IRA sem Taquipneia E Sem Estridor Flashcards
Doenças IRA sem Taquipneia e sem Estridor:
Resfriado comum ou Rinossinusite
Otite Média Aguda
Sinusite bacteriana Aguda
Faringotonsilites Bacterianas
Resfriado comum ou Rinossinusite:
Quadro benigno e autolimitado causado por infecção viral e inflamação da mucosa do nariz, seios paranasais e faringe.
Frequência da Rinossinusite nas crianças e adultos:
As crianças costumam ter 6 e 8 resfriados por ano até os 5 anos de vida, e até 15% das crianças têm cerca de 12 episódios anuais.
Crianças que permanecem em creches costumam ter até 50% a mais de episódios que aquelas que ficam apenas em casa.
Nos adultos os resfriados ocorrem 2 ou 3 vezes ao ano.
Quais os motivos da elevada frequência dos resfriados nas crianças:
Não têm imunidade contra vários dos vírus causadores dos resfriados.
Contato com outras crianças
Autocuidados mais limitados.
Qual principal agente etiológico e principal forma de transmissão do resfriado comum:
Rinovírus (mais de 200 sorotipos, sendo que os anticorpos formados são específicos para cada sorotipo).
Contato direto.
Rinossinusite
Sintomas cardinais:
Outros sintomas:
Exame físico:
Duração do quadro:
Diagnóstico diferencial:
Coriza e obstrução nasal são os sintomas cardinais e estão sempre presentes.
Coriza é abundante e tipicamente muda de aspecto com os dias da doença e não deve ser entendido como infecção bacteriana secundária.
Pode haver tosse, irritação na garganta, odinofagia e febre.
A primeira manifestação costuma ser irritação na garganta (“arranhando”) ou dor de garganta.
A febre é mais comum em crianças.
Crianças podem ter linfonodomegalia cervical.
Os sintomas costumam iniciar entre 1 e 3 dias após a infecção.
Se o resfriado for causado por influenza, parainfluenza ou adenovírus podem vir acompanhado de febre e outras manifestações sistêmicas.
A tosse pode persistir por até 2 semanas após a resolução do restante do quadro.
Exame físico: edema, hiperemia dos cornetos e roncos pela obstrução nasal. Pode haver hiperemia e hipertrofia das tonsilas palatinas.
Duração: 1 semana, até 2 semanas em 10%.
DD: Rinite alérgica, corpo estranho.
Agentes etiológico ocasionais da Rinossinusite:
Coronavírus
Vírus Sincicial Respiratório (mais associado a bronquiolite)
Metapneumovírus
Influenza
Parainfluenza (mais associado a laringotraqueobronquite viral aguda)
Enterovírus
Vírus considerado como o principal gatilho infeccioso para exacerbação asmática:
Rinovírus
Formas de transmissão do Resfriado comum:
Contato direto com pessoa e superfície contaminada e inoculação do vírus mucosa nasal ou conjuntival (principal)
Aerossóis, gerados durante a tosse, causam infecção quando são inalados
Grandes partículas/gotículas, gerados durante o espirro, se depositam na mucosa nasal ou conjuntival
Tratamento do resfriado em crianças.
O que é indicado:
O que é contraindicado:
O que é relativo:
Reavaliação:
Solução salina para limpeza nasal.
Antipiréticos: dipirona e paracetamol se febre.
Broncodilatador se houver hiper-reatividade brônquica induzida pela infecção viral.
AAS (pode precipitar a Síndrome de Reye se o agente for o Influenza).
Anti-histamínicos e adrenérgicos (pode causar bradicardia, hipotensão e coma).
Codeína e dextrometorfano não possuem efeito sobre a tosse relacionada ao resfriado.
Vitamina C, zinco, guaifenesina, Echinacea não possuem eficácia comprovada.
Ribavirina é utilizado em algumas infecções por VSR. Oseltamivir e Zanamivir reduzem sintomas e otite média causada por Influenza. Para que haja benefício essas droga precisam ser administradas preferencialmente nas primeiras 48h dos sintomas.
24 a 48h ou antes se houver piora do quadro.
Prevenção do resfriado ou rinossinusite:
Lavar frequentemente as mãos e após contato direto com algum suspeito de resfriado
A vacina anti-influenza previne apenas o resfriado por este vírus.
Complicações da Rinossinusite ou resfriado
Bacterianas:
Não bacterianas:
Otite média aguda (até 30% dos episódios de resfriado)
Sinusite bacteriana (até 13% em crianças e 2% em adultos).
Exacerbação da asma brônquica pela infecção das vias aéreas superiores.
Definição de Otite Média Aguda:
Inflamação da orelha média provocada por agentes bacterianos, principalmente Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e Moraxella catarrhalis.
A OMA é uma complicação do resfriado comum, embora possa ocorrer sem história prévia de IVAS.
OMA (anamnese):
História clínica típica: criança com infecção das vias aéreas superiores que, agudamente, desenvolve febre, otalgia e hipoacusia. Essa apresentação clássica não é a apresentação mais comum.
Em crianças menores: irritabilidade, choro intenso, mudança nos hábitos alimentares, mudança no sono, vômito, ou, eventualmente, o ato de coçar e puxar o pavilhão auricular. A febre pode ou não estar presente.
Otorreia purulenta se houver perfuração timpânica, o que é incomum (nesse momento há melhora da otalgia).
Há os casos em que o paciente não apresenta queixas, apenas otoscopia exuberante, o qual poderá ser candidato a antimicrobianos.
Tratamento OMA:
Defina falha terapêutica e diga suas causas:
Analgésicos Antipirético Primeira linha:
1- Amoxicilina 40-45 mg/kg/dia VO 10 dias (é esperado uma resposta clínica dramática, havendo melhora da febre, da otalgia ou otorreia dentro das primeiras 48-72h) ou 80-90 mg/kg/dia VO 10 dias (dose dobrada) se maior risco de infecção pelas cepas resistentes (definido em função da área geográfica, uso recente de antibióticos ou permanência em creche), portadores de anomalias craniofaciais, imunossupressão e menores de 2 anos.
2- Amoxicilina-Clavulanato se recorrência de OMA após uso de antibiótico em menos de 30 dias e se Síndrome Conjuntivite-Otite Média.
3- Se alergia, cefalosporinas.
Segunda linha (após falha terapêutica):
1- Se a criança vinha em uso de amoxicilina: Amoxicilina-Clavulanato.
2- Se a criança já vinha em uso de amoxicilina-Clavulanato: Ceftriaxona.
Terceira linha: miringotomia se dor muito intensa e refratária e presença de complicações como paralisia facial e mastoidite aguda.
Falha terapêutica: ausência de melhora após 48-72h de antibioticoterapia.
Causas de falha terapêutica: resistência bacteriana ao antimicrobiano, má adesão ao esquema proposto, infecção viral associada (independente da causa, deve ser passado para a segunda linha de tratamento).
Complicações da OMA:
Perfuração timpânica
Dermatite Infecciosa
Otite Média Secretora
Otite Média Crônica Supurativa
Colesteatoma
Mastoidite Aguda (com Periostite)
Paralisia Facial
Infecção do SNC (Meningite, abscesso epidural ou subdural, encefalite focal, abscesso cerebral, trombose do seio sigmoide)
Otite Média com Efusão ou Otite Média não Supurativa:
Manifestações clínicas:
Tempo de resolução e conduta:
Conduta se não resolver espontaneamente:
Quando há apenas efusão na orelha média, mas sem evidências de uma infecção aguda (hiperemia intensa, dor, abaulamento, febre). Não é uma falha terapêutica. Predispõe a novos episódios de OMA e sequelas.
Assintomática ou “sensação de ouvido tampado”.
Em geral, se resolve em até 3 meses. Conduta expectante, com acompanhante otoscópico.
Tubo de timpanostomia (após avaliação do estado da criança pelo otorrinolaringologista).
A maioria dos casos de OMA se concentram em qual faixa etária:
Até os 3 anos
A maioria das crianças terá apresentado pelo menos um episódio de otite média até os 3 anos, sendo que a maioria dos casos se concentra nos primeiros 2 anos.
Fatores se risco para OMA:
Idade (nos primeiros anos de vida há uma relativa imaturidade imunológica e a trompa de Eustáquio é mais curta e horizontal, prejudicando os mecanismos antirrefluxo e drenagem da orelha média).
Sexo, raça e fatores genéticos (é mais comum em meninos, embora haja dados discordantes. É mais comum em índios americanos e aborígenes australianos. Maior co-ocorrência em gêmeos monozigóticos que dizigóticos). Perfil socioeconômico e exposição a outras crianças (tendência a aglomerações, higiene inadequada, menor acesso ao sistema de saúde e pior perfil nutricional. Contato com número grande de crianças).
Tabagismo Passivo.
Anomalias congênitas (anomalias craniofaciais, como fenda palatina, e anomalias cromossomais, como Síndrome de Down).
Fatores de proteção para OMA:
Aleitamento materno
Vacinação (antipenumocócica e contra influenza são capazes de reduzira incidência dos episódios de OMA relacionados a esses agentes).
Patogênese da OMA:
A infecção das vias aéreas superiores levam a liberação de citocinas e mediadores inflamatórios, o que acarreta na disfunção tubária. A interrupção do processo de ventilação da orelha média desencadeia uma resposta inflamatória com metaplasia secretória, comprometimento do transporte mucociliar e efusão do líquido para o interior da cavidade da orelha média. A disfunção tubária também propocia a ocorrência só refluxo de secreção nasofaríngea com bactérias, onde encontram um meio ideal para proliferação.
Principais agentes etiológicos da OMA e seus respectivos mecanismos de resistência antimicrobiana:
Agentes etiológicos da OMA menos comuns:
1) Streptococcus pneumoniae (alteração nas proteínas ligadoras de penicilina);
2) Haemophilus influenzae (não tipável) (produção de betalactamase);
3) Moraxela catarrhalis (produção de betalactamase).
Outros (Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus e alguns gram-negativos. Os 2 últimos são mais encontrados em recém-nascidos e lactentes pequenos hospitalizados).
O hemófilo presente na vacina pentavalente é o hemófilo tipo B.
As secreções da orelha média em crianças podem conter também vírus em associação, quais:
Rinovírus e VSR.
Como estabelecer o diagnóstico de OMA (exame físico):
Otoscopia: Hiperemiada e opaca (eritematosa e congesta, sem brilho, com áreas esbranquiçadas e cabo do martelo não visível). Algum grau de opacificação pode ser encontrado nos primeiros meses de vida. A hiperemia é uma dado muito pouco específico.
Convexa ou abaulada (é o dado de maior especificidade para o diagnóstico de OMA, o exame deve ser focado no abaulamento).
Sem mobilidade à insuflação pneumática.
Miringite bolhosa (bolhas no tímpano. Raro).
Presença de nível hidroaéreo atrás da membrana timpânica.
Otorreia.
Membrana timpânica normal:
Transparente (cabo do martelo bem visualizado) e com coloração perolácea.
Brilhante (reflexo luminoso presente, chamado de “triângulo luminoso”).
Levemente côncava.
Móvel à insuflação pneumática.
Sinal clínico mais importante da OMA:
Abaulamento timpânico
Julgue:
Segundo a AAP, diretriz de 2013, o diagnóstico de OMA não deve ser estabelecido em crianças sem efusão na orelha média.
O diagnóstico deve ser estabelecido em criança com abaulamento moderado a grave da membrana timpânica ou otorreia de início agudo que não seja causada por otite externa.
O diagnóstico pode ser estabelecido em criança com abaulamento leve da membrana timpânica e início recente de otalgia ou hiperemia intensa da membrana.
V.
V.
V.
Timpanometria ou impedanciometria acústica. Importância na OMA:
Confirma a presença de efusão em casos de otoscopia duvidosa.
(Investiga a mobilidade e a complacência timpânica).
Timpanocentese com cultura, indicações:
Casos refratários de OMA.
Na sepse em menores de 3 meses.
Na presença de complicações supurativas associadas.
Eventualmente em crianças com imunodeficiência.
Síndrome Conjuntivite-Otite Média
Definição:
Agente etiológico:
Tratamento:
Conjuntivite purulenta + Otite Média Aguda.
Haemophilus influenzae.
Amoxicilina-clavulanato.
Quando decidir tratar o paciente com OMA:
Estes critérios valem para crianças hígidas e sem doenças de base (sem anormalidades genéticas e craniofaciais).
Otorreia ou doença grave (febre >= 39 °C nas últimas 48h, toxemia, otalgia moderada ou intensa com mais de 48h): antibioticoterapia.
< 6 meses: antibioticoterapia.
6 meses a 2 anos com OMA unilateral sem otorreia e sem sintomas graves: observação inicial ou antibioticoterapia.
>= 2 anos com OMA bilateral ou OMA unilateral sem otorreia sem sintomas graves: observação inicial ou antibioticoterapia.
Quais os motivos para os cuidados na prescrição de antibióticos na OMA:
Uma parte das OMA’s se resolvem espontaneamente.
Risco de aumento de resistência bacteriana, pois a OMA é o principal motivo para a prescrição de antimicrobianos na infância.
Sequelas da OMA:
Sequelas Físicas: timpaniesclerose, atelectasia da membrana timpânica, otite média adesiva, granuloma de colesterol e perfuração crônica (todas essas condições podem acarretar em perda auditiva de condução), surdez neurossensorial.
Sequelas de Desenvolvimento: comprometimento do desenvolvimento da fala e linguagem.
Mastoidite Aguda
Definição:
Manifestações:
Diagnóstico diferencial:
Tratamento:
Sempre que ocorre OMA, ocorre também inflamação das células aéreas mastoideas, que costumas se resolver junto com o quadro. A mastoidite aguda com periostite se estabelece quando a infecção acomete o periósteo.
Inflamação da região retroauricular com deslocamento do pavilhão auricular, desaparecimento do sulco retroauricular (esta característica ajuda a diferenciar de linfadenite, na qual não está presente), dor e hieperemia na região retroauricular.
Linfadenite retroauricular (massa circunscrita na região).
Antibiótico EV + Miringotomia.
OMA Recorrente (OMAR):
3 ou mais episódios de OMA nos últimos 6 meses ou 4 ou mais episódios de OMA no último ano.
(Os episódios devem ocorrer em intervalos separados e bem documentados e deve ter o ocorrido a melhora da efusão na orelha média entre cada episódio, com retorno da ventilação. Caso isso não tenha ocorrido, é provável que o diagnóstico seja de Otite Média com Efusão com agudização).
Fatores se risco para OMAR:
Ter o primeiro episódio antes dos 6 meses
História de irmão com OMAR
Frequentar creche
Tabagismo passivo
Ausência ou duração curta do aleitamento materno
Medidas de prevenção da OMAR:
Remover fatores de risco modificáveis (tabagismo passivo e estímulo ao aleitamento materno)
Vacinação
Tubo de timpanostomia
Adenoidectomia (indicado quando após a extrusão do tubo de ventilação há recidiva de OMA)
Profilaxia antimicrobiana com Sulfametoxazol-Trimetropim em casos muito selecionados
Das crianças que tiveram OMA, aproximadamente qual % delas desenvolverá OMAR?
Qual idade, em média, é feito o diagnóstico de OMAR?
15 a 20%
15 meses
Perfuração da membrana timpânica, tratamento:
Em geral cicatriza-se espontaneamente.
Se houver perfuração crônica há necessidade de intervenção cirúrgica.
Uma das complicações da OMA é a dermatite infecciosa, qual o tratamento:
Higiene e antibioticoterapia ototópica.
Complete a formação dos seios paranasais para cada idade.
Recém-nascido:
4 anos:
5 anos:
Dos 7 anos a adolescência:
Recém-nascido: seios etmoidais aerados e seios maxilares rudimentares.
4 anos: seios maxilares aerados.
5 anos: aparecimento do seios esfenoidal a radiografia.
Dos 7 anos a adolescência: seio frontal.
(Os seios paranasais possuem a função de aquecer e
umidificar o ar inspirado antes de alcançar os pulmões,
além de contribuírem na constituição da voz e diminuírem
o peso do crânio, facilitando sua sustentação.)
Oroscopia na faringite estreptocócica não exsudativa:
.
Oroscopia da faringite estreptocócica exudativa:
.
Julgue as acertivas sobre faringites:
Na vida real, a simples avaliação clínica da criança com faringite não permite a discriminação segura dos quadros de etiologia estreptocócica dos quadros de etiologia viral, pois há uma grande superposição dos sinais e sintomas.
A maneira ideal de confirmar a infecção pelo SGA é pela identificação da bactéria no trato respiratório superior porém, é fato que a avaliação microbiológica não faz parte da realidade de grande parte dos serviços, especialmente públicos, em nosso país.
V.
V.
Sobre o abscesso periamigadliano, julgue e responda:
É uma complicação típica em adolescentes e adultos, mas pode ocorrer em qualquer faixa etária. O mecanismo é a ruptura da cápsula da tonsila palatina infectada, lançando bactérias no espaço periamigdaliano, que é habitualmente preenchido por tecido frouxo.
Outro agente etilógico:
Quadro clínico:
Exame de imagem auxiliar:
Tratamento:
Possível complicação:
V.
Anaeróbios da cavidade oral.
(Em geral é identificada mais de uma bactéria quando é feito o isolamento do agente etiológico).
Intensificação da odinofagia, surgindo intensa disfagia, sialorreia e trismo em grau variado, por espasmo do músculo pterigoide. O exame da orofaringe: abaulamento tonsilar unilateral rechaçando a úvula para o lado oposto (isso nem sempre é visualizado em função da presença do trismo).
Tomografia Computadorizada.
Drenagem do abscesso, por aspiração ou por incisão com drenagem, e antibioticoterapia com cobertura para aneróbios da cavidade oral e S. pyogenes.
Pneumonite aspirativa.
Sobre o abscesso retrofaringeo, julgue e responda:
É uma complicação menos comum que o abscesso periamigdaliano, predominando em crianças entre três e quatro anos, geralmente do sexo masculino.
O espaço retrofaríngeo é um espaço quase virtual entre a parede posterior da faringe e a fáscia pré-vertebral. Até os cinco anos, esse espaço é ocupado por linfonodos, que involuem após essa idade.
As faringites, bem como outras infecções das vias aéreas superiores, podem se disseminar para esses linfonodos, que podem evoluir com a formação do abscesso.
Os abscessos do espaço retrofaríngeo também
podem ser secundários a traumatismos penetrantes ou a osteomielite vertebral.
Quadro clínico:
Etiologia:
Exames complementares (quais, posicionamento e utilidade nos casos de abscesso retrofaríngeo):
V.
V.
V.
V.
Febre,irritabilidade, disgagia, rigidez cervical ou até torcicolo por contratura da musculatura paravertebral. Além disso, podemos encontrar voz abafada, estridor e dificuldade respiratória. (Estridor!). À ectoscopia, pode ser identificado o abaulamento da parede posterior da
faringe, mas não é comum.
A etiologia costuma ser polimicrobiana e inclui o estreptococo do grupo A, anaeróbios da cavidade oral e S.aureus.
Radiografia de Cavum ou da Nasofaringe: reforça o diagnóstico; radiografia lateral do pescoço em hiperextensão, em que se observa um aumento do espaço retrofaríngeo, aumento das partes moles pré-vertebrais; não permite o diagnóstico preciso. A tomografia computadorizada cervical confirma e permite diferenciar o abscesso já formado de uma celulite apenas; deve ser o primeiro exame a ser pedido.
Herpangina ou Coxsackiose
Agente etiológico:
Quadro clínico:
Tratamento:
Coxsackie A, mais comum. Outros agentes também podem estar envolvidos, como o enterovírus 71.
Febre alta, odinofagia, disfagia. Em crianças menores há febre alta, recusa alimentar, sialorreia e irritabilidade. Ao exame físico, há pequenas vesículas e úlceras de 1 a 2 mm com halo eritematoso, dolorosas, observadas na faringe posterior, palato mole, tonsilas e pilares tonsilares. A doença é autolimitada, com resolução em 3 a 7 dias.
Tratamento com sintomáticos.
(O coxsackie A16 é a causa da síndrome mão-pé-boca, uma síndrome exantemática. Na síndrome mão-pé-boca, as lesões estão distribuídas por toda a cavidade oral, não há febre alta e há lesões nas mãos, pés e nádegas).
(Miocardite viral aguda também pode ser causada por coxsackievírus).
