Abordagem ao RN Infectado Flashcards
Introdução a Abordagem do RN Infectado:
Existem, basicamente, três mecanismos que
podem levar a um quadro de infecção no período
neonatal:
1) Via transplacentária: nestes casos, a mulher
é infectada durante a gestação, ou tem a
reativação de alguma infecção nesse período,
e transmite o agente para o concepto por via
hematogênica transplacentária. Essas infecções
podem ocorrer ainda na fase de embriogênese
e são capazes de dar origem a graves
malformações presentes ao nascimento.
Não bastasse isso, o RN infectado pode ser
assintomático ao nascer e pode vir a apresentar
alterações clínicas aparentes apenas
após vários meses ou anos. São exemplos a
toxoplasmose congênita, a síndrome da rubéola
congênita, a sífilis congênita e a citomegalia
congênita.
2) Via ascendente ou durante a passagem
pelo canal de parto: nesta situação, os micro-
organismos que colonizam o canal de
parto podem ascender à cavidade uterina ou
podem infectar o RN durante o nascimento. A
infecção também pode ocorrer pelo contato
com secreções maternas que contenham o
agente infeccioso. É exemplo a infecção pelo
estreptococo do grupo B.
3) Infecção adquirida na comunidade ou
no hospital: o RN, após o nascimento, pode
ser infectado durante a permanência hospitalar
ou após a alta, na comunidade.
A transmissão vertical do vírus HIV e de outros
vírus, um tema bastante extenso e importante,
será vista em outra apostila. Este
quadro não faz diagnóstico diferencial com
nenhuma das condições que estudaremos
nas próximas páginas.
Chamamos de infecções congênitas as infecções
que são transmitidas ao feto in utero.
Esses quadros são o resultado de uma
série de infecções que acometem a gestante
e são transmitidas ao feto por via hematogênica
transplacentária. Parte dessas gestantes
não apresenta qualquer manifestação
clínica do processo infeccioso e o diagnóstico
é muitas vezes estabelecido apenas por
exames realizados durante o acompanhamento
pré-natal. A transmissão pode ocorrer
em qualquer fase da gestação e a infecção
fetal pode levar a abortamento, prematuridade
ou restrição ao crescimento intrauterino.
Algumas crianças podem nascer com malformações
graves, enquanto outras podem
ser completamente assintomáticas, o que
não quer dizer que não irão apresentar alterações
ao longo da vida.
O momento da gestação em que a infecção é
contraída pela gestante tem impacto no risco
de transmissão e na gravidade das manifestações
apresentadas pelo RN. As infecções
que ocorrem no primeiro trimestre podem alterar
a embriogênese e, desta maneira, acarretam
em malformações presentes ao nascimento.
Já as infecções que ocorrem mais
próximo ao termo podem levar à presença de
doença aguda ao nascimento ou só se manifestarem
mais tardiamente.
O momento da gestação em que a gestante
contrai a infecção está relacionado a um
maior ou menor risco de transmissão. Tomando
como exemplo a toxoplasmose congênita,
temos que a infecção aguda nas primeiras
semanas tem um risco de transmissão em torno de 17%, enquanto que na infecção
ocorrida no último trimestre o risco é de 65%.
Em algumas doenças, a transmissão só será
possível se a infecção aguda ocorrer durante
a gestação. Em outras, a infecção materna
pode ter ocorrido antes da concepção e ainda
assim haverá o risco de transmissão para
o feto. Veremos essas situações com mais
detalhes na abordagem de cada doença.
Vários aspectos clínicos serão comuns a
mais de uma infecção: hepatoesplenomegalia,
microcefalia, coriorretinite, plaquetopenia,
icterícia, exantemas… Essa constelação
de achados inespecíficos em geral não nos
permite estabelecer o diagnóstico etiológico
preciso, mas nos permite suspeitar que estejamos
diante de uma infecção congênita. O
nosso desafio em geral é buscar por algumas
alterações bem características de um determinado
diagnóstico: procure por esses dados
nos enunciados, pois são eles que nos conduzirão
à etiologia mais provável.
Sífilis Congênita - Manifestações Clínicas:
Esta é, de longe, a principal infecção congênita
que surge nas provas. Não é para menos!
Em um estudo de abrangência nacional,
realizado em 2010, a prevalência de soropositividade
para sífilis foi de 0,89%, correspondendo
a cerca de 26.700 gestantes/ano.
A sífilis congênita é uma infecção causada
pela disseminação hematogênica (transplacentária)
do Treponema pallidum do hospedeiro
materno para o seu concepto. A transmissão
pode ocorrer em qualquer estágio da
gestação ou fase da doença materna, porém,
a fase da doença materna está diretamente
relacionada ao risco de transmissão. A taxa
de transmissão vertical da sífilis em mulheres
não tratadas é de 70 a 100% durante as
fases primária e secundária e de 30% nas
fases tardias (latente tardia e terciária). Em
até 40% dos casos de mães não tratadas
irá ocorrer aborto espontâneo, natimorto ou
morte perinatal.
Das crianças infectadas, 50% se apresentarão
assintomáticas ao nascimento, e os primeiros
sintomas somente aparecerão em torno do 3º
mês de vida.
O diagnóstico da sífilis congênita nem sempre
é uma tarefa fácil. Muitas crianças são assintomáticas
ou apresentam apenas manifestações
inespecíficas. Além disso, nem sempre
a avaliação complementar é capaz de determinar
o diagnóstico do RN com precisão.
Deste modo, o diagnóstico é estabelecido com base na associação de critérios epidemiológicos,
clínicos e laboratoriais.
A transmissão vertical também pode ocorrer
de outras maneiras, além da via hematogênica
transplacentária. Existe a possibilidade de
transmissão direta do T. pallidum por meio do
contato da criança com lesões genitais maternas
no canal de parto, com clínica distinta.
Além disso, a transmissão vertical é possível
durante o aleitamento se houver lesão mamária
por sífilis.
A sífilis congênita é uma doença diferente da
sífilis adquirida no período pós-natal. Como é
resultado de uma disseminação hematogênica,
não apresenta a fase primária, assemelhando-
se à sífilis secundária.
Manifestações Clínicas:
A sífilis congênita pode ser classificada em
dois estágios: precoce, identificada até dois
anos de vida, e tardia, após essa idade.
Sífilis Congênita Precoce:
O RN com sífilis congênita precoce pode ser
prematuro ou pequeno para a idade gestacional.
A maioria das manifestações clínicas
na sífilis precoce é identificada nos primeiros
três meses de vida. Essas manifestações são
resultado da infecção ativa com inflamação.
Lesões Cutâneas e Mucosas.
As crianças com sífilis congênita precoce podem
apresentar alterações cutâneas ou de
mucosas inespecíficas, como a presença de
exantema petequial ou de icterícia, porém, não
será a descrição desses dados inespecíficos
que nos conduzirá à suspeita diagnóstica. Veja
com cuidado as alterações mais típicas, que
certamente estarão descritas nos enunciados.
Pênfigo palmoplantar: até 70% das crianças
infectadas poderão apresentar um exantema,
que pode estar presente ao nascimento
ou se desenvolver nas primeiras semanas
de vida. A erupção típica consiste em lesões
maculopapulares, eritematosas ou com aspecto
acobreado. Quando presente desde
o nascimento, o exantema costuma ser
vesicobolhoso e recebe o nome de pênfigo
sifilítico; tipicamente acomete a região palmoplantar,
daí o termo pênfigo palmoplantar.
Essas lesões são ricas em treponemas.
A ruptura dessas bolhas dá origem a área
de pele desnuda e macerada, que se torna
crostosa. A presença dessa lesão é bastante
sugestiva do diagnóstico de sífilis, pois essa
alteração não é encontrada em outras infecções
congênitas. Seu principal diagnóstico
diferencial é com o impetigo estafilocócico.
Este último poupa palmas e plantas e evolui
em surtos repetidos enquanto a sífilis congênita
tem um único surto.
O condiloma plano pode ocorrer em torno
de orifícios: ânus, vulva e boca, sendo pouco
frequente. Placas mucosas podem aparecer
em lábios, língua, palato e genitália.
Rinite – coriza sifilítica (FIGURA 20) – é
uma das manifestações mais precoces.
Apresenta-se com secreção serossanguinolenta,
como consequência da erosão da
mucosa, e traz desconforto para a mamada
e a respiração. Se houver lesão da cartilagem
nasal, poderá aparecer posteriormente
o nariz em sela, estigma da sífilis. A lesão
inflamatória do trato respiratório poderá produzir
também laringite e choro rouco no RN.
Alterações ectodérmicas: processo esfoliativo
das unhas, perda de cabelo e sobrancelhas.
As lesões mucocutâneas são ricas
em treponema e são contagiantes
pelo contato direto.
Lesões Ósseas
As alterações ósseas são muito comuns na
sífilis congênita precoce e são encontradas
na maioria das crianças sintomáticas. Essas
lesões incluem principalmente os quadros de
osteocondrite e os de periostite.
A osteocondrite consiste em lesões metafisárias
que podem ser observadas na radiografia
como áreas lucentes ou de destruição
mais intensa, acometendo tipicamente
metáfises do úmero, fêmur e tíbia. É uma
manifestação mais precoce que a periostite.
Essas lesões são dolorosas e a criança
acometida pode evitar mobilizar o membro
afetado. A mãe trará como queixa o relato
de que o bebê “chora quando é manipulado!”
ou então que “fica com o braço muito
paradinho!”. Você verá como isso é comum
nas provas. Essa diminuição da mobilização
recebe o nome de pseudoparalisia de
Parrot e deve ser diferenciada dos quadros
de paralisia por lesão do plexo braquial. O
sinal de Wimberger, visto na radiografia,
caracteriza-se por uma rarefação localizada
na margem superior interna da tíbia bilateralmente
e é a tradução radiográfica da desmineralização
e destruição óssea na região.
A periostite é identificada pelo achado radiográfico
de várias camadas de periósteo
em formação, como consequência da inflamação
diafisária. Acomete os ossos longos e
também pode acometer os ossos do crânio.
Lesões Viscerais
Os natimortos e os RN sintomáticos tipicamente
apresentam hepatomegalia e esplenomegalia.
As alterações histopatológicas do
comprometimento hepático incluem fibrose hepática
com estase biliar. A icterícia encontrada
nas crianças com sífilis congênita é decorrente
tanto de uma hepatite sifilítica quanto de um
quadro de hemólise induzido pela infecção.
A lesão renal poderá apresentar-se como
síndrome nefrótica ou síndrome nefrítica,
associada a depósito de complexos imunes
na membrana basal do glomérulo.
A pneumonia alba é uma forma de pneumonia
fibrosante que surge em alguns casos.
O aspecto radiográfico clássico é de opacificação
pulmonar completa, mas pode haver
também a presença de infiltrado difuso.
Alterações Hematológicas
A anemia hemolítica com Coombs negativo
é um achado característico. Além da
anemia, pode haver leucopenia, leucocitose
com monocitose e plaquetopenia, consequente
à esplenomegalia.
Eventualmente, notamos ao exame físico
destas crianças linfadenopatia, principalmente
epitroclear.
Alterações no Sistema Nervoso Central
As alterações liquórica são encontradas em
até 50% das crianças sintomáticas e em cercade 10% daquelas que não apresentam
qualquer manifestação clínica. Daqui a pouco
veremos que a avaliação do Líquido Cefalorraquidiano
(LCR) será um ponto fundamental
no manejo desses pacientes.
O diagnóstico de neurossífilis é estabelecido
pela avaliação do VDRL no LCR, da celularidade
liquórica e da proteinorraquia.
No final do primeiro ano de vida poderá ser
diagnosticada uma hidrocefalia obstrutiva,
após cronificação do quadro meningovascular,
com paralisia de pares cranianos (III, IV,
VI e VII), hemiplegia e convulsões.
Lesões Oculares
Predomina a coriorretinite na fase aguda,
com o fundo de olho apresentando um aspecto
descrito por alguns como padrão em
“sal e pimenta”. Outras lesões apresentadas
são glaucoma, catarata, uveíte e cancro nas
pálpebras.
Outras Lesões
Miocardite, síndrome disabsortiva, desnutrição
e falta de ganho ponderal no RN são outras
manifestações clínicas da doença.
Sífilis congênita precoce = pênfigo, rinite,
lesões ósseas (com pseudoparalisia de
Parrot), condiloma plano.
Sífilis Congênita Tardia
Acima dos dois anos de idade, os estigmas
da doença são os principais fatores que auxiliam
no diagnóstico. Nessa fase, as anomalias
encontradas não são mais contagiosas e
resultam, principalmente, da cicatrização que
sucede as lesões inflamatórias encontradas
na sífilis precoce, podendo também ser secundárias
a um processo inflamatório persistente.
Sequelas da periostite na fase aguda: bossa
frontal e fronte olímpica, espessamento
da junção esternoclavicular (Sinal de Higoumenáki),
arqueamento da porção média
da tíbia (Tíbia em Sabre).
Anormalidades dentárias: dentes de Hutchinson
(incisivos centrais superiores deformados)
e molares em formato de amora.
Face: maxilar curto; nariz em sela, com ou
sem perfuração do septo nasal; rágades
(por fissuras peribucais).
Articulação de Clutton (derrame articular
estéril nos joelhos).
Ceratite intersticial, coroidite, retinite, atrofia
óptica com possível evolução para cegueira.
Lesão de 8º par craniano, levando a surdez
e vertigem.
Hidrocefalia.
Retardo mental.
A tríade de Hutchinson, descrita no século
19, é composta por ceratite intersticial, alterações
dentárias e surdez.
Lesões Vesicobolhosas na Sífilis Congênita:
Rinite Sifilítica na Sífilis Congênita Precoce:
Alterações Clínicas na Sífilis Congênita Tardia
Sífilis Congênita - Avaliação Complementar:
A avaliação complementar da criança nascida
de uma gestante com diagnóstico de sífilis
durante a gestação ou na admissão ao parto
inclui a realização de reações sorológicas
para sífilis e de outros exames, que buscam
identificar o adoecimento da criança.
Pesquisa Direta do Treponema
A pesquisa direta do treponema não é rotineiramente
utilizada. Os espécimes para identificação
do agente podem ser obtidos em
material coletado de lesão cutaneomucosa,
de biópsia ou necropsia, assim como de placenta
e cordão umbilical. Pode ser usada a
técnica de microscopia em campo escuro ou
a imunofluorescência direta.
Reações Sorológicas para a Sífilis
Estes testes têm como base a demonstração
de anticorpos contra o treponema ou de anticorpos
que surgem na infecção treponêmica.
É importante que você se lembre de que
a interpretação desses testes no RN sempre
deve ser feita com cautela, em função
da transferência de anticorpos IgG maternos
pela placenta.
Esses testes podem ser divididos em dois
grandes grupos: testes não treponêmicos e
testes treponêmicos.
Testes não Treponêmicos
Os testes não treponêmicos (ou reagínicos)
detectam anticorpos formados contra antígenos
lipídicos liberados pela interação do
treponema com os tecidos do hospedeiro.
Não são testes específicos, mas são bastante
usados para triagem e monitorização terapêutica.
Os dois testes mais usados são o
VDRL e RPR (Reagina Rápida Plasmática).
Vdrl - Venereal Disease Research
Laboratory
O VDRL é o teste mais usado no Brasil. O
resultado traz uma descrição qualitativa
(“reagente” ou “não reagente”) e quantitativa
(titulações; 1:2, 1:32 etc.). Este teste tem
reatividade observada para as duas imunoglobulinas,
IgG e IgM. Desta forma, um teste
não treponêmico reagente no RN não indica
necessariamente infecção congênita,
pois a IgG detectada pode ser de origem
materna. Sempre que o título de anticorpo
encontrado no RN for igual ou menor que o
da mãe, devemos considerar essa possibilidade.
Os RN com títulos duas vezes maiores
que os maternos provavelmente têm a
infecção congênita. Porém, devemos ter em
mente que a negatividade sorológica do RN
não exclui a infecção, especialmente quando
a mãe adquiriu a infecção em um período
próximo ao parto. Deste modo, havendo
a suspeita, o exame deverá ser repetido na
criança durante o acompanhamento ambulatorial
nos primeiros meses de vida.
Devemos lembrar de que esse teste pode
apresentar resultados falso-positivos na vigência
de algumas outras doenças, como
o lúpus. Os resultados falso-negativos podem
ser causados por excesso de anticorpos,
pelo conhecido fenômeno prozona.
Um cuidado importante é que o exame do
RN deve ser realizado em amostra de sangue
periférico. O sangue do cordão não
deve ser usado para fins de diagnóstico.
Outros testes não treponêmicos são o RPR
(Rapid Test Reagin) e TRUST (Toluidine
Red Unheated Serum Test).
Testes Treponêmicos
Detectam anticorpos específicos contra o Treponema
pallidum.
TPHA (Treponema Pallidum Hemaglutination)
e FTA-Abs (Fluorescent Treponemal
Antibody – Absorption)
São testes mais específicos, úteis na exclusão
de resultados de VDRL falso-positivos.
Detectam tanto anticorpos IgG quanto IgM,
podendo, em caso de positividade, indicar
apenas transferência de anticorpos IgG maternos.
Uma melhor interpretação pode ser
obtida com a realização dos testes treponêmicos
para IgM no RN, mas estes têm baixa sensibilidade e um resultado negativo não
pode ser usado para afastar a infecção. Em
geral, os testes treponêmicos permanecem
reagentes por toda a vida, mesmo após a
cura da infecção.
Outros testes treponêmicos incluem o teste
de quimioluminescência, o ensaio imunoenzimático
indireto (ELISA) e os testes rápidos
(imunocromatográficos). Os testes rápidos
possuem a grande vantagem de serem
de fácil execução e fornecerem um resultado
em até 30 minutos.
Em crianças maiores de 18 meses, um teste
treponêmico reagente é capaz de confirmar a
infecção, pois os anticorpos maternos já terão
desaparecido da circulação da criança.
Outros Exames:
Avaliação Liquórica
Devemos realizar a punção lombar para investigação
de comprometimento neurológico
em todos os casos de sífilis congênita.
Os parâmetros avaliados são o VDRL, a celularidade
e a proteinorraquia. A presença de
VDRL positivo no LCR indica o diagnóstico
de neurossífilis. Porém, mesmo que o VDRL
seja negativo, a presença de leucocitose
(mais de 25 leucócitos/mm3) e/ou o aumento
na concentração de proteínas (mais de 150
mg/dl) devem ser considerados como evidências
adicionais para o diagnóstico, tendo
implicações diretas na escolha de tratamento
dessa criança.
Se a criança for identificada após o período
neonatal (acima de 28 dias de vida), as alterações
no LCR incluem: VDRL positivo e/
ou concentração de proteínas de 40 mg/dl ou
mais e/ou contagem de leucócitos de 5 células/
mm3 ou mais.
Na impossibilidade de realizar a análise liquórica,
tratar o caso como neurossífilis.
Radiografia de Ossos Longos
A radiografia de ossos longos deve ser realizada
nos casos suspeitos de sífilis congênita,
ainda que o RN esteja assintomático, pois
até 20% dos RN infectados assintomáticos
podem ter como única manifestação a presença
de alterações radiográficas.
Hemograma
O hemograma será realizado em todos os
RN com sífilis congênita ou suspeita de sífilis
congênita. Já vimos que a doença pode
manifestar-se com anemia e plaquetopenia.
Também pode haver leucopenia ou leucocitose
(em geral com linfocitose ou monocitose).
Outros
Outros exames poderão ser solicitados com
base no quadro clínico apresentado pelo RN,
tais como: radiografia de tórax, para avaliação
de pneumonia, ultrassonografia e tomografia
computadorizada de crânio, ecocardiograma.
Sífilis Congênita - Tratamento e Seguimento:
A droga de escolha é a penicilina. O Treponema
pallidum continua sensível a este fármaco.
O Ministério da Saúde publicou há alguns
anos um protocolo para o manejo das crianças
com sífilis congênita. Este é o protocolo
habitualmente cobrado nos concursos e é o
que você precisa saber.
Antes de falarmos sobre o tratamento do RN,
vamos relembrar alguns aspectos do manejo
da gestante, incluindo a forma como deve ser
feita o tratamento dos casos diagnosticados
nas mulheres e seus parceiros.
Manejo da Gestante
Tratamento da Sífilis
• Sífilis primária ou sífilis secundária ou
sífilis latente recente (menos de um ano
de evolução): penicilina G Benzatina –
2.400.000 UI/IM, em dose única (1,2 milhão
UI em cada glúteo). Fique atento, pois este
esquema foi recentemente modificado. Até
pouco tempo, a recomendação era de que
os casos de sífilis secundária ou latente recente
fossem tratados com duas doses de
2,4 milhões UI.
• Sífilis terciária ou sífilis assintomática
com mais de um ano de evolução (latente
tardia) ou com duração ignorada: penicilina
G Benzatina 2.400.000UI/IM, em três
aplicações, com intervalo de uma semana
entre cada aplicação. Dose total: 7.200.000UI.
Os tratamentos não penicilínicos são considerados
inadequados durante a gestação,
pois não há garantia de que consigam tratar
o feto. Por isso, recomenda-se que, em caso
de alergia, as gestantes sejam submetidas a
protocolos de dessensibilização. Na impossibilidade
de dessensibilização, o tratamento
da gestante será feito com ceftriaxona, mas
para fins de manejo do RN, tal tratamento
será considerado inadequado.
Manejo do Recém-nascido
O manejo do RN pode parecer um tanto quanto
complexo. O segredo é: siga exatamente a
sequência que listaremos a seguir e você não
correrá riscos de errar nenhuma questão.
1º passo: avaliar o tratamento materno
O primeiro passo no manejo do RN é a caracterização
da adequação ou não do tratamento
materno. Veja as definições:
Tratamento adequado para sífilis materna:
todo tratamento completo, adequado ao estágio
da doença, feito com penicilina e finalizado
pelo menos 30 dias antes do parto, tendo sido
o parceiro tratado concomitantemente.
Tratamento inadequado para sífilis materna:
a presença de qualquer um dos pontos a
seguir pode ser utilizada para caracterizarmos
o tratamento como sendo inadequado, para
fins de manejo do RN:
• todo tratamento que não foi feito com penicilina;
• tratamento incompleto, mesmo tendo sido
feito com penicilina;
• tratamento inadequado para a fase clínica da
doença;
• instituição de tratamento dentro do prazo dos
30 dias anteriores ao parto;
• parceiro(s) sexual(is) com sífilis não tratado(
s) ou tratado(s) inadequadamente.
2º passo: avaliar e tratar o recém-nascido
Após a caracterização do tratamento materno,
podemos definir como será a conduta em
relação à criança.
O Ministério da Saúde separa o manejo em
três grupos: A, B e C. A situação A refere-
-se ao RN de uma mulher com tratamento
inadequado ou ausente; as situações B e C
trazem crianças cujas mães foram adequadamente
tratadas.
Mãe inadequadamente tratada:
A) A primeira situação é a mais comum nas
provas e envolve os filhos de mães com sífilis
não tratada ou inadequadamente tratada.
Essas crianças serão submetidas à coleta
de VDRL no sangue periférico, hemograma,
radiografia de ossos longos e punção
lombar para avaliação liquórica, além
de exame físico cuidadoso (outros exames,
como radiografia de tórax, poderão ser indicados
na presença de alterações clínicas).
A1. Se houver alterações clínicas e/ou sorológicas
e/ou radiológicas e/ou hematológicas,
o tratamento deverá ser feito com
penicilina G cristalina, IV, ou penicilina
G procaína, IM, por dez dias. Nesta
situação o LCR deve estar normal!
A2. Se houver alteração liquórica, o tratamento
deverá ser feito apenas com
penicilina G cristalina, IV.
A3. Se não houver alterações clínicas,
radiológicas, hematológicas, liquóricas,
e a sorologia for negativa no
RN, pode-se usar a penicilina G
benzatina. Para que isso seja feito,
é obrigatório que exista uma garantia
de acompanhamento. Sendo impossível
garantir o acompanhamento, o
RN deverá ser tratado com o plano
A1 (penicilina cristalina ou procaína,
ambas por dez dias). Preste bastante
atenção: o VDRL do RN nesta situação
deve ser não reagente!
Todos os RN de mulheres com
sífilis não tratada ou inadequadamente
tratada devem receber algum
tratamento penicilínico.
Sempre que há alteração
liquórica, o tratamento é feito
com penicilina cristalina.
Mãe adequadamente tratada:
B) As crianças nascidas de mulheres adequadamente
tratadas serão submetidas
ao VDRL e exame clínico cuidadoso. Se
houver VDRL reagente com titulação maior
que a materna e/ou alterações clínicas,
devemos realizar hemograma, radiografia
de ossos longos e análise do LCR.
Temos então duas possibilidades:
B1. Se houver alterações clínicas e/ou
hematológicas e/ou radiológicas, sem
alterações liquóricas, tratar como A1
(penicilina cristalina ou procaína).
B2. Se houver alteração liquórica, tratar
como em A2 (apenas com penicilina
cristalina).
C) A última situação envolve os RN assintomáticos
e com VDRL negativo ou com título
menor ou igual que o materno. Esse é
o manejo mais complexo.
C1. Se o RN for assintomático e tiver um
VDRL não reagente, poderá ser apenas
acompanhado, sem a necessidade
de exames adicionais ou de qualquer
medicação neste momento. Porém,
se não houver garantia de seguimento,
deve-se indicar o tratamento
com penicilina benzatina, em
dose única.
C2. Se for assintomático e tiver o VDRL
reagente igual ou menor que o materno,
poderá ser acompanhado clinicamente.
Na impossibilidade do
seguimento, investigar e tratar como
A1 (se o LCR estiver normal), A2 (se
o LCR estiver alterado) ou A3 (penicilina
G benzatina + seguimento
obrigatório, se exames normais e
LCR normal).
Esta última conduta (C2) está descrita exatamente
desta maneira em referências do Ministério
da Saúde e, em geral, essa conduta
é a que surge nas provas. Porém, em documentos
de outras fontes – e também em textos
do próprio Ministério – encontramos recomendações
um pouco distintas. Não estamos
colocando essa divergência aqui para te confundir,
apenas para evitar que um conceito
um pouco diferente venha a ser cobrado e
você erre por conta disso.
Essas outras fontes recomendam que os
RN assintomáticos de mães adequadamente
tratadas que apresentem VDRL menor ou
igual ao materno sejam sempre submetidos
à realização de todos os exames (hemograma,
avaliação do LCR e radiografia de ossos
longos). Se todos os demais exames forem
normais e o RN estiver assintomático, será
feito o tratamento com penicilina benzatina;
se houver alteração liquórica, o tratamento
deverá ser feito apenas com penicilina cristalina;
se houver qualquer outra alteração, mas
o LCR for normal, poderá ser feito com penicilina
cristalina ou procaína.
OBSERVAÇÕES:
• Quando há interrupção do tratamento do RN
por mais de um dia, este deverá ser reiniciado
no esquema preconizado.
• Como já tínhamos visto, o RN apresenta
lesões ricas em treponema. Deste modo,
são recomendadas as precauções padrão
de contato para todos os casos de sífilis
congênita por até 24 horas após o início do
tratamento com a penicilina.
• A reação de Jarisch-Herscheimer é rara no
período neonatal imediato e se caracteriza
por uma reação sistêmica febril aguda, com
exacerbação das lesões, convulsões e colapso
circulatório que ocorre nos pacientes com
sífilis congênita tratados com penicilina. Não
é indicação de suspensão do tratamento.
(Recentemente, vivemos um desabastecimento
nacional de penicilina,
em especial da penicilina benzatina, por
carência global da matéria-prima usada para
sua produção. O Ministério da Saúde passou
a recomendar que a penicilina benzatina seja
usada exclusivamente para o tratamento de
gestantes com sífilis e a penicilina cristalina
para as crianças com sífilis congênita.
Na indisponibilidade de penicilina cristalina,
penicilina G benzatina e penicilina G procaína,
para manejo da sífilis congênita, deve
usar a ceftriaxona (25-50 mg/kg/dia, IV ou
IM, por 10 a 14 dias). Ressalta-se que os dados
atuais ainda são insuficientes para definir
se tal tratamento é eficaz e, por isso, tais
crianças devem ter seguimentos em intervalos
mais curtos e serem avaliadas quanto à
necessidade de retratamento em caso de
possível falha terapêutica).
Manejo após o Período Neonatal
Ainda que findo o período neonatal, as crianças
com quadro clínico e sorológico sugestivos
de sífilis congênita devem ser cuidadosamente
investigadas, obedecendo-se à rotina
referida. Confirmando-se o diagnóstico, iniciar
o tratamento (mencionado anteriormente),
observando as diferenças nos intervalos
das medicações.
Veja a seguir as doses e a duração do tratamento
com penicilina:
Penicilina G Cristalina (IV):
Rn (até 4 semanas): 50.000UI/kg/ dose, 2 doses por dia (12/12 horas) na 1ª semana de vida 3 doses por dia (8/8 horas) entre a 2ª e a 4a semanas Duração do tratamento: 10 dias
Crianças com mais de 4 semana: 50.000UI/kg/ dose, 4/4 horas, 10 dias.
Penicilina G Procaína (IM):
Rn (até 4 semanas):50.000UI/kg/ dose, dose única diária, 10 dias.
Crianças com mais de 4 semanas: 50.000UI/kg/ dose, 12/12 horas, 10 dias
Penicilina G Benzatina (IM):
Rn (até 4 semanas): 50.000UI/kg, dose única.
Crianças com mais de 4 semanas: 50.000UI/kg, dose única.
Seguimento
É importante que todos os RN avaliados ou tratados
para sífilis congênita confirmada ou suspeita
sejam acompanhados. Este acompanhamento
tem o objetivo de assegurar que o tratamento foi
efetivo e também de identificar o surgimento de
alterações compatíveis com a infecção naqueles
casos em que o RN não foi tratado.
Esse seguimento é feito da seguinte forma:
• Avaliações mensais até o sexto mês e bimensais
do sexto ao 12° mês.
• Realizar VDRL com 1, 3, 6, 12 e 18 meses,
interrompendo quando se observar negativação
em dois exames consecutivos.
• Diante das elevações de títulos sorológicos,
ou da sua não negativação até os 18 meses,
reinvestigar o paciente e tratar.
• Realizar TPHA ou FTA-Abs para sífilis após
os 18 meses de idade para a confirmação
do caso; se o teste for positivo, isso significa
que a criança teve sífilis congênita e se for
negativo significa que o VDRL inicialmente
positivo foi apenas decorrente da passagem
transplacentária de anticorpos maternos;
• Recomenda-se acompanhamento oftalmológico,
neurológico e audiológico semestral por dois anos. O relato de um teste da orelhinha
normal não afasta a necessidade de
avaliação específica para a surdez do oitavo
par craniano.
• Nos casos onde o LCR esteve alterado, deve-
se proceder à reavaliação liquórica a cada
seis meses, até a normalização do LCR.
• Nos casos de crianças tratadas inadequadamente,
na dose e/ou tempo preconizados,
deve-se convocar a criança para reavaliação
clínico-laboratorial. Havendo alterações, recomenda-
se reiniciar o tratamento da criança
conforme o caso, obedecendo aos planos
já descritos. Se os resultados forem
normais, o seguimento é ambulatorial.
Qual dos achados abaixo determina a escolha
do tratamento para um recém-nascido com
sífilis congênita?
a) Radiografia de ossos longos com sinais de
periostite.
b) Pênfigo palmo-plantar.
c) Proteína no líquor acima de 150 mg/dl.
d) Hemograma com anemia e plaquetopenia.
e) VDRL no sangue do recém-nascido acima
de 1/128.
Proteína no líquor acima de 150 mg/dL.
Questão curiosa… Sabemos que a presença
de qualquer alteração no exame físico ou
na avaliação complementar da criança com
sífilis congênita será o bastante para que o
tratamento seja feito por dez dias. Porém,
caso não exista alteração no LCR, tal tratamento
poderá ser feito com penicilina cristalina
ou procaína. Todavia, a presença de qualquer alteração liquórica torna o tratamento
com a penicilina cristalina obrigatório.
Resposta: letra C.
Você está atendendo no alojamento conjunto
a um menino recém-nascido a termo, por parto
vaginal, sem intercorrências. O peso ao
nascer foi de 2.950 g, e o boletim de Apgar
9/10/10. A mãe, primípara, tem 19 anos de
idade e realizou apenas 3 consultas pré-natais.
Nega intercorrências ou uso de medicações
durante a gestação. As informações de seu
cartão pré-natal trazem sorologias negativas
para HIV, sífilis e hepatite B, realizadas no
primeiro trimestre da gravidez. No primeiro dia
de vida, o recém-nascido apresentou evolução
adequada com boa aceitação do aleitamento
materno e eliminações fisiológicas presentes.
O exame clínico era normal. No segundo dia
de vida, a equipe da neonatologia foi informada
de que a sorologia treponêmica materna,
colhida na presente internação, é reagente: o
teste não treponêmico também foi positivo com
título 1:8. Foi instituído tratamento para a mãe
e seu parceiro. Além da(s) sorologia(s) para
sífilis, cite três exames complementares fundamentais
para definição da conduta terapêutica
para o recém-nascido.
Radiografia de ossos longos, hemograma,
LCR.
O gabarito oficial da banca na época do
concurso foi: radiografia de ossos longos, hemograma,
LCR. Você concorda? É claro que
sim. São exatamente esses os principais exames
recomendados para todos os RN de mães
não tratadas ou inadequadamente tratadas.
Outros exames podem vir a ser solicitados em
função das manifestações clínicas da criança.
Sífilis Congênita - Notificação Compulsória:
A sífilis congênita é uma doença de notificação
compulsória.
Para fins de vigilância epidemiológica, um
caso de sífilis congênita pode ser definido por
quatro critérios distintos:
1o critério: Alguma das situações a seguir.
• Criança de mulher que apresente durante
o pré-natal ou parto testes treponêmicos e
não treponêmicos reagentes e que não
tenha sido tratada ou tenha recebido tratamento
inadequado.
• Criança de mulher que não foi diagnosticada
com sífilis durante a gestação e que,
na impossibilidade de a maternidade realizar
o teste treponêmico, apresente teste
não treponêmico reagente com qualquer
titulação no momento do parto.
• Criança de mulher que não foi diagnosticada
com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade
de a maternidade realizar o teste não
treponêmico, apresente teste treponêmico
reagente no momento do parto.
• Criança de mulher que apresente teste
treponêmico reagente e teste não treponêmico
não reagente no momento do parto,
sem registro de tratamento prévio.
2o critério: Todo indivíduo com menos de
13 anos de idade com pelo menos uma das
seguintes evidências sorológicas.
• Titulações ascendentes (testes não treponêmicos).
• Testes não treponêmicos reagentes após
seis meses de idade (exceto em situação
de seguimento terapêutico).
• Testes treponêmicos reagentes após 18
meses de idade.
• Títulos em teste não treponêmico maiores
do que os da mãe, em lactentes.
• Teste não treponêmico reagente com pelo
menos uma das alterações: clínica,
liquórica ou radiológica de
sífilis congênita.
3o critério: Aborto ou natimorto
cuja mãe apresente testes
para sífilis não treponêmico
reagente com qualquer titulação
ou teste treponêmico reagente,
realizados durante o pré-natal,
no momento do parto ou curetagem,
que não tenha sido tratada
ou tenha recebido tratamento
inadequado.
4o critério: Toda situação de evidência de
infecção pelo T. pallidum na placenta ou no
cordão umbilical e/ou em amostras da lesão,
biópsia ou necropsia de criança, produto de
aborto ou natimorto, por meio de exames
microbiológicos.
Em caso de evidência sorológica apenas, deve
ser afastada a possibilidade de sífilis adquirida.
Toxoplamose Congênita - Epidemiologia e Etiopatogenia:
Epidemiologia:
A toxoplasmose congênita é uma zoonose
produzida pelo Toxoplasma gondii.
A infecção por esse agente é bastante comum
e diversos levantamentos mostram que
uma grande parcela da população mundial é
infectada pelo toxoplasma. Grande parte das
vezes essa infecção é subclínica e não traz
maiores consequências. A infecção congênita,
porém, pode ser devastadora, com sequelas
para o resto da vida.
A transmissão durante a vida intrauterina
ocorre quando a mulher apresenta a infecção
primária durante a gestação, podendo eventualmente
resultar de infecção latente reativada
em casos de gestantes imunodeficientes.
A reinfecção de mulheres imunocompetentes
durante a gestação é incomum. Raramente, a
transmissão também pode ocorrer quando a
mulher é infectada logo antes da concepção.
Quanto menor a idade gestacional em que a
gestante é infectada, menor é a probabilidade
de transmissão, porém, mais graves serão
as alterações. O contrário ocorre no final da
gestação, quando há uma maior probabilidade
da infecção, porém de forma menos grave.
As diferenças nas taxas de transmissão e
o espectro de gravidade estão relacionados
às modificações no fluxo placentário, à virulência
e ao inóculo do agente e à capacidade
imunológica materna de limitar a parasitemia.
Entre 50-85% dos RN cujas mães se infectaram
durante a gravidez não apresentam manifestação
clínica ao nascer. O restante pode
expressar a doença sob vários níveis de gravidade
e em diferentes momentos da vida, desde
hidropisia fetal e óbito intrauterino, até manifestações
oculares únicas, que podem desencadear
sintomas somente após vários anos.
Etiopatogenia:
Depois de replicar-se ativamente na placenta,
a parasitemia atinge praticamente todos
os sistemas orgânicos do feto, principalmente
o sistema nervoso central e as túnicas
oculares. No cérebro, encontramos áreas de
necrose, acompanhadas de processos inflamatórios
perivasculares, que podem sofrer
calcificação precoce.
Toxoplasmose Congênita - Manifestações Clínicas:
Se, como já dito, uma percentual alto dos RN
é assintomático ao nascer, como faremos
para suspeitar dessa condição?
Na prova, as crianças geralmente terão alguma
alteração clínica. Porém, muitas vezes
teremos que pensar nessa possibilidade em
função de um quadro clínico apresentado
pela mulher durante a gestação ou por alguma
alteração laboratorial, como discutiremos
a seguir. A grávida pode ser assintomática ou
apresentar sinais inespecíficos, como febre,
mialgia, linfadenopatia, odinofagia, exantema
maculopapular e hepatoesplenomegalia
(síndrome de mononucleose like). A linfadenomegalia
pode ser de apenas um linfonodo.
Em relação ao RN, as manifestações clínicas,
se presentes, são em sua grande maioria
viscerais, neurológicas ou oftalmológicas.
A clássica tríade de Sabin é caracterizada
por coriorretinite, calcificações intracranianas
e hidrocefalia do tipo obstrutiva. Guarde essa
associação, pois ela estará presente na sua
prova! Vamos falar sobre cada uma das alterações
mais detalhadamente a seguir.
Outros sintomas incluem prematuridade, restrição
ao crescimento intrauterino, anemia,
trombocitopenia, hepatoesplenomegalia, linfadenopatia,
icterícia, exantemas, dermatite
esfoliativa, miocardite e outros, também inespecíficos.
A surdez neurossensorial pode estar
presente e ser leve ou grave; não se sabe
se é um quadro progressivo ou não, mas o
tratamento instituído no primeiro ano de vida
reduz a sua frequência.
Toxoplasmose = coriorretinite +
calcificações cerebrais + hidrocefalia
Alterações Oftalmológicas
Quase todas as crianças com toxoplasmose
congênita não tratadas irão desenvolver lesões
oculares até a vida adulta. As lesões são
localizadas na retina e na coroide e qualquer parte da retina pode ser acometida, incluindo
a mácula. Podemos
ter em associação, ou como complicação, a
presença de iridociclite, catarata, glaucoma,
estrabismo, nistagmo e descolamento da retina.
A uveíte anterior pode manifestar-se com
hiperemia ocular. A coriorretinite é o comprometimento
clássico mais frequente na toxoplasmose
congênita, sendo bilateral em 60 a
80% dos casos. As lesões ativas podem curar
com ou sem tratamento em poucas semanas
ou meses, mas tendem a ser recidivantes e
podem levar a sequelas graves. A doença
ocular é recorrente e progressiva e pode demandar
a instituição de vários ciclos terapêuticos.
Em crianças mais velhas, a coriorretinite
pode envolver um olho e pode ser a única manifestação
da doença. A coriorretinite por toxoplasmose
diagnosticada em adolescentes e
adultos pode ser devida à infecção congênita.
A microftalmia ocorre quando as lesões são
muito graves. Estrabismo e nistagmo podem
ocorrer como sinais precoces e persistentes.
Alterações no Sistema Nervoso Central
A toxoplasmose congênita deve ser considerada
como possível causa de qualquer doença
neurológica não diagnosticada em crianças
menores de um ano, especialmente na
presença de lesões retinianas associadas. A
hidrocefalia pode ser a única alteração neurológica
e geralmente impõe a necessidade
de drenagem ventricular. As crises convulsivas
podem fazer parte da clínica destes pacientes,
podendo também ocorrer retardo do
crescimento, opistótono, dificuldade de deglutição
e paralisia de membros. A microcefalia
é um achado menos frequente do que a
hidrocefalia, mas reflete lesão cerebral mais
grave e está associada a uma maior mortalidade
nos primeiros anos de vida.
As calcificações cranianas podem ser evidenciadas
por todo o cérebro, mas desenvolvem-se
principalmente no núcleo caudado e gânglios
da base, plexo coroide e subependidimário.
Os exames que podem ser realizados para
avaliar essas alterações e os achados possivelmente
descritos são os seguintes:
• Radiografia simples de crânio: as calcificações intracranianas difusas, sem localização específica, constituem-se
em um achado característico da toxoplasmose
congênita.
• Tomografia computadorizada de crânio e ultrassonografia: são indicados
para um diagnóstico mais preciso
das lesões. Evidenciam melhor a atrofia
cortical e as dilatações ventriculares, além
de revelarem calcificações não diagnosticadas
na radiografia.
Outras Alterações
Nódulos calcificados poderão ser localizados
em vísceras como fígado e baço. As
alterações de ossos longos são inespecíficas
(zonas transversais e/ou estrias transversais
radiotransparentes nas metáfises
e irregularidades na linha de calcificação
provisória). Assim como na sífilis congênita,
pode ser encontrada placentomegalia à
ultrassonografia.
Coriorretinite na Toxoplasmose:
Calcificações Intracranianas e Ventriculares na Toxoplasmose:
Calcificações Craniais na Toxoplasmose
Toxoplasmose Congênita - Avaliação Complementar:
Avaliação Complementar Durante a Gestação:
Sabemos que o quadro de toxoplasmose,
tanto na gestante quanto no RN, é frequentemente
subclínico ou tem apresentação muito
inespecífica. Desta maneira, necessitamos
da avaliação complementar para definirmos
o diagnóstico. Durante a gestação, será feita
tanto a avaliação da infecção da gestante
quanto a investigação da infecção fetal.
Sorologia
A definição da infecção durante a gestação não
é uma tarefa tão simples quanto poderíamos
supor e isso será exaustivamente estudado
nos módulos de obstetrícia.
A distinção entre uma infecção aguda e uma
infecção que já ocorreu há algumas semanas
ou meses nem sempre é simples e essa
diferenciação é importante para nosso acompanhamento,
uma vez que sabemos que a
transmissão está associada essencialmente
à infecção aguda da gestante.
Assim, durante o acompanhamento pré-natal,
devemos definir se a gestante já foi infectada
e determinar há quanto tempo a infecção ocorreu.
Os testes mais empregados no Brasil para
detecção e quantificação de anticorpos IgG e
IgM antitoxoplasma no soro são imunofluorescência
indireta, ELISA e teste imunoenzimático
de micropartículas (MEIA).
Qual é a dificuldade que encontramos na
interpretação desses resultados?
Os anticorpos IgG antitoxoplasma na gestante
são detectados uma a duas semanas
após a infecção aguda, com aumento progressivo
dos títulos sorológicos até atingir o
pico máximo em três a seis meses. Segue-
-se então uma diminuição lenta, com títulos
persistentes por toda a vida. A avaliação dos
títulos de IgG pode ser útil para estabelecermos
o diagnóstico quando é feito o pareamento
sorológico, isto é, quando é realizado um
mesmo teste laboratorial em duas amostras
consecutivas de sangue, colhidas com pelo
menos três semanas de intervalo. Podemos
estabelecer o diagnóstico de infecção aguda
se for detectada soroconversão (exame previamente
negativo torna-se positivo) e/ou aumento
em pelo menos quatro vezes do título.
Os anticorpos IgM são detectados na primeira
ou segunda semana após a infecção aguda
e costumam permanecer elevados por dois
a três meses, mas podem persistir por muito
mais tempo. Se o exame for realizado no início
da gestação, a infecção pode ter ocorrido
meses antes da concepção e, nestes casos,
podemos nos despreocupar em relação ao
risco de infecção fetal.
Entendeu qual o problema? Não temos dúvidas
de que a gestante que teve uma soroconversão
gestacional tem toxoplasmose aguda. Porém,
a presença de IgG positiva com IgM positiva
não indica necessariamente que a gestante
está agudamente infectada. Para nos auxiliar,
podemos avaliar o índice de avidez da IgG.
O índice de avidez da IgG é um instrumento
auxiliar na investigação da toxoplasmose durante
a gestação, pois permite estimar o momento
em que a infecção aguda deve ter
ocorrido. O achado de um alto índice de avidez
de IgG indica que a infecção ocorreu há mais
de três ou quatro meses. Deste modo, a presença
de um alto índice de avidez, em uma
amostra coletada no primeiro trimestre de
gestação, indica que a infecção aguda materna
ocorreu antes da concepção e que não há
risco de infecção fetal. Porém, tome cuidado,
pois um teste pode permanecer com baixa
avidez por muitos meses, sem que isso indique
que a infecção é recente.
Avaliação Fetal
É claro que nem todas as mulheres agudamente
infectadas irão transmitir a infecção
para o feto. Porém, é importante tentarmos
definir se isso ocorreu, pois essa definição terá
implicâncias no manejo dessa grávida. Para
tal, recomenda-se a realização de ultrassonografia
obstétrica a cada duas semanas e a
realização da identificação do DNA de toxoplasma
no líquido amniótico por Reação em
Cadeia da Polimerase (PCR).
A amplificação do DNA do Toxoplasma gondii
no líquido amniótico por meio da PCR tem
sido utilizada para diagnóstico pré-natal de
toxoplasmose congênita, mas a sensibilidade
da avaliação varia de acordo com a fase da
gestação em que a amostra é obtida. A maior
sensibilidade é quando o espécime é coletado
entre 17 e 21 semanas de gestação. Em
alguns textos, a recomendação é de que o
exame seja feito após a 18ª semana de gestação.
A amniocentese para pesquisa no líquido
amniótico não é recomendada para as gestantes
com HIV/Aids, pelo risco de transmissão
do vírus durante o procedimento.
As alterações ultrassonográficas que podem
sugerir a infecção fetal incluem hidrocefalia,
calcificações cerebrais e hepáticas, hepatoesplenomegalia,
ascite, cardiomegalia e anomalias
placentárias.
Avaliação Complementar Após o Nascmento:
A investigação para toxoplasmose congênita
deverá ser feita naqueles RN ou lactentes
jovens, assintomáticos ou não, cujas mães
tenham relato de soroconversão durante a
gestação; naqueles com triagem neonatal com
positividade para IgM (esta triagem pode ser
feita em serviços particulares e integra a rotina
de alguns programas no país); e naqueles
com manifestações clínicas sugestivas de
infecção pelo toxoplasma.
Sorologia
A avaliação sorológica do RN é dificultada pela
presença de anticorpos maternos da classe
IgG. A presença de títulos na criança quatro
ou mais vezes maiores que os títulos maternos
(preferencialmente em testes realizados
pelo mesmo ensaio e em paralelo com o da
mãe) podem sugerir infecção congênita. Nas
crianças não infectadas, o título dos anticorpos
IgG diminui progressivamente até que ocorra
negativação em torno de um ano de vida.
Já a presença de IgM antitoxoplasma em
amostra do RN, que idealmente deve ser coletada
após o 5º dia de vida, pode estabelecer o diagnóstico de infecção congênita. É possível um resultado
falso-positivo quando a coleta é realizada nos primeiros diasde vida. A sensibilidade
do teste é baixa, especialmente se a
mãe tiver sido tratada durante a gestação com
sulfadiazina e pirimetamina. Se a infecção tiver
ocorrido no início da gestação, a sensibilidade
do teste também estará reduzida. Podem
ocorrer resultados falso-positivos quando o
exame é colhido nos primeiros dias de vida.
A pesquisa de IgA antitoxoplasma tem o mesmo
significado que a pesquisa de IgM, mas os
testes sorológicos para detecção de IgA são
pouco disponíveis no Brasil.
Outros Exames
A avaliação complementar dos RN com toxoplasmose
congênita confirmada ou nascidos
de mulheres com toxoplasmose aguda durante
a gestação envolve a realização de uma série
de outros exames. A SBP indica que deve ser
seguida uma hierarquia na solicitação dos
exames. Os
exames realizados e as alterações encontradas
que indicam a doença são:
Hemograma
• Linfocitose com eosinofilia (até 20%), embora
inespecíficas, são as alterações mais
comuns do hemograma.
• Anemia e trombocitopenia.
Bioquímica
• Elevação de bilirrubina direta.
• Proteínas totais e albumina são mais baixas
que os valores de referência.
Exames de imagem
• Radiografia de crânio: para identificar calcificações
cerebrais.
• Ultrassonografia transfontanela: para identificar
dilatações no sistema ventricular.
• Tomografia computadorizada: melhor avaliação
das calcificações.
Avaliação liquórica
• O exame do LCR nos auxilia no diagnóstico,
pois mesmo nos pacientes assintomáticos
podem ser demonstradas alterações
em cerca de 35% dos casos. O LCR terá
aspecto xantocrômico, com elevados valores
de proteínas e baixos níveis de glicose.
A citometria revela pleocitose à custa de
células linfomonocitárias, além de elevada
contagem de eosinófilos. Podem estar
presentes anticorpos específicos contra o
toxoplasma e a PCR pode ser positiva.
Fundoscopia
• Permite a avaliação da retinite.
Pesquisa do Agente Etiológico
O toxoplasma pode ser encontrado em sedimento
de LCR, sangue periférico ou do cordão
umbilical e urina. Este micro-organismo
pode ser recuperado após inoculação em peritônio
de camundongos. Esses métodos são
extremamente trabalhosos e podem não trazer
os resultados esperados. Dessa forma, a
avaliação sorológica é a medida que se toma
normalmente na prática clínica.
Toxoplasmose Congênita - Tratamento:
Tratameto da Gestante e do Feto:
O tratamento da gestante agudamente infectada
tem o objetivo de diminuir o risco de
transmissão vertical e reduzir os danos ao
RN, caso a infecção fetal já tenha ocorrido.
Existem diferentes protocolos para o manejo
da gestante agudamente infectada e vamos
ver o tratamento específico da gestante no
material de obstetrícia.
De um modo geral, usa-se a espiramicina
logo após o diagnóstico na gestante para
prevenir o risco de transmissão vertical. Porém,
quando a infecção fetal é confirmada ou
altamente suspeita, indica-se o uso da associação
de sulfadiazina, pirimetamina e ácido
folínico pela mãe, com o objetivo de realizar
o tratamento fetal. Esse esquema não é recomendado
no início da gestação pelos riscos
de teratogênese.
Tratamento do recém-nascido
Todas as crianças com toxoplasmose
congênita comprovada devem
receber tratamento durante 12 meses,
independentemente da presença de sinais
e/ou sintomas da doença.
O tratamento realizado ao longo do primeiro
ano de vida tem como principal objetivo reduzir
o risco de sequelas tardias da doença,
devendo ser feito mesmo nas crianças assintomáticas.
As crianças que apresentam proteína liquórica muito elevada (≥ 1 g/dl) ou
retinite em atividade devem receber também
corticoterapia sistêmica. Existe mais de um
protocolo de tratamento, sendo o mais empregado
aquele que usa a associação de pirimetamina,
sulfadiazina e ácido folínico, da
seguinte forma:
Pirimetamina
• Dose: 2 mg/kg/dia, VO, por dois dias e depois
1 mg/kg/dia durante dois a seis meses, dependendo
da intensidade do acometimento.
• Após esse período: 1 mg/kg/dia três vezes por
semana até completar um ano de tratamento.
Sulfadiazina
• Dose: 100 mg/kg/dia, VO, duas vezes ao
dia, durante um ano.
Ácido folínico
(não o ácido fólico!)
• Sempre deve ser utilizado durante o uso de
pirimetamina, para diminuir a toxicidade medular
(neutropenia/anemia).
• Dose: 10 mg/dia; três vezes na semana.
Usado durante o uso de pirimetamina e uma
semana após o término.
Corticoide (Prednisona)
• Dose: 1 mg/kg/dia, VO, duas vezes ao dia.
• Indicada nos casos em que a
criança apresenta coriorretinite ou proteinorraquia
> 1.000 mg/dl, com a finalidade de reduzir o processo
inflamatório até a diminuição dos níveis
de proteína no LCR e/ou melhora da coriorretinite.
Toxoplasmose Congênita - Prevenção:
Um dos pontos importantes relacionados à
toxoplasmose congênita diz respeito à prevenção
da infecção na gestante e da transmissão
vertical. As ações voltadas para esse
fim incluem:
• Identificar as mulheres suscetíveis à toxoplasmose
antes e durante a gestação.
• Orientar as gestantes suscetíveis quanto às
medidas preventivas (prevenção primária) e,
idealmente, repetir periodicamente os testes
sorológicos para identificar a ocorrência de
toxoplasmose aguda durante a gestação.
• Identificação dos casos de toxoplasmose
aguda gestacional e implementação precoce
de tratamento.
• Diagnóstico e tratamento da infecção fetal.
Quais orientações podemos dar para as
gestantes com o intuito de evitar a infecção?
• Não ingerir qualquer tipo de carne crua ou
mal passada.
• Não consumir água que não seja filtrada ou
fervida.
• Lavar cuidadosamente frutas e verduras antes
do consumo.
• Evitar contato com fezes de gato.
• Evitar mexer em areia, terra ou jardins (usar
luvas caso necessário).
• Higienizar muito bem as mãos após manipular
alimentos (carnes e vegetais), terra e
antes de comer.
• Evitar acesso de insetos à cozinha.
• Lavar muito bem facas e outros utensílios
de cozinha logo após o uso.
Citomegalovirose Congênita - Epidemiologia e Etiopatogenia:
Epidemiologia:
O citomegalovírus (CMV) é um beta-herpesvírus
da família Herpesviridae. Assim como
outros membros dessa família, o CMV possui
uma composição estrutural que permite o estabelecimento
de uma infecção latente com
possível reativação.
Existem diferentes formas de transmissão
vertical desse agente. A transmissão pode
ser intrauterina, por via hematogênica transplacentária,
que é a forma que acarreta na
infecção congênita, mas também pode ser
perinatal, seja intraparto (pela exposição à
secreção cervical no canal de parto) ou pós-
-natal precoce (pelo aleitamento materno).
Etiopatogenia:
A infecção congênita ocorre principalmente
quando a mãe infecta-se pela primeira vez
durante a gestação, mas a transmissão materno-
fetal também pode ocorrer como resultado
de reativação de um processo latente ou
de uma reinfecção. Algumas mulheres soropositivas
para o CMV podem ser reinfectadas
por uma cepa diferente durante a gestação,
o que pode levar à transmissão intrauterina e
infecção congênita sintomática.
Quando a mãe desenvolve a infecção primária
na gestação, transmite o vírus em 30% dos
casos. Em levantamentos norte-americanos,
apenas 10% dos RN infectados apresentam
sinais e sintomas que sugerem o diagnóstico
da infecção congênita.
Citomegalovirose Congênita - Clínica:
A infecção congênita pelo CMV foi originalmente
chamada de doença de inclusão
citomegálica. Porém, apenas a metade das
crianças infectadas sintomáticas apresenta
o quadro típico da doença; a outra metade
apresenta apenas manifestações mais leves.
As alterações clínicas mais comumente
encontradas são as petéquias, a hepatoesplenomegalia,
a microcefalia, a icterícia, a
restrição ao crescimento intrauterino e a prematuridade.
Veja mais detalhes de algumas
dessas manifestações.
Lesões Cutâneas
Alguns RN podem apresentar um exantema
purpúrico, mas o achado de petéquias isoladas
é o mais comum. Além das petéquias, outro
achado comum é a presença de icterícia, que
tem um padrão bem variável (pode estar presente
desde o primeiro dia de vida, pode ser
transitória ou pode persistir por mais tempo;
há o aumento da fração direta e indireta da
bilirrubina). Há plaquetopenia variável.
Alterações no Sistema Nervoso Central
Além da microcefalia, podemos encontrar a
presença de calcificações intracranianas.
Já vimos que também podemos encontrar a
presença de calcificações na toxoplasmose
congênita, porém, aqui as calcificações serão
tipicamente periventriculares. A microcefalia
e a presença de calcificações guarda relação
com o prognóstico intelectual no futuro.
Preste agora atenção no seguinte. As descrições
clássicas da infecção congênita pelo CMV enfatizam
a localização periventricular das calcificações.
Textos mais atuais mostram que essas
calcificações podem estar em qualquer local do
cérebro. Porém, na sua prova, o mais provável é
que esteja presente a descrição da localização
periventricular e você deve valorizar isso para
pensar neste diagnóstico.
Lesões Oculares
A principal anomalia ocular encontrada é a
coriorretinite, com estrabismo e atrofia óptica. Diferentemente do que ocorre
com a surdez, a retinite pelo CMV não é progressiva.
Alterações Auditivas
A perda auditiva pode aparecer após o período
neonatal ou se tornar progressivamente
mais grave. A principal limitação causada pela
infecção congênita pelo CMV é a surdez neurossensorial,
que pode se estabelecer mesmo
naquelas crianças que nasceram assintomáticas,
ainda que seja mais frequente e mais
grave nos nascidos com sintomas. A infecção
é considerada uma das principais causas de
surdez na infância nos EUA e parece ser a
principal etiologia para surdez neurossensorial
não familiar.
Outras Alterações
A hepatomegalia e a esplenomegalia são as
alterações mais comumente encontradas nos
RN sintomáticos. Além do já mencionado aumento
da bilirrubina, pode haver o aumento
das transaminases hepáticas.
As crianças infectadas também podem apresentar
alterações no esmalte dentário na dentição
primária.
Calcificações Periventriculares na Citomegalovirose
Corioretinite na Citomegalovirose
Lesões Cutâneas na Rubéola Congênita
Hipoplasia se Membros Associada à Varicela Congênita
Herpes Congênito
Sepse Neonatal - Recomendações Para Prevenção da Doença Causada pelo Estreptococo do Grupo B:
Foto: Conduta no RN para prevenção da sepse pelo GBS (CDC - 2010).
Já vimos que o estreptococo do grupo B (GBS)
é o principal agente etiológico da sepse neonatal
precoce. A adoção de estratégias preventivas
relacionadas à gestante promoveu um
decréscimo na incidência da sepse por esse
agente nas últimas duas décadas. As condutas
adotadas em relação à gestante irão influenciar
no manejo do RN e, por esse motivo, devemos
resgatar alguns conceitos da obstetrícia e rever
o que deve ser feito com a mãe.
A colonização materna intraparto pelo GBS
é um importante fator de risco primário para
a sepse por esse agente. Algumas gestantes
são candidatas a receber profilaxia antimicrobiana
intraparto, com o intuito de reduzir o
risco de transmissão da bactéria para o RN.
A TABELA 8 a seguir sumariza as recomendações.
Tabela 8:
Quando indicar profilaxia antibiótica intraparto?
1) História de doença invasiva por GBS em RN
anterior
2) Bacteriúria por GBS em qualquer trimestre
da gestação atual*
3) Rastreamento positivo para GBS# na gestação
atual em amostra retovaginal*
4) Gestante com status desconhecido para GBS
(cultura não realizada ou sem resultado) na
presença de qualquer um dos critérios abaixo:
• Trabalho de parto prematuro < 37 semanas.
• Ruptura prolongada de membranas ≥ 18
horas.
• Temperatura materna intraparto ≥ 38ºC.
• Teste intraparto para GBS (NAAT – teste de
aplicação de ácido nucleico) positivo.
* Se a gestante não tiver entrado em trabalho de parto, ainda com membranas íntegras, e for
procedido o parto cesáreo, não haverá necessidade
de quimioprofilaxia nessas situações.
# O rastreamento é realizado entre 35 e 37 semanas
de gestação.
Observações: a profilaxia NÃO está indicada
nas seguintes situações:
• Colonização ou bacteriúria por GBS em gestação
prévia (apenas se houver a indicação
para profilaxia por outro fator na gestação
atual).
• Cultura negativa no swab retal e vaginal durante
a gestação atual, mesmo na presença
de fatores de risco intraparto.
• Operação cesariana realizada antes do início
do trabalho de parto em mulher com membranas
amnióticas íntegras, independentemente
da colonização pelo GBS e da idade
gestacional.
Como realizar a profilaxia antibiótica intraparto?
− Penicilina G cristalina: 5 milhões IV dose
ataque, seguido de 2,5 a 3 milhões IV a cada
4 horas até o parto; OU
− Ampicilina: 2 g IV dose ataque, seguido de
1 g IV a cada 4 horas.
− Gestantes com alergia grave (anafilaxia,
angioedema, insuficiência respiratória, urticária):
clindamicina/eritromicina ou vancomicina
(cepas resistentes).
− Gestantes com alergia não grave: cefazolina.
Avaliação do Recém-Nascido
Bom, mas até aí a responsabilidade é do obstetra,
o pediatra começa a tomar decisões, de
fato, após o nascimento da criança. A nossa
preocupação é a seguinte: ao avaliarmos o
RN, devemos nos perguntar se existe o risco
de ter ocorrido a infecção pelo GBS. Se esse
risco for elevado, poderemos começar a administração
de antimicrobianos mesmo antes
do surgimento de quaisquer manifestações
clínicas.
1ª situação: Recém-nascido sintomático
Esta é a situação que menos deixa dúvidas.
Se o RN é sintomático, deve ser tratado e fim
de papo. Será submetido à realização de todos
os exames já vistos na abordagem do RN com sepse suspeita e iniciaremos a antibioticoterapia
empírica.
2ª situação: Recém-nascido assintomático
Aqui começamos a ter que tomar mais decisões.
Veja os possíveis cenários que podemos
encontrar:
• mãe com corioamnionite: colher exames do
RN (hemograma completo e hemocultura;
não há necessidade de punção lombar, a
princípio – “avaliação limitada”) e iniciar antibioticoterapia
empírica.
• mãe sem corioamnionite: avaliar se havia
indicação para a administração de profilaxia
intraparto.
- sem indicação para profilaxia intraparto:
cuidados de rotina com o RN.
- com indicação para profilaxia intraparto:
avaliar como foi feita a profilaxia.
- se a mãe recebeu profilaxia primária por
período ≥ 4 horas (penicilina, ampicilina ou
cefazolina IV; outros agentes devem ser
considerados inadequados para fins de conduta
em relação à criança) durante o trabalho
de parto: observação do RN por 48 horas.
- se a mãe não recebeu a profilaxia intraparto,
ou recebeu por período inferior a quatro
horas, e o RN tiver idade gestacional ≥ 37
semanas e o tempo de bolsa rota for < 18
horas, poderá ser apenas observado por
48 horas. Porém, se a mãe não recebeu a
profilaxia intraparto, ou recebeu por período
inferior a quatro horas, e o RN tiver
idade gestacional < 37 semanas ou o tempo
de bolsa rota for ≥ 18 horas, devemos
colher hemograma completo com leucometria
diferencial (ao nascimento e com
6-12 horas de vida) e hemocultura, além
de observar por 48 horas.
É evidente que caso as crianças que estejam
sendo observadas desenvolvam sintomas,
serão submetidas à realização dos exames e
tratadas empiricamente.
