como vou identificá-los na radiografia? São identificados, na radiografia de tórax, como imagens cavitárias com mais de 2 cm, com paredes espessas e presença de nível hidroaéreo (diferentemente das paredes finas encontradas nas pneumatoceles). A localização dos abscessos por aspiração varia de acordo com a posição em que a aspiração ocorreu: se a broncoaspiração tiver ocorrido em decúbito, os locais mais frequentes são os lobos superiores direito e esquerdo e segmento apical do lobo inferior direito; se a broncoaspiração ocorreu na posição ortostática, os segmentos posteriores dos lobos superiores serão os mais frequentemente afetados.

Como é o tratamento? O tratamento clínico é capaz de resolver a maioria dos abscessos pulmonares. Em geral são necessárias entre duas e três semanas de antibioticoterapia parenteral, seguidas de antibioticoterapia oral (o tratamento total dura entre quatro e seis semanas). A intervenção cirúrgica, através da aspiração percutânea guiada por tomografia, está restrita aos casos em que não há melhora após 7 ou 10 dias de antibioticoterapia adequada. Na maioria dos casos, o uso de um esquema antimicrobiano intravenoso prolongado resolve o processo. As drogas devem ser direcionadas aos principais agentes etiológicos implicados na formação dos abscessos, que são: 1) anaeróbios de cavidade oral: Bacteroides spp., Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp.; 2) aeróbios: Streptococcus spp., Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa.

O ideal é que o esquema antimicrobiano utilizado seja determinado a partir de resultados obtidos em culturas. Porém, os esquemas devem incluir agentes com cobertura antiestafilocócica e também contra anaeróbios, como clindamicina ou ticarcilina + clavulanato.

Question 36

Definição e fisiopatologia da bronquiolite:

Answer 36

As infecções das vias aéreas inferiores causadas por vírus ocorrem em qualquer idade. Porém, nas crianças com menos de dois anos de idade, podemos ter um quadro clínico bem caracterizado e muitíssimo explorado nos concursos: a bronquiolite viral aguda.

A bronquiolite é a infecção viral das vias aéreas inferiores mais comum nos primeiros dois anos de vida. Existe alguma controvérsia em relação à sua definição, mas podemos caracterizar a bronquiolite como sendo o primeiro episódio de sibilância em uma criança com menos de dois anos de idade associado a sinais e sintomas de uma infecção viral.

Alguns fatores de risco associados à bronquiolite incluem o sexo masculino, a ausência de aleitamento materno, a moradia em aglomerações, a baixa idade e o tabagismo materno durante a gestação. O quadro é mais comum nos primeiros seis meses de vida.

Mas por qual razão os lactentes com infecção viral das vias aéreas inferiores têm tanta propensão a apresentar sibilos?

Os quadros de bronquiolite têm início com a infecção viral das vias aéreas superiores. Essa infecção pode ficar limitada a esse ponto da árvore respiratória ou pode atingir as vias aéreas inferiores. A disseminação ocorre tanto pela aspiração de partículas virais quanto pela progressão de uma célula para a célula vizinha. Ao atingir as vias aéreas inferiores, a infecção viral causa necrose celular no epitélio bronquiolar e infiltração peribronquiolar por linfócitos. É evidente que a inflamação bronquiolar pode coexistir com a infecção e a inflamação alveolar, mas o acometimento dos bronquíolos é o que será mais evidenciado na clínica do lactente

O processo de necrose e infiltração peribronquiolar deflagrado pela infecção viral acarreta na obstrução e diminuição do calibre das vias aéreas inferiores. Qualquer redução no calibre dessas vias tem grande impacto nas crianças com menos de dois anos. Essas crianças, especialmente as com menos de um ano, possuem condições fisiológicas e anatômicas das vias aéreas que as tornam mais vulneráveis à obstrução dos bronquíolos, com consequente sibilância.

Quais seriam essas condições? Em primeiro lugar, você deve estar lembrado de que a resistência ao fluxo de ar em um tubo é inversamente proporcional à quarta potência do raio; qualquer diminuição do raio aumenta muito a resistência. Nas crianças menores, uma grande parte da resistência ao fluxo aéreo já está nas vias de pequeno calibre. Assim, qualquer diminuição adicional do lúmen (como ocorre na bronquiolite) acarreta em um grande aumento na resistência ao fluxo aéreo. É claro que essa obstrução é mais marcante na expiração, fase em que o calibre das vias intratorácicas é menor. Durante a inspiração, a pressão intratorácica negativa permite a entrada do ar além do ponto obstruído; na expiração, o calibre da via diminui e com isso surgem os sibilos e o ar aprisionado acarreta em hiperinsuflação (o que poderá ser demonstrado na radiografia de tórax).

Em segundo lugar, além de ter uma via aérea de calibre diminuído, o lactente possui uma parede torácica mais complacente. Esse aumento da complacência facilita a ocorrência do colabamento das vias aéreas intratorácicas na expiração, por não se contrapor à diminuição da pressão intratorácica que está ocorrendo nessa fase do ciclo respiratório.

Caso a obstrução da via aérea seja completa, o ar aprisionado passa a ser paulatinamente reabsorvido e o resultado é a atelectasia da região distal à obstrução. A inadequação na relação ventilação-perfusão pode levar à hipoxemia; quando a obstrução é mais grave, levando a desconforto respiratório mais intenso e fadiga respiratória, pode ocorrer também hipercapnia.

As crianças maiores e os adultos toleram melhor esse edema bronquiolar e não apresentam o quadro de bronquiolite, ainda que suas vias estejam inflamadas.

Question 37

Etiologia, epidemiologia e transmissão da bronquiolite aguda:

Answer 37

A bronquiolite é predominantemente uma doença viral. O Vírus Sincicial Respiratório (VSR) é o rpincipal agente, sendo responsável por cerca de 50% dos casos e responde por 50 a 80% dos casos nos períodos de sazonalidade. Outros vírus implicados nos quadros incluem os rinovirus, vírus parainfluenzae, metapneumovírus, bocavírus, adenovírus, vírus influenza e coronavírus. Alguns desses agentes podem coexistir com o VSR. Bactérias que causam pneumonias típicas não são causa de bronquiolite. No entanto, uma superinfecção bacteriana pode complicar o quadro e devemos estar atentos para a possível ocorrência desse fenômeno.

O VSR tem distribuição mundial e costuma provocar doença em epidemias anuais. Nos países de clima tropical e subtropical, como o nosso, a sazonalidade é mais marcada nas regiões subtropicais e os casos se concentram nos meses de outono e inverno. Estudos realizados em São Paulo, por exemplo, mostram que a estação do vírus tem início no mês de março, com pico em maio/junho e término em julho/agosto. Já na região norte do país, as estações anuais começam em fevereiro.

A infecção pelo agente ocorre quando grandes partículas infecciosas são inoculadas na nasofaringe de um indivíduo suscetível. É um dos vírus mais contagiosos que afetam a espécie humana e acredita-se que todas as crianças já tenham sido infectadas ao final do segundo ano de vida. A infecção não promove uma imunidade permanente e duradoura e a reinfecção por esse agente ocorre com uma taxa de 10 a 20% ao longo da infância em cada epidemia anual, pode ocorrer em cerca de 10% das crianças no primeiro ano de vida, sendo menos comum em adultos. Porém, a doença costuma ser menos grave nos episódios de reinfecção.

A criança é infectada dentro de casa a partir dos próprios familiares, que, quando têm a infecção pelo vírus, apresentam sintomas mais leves, de um simples resfriado comum.

Dentro do hospital, os profissionais de saúde que manuseiam crianças com bronquiolite transmitem o VSR principalmente através das mãos. Por esse motivo, a precaução de contato é a principal maneira de prevenir a transmissão do agente dentro do ambiente hospitalar.

Question 38

História clínicas da bronquiolite:

Answer 38

A história é bem típica. Na anamnese é comum haver a descrição de contato com algum familiar que apresenta um resfriado ou uma infecção respiratória qualquer. Geralmente, há um pródromo com sintomas respiratórios leves, com espirros e rinorreia. A criança pode apresentar temperatura normal ou elevada, chegando a 38,5-39ºC. Gradualmente, o quadro respiratório deteriora, com o aparecimento de chiado, tosse, dispneia, irritabilidade e, tipicamente, taquipneia. O exame físico é marcado pela presença de sibilos. A obstrução das pequenas vias aéreas também pode ser evidenciada por um tempo expiratório prolongado. Além de sibilos, a ausculta pulmonar evidencia estertores. A doença pode progredir e podemos encontrar sinais de desconforto respiratório, como tiragens e cianose.

Guarde isso que você não erra: o caso clínico da sua prova vai trazer um lactente que, após poucos dias de um “resfriado”, evolui com taquipneia e sibilância!

Cada vez mais se recomenda a aferição da oximetria de pulso e a determinação não invasiva de CO2 na avaliação dessas crianças, pois a intensidade da taquipneia pode não estar relacionada à gravidade da hipoxemia e hipercarbia. A apneia pode ser um sintoma mais comum que a sibilância em lactentes com menos de dois meses e nos nascidos prematuros.

Já falamos que essas crianças terão hiperinsuflação, não é mesmo? Uma das consequências dessa hiperinsuflação evidenciada ao exame físico será o rebaixamento do fígado e baço, com a consequente palpação dos mesmos.

Um único cuidado que você deve ter é o seguinte: a ausência de sibilos audíveis não é sinônimo de ausência de obstrução se houver outros sinais de desconforto respiratório presentes. Recordando a fisiologia respiratória, quando há uma obstrução completa, o fluxo aéreo está ausente e não ocorre o turbilhonamento aéreo que resulta nos sibilos.

Question 39

Avaliação complementar na bronquiolite:

Answer 39

Alguns exames complementares podem ser solicitados na avaliação da criança com bronquiolite. Atente para o uso das palavras… “Podem” é diferente de ”devem”! O diagnóstico de bronquiolite viral aguda é clínico. Vamos já separar algumas questões que reforçam este conceito.

Exames laboratoriais:

Exames comuns, como o leucograma, têm pouca utilidade no diagnóstico. A leucometria pode estar normal ou elevada e a contagem diferencial pode estar normal, com predomínio de neutrófilos ou de mononucleares, ou seja: não vai te ajudar!

Se realizada, a gasometria arterial pode evidenciar hipoxemia e aumento na PCO₂, que aponta para falência respiratória.

Radiografia de Tórax:

A radiografia de tórax evidencia hiperinsuflação e áreas de atelectasia. É importante termos alguns cuidados na interpretação do exame. Em até 30% das crianças internadas com bronquiolite pelo VSR podemos ter uma radiografia de tórax normal; nas 70% restantes teremos a hiperinsuflação, espessamento peribrônquico e infiltrados intersticiais. Nas questões, quando presente, a radiografia em geral estará alterada, com a descrição de sinais de hiperinsuflação presentes, tais como retificação diafragmática e dos arcos costais e hipertransparência pulmonar. A presença de consolidação lobar ou segmentar e de derrame pleural apontam para um quadro de pneumonia bacteriana. Não há recomendação de solicitarmos rotineiramente o exame em crianças que não apresentam complicações aparentes.

Identificação viral:

Ainda que a bronquiolite seja uma condição de diagnóstico eminentemente clínico, o diagnóstico definitivo da infecção pelo VSR só pode ser estabelecido pela identificação do vírus em secreções respiratórias. A amostra para pesquisa pode ser obtida a partir do aspirado da secreção nasofaríngea dessas crianças (o swab nasofaríngeo não fornece uma amostra tão boa). Os métodos empregados incluem a cultura, a detecção do RNA ou a pesquisa de antígenos virais.

Question 40

Tratamento da bronquiolite aguda:

Answer 40

Ainda existe uma série de controvérsias relacionadas ao manejo das criança com bronquiolite e nos deparamos o tempo todo com algumas condutas que carecem de confirmação sendo adotadas em pronto atendimentos pediátricos.

O tratamento é essencialmente de suporte. A maioria dos lactentes com bronquiolite é acompanhada ambulatorialmente. Os lactentes que apresentem sinais de desconforto respiratório mais pronunciado devem ser internados (os mesmos sinais que já avaliamos na pneumonia bacteriana típica, SpO₂ < 92%, FR > 70 em crianças com menos de 1 ano, tiragem, gemência, batimento da asa nasal. Sinais gerais de perigo da OMS: incapacidade para beber, vômitos persistentes, convulsões, letargia ou inconsciência, estridor em uma criança calma e desnutrição grave).

É importante identificarmos aqueles que têm maior risco de evoluir com doença grave, que são os menores de 12 semanas, os nascidos prematuros e os que possuem comorbidades subjacentes (como cardiopatias, pneumopatias ou imunodeficiências).

• Oxigenoterapia: na presença de hipoxemia, devemos oferecer oxigênio suplementar. Não há um ponto de corte universalmente aceito para o início dessa terapia. A Academia Americana de Pediatria recomenda que a oxigenoterapia suplementar seja iniciada quando a SatO₂ esteja persistentemente abaixo de 90%. Outros documentos usam 92% como ponto de corte.
• Postura: alguns lactentes ficam mais confortáveis quando mantidos com a cabeceira elevada a 30º com o pescoço em extensão. A aspiração das secreções nasais e orais também pode oferecer conforto à criança.
• Alimentação e hidratação: a alimentação por via oral deve ser cuidadosa e evitada nos lactentes com desconforto acentuado, pois há risco de broncoaspiração. Em casos de taquidispneia moderada, a dieta poderá ser passada por sonda orogástrica. Nos casos mais graves, a criança deverá permanecer em dieta zero e a hidratação deverá ser cuidadosamente feita por via parenteral. Pelo risco de secreção inapropriada de ADH nos pacientes com bronquiolite, como em várias doenças pulmonares, é recomendável que o soro de manutenção seja isotônico (o uso de soluções hipotônicas é desaconselhável, pelo risco de hiponatremia.).
• BRONCODILATADORES: diversos estudos já tentaram demonstrar o benefício dos beta-agonistas no tratamento da bronquiolite aguda e os resultados são muitas vezes conflitantes. O que se observa é que algumas crianças se beneficiam dessa terapia, enquanto outras não. Ainda encontramos na literatura, com muita frequência, a indicação para um teste terapêutico com o broncodilatador inalatório, que deveria ser continuado na presença de resposta adequada. Exatamente isso! Ao atender uma criança com bronquiolite, deveria ser prescrita a nebulização com beta-agonista (ou mesmo o spray aerossol com espaçador e máscara) e, em seguida, a criança deveria ser objetivamente avaliada; se a medida tivesse surtido algum efeito e tivesse ocorrido alguma melhora, poderia ser mantida. Porém, se não houvesse qualquer modificação, não haveria motivos para insistir. A recomendação desse teste terapêutico ainda pode ser encontrada em várias questões. Porém, desde 2014, a Academia Americana de Pediatria não recomenda mais essa conduta. Pelo contrário, afirma que o teste terapêutico não deve ser indicado. Cabe lembrar que essas recomendações não são aplicadas às crianças com quadros muito graves e de insuficiência respiratória, pois são crianças habitualmente “excluídas” dos trabalhos que avaliam os benefícios do uso dos broncodilatadores. A nebulização com adrenalina também não é rotineiramente indicada.

• Solução salina hipertônica: a nebulização
com solução salina hipertônica (solução salina 3%) pode ser recomendada para as crianças internadas, pois parece reduzir o tempo de permanência hospitalar. A justificativa para essa intervenção seria a hidratação das vias aéreas aeríferas, com alterações na propriedade do muco e melhora do clearance mucociliar.

• Corticoides: os corticoides por via parenteral, oral ou inalatória são frequentemente usados na bronquiolite. Trabalhos mostram que até 60% das crianças internadas com esse diagnóstico recebem corticoterapia, ainda que várias revisões não consigam demonstrar benefício com essa intervenção. As crianças previamente hígidas em seu primeiro episódio de bronquiolite não deverão receber corticoides.

Cuidado com o seguinte. As crianças que têm episódios recorrentes de sibilância, que já fizeram uso de corticoide em outras ocasiões, aquelas que apresentam quadro moderado a grave de broncoespasmo ou aquelas que tenham história significativa de atopia (alergia alimentar e eczema) podem receber um curso com corticoides.

• Antivirais: a ribavirina é um antiviral administrado via aerossol e também não é utilizada rotineiramente no tratamento da bronquiolite aguda. Pode ser usado em crianças com cardiopatia congênita e doença pulmonar crônica, mas ainda assim não há dados suficientes que comprovem o benefício.
• Fisioterapia respiratória: não deve ser realizada rotineiramente nas crianças internadas com bronquiolite aguda.

A antibioticoterapia é recomendada apenas em casos que complicam com pneumonia bacteriana secundária.

O anticorpo monoclonal contra o vírus sincicial respiratório (palivizumabe) é amplamente usado na profilaxia contra o agente em subpopulações específicas, não sendo recomendado para o tratamento.

Question 41

Prognóstico e prevenção da bronquiolite aguda:

Answer 41

O período mais crítico da bronquiolite são as primeiras 48-72 horas após o surgimento da tosse e da dispneia, dentro das quais as principais complicações da doença podem ocorrer. A duração média dos sintomas nos pacientes acompanhados ambulatorialmente é de 12 dias.

Os principais fatores que aumentam a gravidade da doença, como já visto, são a broncodisplasia ou outras doenças pulmonares crônicas, a presença de cardiopatia congênita, de imunodeficiência, a história de prematuridade e a idade mais baixa (Prova: O antecedente de baixo peso não configura um fator de risco para uma evolução grave).

A administração do anticorpo monoclonal para VSR (palivizumabe) ou da imunoglobulina intravenosa específica (IgIV-VSR) são medidas de proteção específica contra o VSR. No Brasil utiliza se o anticorpo monoclonal para este fim. Esta medida de proteção passiva é indicada para a proteção de algumas populações que possuem risco aumentado para doença grave.

Este imunobiológico está disponível em parte da rede pública (mediante preenchimento de formulários especiais) para os seguintes casos:

• RN prematuros com menos de 28 semanas de idade gestacional e menores de um ano de idade pós-natal, após alta hospitalar.
• Crianças menores de dois anos de idade, portadoras de cardiopatia congênita com repercussão hemodinâmica importante ou com doença pulmonar crônica da prematuridade que necessitaram tratamento nos seis meses anteriores ao período de sazonalidade do VSR.

Quando há recomendação de profilaxia no início da estação, a administração do anticorpo deve continuar durante toda a estação do VSR. A dose do palivizumabe é de 15 mg/kg por via intramuscular, mensalmente, durante o período previsto de maior prevalência da infecção pelo VSR.

Em documento publicado no 2º semestre de 2014, a Academia Americana de Pediatria atualizou algumas de suas recomendações quanto ao uso do palivizumabe. Durante o primeiro ano de vida, a profilaxia está recomendada para os nascidos com menos de 29 semanas de gestação e para as crianças com doença pulmonar crônica da prematuridade e pode ser recomendada para algumas crianças com cardiopatias congênitas com repercussão hemodinâmica. Outras possíveis indicações para profilaxia no primeiro ano incluem doenças pulmonares ou neurológicas com possível comprometimento respiratório. Durante o segundo ano de vida, a profilaxia é feita para as crianças com doença pulmonar crônica da prematuridade que tenham necessitado de algumas intervenção. As crianças com menos de dois anos que possam ter imunocomprometimento grave durante a estação do VSR também são candidatas à profilaxia.

Question 42

Diagnóstico diferencial da bronquiolite aguda:

Answer 42

O diagnóstico do primeiro episódio de sibilância na vida de um lactente associado a uma infecção viral, a princípio, é fácil de ser estabelecido: é uma bronquiolite. A dificuldade pode começar a surgir quando a criança apresenta episódios recorrentes de sibilância. Vamos falar sobre os mais importantes.

Asma:

O que nos importa agora é o seguinte: a grande pergunta que os pais de um lactente fazem ao saber que seu filho está sibilando é: “Doutor, ele pode ter asma?”.
Na verdade, essa é a grande pergunta que o pediatra também se faz…

Mas qual é a dificuldade para esse diagnóstico nos primeiros anos de vida? O fato é que existem crianças que apresentam episódios de sibilância nos primeiros anos de vida associados a infecções virais e que param de sibilar, e existem crianças que continuam sibilando e que terão, realmente, asma. Como distinguí-las?

Ao avaliarmos todas as crianças de uma determinada população, descobrimos que um percentual significativo apresentou episódios de sibilância em algum momento. As crianças que apresentaram episódios de sibilância podem ser distribuídas em três grupos: o sibilante transitório precoce, o sibilante persistente e o sibilante de início tardio. Os sibilantes transitórios precoces constituem cerca de 19,9% da população geral (esses percentuais variam conforme a referência utilizada); são crianças que apresentaram pelo menos um episódio de sibilância durante o curso de uma infecção das vias aéreas inferiores antes dos três anos, mas que não voltaram a sibilar depois dessa idade. O segundo grupo, dos sibilantes persistentes, representam cerca de 13,7% da população; são crianças que apresentaram pelo menos um episódio de sibilância antes dos três anos, mas que aos seis anos ainda apresentavam episódios de sibilância. Já o terceiro grupo, os sibilantes de início tardio, engloba cerca de 15% da população geral; são crianças que não apresentaram episódios de sibilância antes dos três anos, mas que sibilavam aos seis. A outra metade das crianças nunca apresentou episódios de sibilos até os seis anos de idade.

O lactente que apresenta repetidos episódios de sibilância é por muitos chamado de bebê chiador ou de lactente sibilante. Podemos definir o lactente sibilante como sendo aquele que apresentou três episódios de sibilância no período de um ano, nos primeiros dois anos de vida; alguns têm definido o lactente sibilante como sendo aquele que apresenta três episódios de sibilância em um período de dois meses ou crise de sibilância que persista por mais de
30 dias nos primeiros dois anos de vida. O grande desafio do pediatra que atende essa criança é tentar identificar se o lactente que está apresentando episódios de sibilância provavelmente faz parte dos sibilantes transitórios ou se provavelmente faz parte dos sibilantes persistentes. Por que essa definição é importante? Porque aqueles que fazem parte do grupo dos sibilantes persistentes poderão se beneficiar do uso de corticoides inalatórios.

Não é possível predizer com segurança qual a será o curso clínico da sibilância dos lactentes. A Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (2012) cita como principais características para predizer quais crianças com sibilância recorrente irão persistir com o quadro na vida adulta os seguintes parâmetros: diagnóstico de eczema nos três primeiros anos de vida; pai ou mãe com asma; diagnóstico de rinite nos três primeiros anos de vida; sibilância sem resfriado (virose); e eosinofilia sanguínea > 3% (na ausência de parasitoses).

Outras Condições:
Diversas outras condições clínicas também
podem causar sibilância em lactentes. Vamos
ver as mais importantes.

 Malformações congênitas: as malformações
congênitas podem causar sibilância
localizada ou difusa. Essas malformações
podem ser intrínsecas ou extrínsecas. Um
exemplo de malformação extrínseca é o anel
vascular, uma situação na qual a traqueia e
o esôfago estão circundados por estruturas
vasculares. O aumento de câmaras cardíacas
e a presença de edema pulmonar por
insuficiência cardíaca são condições que
também podem levar à sibilância.

 Aspiração de corpo estranho: já falamos
sobre o corpo estranho nasal, está lembrado?
E se o corpo estranho for aspirado para
as vias aéreas inferiores? Essa possibilidade
frequentemente é esquecida pelo clínico,
mas sempre deve ser lembrada. A aspiração
de um corpo estranho pode causar tanto um
quadro agudo quanto um quadro de sibilância
crônica. A maioria dos pacientes que
morrem por aspirar um corpo estranho tem
entre dois meses e quatro anos. Na próxima
seção, ao discutirmos as causas não infecciosas
de quadros respiratórios, falaremos
sobre esse quadro com mais detalhes.

 Refluxo gastroesofágico: o refluxo gastroesofágico
é uma condição bastante
comum nos lactentes e pode provocar
broncoespasmo recorrente na presença
ou na ausência de aspiração de conteúdo
gástrico para dentro da árvore respiratória.
Quando há broncoaspiração fica fácil
deduzirmos que o irritante primário é o
conteúdo ácido estomacal. Mas mesmo
quando não há contato do material com
a mucosa respiratória, um reflexo vagal
parece desencadear o aumento da reatividade
nas vias aéreas inferiores.

 Fibrose cística: o quadro de fibrose cística
também entra no diagnóstico diferencial
das crianças com sibilância recorrente. A
fibrose cística é uma doença multissistêmica,
mas que se caracteriza essencialmente
por obstrução e infecções de repetição
das vias aéreas e por um quadro de má-digestão secundário à insuficiência enzimática.

Pneumonia viral: em crianças menores a pneumonia viral pode se manifestar como bronquiolite viral.

Miocardite viral aguda: as manifestações clínicas dessa doença variam conforme a idade da criança. Nos lactentes jovens, encontramos uma doença de instalação aguda e fulminante. Os sinais clínicos são os de um quadro de insuficiência cardíaca. A presença do fígado palpável pode ser secundária à hiperinsuflação pulmonar, pela bronquiolite, ou à insuficiência cardíaca, no caso da miocardite. A simples hepatimetria irá nos auxiliar nesta diferenciação, permitindo percebermos se estamos diante de um rebaixamento do fígado ou de uma congestão hepática, com hepatomegalia.

NÃO CONFUNDA!
Bronquite:
Cuidado para não confundir o quadro de bronquiolite
com o quadro de bronquite. O termo
bronquite caracteriza uma síndrome que tem
na tosse a sua manifestação principal. É um quadro que decorre de várias condições que
causam a inflamação da parede brônquica,
sendo que a etiologia viral é a mais comum.
A bronquite aguda comumente é precedida de
infecção de vias aéreas superiores, com coriza
e obstrução nasal. A seguir, o epitélio traqueobrônquico
é invadido pelo agente infeccioso
e ocorre produção de mediadores humorais.
Com isto, células epiteliais são lesadas
e muitas se tornam sensibilizadas com a
agressão; este fenômeno justifica uma tosse
protraída de duração de uma a três semanas,
que é a marca registrada da doença.
Assim, após cerca de três a quatro dias do
início dos sintomas relacionados à via aérea
superior, a criança inicia tosse, inicialmente
seca, que pode evoluir para produtiva. Esta
última vem comumente acompanhada de
escarro purulento, que na maioria das vezes
não significa infecção bacteriana e sim descamação
do epitélio e infiltração de leucócitos.
Alguns pacientes vomitam, sendo os
vômitos provocados pela deglutição do escarro.
Crianças maiores podem se queixar
de dor torácica acompanhando os paroxismos
de tosse. Entre cinco e 10 dias do início
do quadro, o muco fica menos espesso e em
duas a três semanas temos a resolução das
manifestações clínicas.

A bronquite crônica é uma condição clínica
bem definida em adultos, e caracteriza-se por
tosse produtiva por três meses/ano ou mais
por durante no mínimo dois anos. Em adultos,
cerca de 80% das doenças obstrutivas pulmonares
crônicas estão relacionadas à história
de tabagismo. Na infância, os casos de
bronquite crônica são encontrados na fibrose
cística, displasia broncopulmonar e associados
à bronquiectasias.
É bom termos atenção e não confundirmos
as definições. Embora muitos casos de exacerbação
da asma sejam causados por infecções
da via aérea, a expressão bronquite
asmática é confusa e deixa em segundo
plano o verdadeiro nome da doença, que é
asma brônquica. Esta última é uma condição
diferente da que estamos descrevendo
nesse momento.
Não há terapia específica para a bronquite
aguda e a doença é autolimitada. Algumas
crianças ficam mais confortáveis respirando
ar umidificado. Embora muitos pediatras prescrevam
antibióticos, esta medida não parece
reduzir a duração dos episódios, uma vez que
a maioria dos casos tem etiologia viral. Medicações
como os inibidores da tosse (como
a codeína) não devem ser prescritas, pois
podem provocar espessamento da secreção
e complicações como supuração. Da mesma
forma, não está indicado o uso de anti-histamínicos,
que ressecam a secreção, e nem
expectorantes.

Question 43

Complicações da bronquiolite aguda:

Answer 43

Bronquiolite Obliterante (Boop).
A BOOP pode ser uma complicação da bronquiolite
pelo adenovírus, mas também pode
ser complicação da infecção das vias aéreas
inferiores por outros agentes. Trata-se de uma
doença pulmonar crônica caracterizada pela
obliteração de bronquíolos terminais, bronquíolos
respiratórios e ductos alveolares.
Após um insulto inflamatório inicial, que pode
ser provocado por infecção (ex.: adenovírus,
Mycoplasma, sarampo, influenza, pertussis),
doença inflamatória (ex.: artrite reumatoide juvenil,
lúpus, esclerodermia, síndrome de Stevens-
Johnson) e inalação tóxica (ex.: NO₂,
NH₃), ocorre um processo de regeneração
tecidual anormal, com proliferação de fibroblastos
dentro dos alvéolos e bronquíolos.
Como se faz o diagnóstico?
Início dessas manifestações ocorre após uma infecção respiratória aguda. Sintomas como tosse, produção de escarro, dispneia, febre e cianose reaparecem após a
melhora inicial. Podem evoluir em um curso
progressivo, levando o paciente ao óbito em
poucos dias, ou podem apresentar-se com
uma evolução longa e arrastada durante anos.
A radiografia de tórax mostra sinais pouco
específicos, e geralmente, menos evidentes
que a riqueza de sintomas clínicos. Podem ser
observadas áreas de atelectasias, infiltrados
difusos e áreas de hipertransparência.
A espirometria revela um padrão de doença
obstrutiva. O diagnóstico definitivo da BOOP
é conseguido apenas através da biópsia pulmonar
(transbrônquica ou a céu aberto), evidenciando
o padrão histológico típico da
doença.
Como se faz o tratamento?
Não há tratamento específico. Alguns autores
advogam o uso de corticoide oral por um tempo
superior a um ano para pacientes com
doença sintomática e progressiva.

Question 44

Pneumonia por microorganismos atípicos, introdução:

Answer 44

Preste agora bastante atenção, pois iremos
falar sobre duas condições distintas. Lá no
início do tema “IRA com taquipneia sem estridor”
você foi avisado de que o importante para
gabaritar todas as questões é conseguir fazer
a distinção entre três condições: a pneumonia
por microrganismos típicos (pneumonia
bacteriana típica), a bronquiolite viral aguda
e a pneumonia por microrganismos atípicos,
está lembrado?
No grupo das pneumonias por microrganismos
atípicos, encontramos duas situações
diferentes: a primeira situação é a das crianças
em idade escolar e adolescentes que
apresentam pneumonia por Mycoplasma
pneumoniae e Chlamydophila pneumoniae.

Esse grupo apresenta um quadro com as
mesmas características de qualquer quadro
de pneumonia por microrganismo atípico encontrado
em um paciente adulto! Falaremos
sobre isso aqui e você verá isso novamente
na clínica médica. Porém, há uma segunda
situação específica da pediatria, que é frequente
nas provas: a pneumonia afebril do
lactente. Entre um e três meses as crianças podem
ter pneumonia pela Chlamydia trachomatis e
Ureaplasma urealyticum. Pois bem, estes são
agentes do quadro conhecido como pneumonia
afebril do lactente.

Question 45

Pnemonia afebril do lactente, introdução e etiologia:

Answer 45

A pneumonia afebril do lactente é um quadro
que se estabelece antes dos três meses de
idade. Os principais agentes etiológicos envolvidos
são Chlamydia trachomatis e Ureaplasma
urealyticum.
O protótipo do quadro é o da infecção pela C.
trachomatis, um germe que pode infectar o
trato genital feminino. O risco de transmissão
para o recém-nascido no momento do parto é
de até 50%. Essa infecção do recém-nascido
pode se estabelecer em um ou mais sítios,
como na conjuntiva, na nasofaringe, no reto e
na vagina. De posse dessa informação, responda:
qual será o primeiro dado para pensarmos
na possibilidade de infecção pela
clamídia? A história de parto vaginal, é claro.
A transmissão também é possível quando o
nascimento foi por parto cesáreo com bolsa
rota prévia, mas é rara após o nascimento
por parto cesáreo com bolsa íntegra.
Será relativamente fácil distinguir esse quadro
dos demais vistos agora em função de sua
evolução mais insidiosa e da presença de manifestações extrapulmonares associadas.

Question 46

Pneumonia afebril do lactente, quadro clínico e diagnóstico:

Answer 46

Cerca de 30 a 50% dos recém-nascidos de
uma mulher com infecção ativa pela clamídia
irão desenvolver, inicialmente, uma
conjuntivite, com gravidade variável. O
período de incubação dessa conjuntivite
varia entre cinco e 14 dias. Pelo menos
metade dessas crianças também apresenta
infecção nasofaríngea. Mesmo antes do quadro respiratório, podemos ter o desenvolvimento de uma conjuntivite, que surge ao final da primeira semana de vida.

Um percentual das crianças com a colonização
nasofaríngea irá desenvolver a infecção
das vias aéreas inferiores, isto é, a pneumonia
propriamente dita. O período de incubação
da pneumonia é mais prolongado e as
manifestações começam tipicamente entre
um e três meses de idade.
O quadro clínico é insidioso (essa é a palavra-
chave!). As manifestações iniciais incluem
coriza e obstrução nasal, seguidas pelo surgimento
de tosse seca, taquipneia e manutenção
de um bom estado geral. Não há febre!
Na ausculta pulmonar, são encontrados estertores
e não costuma haver sibilos. Quando o
quadro é marcado pela presença de sibilância,
iremos pensar principalmente na bronquiolite.
Eventualmente até pode haver sibilância, mas
será de pequena intensidade.
Na avaliação complementar, um dado bem
típico da infecção pela clamídia é a presença
de eosinofilia no sangue periférico (> 400
céls/mm3).
A radiografia de tórax revela infiltrado intersticial
bilateral e pode haver hiperinsuflação.
O diagnóstico definitivo da infecção é estabelecido
pela identificação da C. trachomatis
em material obtido da nasofaringe ou conjuntiva
através de cultura e técnicas imunoenzimáticas.
Além da pneumonia, essas crianças também
podem ter infecção vaginal e retal que, juntamente
com a infecção nasofaríngea, podem
persistir por muito tempo.

Pneumonia afebril do lactente =
conjuntivite + quadro arrastado +
tosse + eosinofilia

Question 47

Pneumonia afebril do lactente, tratamento:

Answer 47

O tratamento recomendado para a pneumonia
por Chlamydia trachomatis é o uso de macrolídeos, a eritromicina (50 mg/kg/dia durante 14 dias) ou azitromicina (20 mg/kg/dia durante 3 dias). ]

As mães das crianças com o diagnóstico também devem ser avaliadas e tratadas.

Existe uma associação entre o uso da eritromicina
nas primeiras semanas de vida e um
risco maior para o desenvolvimento de estenose
hipertrófica de piloro.

Question 48

Pneumonia afebril do lactente, diagnóstico diferencial:

Answer 48

Coqueluche
Um diagnóstico diferencial importante nos
casos de pneumonia afebril do lactente é com
os quadros de coqueluche.

A coqueluche é uma doença causada pela
Bordetella pertussis, de curso e duração muito
prolongados.

Classicamente, a doença pode ser dividida em três fases clínicas:
• Fase catarral (1-2 semanas): dificilmente se
pensa no diagnóstico nessa fase da doença.
Após um período de incubação de três a 12
dias, a criança apresenta sintomas pouco
característicos, que incluem hiperemia conjuntival,
lacrimejamento, rinorreia, espirros e febre baixa;
• Fase paroxística (2-6 semanas): essa é a
fase típica. É caracterizada pela tosse, que
é seca e irritativa inicialmente, e evolui com
seus paroxismos. A criança com coqueluche
permanece eupneica entre os acessos de
tosse. É uma criança que está bem e, de
repente, começa a tossir incontrolavelmente,
com a língua protrusa e a face arroxeada,
até que esse acesso termina com uma inspiração
profunda que ocasiona a emissão
de um guincho característico. É comum
haver vômitos após esse acesso de tosse e
a criança pode ter a presença de petéquias
na face e hemorragias conjuntivais. O paciente
pode chegar a ter um acesso como
esse a cada hora.
• Fase de convalescença (≥ 2 semanas): pouco
típica. Ocorre a redução da tosse em duração,
intensidade e frequência de paroxismos.

O grande cuidado que devemos ter é o seguinte:
os lactentes menores de três meses
apresentam um quadro diferente! A fase catarral
pode passar despercebida, e a doença
se manifesta por engasgos, tosse, batimento
de extremidades, rubor de face e cianose.
Esses episódios podem ser seguidos por apneia.
A apneia pode ser a única manifestação! O relato de apneia e cianose é mais comum na coqueluche do
que em outras infecções respiratórias, como
as infecções pelo VSR. O “guincho’’, característico dessa doença, não costuma ocorrer nos lactentes com menos de três meses de idade, pois a frágil estrutura torácica não é capaz de gerar uma pressão negativa intratorácica suficiente para que a inspiração profunda que promove o som surja.

Paradoxalmente, é na fase de convalescença
que a tosse torna-se mais alta e proeminente.
Por esse risco maior, os lactentes com menos
de três meses com coqueluche são geralmente
internados.
Os achados laboratoriais na coqueluche incluem
uma leucocitose intensa com linfocitose.
A radiografia de tórax pode demonstrar a presença
de infiltrado peri-hilar, que pode ser
chamado de “coração felpudo”.
O tratamento dos casos de coqueluche é feito
com macrolídeos.

Há vacina para a coqueluche, a DTPa e DTP, assim o enunciado da prova de pode trazer um cartão vacinal incompleto para essas vacinas.

O padrão-ouro para o diagnóstico é o isolamento de Bordetella pertussis em cultura. Também podem ser realizadas sorologias específicas ou PCR para detecção em amostra nasofaríngea.

Em
relação ao tratamento, o MS preconiza o uso
da azitromicina como droga de primeira escolha
no tratamento e na quimioprofilaxia da
coqueluche e, como segunda opção, a claritromicina.
A azitromicina é prescrita em dose
única diária durante cinco dias; para os menores
de seis meses, a dose é 10 mg/kg/dia;
para os maiores de seis meses, a dose é de
10 mg/kg (máximo de 500 mg ), no 1º dia, e 5
mg/kg (máximo 250 mg) do 2º ao 5º dia. A
associação sulfametoxazol-trimetoprim fica
indicada para os casos em que houver contraindicação
para o uso do macrolídeo.

Question 49

Pnemumonia por microorganismos atípicos, introdução e etiologia:

Answer 49

Da mesma forma que ocorria com a pneumonia
afebril do lactente, um dos grandes dados
que teremos para pensar nesse diagnóstico
é o de um quadro arrastado, diferente do
quadro “típico” encontrado nas pneumonias
bacterianas “típicas”.
Os principais agentes etiológicos são o Mycoplasma
pneumoniae e a Chlamydophila pneumoniae
(não a confunda com a C. trachomatis!),
sendo o primeiro o agente mais frequente
das pneumonias atípicas em crianças e adolescentes.
Esses agentes são mais comuns a
partir dos quatro ou cinco anos de idade.
Dentre as cinco espécies de micoplasmas
isolados no trato respiratório, o M. pneumoniae
é o único patógeno humano conhecido. Os
micoplasmas são considerados os menores
sistemas biológicos autorreprodutores e dependem
da ligação a células do hospedeiro
para obtenção e utilização de elementos essenciais
como aminoácidos, nucleotídeos,
ácidos graxos e esteroides.
As infecções por M. pneumoniae ocorrem pela
propagação de gotículas na via respiratória,
com período de incubação de uma a três semanas.
É comum a infecção entre irmãos que
moram juntos. Preste atenção nesse dado,
pois é frequente no enunciado de um caso de
pneumonia por esse agente o relato de “outros
membros da família com a mesma doença”.

Além disso, pequenos surtos podem ocorrer
em ambientes fechados (acampamentos, escolas,
instituições).

Question 50

Pneumonia por Mycoplasma pneumoniae, quadro clínico:

Answer 50

Embora o início da doença possa ser abrupto,
ela se caracteriza tipicamente por início
gradual de cefaleia, mal-estar, febre, rinorreia
e dor de garganta; coriza é incomum.
Com a progressão dos sintomas respiratórios
baixos, aparece rouquidão e tosse. Esta
tosse costuma piorar durante as duas primeiras
semanas da doença e, então, todos
os sintomas remitem gradualmente dentro
de três a quatro semanas. Complicações
podem ocorrer, como o surgimento de otalgia
(lembre-se de que o micoplasma pode causar
a miringite bolhosa), pericardite, miocardite,
meningoencefalite, eritema nodoso e
síndrome de Stevens-Johnson. A evolução
é longa, de sete a 21 dias, sendo que a tosse
e a expectoração persistem por mais
tempo. Se não houver complicações, a cura
é sempre completa.
Preste muita atenção nessas manifestações
extrapulmonares associadas, pois muitas vezes
esse será o detalhe que vai permitir a
escolha da resposta correta.

A presença de síndrome de Guillain-Barré está associada com infecção por micoplasma. E uma polineuropatia pós-infecciosa envolvendo principalmente os nervos motores e a maioria dos pacientes tem uma neuropatia desmielinizante.

Question 51

Pneumonia por Mycoplasma pneumoniae, avaliação complementar

Answer 51

As contagens totais e diferenciais de leucócitos,
em geral, são normais, enquanto a velocidade
de hemossedimentação costuma estar
elevada. Hemólise induzida por crioaglutininas
é encontrada em algumas crianças e adolescentes
após a melhora das manifestações
respiratórias, por volta da segunda semana de
doença (hemólise por anticorpos a frio).
As crioaglutininas inespecíficas são os primeiros
anticorpos detectados. Títulos de pelo menos
1:32 ocorrem em cerca de 50% dos pacientes
no final da primeira ou segunda semana
da doença e aumentam quatro vezes ou
mais até a terceira semana. Em seguida, desaparecem
em cerca de seis semanas.
A presença de títulos elevados correlaciona-se
com a intensidade da doença. O único cuidado
que se deve ter é que a pesquisa de crioaglutininas
é um método rápido e de alta sensibilidade,
mas não é específico da infecção pelo
M. pneumoniae. A avaliação sorológica é que
permite o diagnóstico específico.
Os achados radiográficos são inespecíficos. A pneumonia costuma ser descrita
como intersticial ou broncopneumonia,
com infiltrados unilaterais surgindo em 75%
dos pacientes; os lobos inferiores são mais
comumente envolvidos. Linfadenopatia hilar
pode ocorrer em 33% dos casos. O derrame
pleural não é frequente, no entanto, crianças
com pneumonia pelo micoplasma e volumosos
derrames pleurais tendem a apresentar uma
doença mais grave e prolongada.

Question 52

Pneumonia por Mycoplasma pneumoniae, tratamento

Answer 52

Em geral, a doença por M. pneumoniae é leve
e a hospitalização é infrequente. O tratamento
pode ser feito com macrolídeos, eritromicina, claritromicina ou azitromicina. Estes dois últimos
macrolídeos são mais bem tolerados e mais
efetivos na erradicação do M. pneumoniae do
trato respiratório.

Question 53

Qual dos achados radiológicos é mais característico
da radiografia torácica de uma criança com suspeita clínica de bronquiolite viral aguda?

Answer 53

Hiperinsuflação pulmonar.

(Embora não esteja sempre presente).

Question 54

Menina, 5 anos de idade, é encaminhada para internação hospitalar com história de tosse produtiva persistente,
associada à febre alta - em torno de 39°C - há aproximadamente
8 dias, inapetência e queda do estado geral.
Usou amoxicilina por sete dias, sem melhora, havendo
maior comprometimento do estado geral e desconforto
respiratório, sendo então realizada radiografia de tórax
em PA, cuja chapa indica pneumatocele.

Diante do quadro apresentado, indique a associação de antibióticos
preconizada como primeira escolha pela Sociedade
Brasileira de Pediatria para o tratamento dessa criança.

Answer 54

Oxacilina + Ceftriaxona.

(A ceftriaxona amplia para cobertura estafilocócica).

Question 55

Criança de 1 ano e 6 meses, sexo feminino, internada
em outro serviço há 5 dias para tratamento de pneumonia
em uso de ampicilina 200 mg/kg/dia EV. Como persistia
com febre e apresentou piora da dispneia foi encaminhada
para hospital de referência para melhor condução do
caso. Diante desta evolução, qual seria a conduta mais
adequada?

Answer 55

Fazer RX de tórax para diagnosticar possíveis complicações
e só após avaliar necessidade de troca do antibiótico.

Estamos acompanhando uma
lactente de 1 ano e 6 meses, que vem em tratamento
hospitalar por um quadro de pneumonia. A droga habitualmente
usada no tratamento das crianças hospitalizadas
que não apresentam uma pneumonia muito grave é a penicilina.
Esta lactente vinha em uso de ampicilina e evoluiu
com piora clínica. A possibilidade de resistência bacteriana
ao esquema em uso sempre deve ser avaliada, porém,
a primeira coisa que fazemos quando há falha terapêutica
é avaliar a presença de complicações, em especial
o derrame pleural. Por esse motivo, deve ser solicitado
um exame de imagem (radiografia de tórax ou mesmo
ultrassonografia). Caso a suspeita se confirme, o passo
seguinte é a punção do líquido para avaliar a necessidade
de drenagem na presença de empiema. Se a piora não for
secundária a uma complicação, deveremos então avaliar
a mudança do esquema. Não há descrição de sinais de
gravidade que indiquem a necessidade de internação em
UTI, mas também não é possível simplesmente aguardarmos,
pois há piora do quadro clínico.

Question 56

Você atende uma criança de 45 dias no pronto-socorro
que vem encaminhada com história de cansaço, coriza
e tosse há 2 dias, com diagnóstico de bronquiolite viral
aguda e já medicada com prednisona (2 mg/kg/dia). Exame
físico: bom estado geral; FR = 64 irpm; FC = 145 bpm;
oximetria de pulso = 94% (ar ambiente); leve retração intercostal;
murmúrio vesicular presente e simétrico, com
sibilos difusos. Radiograma de tórax: retificação de arcos
costais e de diafragma, presença de ar retroesternal. EM
RELAÇÃO AO DIAGNÓSTICO E À CONDUTA, VOCÊ CONCORDA OU DISCORDA:

Answer 56

Concorda com o diagnóstico e discorda da conduta.

Vamos aos dados importantes
da história: estamos diante de um lactente jovem, com um
quadro de coriza e taquipneia. A presença da taquipneia
indica a localização da doença nas vias aéreas inferiores.
A identificação dos sibilos associada às alterações
radiográficas descritas (sinais de hiperinsuflação) indica o
diagnóstico provável de bronquiolite viral aguda. Concordamos
com o diagnóstico! E a conduta? A conduta foi uma
catástrofe! Sabemos que a terapia da bronquiolite envolve
dois grandes pilares: a hidratação e a oxigenoterapia; pode-
se somar a elas um teste terapêutico com inalação de
beta-2-agonistas (o que já não é mais recomendado por
importantes sociedades científicas), mas o uso de corticoides
não está bem estabelecido nesse contexto, segundo
as principais referências bibliográficas. Assim, a prescrição
da corticoterapia está equivocada. Além disso, a pouca
idade dessa criança a torna especialmente vulnerável para
o desenvolvimento de uma doença mais grave e, por este
motivo, estaria fortemente recomendada a internação hospitalar
ao menos nos primeiros dias de doença, quando
há maior possibilidade de evolução desfavorável.

Question 57

Em relação ao diagnóstico diferencial entre pneumonia
viral e bacteriana, qual das características abaixo é
mais compatível com infecção de etiologia virótica?

a) Crepitações localizadas e/ou broncofonia.
b) Presença de atelectasia e/ou hiperinsuflação pulmonar.
c) Tosse leve.
d) Persistência de febre mais alta, > 38,5ºC.

Answer 57

b) Presença de atelectasia e/ou hiperinsuflação pulmonar.

Diversas manifestações clínicas
se superpõem e não existem achados radiográficos que
sejam patognomônicos de nenhuma etiologia. De todo modo,
alguns dados falam mais a favor de uma ou de outra etiologia.
Nas pneumonias virais a ausculta pulmonar costuma
revelar a presença de sibilos e a radiografia de tórax tipicamente
evidencia sinais de hiperinsuflação (hipotransparência
pulmonar, retificação dos arcos costais e do diafragma) e é
comum a presença de atelectasias. A intensidade da tosse
não deve ser utilizada como parâmetro.