Icterícia Neonatal Flashcards
Introdução:
A icterícia neonatal é um evento bastante comum
na primeira semana de vida e é identificada em
60% dos nascidos a termo e em até 80% dos
prematuros. Essa incidência tão elevada certamente
chama a sua atenção, pois temos o conceito
de que a icterícia é uma manifestação
clínica de um processo mórbido subjacente, não
é verdade? Porém, isso não é necessariamente
verdade quando estamos avaliando um RN.
Grande parte dessas crianças terá tão somente
um quadro de icterícia fisiológica.
A icterícia é decorrente do acúmulo na pele
e nas mucosas de um pigmento amarelo-
-alaranjado, a bilirrubina. O nível sérico de
bilirrubina em um adulto normal é inferior a 1
mg/dl; no período neonatal, encontramos valores
de bilirrubina acima de 1 mg/dl em cerca
de 98% das crianças nos primeiros dias
de vida. Num percentual dessas crianças,
esta hiperbilirrubinemia sequer será percebida,
pois só conseguimos observar icterícia
no RN quando os níveis séricos ultrapassam
5-7 mg/dl.
Muito embora a hiperbilirrubinemia neonatal
seja tão comum e grande parte das vezes seja
um evento benigno, é uma condição possivelmente
catastrófica. As concentrações muito
elevadas de bilirrubina indireta são potencialmente
neurotóxicas e podem levar ao quadro
de encefalopatia bilirrubínica, que pode evoluir
com sequelas permanentes ou levar ao óbito
nos primeiros dias de vida.
O período neonatal é particularmente vulnerável
à lesão neurotóxica mediada pela BI em
decorrência de diversos fatores, tais como:
• Hipoproteinemia, levando a uma menor concentração
de albumina, e, portanto, maior
teor de bilirrubina livre. Devemos nos lembrar
de que a bilirrubina indireta encontra-se
na sua maior parte ligada à albumina, e que,
sob condições normais, somente a fração livre
atravessa a barreira hematoencefálica.
• Deslocamento da bilirrubina de seus sítios
de ligação na albumina associado ao uso
de determinadas drogas. Poderíamos citar,
dentre as drogas, as sulfas e a ceftriaxona.
• Deslocamento da bilirrubina de seus sítios
de ligação na albumina na presença de determinadas
condições como acidose, aumento
dos ácidos graxos livres no soro (secundário
a hipoglicemia e hipotermia).
• Aumento da permeabilidade da barreira hematoencefálica
por imaturidade (prematuros),
asfixia, infecção, etc.
Icterícia Fisiológica:
Vamos agora entender por qual motivo a hiperbilirrubinemia
é tão comum no período
neonatal. Para isso, vamos primeiramente
relembrar como é o metabolismo da bilirrubina
em todos nós.
A bilirrubina tem origem na degradação de
proteínas que contém heme. A maior parte
da bilirrubina em nosso organismo se origina
na degradação de hemácias senis; de
fato, a hemoglobina liberada das hemácias
no sistema reticuloendotelial será a fonte de
75% de toda a bilirrubina produzida, sendo
o restante oriundo de outras proteínas que
contém heme, como a mioglobina, ou da hemoglobina
liberada por eritropoese inefetiva
na medula óssea. No sistema reticuloendotelial,
o heme passa por uma sequência de
reações, formando biliverdina e, a seguir,
bilirrubina. O ferro liberado desta reação é
reaproveitado pelo organismo e armazenado
no baço e no fígado.
Qual é o destino dessa bilirrubina? Ela terá
que ser excretada e esse processo irá ocorrer
no fígado. A bilirrubina produzida é um composto
insolúvel no plasma e será transportada
até o fígado ligada à albumina (Bilirrubina Indireta
– BI). No fígado, a bilirrubina atravessa
a membrana do hepatócito e será convertida
em Bilirrubina Direta (BD) pela Uridina-Difosfato-
Glicuronil-Transferase (UDPG-T) através de
um processo chamado conjugação. A BD, um
composto solúvel, é excretada pelos canais biliares
para o trato gastrointestinal e então é eliminada
nas fezes. A BD que chega ao intestino
pode sofrer ação da enzima betaglicuronidase
e ser novamente convertida em BI, sendo
reabsorvida (circulação êntero-hepática).
E o que ocorre na vida fetal e no recém-
-nascido?
É tudo diferente! Durante a vida fetal, também
está ocorrendo formação de bilirrubina.
Porém, a excreção dessa substância ocorre
de outra forma. Na vida intrauterina, a placenta
é a principal via de eliminação da bilirrubina,
mas a placenta não excreta a bilirrubina
na sua forma hidrossolúvel, conjugada. A
placenta elimina a bilirrubina que está na sua
forma lipossolúvel, não conjugada/indireta.
Logo, os mecanismos que levam à captação,
conjugação e excreção hepáticas da bilirrubina
atuam de forma insipiente durante a vida
fetal e o amadurecimento desses processos
se estabelece ao longo dos primeiros dias de
vida. Essa transição é um dos motivos pelos
quais a hiperbilirrubinemia é tão comum na
primeira semana de vida…
Porém, não é só isso que justifica esse quadro.
Além de captar e conjugar menos bilirrubina,
o RN produz uma quantidade de bilirrubina
muito maior que um adulto. Enquanto
um indivíduo adulto produz cerca de 3 a 4
mg/kg de bilirrubina por dia, um RN normal
produz de 6 a 8 mg/kg por dia. Isso é decorrente
de um aumento da massa eritrocitária
e de uma meia-vida menor dessas hemácias
em comparação à dos adultos (70-90 dias vs
120 dias).
Tem mais? Tem! O RN tem uma circulação
êntero-hepática aumentada. Isso ocorre porque,
da mesma forma que na vida fetal, o RN
tem alta atividade da betaglicuronidase intestinal,
que cliva a bilirrubina conjugada e permite
a reabsorção da BI. Além disso, a flora
intestinal ainda não se estabeleceu (as bactérias,
quando presentes, convertem a BD em
compostos que não sofrem ação da betaglicuronidase).
A motilidade intestinal reduzida
nos primeiros dias de vida e o predomínio de
monoglicuronídeo de bilirrubina nessa fase
da vida também facilitam a ação da betaglicuronidase
e reabsorção da bilirrubina indireta.
Ufa! Agora, responda a pergunta: todos os
mecanismos envolvidos na icterícia fisiológica
levarão ao aumento de qual fração da bilirrubina?
Apenas da bilirrubina indireta, evidentemente.
O aumento da bilirrubina direta sempre
demandará uma avaliação mais aprofundada e indicará um processo patológico.
A icterícia fisiológica se dá à custa do
aumento da bilirrubina indireta!
Resumindo tudo para seguirmos em frente…
Os principais mecanismos envolvidos no
quadro de icterícia fisiológica são:
• Aumento na produção de bilirrubina:
maior massa eritrocitária e hemácias com
meia-vida menor.
• Aumento na circulação êntero-hepática.
• Menor captação e conjugação da bilirrubina
pelo fígado.
A História Natural da Icterícia Fisiológica
Se juntarmos as informações que vimos até
agora, é fácil entender a história natural dessa
condição. Em circunstâncias normais, o nível
de bilirrubina total em um RN saudável nos
primeiros dias de vida aumenta em uma velocidade
inferior a 5 mg/dl nas 24 horas. Se já
havíamos dito que a icterícia no RN se torna
perceptível quando a bilirrubina atinge níveis
superiores a 5-7 mg/dl, é fácil entender que
uma icterícia fisiológica se tornará aparente
no segundo ou terceiro dia de vida. O pico nos
níveis de bilirrubina é alcançado entre o segundo
e quarto dia e cai para níveis inferiores
a 2 mg/dl entre o quinto e o sétimo dia de vida.
Os níveis de bilirrubina encontrados em adultos
são alcançados entre 10 e 14 dias. Nos
RN prematuros, isso pode ocorrer um pouco
mais tardiamente, com a icterícia se tornando
aparente do terceiro ao quarto dia de vida.
Um RN a termo com icterícia fisiológica costuma
apresentar níveis máximos de bilirrubina
total de 12 mg/dl (alguns consideram que
o limiar seja de 13 mg/dl); no prematuro, os
níveis podem ir até 14-15 mg/dl. Alguns RN
que têm apenas icterícia fisiológica até podem
apresentar níveis um pouco mais elevados
que esses, especialmente na presença
de alguns fatores de risco.
Fatores de Risco para Hiperbilirrubinemia
Grave
Na avaliação de um RN, esteja ele ictérico
ou não, sempre devemos pesquisar pela presença
de fatores de risco para o desenvolvimento
de hiperbilirrubinemia grave. Alguns
desses fatores poderão contribuir para a
exacerbação do quadro de icterícia fisiológica,
enquanto outros estarão relacionados ao
aumento no risco para o desenvolvimento de
um quadro patológico. A identificação desses
fatores tem como um de seus objetivos principais
a definição de como será o acompanhamento
do RN após a alta hospitalar, principalmente
quando essa alta ocorre antes de
72 horas de vida. Esses fatores são utilizados
na avaliação dos RN com 35 ou mais semanas
de idade gestacional (TABELA 10).
Já olhou a tabela? Durante a leitura dos fatores
de risco, você encontrou a descrição
de “zonas de risco” relacionadas ao nível de
bilirrubina. Qual o significado disso? Entenda
que os níveis de bilirrubina de um RN podem
continuar aumentando após a alta hospitalar.
A preocupação do pediatra é saber
se o RN que está indo de alta tem um risco
aumentado ou não para hiperbilirrubinemia
grave. Se houver um risco aumentado, pode
ser necessária uma reavaliação clínica ou
laboratorial mais precoce.
Existem algumas maneiras de avaliarmos o
RN antes da alta hospitalar no que diz respeito
ao risco que o mesmo tem de desenvolver
hiperbilirrubinemia grave. Uma das opções é
incluir nessa avaliação a dosagem da bilirrubina
sérica ou a aferição da bilirrubina transcutânea
(o que pode ser feito a beira do leito,
sem a necessidade de coletar sangue do RN).
Os resultados encontrados são plotados em
um normograma (FIGURA 39) que classifica o
RN em quatro zonas: alto risco, risco intermediário-
alto, risco intermediário-baixo e baixo
risco. Essa classificação pode ser feita com
os RN com 35 ou mais semanas e peso maior
que 2.500 g ou com aqueles com 36 ou mais
semanas e peso maior que 2.000 g e pode
nos auxiliar a definir em quanto tempo será
necessária a reavaliação após sua alta hospitalar.
Perceba que essa avaliação não é uma
rotina de todos os serviços; é uma opção.
Em seu mais recente Tratado, a Sociedade
Brasileira de Pediatria traz o seguinte roteiro
para o acompanhamento dos RN com mais
de 35 semanas de idade gestacional após o
nascimento, antes da alta hospitalar (1as 72
horas de vida):
• Sempre avaliar os fatores epidemiológicos
de risco para a hiperbilirrubinemia;
• Realizar a avaliação do RN a cada 8-12 horas,
objetivando identificar a icterícia ao exame
físico;
• Quando a icterícia for identificada antes de
24-36 horas de vida, determinar a BT, identificar
o risco para hiperbilirrubinemia significativa
e considerar o uso de fototerapia;
• Quando após 36 horas de vida a icterícia alcançar
a cicatriz umbilical ou mais, determinar
a BT para identificar o risco de hiperbilirrubinemia
significativa e definir conduta e função
da classificação de risco identificada;
• Quando após 48 horas de vida o RN não
apresentar icterícia ou apresentar icterícia
apenas na face, apresentar condições clínicas
adequadas, avaliar a alta e agendar
reavaliação ambulatorial em 72 horas.
Assinale a alternativa correta em relação à
hiperbilirrubinemia indireta no recém-nascido
(RN) termo saudável.
a) Um dos mecanismos responsáveis por essa
entidade é a sobrecarga de bilirrubina ao hepatócito
devido a produção aumentada. O RN produz 2 a 3 vezes mais bilirrubina que o adulto,
em razão da menor vida média das hemácias
e da maior quantidade de hemoglobina.
b) Essa icterícia é dita fisiológica. Observa-se
aumento da bilirrubina indireta precocemente,
muitas vezes antes das 24 horas de vida, com
valores que muitas vezes não ultrapassam 15
mg/dl no terceiro dia de vida e, então, declina
em cerca de três semanas.
c) Observa-se circulação êntero-hepática diminuída
de bilirrubina decorrente da escassa
flora intestinal e da menor atividade da enzima
beta-glicuronidase, o que acarreta sobrecarga
de bilirrubina ao hepatócito e icterícia.
d) A captação hepática de bilirrubina encontra-
-se limitada em razão da deficiência de glicuronil-
transferase, proteína carreadora da bilirrubina
dentro hepatócito, o que ocasiona maior
quantidade de bilirrubina disponível.
a) Um dos mecanismos responsáveis por essa
entidade é a sobrecarga de bilirrubina ao hepatócito
devido a produção aumentada. O RN produz 2 a 3 vezes mais bilirrubina que o adulto,
em razão da menor vida média das hemácias
e da maior quantidade de hemoglobina.
O que a banca provavelmente chamou de
“hiperbilirrubinemia indireta no RN a termo
saudável” é o quadro de icterícia fisiológica.
Pensando nisso, vejamos cada uma das alternativas.
A opção A está correta; a maior produção
de bilirrubina no período neonatal é,
como acabamos de ver, um dos mecanismos
relacionados com esta condição. A opção B
está completamente errada; o quadro não
começa nas primeiras 24 horas de vida, não
leva a níveis tão elevados de bilirrubina e nem
demora tanto tempo para se resolver. A opção
C também tem erros; o que ocorre é justamente
o aumento da circulação êntero-hepática da
bilirrubina e uma maior ação da beta-glicuronidase.
E, por fim, a opção D está errada por
um detalhe: a enzima descrita participa da
conjugação da bilirrubina, não de sua captação.
Resposta: letra A.
O residente de medicina de família recebe
recém-nascido e, ao examiná-lo, nota que tem
icterícia. Uma condição de risco de hiperbilirrubinemia
importante em recém-nascidos com
mais de 35 semanas de idade gestacional é:
a) Bilirrubina na zona de alto risco (percentil
acima de 50) antes da alta.
b) Icterícia que surge após as primeiras 24
horas de vida.
c) Perda de peso maior que 7% do peso ao
nascer.
d) Idade gestacional maior que 40 semanas.
c) Perda de peso maior que 7% do peso ao
nascer.
Existem alguns fatores que podem ser considerados
de maior risco para o desenvolvimento
de hiperbilirrubinemia grave em um
recém-nascido com 35 ou mais semanas. Esta
questão certamente foi baseada em uma publicação
do Ministério da Saúde que aborda
vários tópicos em neonatologia. Neste texto,
encontramos a descrição de que os principais
fatores de risco seriam os seguintes: Icterícia
nas primeiras 24 horas de vida; Doença hemolítica
por Rh (antígeno D – Mãe negativo e
RN positivo), ABO (mãe O ou RN A ou B),
antígenos irregulares (c, e, E, Kell, outros);
Idade gestacional de 35 ou 36 semanas (independentemente
do peso ao nascer); Dificuldade
no aleitamento materno exclusivo ou
perda de peso > 7% em relação ao peso de
nascimento; Irmão com icterícia neonatal tratado
com fototerapia; Descendência asiática;
Presença de céfalo-hematoma ou equimoses;
Deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase;
BT (sérica ou transcutânea) na zona de
alto risco (> percentil 95) ou intermediária superior
(percentis 75 a 95) antes da alta hospitalar.
Assim, apenas a opção C traz um dos
fatores. Resposta: letra C.
Marque a alternativa CORRETA. A icterícia é
uma condição frequente no período neonatal.
É fator de risco para hiperbilirrubinemia:
a) RN de etnia negra.
b) Idade gestacional de 35-36 semanas.
c) Aparecimento após quinto dia de vida (pico
da icterícia).
d) Coombs direto positivo no pré-natal materno.
b) Idade gestacional de 35-36 semanas.
Esta questão, como tantas outras, é baseada
na tabela com os fatores de risco que você acabou
de ver. Confronte os fatores com as opções!
A opção A está errada; dentre as etnias, é a
asiática que pode ser considerada como fator
de risco para hiperbilirrubinemia. A opção B está
correta; ao avaliarmos os RN com 35 ou mais
semanas, a idade gestacional de 35-36 semanas
será um fator de risco maior para hiperbilirrubinemia
significativa. A opção C está errada; ainda
que o surgimento após o 5o dia de vida possa
ser algo que nos preocupe, pois isso não é o
esperado em uma icterícia fisiológica, o grande
fator de risco para hiperbilirrubinemia significativa
é o surgimento da icterícia nas primeiras 24
horas de vida. A opção D também está errada e
foi uma opção que gerou bastante discussão
entre os candidatos na época do concurso. A
presença de um teste de Coombs direto no RN
poderia ser uma preocupação, não na gestante.
O teste que se faz nas gestantes é o Coombs
indireto, que pesquisa a presença de anticorpos
presentes no soro, avaliando a sensibilização
prévia dessas pacientes. Resposta: letra B.
Marilene, diabética, grupo sanguíneo O positivo,
teve o segundo filho há 3 dias, macrossômico,
nascido pré-termo, com 35 semanas e 2
dias de gestação, devido à pré-eclâmpsia.
Durante o exame físico relata boa sucção do
peito e eliminações normais. Mostra preocupação
com icterícia e conta que o primeiro filho,
nascido com 39 semanas, ficou ictérico, mas
não necessitou internação para “banho de luz”.
São orientações corretas a respeito da icterícia
neonatal, EXCETO:
a) A hiperbilirrubinemia é na maioria das vezes
um problema benigno nos recém-nascidos.
b) O risco do segundo filho ter icterícia é igual
ao do primeiro.
c) A macrossomia devido à diabetes materna
é fator de risco para a icterícia neonatal.
d) O aleitamento materno exclusivo associado
a ganho de peso insuficiente é fator de risco
para a icterícia neonatal.
b) O risco do segundo filho ter icterícia é igual
ao do primeiro.
Mais uma vez: confronte as opções com a
tabela. A opção B está claramente errada. O
primeiro filho era uma criança de 39 semanas;
o RN agora é um prematuro de 35 semanas.
É evidente que seu risco para hiperbilirrubinemia
significativa será maior. Além disso, a
história de irmão com icterícia também é um
fator de risco, ainda que menor, para hiperbilirrubinemia
significativa.
Resposta: letra B.
Icterícia Neonatal - Avaliação Clínica:
A avaliação clínica da icterícia neonatal tem
uma peculiaridade, que, com alguma frequência,
será abordada nas provas.
A icterícia neonatal tem uma progressão craniocaudal.
Nos anos 60, Kramer dividiu o
corpo em cinco zonas e correlacionou cada
uma dessas zonas com níveis médios de bilirrubina. Deste modo, temos
que valores entre 5-7 mg/dl determinam icterícia
notada apenas na face. Um nível de
15 mg/dl está associado à tonalidade característica
alcançando a parte média do abdome,
enquanto um nível de 20 mg/dl está associado
com coloração amarelada das mãos
e pés, e, obviamente, de todo o corpo. As
zonas de Kramer são: Zona I (face); Zona II
(face, tórax e abdômen até a cicatriz umbilical);
Zona III (face, tronco, coxas até joelhos);
Zona IV (face, tronco, coxas, pernas e braços)
e Zona V (quando pega mãos e pés).
Mas esta regra é bastante falha e há muita
variação entre observadores diferentes. Fixe
bem isso: ainda que seja bastante utilizada,
a estimativa da bilirrubina sérica por meio da
avaliação dessa progressão não é um bom
preditor da gravidade da hiperbilirrubinemia.
A descrição das zonas é abordada nos concursos
da seguinte maneira: a icterícia que
alcança a zona III, em geral, associa-se com
níveis de bilirrubina superiores a 12 mg/dl.
Deste modo, a descrição de um RN com icterícia
abaixo da cicatriz umbilical costuma significar
um nível de bilirrubina superior ao esperado
em um quadro de icterícia fisiológica,
tornando esse diagnóstico menos provável.
Porém, repetindo: isso é uma estimativa e
não deve ser usado em substituição à quantificação
dos níveis de bilirrubina, seja por dosagem
sérica ou transcutânea. Veja só como
isso foi abordado em uma questão discursiva
de um concurso em São Paulo e gerou bastante
polêmica.
Recém-nascido do sexo feminino, idade gestacional
de 39 semanas, peso ao nascer de
3200 gramas, parto cesárea, com escore de
Apgar de 1º e 5º minutos, de 9 e 10. Evoluiu
bem sem intercorrências, nas primeiras horas
de vida. Com 42 horas de vida, recebendo aleitamento materno exclusivo, apresenta-se
em bom estado geral, corado, hidratado, acianótico
e ictérico Zona I, sem outras alterações
ao exame físico. Mãe - Tipagem sanguínea:
O Rh positivo/Recém-nascido - Tipagem sanguínea:
O Rh positivo. Com 68 horas de vida,
recém-nascido em aleitamento materno, apresenta-
se ictérico Zona III, sem outras alterações.
O médico solicitou os seguintes exames,
cujos resultados foram: Bilirrubinas - Total 10,8
mg/dl; Direta 0,3 mg/dl; Indireta 10,5 mg/dl.
Qual a principal hipótese diagnóstica para este
recém-nascido?
Icterícia Fisiológica.
Questão polêmica na época do concurso.
Ainda não falamos sobre as causas patológicas
de hiperbilirrubinemia, mas já somos
capazes de identificar que o quadro apresentado
é tão somente o de uma icterícia
fisiológica. Temos um RN a termo que, com
42 horas (isto é, do segundo para o terceiro
dia de vida), começa a ficar ictérico. Neste
primeiro momento, não foi realizada nenhuma
avaliação complementar. Sabemos que
a maioria dos RN apresenta icterícia na primeira
semana de vida e que na maior parte
das vezes essa icterícia é fisiológica. O fato
de a coloração estar restrita à face no primeiro
exame, não ser acompanhada de
outras alterações e ter surgido com este
tempo de vida corroboram a hipótese de uma
icterícia fisiológica. Com 68 horas de vida,
pouco mais de um dia após a primeira avaliação,
esta icterícia já alcançava a zona III
e permanecia não sendo acompanhada de
outras alterações. Uma icterícia na zona III
nos preocupa? É evidente que sim! Sabemos
que existe uma correlação entre os
níveis séricos de bilirrubina e a zona em que
a icterícia é observada. Quando identificamos
uma icterícia na zona III pensamos que
não estamos mais diante de uma icterícia
fisiológica, pois a detecção de icterícia nesta
zona costuma estar associada a valores
de bilirrubina mais elevados que os encontrados
nos quadros de icterícia fisiológica.
Certamente foi isso que motivou a dosagem
da bilirrubina sérica total (BT) e frações pelo
pediatra assistente. Mas, observem – e este
é o ponto fundamental para a correta interpretação
do caso – que o exame laboratorial
revelou uma BT de 10,8 mg/dl, a despeito
do que foi suspeitado pela ectoscopia (é
possível que isso tenha sido colocado propositalmente,
como uma espécie de “pegadinha”
do caso). A avaliação laboratorial tem
maior acurácia do que o exame físico! Assim,
muito embora a zona III tenha levantado a
possibilidade diagnóstica de uma icterícia
patológica, essa suspeita não foi confirmada
pelo exame laboratorial O achado deste valor
de BT (10,8 mg/dl, com predomínio de
indireta) em uma criança com 68 horas de
vida sem outras alterações aponta para o
diagnóstico fornecido pela banca do concurso:
icterícia fisiológica. Não haveria porque
pensarmos em outras hipóteses!
GABARITO OFICIAL UNIFESP: Icterícia Fisiológica.
Icterícia Não Fisiológica:
É claro que nem todos os quadros de icterícia
no período neonatal serão decorrentes
somente desse processo dito fisiológico.
Sempre que você avaliar um caso clínico
que traga um RN ictérico, a primeira pergunta
que você deve se fazer é a seguinte:
“estou diante de uma icterícia fisiológica ou
existem dados que sugerem algum processo
patológico?”. Essa é a pergunta que nós,
pediatras, nos fazemos e essa é a pergunta
que você fará para responder as questões.
Em geral, a presença de qualquer um dos fatores
abaixo nos faz pensar na possibilidade
de estarmos diante de um quadro não fisiológico
e impõe a necessidade de avaliação
mais extensa:
• Icterícia nas primeiras 24 horas (ou 24-36
horas) de vida.
• Nível de bilirrubina subindo a uma taxa superior
a 5 mg/dl nas 24h.
• Nível de bilirrubina maior do que 12 mg/dl em
RN a termo ou 10-14 mg/dl em prematuros.
• Icterícia persistente (mais de oito dias nos RN
a termo e mais de 14 dias nos prematuros).
• Aumento na bilirrubina direta (existem diversas
definições para o aumento de BD
no período neonatal; podemos considerar
como indicativo de investigação a presença
de níveis acima de 2 mg/dl) ou sinais de colestase,
como acolia e colúria.
• Associação com alterações clínicas diversas
(hepatoesplenomegalia, palidez, etc.).
A avaliação da icterícia não fisiológica começa
com a distinção entre a icterícia por aumento
da bilirrubina indireta e a por aumento
da bilirrubina direta.
Hiperbilirrubinemia Indireta
Existem diversas causas para o aumento patológico
da bilirrubina indireta. Essas causas
podem ser agrupadas em dois grandes grupos:
condições que cursam com sobrecarga
de bilirrubina ao hepatócito e condições
que cursam com a diminuição do clearance
hepático da bilirrubina. Vejam quais são as
condições encontradas em cada um desses
grupos (TABELA 11).
Calma! Não se assuste. A listagem é grande,
é verdade, mas o diagnóstico diferencial
não é tão difícil assim. Algumas dessas
condições já foram vistas este ano,
na apostila que abordou o diagnóstico diferencial
das síndromes ictéricas e podem
sequer se manifestar no período neonatal.
Uma organização simplificada do raciocínio
está na FIGURA 41.
Para a sua prova, o mais importante é saber
reconhecer e conduzir duas situações: os quadros
de icterícia que se manifestam nas primeiras
24 horas de vida e os quadros de icterícia
que estão associados ao aleitamento materno.
Icterícia nas primeiras 24h:
O principal diagnóstico diferencial que devemos
estabelecer para os quadros de icterícia que
surge nas primeiras 24 ou 36 horas de vida (icterícia
precoce) é entre os quadros de doença
hemolítica, sejam hereditários ou adquiridos.
As principais doenças hemolíticas que se
manifestam nas primeiras 24 horas de vida são as doenças hemolíticas imunomediadas,
pela presença de anticorpos maternos contra
antígenos eritrocitários do RN.
Quais exames são utilizados para a investigação
de icterícia precoce?
• Bilirrubina total e frações
• Tipagem sanguínea
• Coombs direto
• Hematócrito ou hemoglobina
• Hematoscopia
• Contagem de reticulócitos
Doenças Hemolíticas Imunes
Essas condições têm em comum a presença
de um teste de Coombs direto positivo
no RN e de reticulocitose. São decorrentes
da passagem transplacentária de anticorpos
maternos para o feto, levando à sensibilização
e posterior destruição das hemácias.
• Incompatibilidade sanguínea Rh: nesta situação,
as hemácias do feto e do RN portadoras
do antígeno D ou Du são destruídas por
anticorpos maternos IgG anti-D. Logo, neste
cenário, o nosso RN será Rh-positivo e a sua
mãe será Rh-negativo. A gestante geralmente
terá sido sensibilizada em uma gestação prévia
e a gravidade da doença fetal aumenta em gestações
subsequentes. A presença do teste de
Coombs indireto positivo no pré-natal indica
que a gestante foi sensibilizada. As manifestações
clínicas podem surgir mesmo antes do
nascimento e pode ocorrer o óbito fetal por um
quadro de hidropisia fetal. O RN tipicamente
terá anemia marcante, hepatoesplenomegalia.
• Incompatibilidade ABO: a incompatibilidade
ABO é a forma mais comum de doença hemolítica
no RN. Tipicamente, a mãe é O e o
RN é A ou B e a doença hemolítica pode
ocorrer já na primeira gestação. O quadro é
bem mais brando do que o encontrado na
incompatibilidade Rh e pode ter evolução
mais arrastada. A palidez não costuma estar
presente e a hepatoesplenomegalia também
não costuma ser evidenciada ou costuma ser
discreta. A icterícia costuma ser a única manifestação
clínica. Um dado bastante importante
e que você deve guardar com carinho
é o seguinte: na incompatibilidade ABO o
teste de Coombs direto pode ser negativo
(isso ocorre porque as hemácias do RN possuem
menos determinantes antigênicos tipo-
-específicos em suas superfícies, em comparação
ao observado em adultos). Outra
avaliação que pode ser feita é a pesquisa de
anticorpos anti-A ou anti-B no sangue do RN
pelo teste do eluato. A positividade deste
teste não guarda relação com a gravidade
da doença; porém, se o teste for negativo,
sabemos que não existem anticorpos anti-A
ou anti-B na superfície das hemácias do RN.
O esfregaço do sangue periférico pode revelar
esferócitos idênticos aos encontrados na
esferocitose hereditária.
• Outros antígenos eritrocitários: antígenos
eritrocitários irregulares do sistema Rh e outros
pertencentes a outros sistemas (como
Kell e Duffy) podem sensibilizar uma mulher,
que passará anticorpos para o RN. O processo
é o mesmo já descrito anteriormente.
Suspeitamos dessas situações quando
não há incompatibilidade Rh ou ABO e o RN
apresenta um Coombs direto positivo.
Outras Doenças Hemolíticas
• Doenças hemolíticas enzimáticas: a mais
importante é a deficiência de G6PD. O RN
com a deficiência irá desenvolver hemólise
e anemia com icterícia quando exposto
a algum estresse oxidativo, acidose, hipoglicemia,
infecção ou algumas drogas. O
mais comum é que a icterícia se manifeste
a partir do segundo e terceiro dias de vida.
O diagnóstico é confirmado pela dosagem
de G6PD; na avaliação do sangue periférico
podemos identificar os corpúsculos de
Heinz e as “hemácias mordidas”.
• Defeitos na membrana eritrocitária: a
mais importante é a esferocitose hereditária.
O marcador da condição é a presença
de esferócitos no sangue periférico. Lembre-
se de que na incompatibilidade ABO
também podemos encontrar esferócitos no
esfregaço. Assim, a presença de esferócitos
com teste de Coombs direto positivo, aponta
para incompatibilidade ABO; o achado de
esferócitos com Coombs negativo aponta
tanto para esferocitose quanto para incompatibilidade
ABO…
Icterícia Associada com a Amamentação:
Existem duas formas de icterícia associadas
ao leite materno: uma forma precoce (também
conhecida como icterícia do aleitamento
materno) e uma forma tardia (ou icterícia do
leite materno). Em ambas, o aumento da bilirrubina
se dá à custa de bilirrubina indireta!
• Forma precoce (icterícia do aleitamento
materno) – a icterícia do aleitamento materno
está, na verdade, associada à falta do
aleitamento materno e se estabelece tipicamente
na primeira semana de vida. A presença
de atraso na fase II da lactogênese
ou algum problema relacionado à amamentação
que curse com diminuição das mamadas
ou mamadas ineficazes podem ser a
causa deste quadro. A baixa ingestão leva a
um quadro de estase intestinal, que favorece
a ação da betaglicuronidase intestinal e
maior reabsorção da bilirrubina indireta, isto
é, exacerbação do ciclo êntero-hepático.
O tratamento consiste no estímulo à amamentação
e fornecimento de aporte calórico
para a criança. Os enunciados que trazem
este diagnóstico frequentemente trarão a
descrição de algum problema ou dificuldade
relacionada à amamentação. Além disso,
poderemos encontrar outros indícios de que
a criança está sendo mal alimentada, como
perda ponderal excessiva.
• Forma tardia (icterícia do leite materno) –
é um quadro bem diferente do anterior. Em
primeiro lugar, tem um início mais tardio, tornando-
se aparente após a primeira semana
de vida. Nessas crianças, em vez de ocorrer
a esperada diminuição nos níveis de bilirrubina
compatível com o diagnóstico de icterícia
fisiológica, os níveis séricos seguem aumentando
e podem ser alcançadas cifras elevadas,
como até 10-30 mg/dl durante a segunda
ou terceira semana de vida. Esses níveis
se estabilizam e vão caindo aos poucos, mas o nível da bilirrubina pode permanecer elevado
por até 12 semanas. Estes bebês apresentam-
se saudáveis, com bom ganho ponderal,
e não apresentam qualquer alteração
de função hepática ou indicadores de hemólise.
O mecanismo patogênico que leva ao
quadro não é completamente conhecido,
mas parece existirem fatores no leite materno
que interferem com o metabolismo da bilirrubina.
Alguns estudos mostram que essas
crianças podem apresentar mutações nos
genes que codificam as enzimas responsáveis
pelo metabolismo hepático da bilirrubina.
Se o aleitamento for suspenso, os níveis
de bilirrubina caem rapidamente em 48 horas.
Essa interrupção pode ser recomendada
quando os valores de bilirrubina estiverem
muito elevados; após a reintrodução do leite
materno, não voltam a aumentar. Este tipo de
icterícia já foi relacionado à encefalopatia bilirrubínica,
embora isto seja raro.
Recém-nascido com cinco dias de vida é levado
ao pronto-atendimento porque a mãe
está percebendo a “pele amarelada” há dois
dias, sem outros sintomas. Nascido de parto
vaginal, com 40 semanas, sem intercorrências,
Apgar 8/9, peso de nascimento 2.800 g, com
alta em 48 horas de vida. Em aleitamento materno
exclusivo, sugando bem o seio materno
e com eliminações vesicointestinais presentes.
Ao exame físico, apresenta icterícia em face,
tórax e abdome. Restante do exame sem alterações.
Peso na consulta: 2.700 g; tipagem
sanguínea: mãe O+ e bebê A+. A dosagem de
bilirrubina total foi de 18 mg/dl, bilirrubina indireta
de 16,4 mg/dl e bilirrubina direta de 1,6
mg/dl. O hematócrito é 29%, hemoglobina 9
g/dl e reticulócitos 6%. A hipótese diagnóstica
mais provável e a conduta adequada, respectivamente,
são:
a) Infecção congênita / solicitar sorologias.
b) Baixa ingestão calórica / introduzir de fórmula
láctea.
c) Fisiológica / manter o aleitamento materno
e a reavaliação.
d) Incompatibilidade ABO / solicitar teste de
Coombs e iniciar fototerapia.
d) Incompatibilidade ABO / solicitar teste de
Coombs e iniciar fototerapia.
Estamos diante de um recém-nascido ictérico
e sabemos que a principal causa de icterícia
no período neonatal é a icterícia fisiológica.
Porém, no caso descrito, existem algumas alterações
que indicam para a presença de um
processo mórbido subjacente. Esta criança
apresenta uma icterícia que parece já alcançar
a zona III de Kramer, o que nos faz suspeitar
de que os níveis de bilirrubina estejam muito
elevados para um simples quadro fisiológico…
De fato, a avaliação laboratorial corroborou tal
suspeita: o nível de bilirrubina encontrado não
é compatível com um processo fisiológico.
Existem diferentes condições para o aumento
exagerado da bilirrubina indireta nos primeiros
dias de vida. Uma baixa ingestão calórica, como
indicado na letra B, é a causa da icterícia do
aleitamento materno, mas não houve perda
ponderal exacerbada para pensarmos nessa
hipótese. Além disso, há outras informações
importantes que apontam para outro diagnóstico:
houve queda na hemoglobina e há reticulocitose.
Deste modo, devemos considerar,
principalmente, o diagnóstico de uma doença
hemolítica. Dentre as opções, a única que traz
essa possibilidade é a letra D (algumas infecções
congênitas, como sugerido pela letra A,
até podem desencadear uma doença hemolítica,
mas não há mais nada no enunciado que
nos faça pensar nisso). Como a mãe é O e o
recém-nascido é A pode haver a incompatibilidade.
O teste de Coombs vai nos auxiliar a
corroborar esta suspeita (lembre-se apenas de
que na incompatibilidade ABO o teste pode ser
negativo…). Mesmo se houvesse dúvidas em
relação à necessidade de fototerapia, não haveria
outra resposta. Aproveite essa questão
para ficar com o seguinte conceito: mesmo
podendo manifestar-se nas primeiras 24 horas
de vida, as alterações de incompatibilidade
ABO pode manifestar-se após esse período.
Resposta: letra D.
Recém-nascido a termo, parto cesáreo, peso
ao nascimento: 2.350 g, Apgar 7 e 9. Ao exame
com 12 horas de vida mostra-se ictérico,
com palidez cutânea-mucosa leve e hepatoesplenomegalia.
É segunda gestação da mãe,
pré-natal incompleto. A causa MAIS PROVÁ-
VEL para a icterícia desse recém-nascido é:
a) Deficiência de glicose 6 fosfato desidrogenase.
b) Doença hemolítica por Rh.
c) Esferocitose.
d) Imunização por grupo ABO.
b) Doença hemolítica por Rh.
Questão bem estranha, que levou a uma
enxurrada de comentários em nosso fórum na
época do concurso. A banca quer que o candidato
faça o diagnóstico diferencial de uma
provável anemia hemolítica no período neonatal
e sequer fornece a tipagem sanguínea
e fator Rh da mãe e do recém-nascido… De
todo modo, qual deveria ter sido o raciocínio:
ainda que a incompatibilidade ABO seja muito
mais comum, a incompatibilidade Rh é mais
grave e pode cursar com a palidez descrita
(na incompatibilidade ABO isto seria menos
esperado). Ainda que a esferocitose e a deficiência
de G6PD possam entrar no diagnóstico
diferencial, menos comumente causam
icterícia já nas primeiras horas de vida. Resposta:
letra B.
Recém-nascido de 37 semanas de idade gestacional,
com peso ao nascer de 2.800 g. Com
48 horas de vida apresenta icterícia Zona III
de Kramer, sem outras alterações ao exame
físico. A mãe, primigesta, tem fissuras mamárias e queixa-se de muita dificuldade para
amamentar. O RN está pesando 2.500 g. Tipagem
da mãe: A Rh - negativo; RN: O - Rh
positivo; Teste de Coombs: negativo. Qual a
principal hipótese diagnóstica e fisiopatologia
correspondente?
a) Icterícia relacionada à amamentação por
aumento do ciclo êntero-hepático da bilirrubina.
b) Icterícia do leite materno pela ação de hormônios
presentes no leite materno que podem
inibir a conjugação hepática da bilirrubina.
c) Hiperbilirrubinemia própria do recém-nascido
por imaturidade hepática.
d) Icterícia hemolítica devida à incompatibilidade
sanguínea do grupo A-O.
a) Icterícia relacionada à amamentação por
aumento do ciclo êntero-hepático da bilirrubina.
O enunciado nos apresenta um RN a termo,
com peso adequado e que desenvolve uma
icterícia zona III no 2o dia de vida. A primeira
pergunta é: a descrição de uma situação Rh
(mãe Rh negativo e Rn Rh positivo), não poderia
indicar uma incompatibilidade Rh? Cuidado!
O teste de Coombs foi negativo (é fato
que a banca sequer indicou se este teste é da
mãe ou do RN, mas tanto o Coombs indireto
da mãe quanto o direto no RN costumam estar
positivos nesta situação). Não há incompatibilidade
ABO, pois o RN é O. O que mais
deve chamar nossa atenção é a perda ponderal
superior a 10% do peso de nascimento em
apenas dois dias, apontando para o provável
diagnóstico de icterícia do aleitamento materno,
cuja fisiopatologia está corretamente descrita
na opção A. Não pensaríamos apenas
em uma icterícia fisiológica, como indicado na
letra C, pelo fato de que o nível de bilirrubina
deve estar muito elevado, uma vez que a icterícia
alcança a zona III. Resposta: letra A.
Recém-nascido a termo com boas condições
ao nascer, primeiro filho, peso de nascimento
de 3200 g, 5º dia de vida, apresenta-se com
icterícia (Zona IV), que se iniciou no terceiro
dia de vida. O peso atual é de 2920 g e está
em aleitamento materno exclusivo, com mamadas
rápidas e frequentes. Eliminações
presentes. Tipagem sanguínea do RN é O
positivo, com Coombs direto negativo. Tipagem
sanguínea da mãe é A negativo, com
Coombs indireto negativo. Qual a hipótese
mais provável?
a) Incompatibilidade sanguínea mãe-RN.
b) Síndrome da icterícia pelo leite materno.
c) Deficiência de glicose-6 fosfato desidrogenase.
d) Icterícia por oferta inadequada do leite
materno.
d) Icterícia por oferta inadequada do leite
materno.
Estamos diante de um RN que está no
quinto dia de vida e se apresenta ictérico.
Poderíamos pensar, em um momento inicial,
que o quadro é de uma simples icterícia fisiológica,
pois a criança ainda está no quinto
dia de vida e a icterícia surgiu no terceiro
dia. Porém, olhe lá o que a banca disse: a
icterícia alcança a zona IV de Kramer! Isso sinaliza que os níveis de bilirrubina dessa
criança devem estar muito elevados, incompatíveis
com o diagnóstico de uma simples
icterícia fisiológica. Poderíamos pensar que
a causa dessa hiperbilirrubinemia seria um
quadro de hemólise por incompatibilidade
materno-fetal Rh (já que ABO não seria possível,
uma vez que o RN é O), mas tanto o
Coombs direto do RN quanto o Coombs indireto
da mãe são negativos. Poderíamos
considerar a hipótese de que há uma hemólise
por deficiência de G6PD, mas não há
nada no enunciado que sugira isso, como
palidez. O que chama a atenção nessa história?
Essa criança já perdeu quase 10% do
seu peso de nascimento e a banca refere
“mamadas rápidas”, provavelmente sugerindo
que essas mamadas são insuficientes.
Isso indica um quadro de icterícia do aleitamento
materno (não do leite materno, que é
mais tardia!), ou de icterícia por oferta inadequada
do leite materno, como indicado na
letra D. A questão poderia ter sido melhor
enunciada e a perda ponderal poderia ter
sido mais intensa. Ainda assim, esta será a
principal hipótese.
Resposta: letra D.
Icterícia Neonatal - Tratamento:
O grande temor relacionado à hiperbilirrubinemia
no período neonatal está relacionado ao
potencial neurotóxico do pigmento, com a
possibilidade de óbito ou sequelas permanentes.
Sabe-se que quanto mais alto for o nível
da bilirrubina, maior o risco para o desenvolvimento
da encefalopatia bilirrubínica. Porém,
existem outros fatores, além dos níveis de
bilirrubina, que também aumentam o risco de
lesão neuronal. Desta forma, após a avaliação
desses fatores e dos níveis de bilirrubina, pode
ser que seja necessária alguma intervenção
com o intuito de diminuir o nível sérico de bilirrubina
indireta e evitar complicações.
Existem duas intervenções capazes de promover
a diminuição das concentrações séricas
de bilirrubina: a fototerapia e a exsanguineotransfusão.
Vejamos quais são os
mecanismos de ação de cada uma delas.
Fototerapia
Como atua a fototerapia?
A fototerapia atua promovendo uma reação
fotoquímica na bilirrubina indireta e transformando-
a em compostos que podem ser excretados
na bile ou na urina sem a necessidade
de conjugação. Essa reação fotoquímica
pode ser uma fotoisomerização configuracional
ou estrutural. Nesta última reação, a
bilirrubina é convertida em lumirrubina, que é
excretada tanto na bile quanto na urina.
A eficácia da fototerapia depende essencialmente
de três fatores:
• Comprimento de onda da luz: o comprimento
de onda ideal para a absorção da bilirrubina-
albumina compreende a faixa azul de
425 a 475 nanômetros.
• Irradiância espectral (intensidade da luz): a
intensidade da luz, ou irradiância espectral
(mW/cm2/nm), é medida com radiômetros.
A irradiância de cada aparelho de fototerapia
deve ser periodicamente aferida para
determinação da necessidade de troca de
lâmpadas. Considera-se a irradiância de
8–10 mW/cm2/nm como convencional e a de
30 mW/cm2/nm, disponível na maior superfície
corporal possível, como fototerapia de
alta intensidade.
• Superfície corpórea exposta à luz: quanto
maior a superfície corporal exposta, maior a
eficácia da fototerapia.
Quando indicar a fototerapia?
Esse é um dos pontos mais polêmicos sobre o
tema! Serviços distintos podem adotar protocolos
diferentes para a indicação de fototerapia.
Em 2004, a Academia América de Pediatria
publicou parâmetros práticos para essa indicação,
que vêm sendo largamente utilizados.
Através da avaliação de um normograma específico,
definimos a partir de qual nível de
bilirrubina está indicada a instituição de fototerapia.
Esse normograma destina-se à avaliação
de RN com 35 ou mais semanas de
idade gestacional e é baseado no número de
horas de vida e no nível sérico de bilirrubina
total encontrado (exatamente isso! Usa-
-se o valor da bilirrubina total!).
Confira a TABELA 12.
Os valores de bilirrubina total que indicam
a necessidade de fototerapia naqueles com
menos de 35 semanas variam conforme o
peso da criança, da seguinte forma:
• 1.001 g a 1.500 g: iniciar fototerapia se BT
> 6-8 mg/dl.
• 1.501 g a 2.000 g: iniciar fototerapia se BT
> 8-10 mg/dl.
• 2.001 g a 2.500 g: iniciar fototerapia se BT
> 10-12 mg/dl.
Fatores de Risco para a tabela 12: doença
hemolítica isoimune, deficiência de G6PD, asfixia, letargia significativa, instabilidade térmica, sepse, acidose, albumina <3.0 g/dl (se medida).
A conduta para os nascidos com menos de
1.000 g é bem controversa. Alguns recomendam
que a fototerapia seja iniciada com níveis
de bilirrubina total acima de 4-6 mg/dl, mas
existem centros que iniciam essa intervenção
para todos esses RN de extremo baixo peso,
independentemente do nível sérico de BT.
Mais uma vez: tenha cuidado e não guarde
esses valores como uma verdade absoluta!
Pois, como já dito, existe grande variação entre
os serviços. Tenha-os em mente apenas
como uma faixa de referência.
Cuidados durante a fototerapia
• Aumentar a oferta hídrica e manter a temperatura
corporal constante.
• Proteção ocular com cobertura radiopaca,
para evitar lesão de córnea.
• Proteger equipos de nutrição parenteral total,
pois os aminoácidos e lipídios aí presentes
podem ser alterados pela exposição ao comprimento
de luz azul.
Complicações
Uma das complicações da fototerapia é o
desenvolvimento de uma condição conhecida
como síndrome do bebê bronzeado. Esta
situação surge em crianças com aumento da
bilirrubina direta que são submetidas à fototerapia
e é caracterizada pelo depósito de
derivados de cobreporfirina no plasma, urina
e pele. Alguns autores consideram que essa
situação indica a suspensão da fototerapia,
mas outros aceitam que o procedimento seja
continuado caso esteja indicado.
Exsanguineotransfusão
Como é feita a exsanguineotransfusão?
Este procedimento consiste na troca de mais de
uma volemia do RN. Exatamente isso! São retiradas
alíquotas do sangue que vão sendo substituídas
pouco a pouco, como descrito a seguir.
Em casos de incompatibilidade materno-fetal
Rh, o sangue indicado para o uso na exsanguineotransfusão
é o Rh negativo homólogo ao do
RN no grupo ABO. Na falta deste sangue, devemos
prescrever sangue O de doador com
testes negativos para imunoanticorpos anti-A ou
anti-B. Na incompatibilidade sanguínea materno-
-fetal ABO, o sangue mais indicado é aquele
preparado com hemácias do grupo O suspensas
em plasma homólogo ao do RN. Em ambos os
casos acima, deveremos realizar provas de
compatibilidade entre as hemácias a serem empregadas
no RN e o soro materno. O sangue
total ou o concentrado de hemácias a serem
empregados na exsanguineotransfusão devem
ser o mais fresco possível (no máximo até dois
dias de estocagem), evitando assim o aparecimento
de acidose e hiperpotassemia.
A solução conservadora empregada na colheita
também pode trazer problemas. O sangue
recolhido em solução heparinizada (conservação
por no máximo 24 horas) pode, quando
infundido, levar a um aumento da fração de
ácidos graxos não esterificados. Estes, por
sua vez, competem com a bilirrubina pela ligação
com a albumina. O sangue citratado
(conservação por 24 a 48 horas) pode causar
acidemia, hiperpotassemia e hipocalcemia.
Posteriormente, o metabolismo do citrato causa
alcalose metabólica. Em ambos os casos
pode haver hipoglicemia.
Quando indicar a exsanguineotransfusão?
A principal indicação de exsanguineotransfusão
é a presença de doença hemolítica grave
por incompatibilidade Rh.
A exsanguineotransfusão é utilizada com o
intuito de diminuir a intensidade da reação
imunológica na doença hemolítica (pois remove
os anticorpos ligados ou não às hemácias),
de remover a bilirrubina indireta e de
corrigir a anemia.
As indicações de exsanguineotransfusão também
podem ser feitas para os RN com 35 ou
mais semanas pela análise de normograma
semelhante ao mostrado (a diferença é que
os níveis de bilirrubina que indicarão a exsanguineotransfusão
serão mais elevados que
aqueles que indicam a fototerapia).
Nos casos de hemólise por incompatibilidade
Rh, a exsanguineotransfusão pode ser indicada
logo ao nascimento, quando a bilirrubina
indireta obtida no cordão estiver acima
de 4,0 mg/dl e/ou a hemoglobina abaixo de
12 g/dl.
Complicações
• Vasculares: tromboses, embolias, perfurações
de vasos.
• Metabólicas: hipoglicemia, hipernatremia,
hiperpotassemia após o procedimento e hipocalcemia.
• Acidobásicas: acidose metabólica durante
a transfusão e alcalose após (ambas decorrentes
do metabolismo do citrato).
• Cardiocirculatórias: arritmias, parada cardíaca,
sobrecarga de volume.
• Infecciosas: hepatite B e C, doença de
Chagas, CMV, sepse bacteriana, enterocolite
necrosante.
Outras terapias
O uso de imunoglobulina intravenosa pode
ser considerado nos casos de hiperbilirrubinemia
por doença hemolítica isoimune. Em
geral, está recomendada quando os níveis de
bilirrubina aproximam-se dos níveis que indicam
a exsanguineotransfusão. A medicação
diminui a necessidade de exsanguineotransfusão,
por reduzir o processo de hemólise.
