Distúrbios Respiratórios do RN Flashcards
Introdução - Distúrbios Respiratórios do RN:
O manejo do RN com quadro de desconforto
respiratório é o dia a dia de qualquer serviço
de neonatologia. A diferenciação entre as
diversas etiologias que cursam com comprometimento
respiratório nem sempre é simples
e, muitas vezes, é necessário que seja instituído
o tratamento para mais de uma condição
simultaneamente.
A presença de desconforto respiratório, evidentemente,
não indica apenas a presença
de uma doença pulmonar. Causas não pulmonares
também se manifestam de modo
bem semelhante e incluem as cardiopatias
congênitas (que serão estudadas em outra
apostila, ao longo do ano), doenças neurológicas,
anomalias mecânicas, e uma miscelânea
de outras condições, como policitemia,
anemia, hipoglicemia e acidose metabólica.
Vamos abordar, inicialmente, as causas pulmonares
para os distúrbios respiratórios.
Você irá perceber, ao longo do estudo dessas
condições, que o quadro clínico de todas
pode ser bastante parecido. A descrição do
exame físico sempre irá trazer um “RN taquipneico,
gemente e com retrações” ou,
mesmo, a singela descrição de um “desconforto
respiratório”, e isso pouco vai nos ajudar.
Seremos capazes de chegar ao diagnóstico
etiológico mais provável principalmente
pela avaliação de alguns dados presentes na
história e, em algumas condições, a descrição
do exame radiográfico também vai nos
ajudar a selar a principal hipótese.
Síndrome do Desconforto Respiratório (Doença da Membrana Hialina) - Definição e Fisiopatologia:
A síndrome do desconforto respiratório (SDR),
ou doença da membrana hialina, é uma doença
típica dos RN prematuros e sua incidência
é inversamente proporcional à idade gestacional
e ao peso de nascimento.
A causa dessa doença é a deficiência do surfactante
pulmonar, uma substância fundamental para a manutenção da estabilidade alveolar.
O surfactante pulmonar é produzido nos
alvéolos pelas células alveolares tipo II e é composto
por lipídios (90%) e proteínas (10%). Os
principais constituintes do surfactante são lecitina
(dipalmitoilfosfatidilcolina), fosfatidilglicerol,
apoproteínas (SP-A, SP-B, SP-C, e SP-D)
e colesterol. De todos esses, a lecitina é o principal
componente.
Qual é a função do surfactante pulmonar?
Você está lembrado do papel do surfactante
na dinâmica pulmonar? Vamos recapitular…
A superfície dos nossos alvéolos é recoberta
por uma fina camada de líquido, que
tem como função proteger o epitélio alveolar.
As moléculas dessa camada de líquido
se atraem, gerando uma tensão superficial.
A tensão superficial exercida por essa camada
de líquido se opõe à insuflação alveolar e
predispõe ao colapso alveolar.
O que acontece aqui é puramente uma questão
de física. Acompanhe o raciocínio e veja
como é fácil compreender o que ocorre. Considere
que p é a pressão necessária para
manter o alvéolo aberto; y é a tensão superficial;
e R é o raio do alvéolo. Agora, lembrese
da Lei de Laplace que nos diz que p =
2 y/ R. Perceba, por essa equação, que caso
a tensão superficial se mantenha constante, a
diminuição do raio do alvéolo deverá ser acompanhada
de um aumento na pressão para manter
este alvéolo aberto, pois são fatores inversamente
proporcionais. Se isso não ocorrer, o
alvéolo tenderá ao colabamento. Porém, o que
ocorre normalmente é que a tensão superficial
varia em função do raio do alvéolo. Exatamente
isso! O surfactante é capaz de diminuir a tensão
superficial e isso ocorre de forma mais eficiente
quando o raio do alvéolo diminui. Assim,
mesmo durante a expiração, o alvéolo não irá
colabar, pois ainda que o raio tenha diminuído,
a tensão superficial também o fez.
Não é difícil entender o que ocorre na doença
da membrana hialina. Com pouco surfactante,
os alvéolos tendem a colabar no final da
expiração, reduzindo a complacência pulmonar.
Os alvéolos que não estão colapsados
tendem a ficar hiperinsuflados. A diminuição
da complacência pulmonar faz com o que o
trabalho respiratório aumente, pois torna-se
necessário que seja gerada uma maior pressão
intratorácica negativa para manter o volume
pulmonar. Esse aumento no trabalho
respiratório se manifesta clinicamente por retrações
da musculatura respiratória. Outra alteração
comum é a presença de gemido, que
nada mais é do que uma tentativa de prevenir
o colapso alveolar (o gemido surge quando
a glote fecha-se parcialmente na expiração,
numa tentativa de manter o ar “aprisionado”
no pulmão e impedir o colapso alveolar).
A formação dessas áreas de atelectasia leva
ao estabelecimento de um shunt intrapulmonar,
pois os capilares pulmonares estarão perfundindo
alvéolos atelectasiados. Estas alterações
patológicas provocam um grave distúrbio
da troca gasosa e hipoxemia. A diminuição da
complacência e a ventilação alveolar insuficiente
irão eventualmente levar à hipercapnia. A
combinação de hipercapnia, hipóxia e acidose
levam à vasoconstrição arterial pulmonar, com
shunt extrapulmonar da direita para a esquerda
através do forame oval e do canal arterial.
O processo de reabertura dos alvéolos colapsados
e a hiperinsuflação dos alvéolos
não colapsados acabam lesando a arquitetura
pulmonar, levando à secreção de um
material proteináceo para o interior dos alvéolos
(daí a alcunha “doença da membrana
hialina”). Esse material prejudica ainda mais
a ação do surfactante que ainda está presente
no interior do alvéolo. Percebam como
essa doença se retroalimenta e como será
importante tentar quebrar esse ciclo vicioso.
Síndrome do Desconforto Respiratório (Doença da Membrana Hialina) - Fatores de Risco:
O principal fator de risco para a doença é a
prematuridade, pois geralmente o pulmão
só apresenta níveis suficientes de surfactante
pulmonar para manter sua estabilidade a
partir de 35 semanas. A doença ocorre em
60-80% dos nascidos com menos de 28 semanas
e em cerca de 15-30% daqueles nascidos
entre 32 e 36 semanas de gestação.
Preste bastante atenção, pois existem outros
fatores de risco que podem estar presentes
e que nos permitirão pensar no diagnóstico
de doença da membrana hialina mesmo nos
RN mais próximos do termo. Esses fatores
incluem a história de diabetes materno (as
bancas adoram este fator de risco), nascimentos
múltiplos e asfixia. Outros fatores
de risco incluem a raça branca, sexo masculino
e ausência de trabalho de parto.
Existem também os fatores que estão associados
a um menor risco para o evento e alguns
deles serão adotados como medidas de prevenção.
Esses incluem a doença hipertensiva
materna, o uso materno de heroína, a ruptura
prolongada das membranas e a administração
antenatal de corticoide para a mãe.
Síndrome do Desconforto Respiratório (Doença da Membrana Hialina) - Clínica:
Se você compreendeu a fisiopatologia da
doença, deve ter imaginado como será a história
natural dessa condição. Os alvéolos vão
se atelectasiando e, pouco a pouco, o trabalho
respiratório vai aumentando. Nos casos
mais graves, o desconforto respiratório terá
início já na sala de parto. Naqueles prematuros
limítrofes, podemos não observar um
desconforto respiratório muito intenso logo
ao nascer, mas a condição clínica vai se deteriorando
ao longo das primeiras horas de
vida (quando o quadro clínico demora muito
a se estabelecer, mais do que 24 horas, devemos
pensar em outra hipótese etiológica).
As manifestações clínicas incluem taquipneia,
gemência e aumento do trabalho respiratório,
traduzido pela presença de retração da
musculatura respiratória e batimento de asa
nasal. Pode ainda haver cianose, palidez, letargia
e apneia. A identificação de alterações
à ausculta pulmonar é dificultada pela taquipneia
e respiração superficial, mas podem ser
identificados estertores inspiratórios.
A produção e secreção de surfactante continuam
ocorrendo após o nascimento e, após
uma fase de piora, a tendência é que ocorra
a melhora. Essa melhora costuma ocorrer a
partir do terceiro dia de vida e costuma ser
precedida por aumento da diurese espontânea
e melhora do padrão gasométrico.
A ausculta pulmonar revela murmúrio
vesicular reduzido com estertores crepitantes.
Isso acontece porque, com pouco
surfactante, a maioria dos alvéolos colaba no
final da expiração, reduzindo a complacência
pulmonar e levando ao surgimento de múltiplas
áreas de atelectasia e ao preenchimento
dos alvéolos por edema proteináceo.
O retardo na absorção do líquido pulmonar leva a outra condição. Essas alterações
levam ao surgimento de manifestações
clínicas logo após o nascimento ou ainda nas
primeiras horas de vida; quando há um intervalo
assintomático maior, deve-se pensar em
outro diagnóstico.
A radiografia de tórax mostra um pulmão pouco aerado, com poucos arcos costais e infiltrado
reticulogranular difuso com aerobroncogramas,
o chamado padrão em vidro moído ou
vidro fosco. Ocorre, tipicamente, a diminuição
do volume pulmonar. Na
avaliação complementar, é típica a presença
de acidose respiratória e metabólica.
Síndrome do Desconforto Respiratório (Doença da Membrana Hialina) - Avaliação Complementar:
Exames Laboratoriais
O achado mais precoce na gasometria é a hipoxemia.
Em um momento inicial, não há aumento
na PaCO2 pela taquipneia, mas, tipicamente,
vai ocorrendo a elevação e instala-se
uma acidose respiratória. A acidose pode ser
mista, pois a oxigenação inadequada leva a
uma acidose metabólica.
Radiografia de Tórax
A radiografia de tórax tipicamente evidencia
um padrão reticulogranular difuso com presença
de aerobroncogramas e uma diminuição
no volume pulmonar, como consequência
do colapso alveolar difuso e da diminuição da
capacidade residual funcional. O aerobroncograma
surge pela presença de bronquíolos
aerados superpostos aos alvéolos não aerados.
O aspecto radiográfico da SDR é comumente
descrito como sendo uma imagem de
vidro moído. A radiografia realizada
logo após o nascimento pode ser normal
e as alterações típicas são evidenciadas apenas
após seis ou 12 horas.
O boletim de Silverman-Andersen é um método
clínico útil para quantificar o grau de desconforto
respiratório em um RN. São avaliados cinco parâmetros:
gemência, batimento de asa do nariz,
tiragem intercostal, retração esternal e balanço
toracoabdominal. Para cada um desses parâmetros
é atribuída uma pontuação de 0 a 2. Quanto
maior a pontuação, maior a gravidade do quadro.
Uma pontuação maior do que 8 indica uma grave
falência respiratória, com necessidade de intervenção
imediata.
Esse boletim é algo muito específico, mas,
acredite se quiser, sua pontuação foi cobrada
em um concurso ocorrido no final de 2015!
Baseado no boletim de Silverman-Andersen,
qual a nota que deve ser dada a um recém-
-nascido que apresenta dificuldade respiratória
caracterizada por assincronismo tórax-
-abdômen moderado, tiragem intercostal e
retração xifoidea presentes e pouco visíveis,
discreto batimento de aletas nasais e gemido
expiratório audível somente pela ausculta:
5.
Vamos agora ver a pontuação de cada uma
das características em função do que foi descrito
no enunciado.
- Gemência: audível, somente pela ausculta: 1
- Batimento de asa de nariz: discreto: 1
- Tiragem intercostal: presente e pouco visível: 1
- Retração esternal: presente e pouco visível: 1
- Balancim: moderado (“discreto”): 1
Somando tudo, chegamos a 5!
Síndrome do Desconforto Respiratório (Doença da Membrana Hialina) - Tratamento:
O tratamento da SDR é extenso e varia conforme
a gravidade do caso, mas é fácil de ser
compreendido. Esses RN são habitualmente
admitidos na UTI neonatal.
Suporte
Suporte Inicial
Todos os RN internados com SDR recebem o
suporte básico já descrito nos capítulos iniciais.
Lembre-se de que esses pacientes serão geralmente
prematuros e devemos ter um grande
cuidado com o controle térmico, com a nutrição
e a hidratação. As crianças com taquipneia
mais acentuada e desconforto dificilmente toleram
a nutrição enteral e necessitam de hidratação
venosa, que deve ser feita com bastante
cautela. A indicação de NPT também deve ser
considerada. A nutrição por meio de sonda é
aceitável se a estabilidade clínica permitir.
Oxigenoterapia e Suporte Ventilatório
• Oxigênio suplementar: a oxigenoterapia
suplementar em neonatologia é geralmente
realizada com o uso de uma campânula, objetivando PO2 entre
50-70 mmHg, saturação entre 91-95%. A
campânula serve apenas para aumentar a
concentração de oxigênio oferecida e não
interfere na evolução da doença, sendo dispensada
por muitos serviços. Se ela for empregada
e a SatO2 se mantiver < 85% com
FiO2 de 40-70% ou mais, está indicado o
CPAP.
• CPAP - continuous positive airway pressure
- nasal (5-10 cmH2O): realizado por intermédio
de uma pronga nasal.
A manutenção da pressão positiva previne
o colapso alveolar e estabiliza a capacidade
residual funcional, diminuindo assim o shunt
intrapulmonar e melhorando a oxigenação.
Desta maneira, quanto mais precoce for a utilização
do CPAP nasal, melhor será a evolução
do RN com SDR. A intervenção pode ser
instituída ainda na sala de parto e, se você retomar
o fluxograma da reanimação neonatal,
irá perceber que essa recomendação está lá.
A necessidade do CPAP nasal começa a diminuir
a partir do 3º dia de vida. Porém, apenas
o suporte com CPAP não será suficiente
para todos os casos e alguns RN necessitarão
de suporte ventilatório invasivo.
• Ventilação mecânica invasiva (por cânula
traqueal): indicada para os RN com insuficiência
respiratória ou episódios repetidos
de apneia. Os seguintes parâmetros representam
indicações:
Casos refratários ao CPAP nasal (SatO2
<90% com CPAP 5-10 cm H2O e FiO2 40-
-70%);
pH < 7,20 e/ou PCO2 > 60 mmHg;
Apneia persistente.
Surfactante
O surfactante exógeno traqueal está disponível
no mercado sob a forma de alguns preparados
distintos. Esses preparados podem
ser sintéticos ou naturais, extraídos de animais
(Survanta®, Curosurf®). A administração do
surfactante é feita pela cânula traqueal e podem
ser administradas mais de uma dose, de
acordo com o produto utilizado. Nem todos os
RN com SDR necessitarão do surfactante. Boa
parte dos prematuros “mais maduros” irá melhorar
em até três dias apenas com o suporte
fornecido por CPAP e, caso administrássemos
o surfactante para todos, um número razoável
de crianças estaria sendo desnecessariamente
submetido a uma intervenção que não é
isenta de riscos. Devemos, porém, indicar o
surfactante no tratamento de todas os RN com
doença mais grave, que são aqueles que necessitam
de ventilação mecânica invasiva com
FiO2 > 30-40%.
O uso do surfactante logo após o nascimento
(profilático) para alguns prematuros ou nas primeiras
horas de vida (terapia de resgate precoce)
já foi uma recomendação. Porém, mostrou-
-se que o início precoce de CPAP ainda na sala
de parto é tão eficaz quanto essas estratégias
para o manejo do RN de risco para SDR.
Outras Medidas
A antibioticoterapia é empregada em função
da dificuldade na distinção entre o quadro de SDR e o de pneumonia pelo GBS. Esses RN
costumam receber antimicrobianos ao menos
até o resultado das culturas estarem disponíveis.
Síndrome do Desconforto Respiratório (Doença da Membrana Hialina) - Prevenção e Prognóstico:
Prevenção
• Prevenção do parto prematuro e da asfixia
perinatal
• Corticoide antenatal: a administração de
corticoide antenatal é capaz de acelerar a
maturação pulmonar e reduzir o risco e a
gravidade da SDR. Está recomendada para
todas as gestantes com idade gestacional
entre 24 e 34 semanas com possibilidade
de dar à luz um RN em até uma semana.
Os corticoides usados são a betametasona
ou a dexametasona. Em outubro de 2016, o
American College of Obstetricians and Gynecologists
publicou novas recomendações
referentes à corticoterapia. Além das indicações
mais clássicas, que acabamos de
ver, passaram a considerar a intervenção
a partir de 23 semanas para as gestantes
com risco de parto prematuro nos sete dias
subsequentes, levando-se em conta a decisão
da família relativa à reanimação do RN.
Além disso, também passaram a recomendar
que a corticoterapia seja considerada
para os casos com idade gestacional entre
34 e 36 semanas e seis dias com risco de
parto iminente nos sete dias subsequentes
e que não tenham recebido corticoterapia
anteriormente.
Prognóstico:
Com os recursos atuais, o prognóstico da
SDR prevenida e tratada adequadamente é
relativamente bom, com taxas de sobrevida
acima de 90%.
Uma das complicações em longo prazo da
SDR é o quadro de displasia broncopulmonar.
Recém-nascido pré-termo, sexo masculino,
idade gestacional de 29 semanas, filho de
mãe diabética com doença hipertensiva específica
da gestação. Nascido de parto cesárea,
peso de 1750 gramas, evoluiu com frequência
respiratória de 70 ipm, tiragem intercostal,
subcostal e de fúrcula, e gemido expiratório,
nos primeiros minutos de vida. Qual a
principal hipótese diagnóstica?
Síndrome do Desconforto
Respiratório (Doença Pulmonar de Membranas
Hialinas OU Membrana Hialina OU
Síndrome do Desconforto Respiratório tipo I).
Estamos diante de um prematuro do
sexo masculino, com baixo peso ao nascimento,
filho de mãe diabética, com desconforto
respiratório precoce. Diante deste quadro
nossa primeira hipótese deve ser síndrome
do desconforto respiratório ou doença da
membrana hialina, caracterizada pela deficiência
quantitativa de surfactante pulmonar
associada a imaturidade deste órgão. A incidência
dessa síndrome aumenta com a diminuição
da idade gestacional e do peso as
nascer. Outros fatores de risco relacionados
e que foram citados são diabetes materno e
sexo masculino.
RN com idade gestacional de 35 semanas, filho
de mãe diabética, sorologias todas negativas no pré-natal, inclusive pesquisa para Estreptococo
do grupo B. Parto vaginal, bolsa rota de
8 horas, líquido claro. Nasceu vigoroso, com
peso de 2.250 g. Apresentou, após o nascimento,
disfunção respiratória. Realizado RX de
tórax que evidenciou infiltrado reticulogranular
bilateral. O diagnóstico mais provável é:
Doença de membrana hialina.
Há a descrição de uma radiografia compatível
com a SDR. Perceba que esse RN já
tem 35 semanas de idade gestacional, época
em que a SDR já não é tão incidente. Porém,
a associação do quadro de diabetes materno
torna isso possível. O quadro de pneumonia
é muito semelhante, mas a banca fez questão
de frisar que não há fatores de risco para isso,
tornando essa possibilidade menos provável.
Criança nascida com 34 semanas de idade
gestacional, 2.190 g e escore de Apgar 7 no
1º minuto e 8 no 5º minuto, apresentou desconforto
respiratório precoce, necessitando de
oxigenoterapia. A mãe, portadora de diabetes
gestacional e hipertensão arterial, teve as
membranas amnióticas rompidas 4 horas antes
do parto vaginal. A gasometria da criança
com 2 horas de vida com oxigênio a 30% revelou
pH de 7,38, pCO2 de 59 mmHg, HCO3
de 22 mEq/l e PO2 de 58 mmHg. Com 6 horas
de vida, a oferta de oxigênio foi aumentada
até 70%. Qual o diagnóstico mais provável e
qual a conduta imediata?
a) Pneumonia congênita - Coletar material
para análise do líquor e iniciar antibioticoterapia
empírica imediatamente.
b) Síndrome de aspiração de mecônio - Iniciar
fisioterapia respiratória.
c) Cardiopatia congênita - Realizar ecocardiografia
de urgência para definir a necessidade
de prostaglandina E1.
d) Taquipneia transitória - Colocar a criança
em CPAP para melhorar a complacência pulmonar.
e) Doença da membrana hialina – Administrar
surfactante exógeno.
e) Doença da membrana hialina – Administrar
surfactante exógeno.
Trata-se de um RN prematuro,
filho de uma diabética, que iniciou um
quadro de desconforto respiratório precocemente.
Não há dados que corroborem a suspeita
de pneumonia, como um tempo de
bolsa rota prolongado. Também não há nada
que indique uma síndrome de aspiração meconial;
não há descrição da presença de
mecônio no líquido amniótico ou indicadores
de asfixia. A taquipneia transitória do RN,
como veremos em instantes, tem como principal
fator de risco a descrição de nascimento
por parto cesáreo na ausência de trabalho
de parto. E, por fim, também não há indicadores
de cardiopatia dependente de canal,
como a descrição de diferença na saturação
pré e pós-ductal.
Criança nascida com 35 semanas de idade
gestacional, de parto cesáreo sem bolsa rota,
com escore de Apgar 7 no primeiro minuto e
9 no quinto minuto, apresentou dificuldade
respiratória com necessidade de oxigênio de
90% nas primeiras horas de vida. O radiograma
de tórax mostrou aspecto reticulogranular
com alguns broncogramas aéreos. Qual o
mais provável diagnóstico?
a) Síndrome de aspiração de mecônio.
b) Pneumonia congênita.
c) Doença da membrana hialina.
d) Taquipneia transitória.
e) Sepse.
Essa questão foi formulada com o intuito
de gerar dúvidas. Temos um RN prematuro
com um quadro de desconforto que se inicia
ainda na sala de parto. Todas as condições
listadas entram no nosso diagnóstico
diferencial. Algumas são facilmente eliminadas
e você terá certeza disso após a leitura
deste capítulo. A opção A, síndrome de aspiração
meconial, está fora de questão. Para
isso devemos ter o relato de sofrimento fetal
agudo periparto, com LA meconial e depressão
neonatal, características inexistentes no
caso. As opções B e E são possíveis… Não
há o relato de bolsa rota, que é um dos principais
fatores de risco, como já vimos no estudo
da sepse neonatal. Porém, lembremos
sempre que o simples fato de a criança nascer
prematuramente pode ser um indicador
de infecção. Porém, tenhamos maldade na
hora de fazer a prova: pneumonia e sepse indicam
a mesma coisa! Uma opção elimina a
outra! Ficamos com a taquipneia transitória e
a doença de membrana hialina. Poderíamos
pensar em marcar a taquipneia, mas nesta
condição não costuma haver a necessidade
de uma concentração tão alta de oxigênio e
nem é esse o padrão radiográfico. Restou
membrana hialina: é um diagnóstico possível?
Claro que é! Sabemos que a incidência
de doença da membrana hialina não é alta
em RN já com 35 semanas de idade gestacional,
mas é evidente que também pode acometer essa subpopulação. Assim, essa
se torna o diagnóstico mais provável (esta é
a pergunta! Outras causas são possíveis…).
Em um RN prematuro, que desenvolve uma
síndrome respiratória aguda de curso progressivo
de gravidade, com necessidade de
elevadas frações inspiradas de oxigênio, e
que na radiografia apresenta pequenos volumes
pulmonares, infiltrado reticulogranular
em vidro moído e broncogramas aéreos, um
dos principais diagnósticos é a doença da
membrana hialina ou síndrome do desconforto
respiratório.
Pneumonia:
Temos pouco a acrescentar neste tópico. O
que você precisa saber sobre a pneumonia
que se manifesta precocemente, frequentemente
referida como pneumonia congênita,
é essencialmente o que você já viu no tópico
sepse neonatal e não vamos repetir tudo
aqui, pois ainda temos muito pela frente. Vale
frisar que a pneumonia precoce provocada
pelo estreptococo do grupo B (GBS) pode
apresentar-se, clínica e radiologicamente, de
forma semelhante e indistinguível à síndrome
do desconforto respiratório.
A pneumonia bacteriana pode acometer
qualquer RN, independente da idade gestacional.
Os agentes bacterianos causadores
do quadro precoce são o GBS e bactérias
Gram-negativas, ou seja, patógenos do sistema
geniturinário ou gastrointestinal materno
que ascendem e atingem o líquido amniótico
e o feto, sempre que houver quebra
da barreira placentária, ou colonizam o canal
de parto. Os fatores de risco para infecção
são: amniorrexe prolongada (≥ 18h), infecção
urinária materna, corioamnionite, colonização
materna pelo GBS e parto prematuro
sem causa aparente.
No quadro clínico perceberemos que, além
dos sinais de desconforto respiratório (taquipneia
e dispneia), haverá aqueles que
traduzem comprometimento sistêmico pela
infecção, como: hipoatividade, distermia, apneia,
distúrbios de perfusão, distensão abdominal
e hipotensão arterial. A radiografia de
tórax pode mostrar um padrão indistinguível
daquele encontrado na DMH e também condensações
mais grosseiras. Encontraremos
leucometria elevada, com aumento dos neutrófilos
totais e imaturos.
Inicia-se tratamento empírico com ampicilina e
gentamicina, cujas doses e intervalos serão estabelecidos
de acordo com a idade gestacional.
O tratamento para estreptococcia invasiva é
feito com penicilina cristalina ou ampicilina.
Taquipneia Transitória do RN - Definição, Etiopatogenia e Fatores de Risco:
A Taquipneia Transitória do Recém-Nascido
(TTRN), também chamada de síndrome do
pulmão úmido, consiste em um quadro caracterizado
por um desconforto respiratório leve
ou moderado, autolimitado, com evolução
benigna, e que é decorrente de um distúrbio
na reabsorção do líquido pulmonar.
Não é difícil entender o que ocorre nesta doença.
Durante a vida intrauterina, o pulmão fetal é
preenchido por líquido secretado pelas células
epiteliais das vias aéreas e a presença desse
líquido é um importante estímulo para o desenvolvimento
pulmonar. Conforme a gestação se
aproxima do termo, começa a haver uma diminuição
na secreção desse líquido e um aumento
em sua reabsorção. Isso ocorre de forma
mais intensa quando o trabalho de parto se inicia
e é um processo mediado pela liberação de
catecolaminas e outros hormônios. É por esse
motivo que a cesariana eletiva, sem trabalho de
parto, será um fator de risco! Durante o nascimento,
um pequeno percentual desse líquido é
removido na passagem pelo canal de parto; o
restante do líquido pulmonar será reabsorvido
nas primeiras horas de vida pelos vasos linfáticos
e capilares pulmonares. A melhora da oxigenação
e a aeração pulmonar contribuem
para essa reabsorção.
O quadro de TTRN é causado por uma alteração
na remoção do líquido presente na via
aérea. A presença desse líquido irá levar a
uma diminuição da complacência pulmonar,
com aumento do trabalho respiratório, e o
edema das vias aéreas irá levar ao aprisionamento
de ar e hiperinsuflação.
As seguintes situações são fatores de risco
para a ocorrência da TTRN: cesariana eletiva sem trabalho de parto, asfixia perinatal, sexo
masculino, macrossomia, asma materna, sedação
materna, exposição materna a agentes
beta-miméticos e prematuridade tardia.
Outros possíveis fatores incluem o prolapso
de cordão e o diabetes materno. Os enunciados
que trazem este diagnóstico geralmente
descrevem pelo menos um desses fatores.
Taquipneia Transitória do RN - Clínica e Avaliação Complementar:
Clínica
A doença se manifesta logo após o nascimento
e a taquipneia é o principal achado clínico. A
frequência respiratória pode ser bastante elevada
e pode haver a presença de outras manifestações
de desconforto, tais como a gemência
e as retrações. A evolução é característica
e o quadro resolve-se em 24-72 horas. Preste
bastante atenção nisso: essa evolução benigna
e autolimitada será a grande dica para pensarmos
no diagnóstico de TTRN.
Essas crianças recebem oxigenoterapia, mas
dificilmente necessitarão de uma FiO2 maior
que 40%. A descrição da necessidade de um
suporte ventilatório mais invasivo ou de uma
oferta de oxigênio em concentrações mais
altas nos aponta para outro diagnóstico, em
detrimento deste.
Avaliação complementar
Radiografia de Tórax
Este é o ponto mais importante para o diagnóstico.
Se não tivermos a descrição da evolução
benigna e autolimitada, iremos estabelecer
o diagnóstico de TTRN pela avaliação
da radiografia de tórax (FIGURA 34), que irá
mostrar as seguintes alterações:
• Hiperinsuflação pulmonar.
• Aumento da trama vascular pulmonar com
a presença de hilo congesto, de onde irradiam-
se condensações (estrias) lineares.
• Cissuras espessadas (derrame cissural).
• Eventualmente, discreta cardiomegalia e/ou
derrame pleural.
Taquipneia Transitória do RN - Tratamento
Gestante com 29 semanas de idade gestacional
que fez apenas 1 (uma) consulta pré-
-natal é admitida em trabalho de parto prematuro.
Tentada inibição para realização do
esquema de corticoterapia antenatal (realizou
1 dose de betametasona, 12 mg, por via
intramuscular), evoluiu após 24 horas para
parto vaginal, com rotura de membranas
amnióticas no ato. Recém-nascido do sexo
masculino, pesou 1.130 gramas e teve escore
de Apgar de 6 e 8. Na primeira hora de
vida evoluiu com hipoatividade, cianose, gemência
e retração esternal e foi colocado
em CPAP nasal com FiO2 de 40% e PEEP
de 5 cm H2O. Em relação ao caso apresentado,
considere as seguintes afirmativas: 1.
O diagnóstico de Síndrome de Desconforto
Respiratório (SDR) não deve ser considerado
nesse caso, pelo fato de a gestante ter
recebido corticoide antenatal. 2. O diagnóstico
de pneumonia neonatal não pode ser
descartado, mesmo não havendo antecedentes
maternos de febre ou de amniorrexe
prematura ou prolongada. 3. O diagnóstico
de taquipneia transitória do recém-nascido é
o mais provável, considerando os antecedentes
maternos e a idade gestacional. 4. Os resultados do hemograma com contagem
de plaquetas e da radiografia de tórax
são geralmente de grande valor para definição
do diagnóstico. 5. O uso de antibiótico
só deve ser considerado se o recém-nascido
apresentar febre ou instabilidade hemodinâmica.
Quais alternativas estão corretas?
Afirmativa 1: falsa. A administração da corticoterapia
antenatal é uma medida preventiva,
porém, ainda assim o diagnóstico de síndrome
do desconforto respiratório poderá
ser estabelecido.
Afirmativa 2: verdadeira. O próprio trabalho
de parto prematuro, por si só, é um fator de
risco para sepse/pneumonia e essa possibilidade
não pode ser descartada.
Afirmativa 3: falsa. No caso descrito não temos
o principal fator de risco para essa condição,
que é o nascimento na ausência de
trabalho de parto.
Afirmativa 4: falsa. A radiografia de tórax na
doença da membrana hialina e na pneumonia
neonatal pode demonstrar alterações
idênticas. Além disso, o hemograma e plaquetas
iniciais também não permitem a distinção
fidedigna. Na prática médica, ambas
as condições recebem tratamento específico,
justamente pela dificuldade clínica e laboratorial
em diferenciar ambas as doenças.
Afirmativa 5: falsa. O trabalho de parto prematuro
sem causa, a imaturidade imunológica
e a síndrome respiratória autorizam o início
de antibioticoterapia para tratamento de
pneumonia neonatal.
Recém-nascido a termo, com 38 semanas de
gestação. Parto cesariana eletiva por cesárea
prévia, realizado antes do início do trabalho
de parto. A mãe fez pré-natal adequado, inclusive
com cultura negativa para Streptococcus
do grupo B. No parto verificou-se que o líquido
amniótico estava claro e sem mau cheiro. Os
índices de Apgar foram 8 e 8 no primeiro e no
quinto minuto, respectivamente. Dentro das
primeiras quatro horas de vida, o bebê apresentou
taquipneia, batimentos de asas do
nariz e retrações torácicas leves. A ausculta
torácica revela entrada de ar adequada em
ambos os pulmões e alguns estertores esparsos.
Diante deste quadro, qual o diagnóstico
mais provável?
TTRN
Não há a descrição do aspecto radiográfico
e nem o relato da evolução deste RN: temos
que nos basear apenas nos fatores de risco
presentes no caso. A idade gestacional de 38
semanas afasta a possibilidade de doença da
membrana hialina, muito mais comum nos RN
com menos do que 34 semanas. A hipertensão
pulmonar, que também veremos em instantes,
é um quadro que costuma estar associado à
asfixia. Este RN teve boas condições de vitalidade
ao nascer, o que também afasta essa
possibilidade. O enfisema lobar congênito é
uma condição bastante rara; as manifestações
podem surgir ainda no período neonatal, mas
não costumam estar presentes logo ao nascimento.
O que resta? A TTRN, claro! Veja lá no
início a descrição de uma cesariana eletiva
antes do início do trabalho de parto.
Em relação à taquipneia transitória do recém-nascido, pode-se afirmar que:
a) Está relacionada a líquido amniótico meconial.
b) É mais comum em recém-nascidos de parto
vaginal.
c) O sexo predominante é o feminino.
d) O RX de tórax pode apresentar cardiomegalia.
e) O tratamento de eleição inclui oxigênio e
diurético.
D
A taquipneia transitória do recém-nascido,
ou síndrome do pulmão úmido, é uma condição
que está relacionada ao retardo da absorção
do líquido pulmonar após o nascimento
(opção A errada). A criança nasce “afogada”!
O grande fator de risco para o desenvolvimento
do quadro parece ser o nascimento
na ausência de trabalho de parto. De que forma
isso é possível? Pelo nascimento através
da operação cesariana eletiva (por isso o parto
cesáreo é um fator de risco para a condição;
opção B errada). Outros fatores de risco
incluem asfixia, sexo masculino e asma materna
(opção C errada). O tratamento é essencialmente
de suporte. Em geral, o desconforto
respiratório não é grave e são necessárias
baixas concentrações de oxigênio.
Não há qualquer recomendação para o uso
de furosemida (opção E errada). Os aspectos
radiográficos típicos da taquipneia incluem
um aumento da trama vascular, a presença
de cissuras marcadas e, por vezes, pequenos
derrames. Também pode haver hiperinsuflação
e cardiomegalia.
Síndrome de Aspiração Meconial - Avaliação Complementar e Diagnóstico:
Avaliação Laboratorial
A gasometria evidencia acidose metabólica,
pela asfixia e hipoxemia. A hipercapnia correlaciona-
se com a gravidade da insuficiência
respiratória.
Radiografia de Tórax
O aspecto clássico é de infiltrado grosseiro
e difuso alternando com áreas de hipotransparência
e hiperinsuflação. Os
infiltrados correspondem a áreas de atelectasia
e consolidação. Devemos tentar localizar
precocemente áreas de extravasamento de
ar, enfisema intersticial e pneumotórax.
Displasia Broncopulmonar - Definição:
A Displasia Broncopulmonar (DBP) consiste
em uma doença pulmonar crônica do RN, caracterizada por uma dependência prolongada
de oxigênio, que possui características
clínicas, radiológicas e histológicas próprias.
Desde a sua descrição inicial, na década de
60, algumas definições já foram adotadas
para caracterizá-la. Já foi definida pela dependência
de oxigênio por mais de 28 dias
de vida, com alterações clínicas e radiológicas
associadas, ou pela persistência de sinais
e sintomas respiratórios acompanhados
de alterações radiológicas pulmonares necessitando
de oxigênio suplementar além de
36 semanas de idade gestacional corrigida.
A classificação mais atual recomenda que o
diagnóstico de DBP seja considerado em qualquer
RN que permaneça dependente de oxigênio
em concentrações acima de 21% por um
período maior ou igual a 28 dias de vida. Esses
RN devem ser avaliados com 36 semanas de
idade gestacional corrigida ou 56 dias de idade
cronológica, de acordo com a idade gestacional
ao nascimento. Neste momento, será feita
a reavaliação diagnóstica dessas crianças,
com a determinação da gravidade da doença,
como mostrado na tabela a seguir.
Displasia Broncopulmonar - Avaliação Complementar:
Radiografia de Tórax
Os achados radiográficos também variam
conforme a gravidade da doença. Nas formas
graves observa-se hiperinsuflação, linhas de
opacificação densas que representam áreas
de fibrose, atelectasia e fissuras pleurais. Alternam-
se áreas de enfisema com áreas de
atelectasias e podemos observar a formação
de áreas císticas.
Retinopatia da Prematuridade - Clínica:
As manifestações clínicas variam desde alterações
transitórias na retina periférica até
a presença de vasoproliferação progressiva
e grave, cicatrização e descolamento da retina
levando à cegueira. O descolamento pode
manifestar-se por leucocoria.
A retinopatia pode ser classificada de acordo
com quatro componentes:
• Gravidade (estágios 1-5): quanto mais alto
o estágio, maior a gravidade. Os casos de
retinopatia graus 1 a 3 habitualmente evoluem
com regressão espontânea. O estágio
mais grave cursa com o descolamento total
da retina.
• Localização (zonas 1-3): o fundo de olho é
dividido em três zonas. A zona 1 é delimitada
por um círculo que tem como centro o
nervo óptico e que se estende a uma distância
equivalente a duas vezes a distância do
nervo óptico até a fóvea. A doença na zona
1 é mais grave.
• Extensão em horas (1-12 h).
• Presença ou ausência de doença plus (dilatação
arteriolar e tortuosidade venosa).
Atresia de Coanas e Síndrome de Pierre-Robin:
Atresia de coanas: anomalia congênita
(1 a cada 7.000 nascidos vivos) caracterizada
pelo fechamento ósseo de uma ou das
duas coanas nasais (aberturas posteriores
da fossa nasal). Na atresia bilateral, o RN
nasce com incapacidade de respirar e esforço
ventilatório franco, sem movimento de
ar perceptível. O diagnóstico é feito clinicamente
pela tentativa frustrada de passar
uma sonda nº 6 pelo nariz do RN. A conduta
é a intubação orotraqueal. O reparo é programado
a posteriori.
Síndrome de Pierre-Robin (FIGURA 38):
anomalia congênita caracterizada por hipoplasia
da mandíbula (micrognatia), deslocamento
posterior da língua (glossoptose)
com obstrução de via aérea e fenda palatina.
O RN nasce em franca dificuldade respiratória,
com alta letalidade, se não tratado.
A retração da língua com sutura labial pode
resolver a obstrução, sendo necessária a
traqueostomia nos casos refratários.
