Introdução a Neonatologia Flashcards
Introdução:
A neonatologia, uma subespecialidade com
tratados volumosos e extensos, compreende
essencialmente o estudo de um período curto
e decisivo da vida: o período neonatal. A
atenção cuidadosa a esse período, que vai
do nascimento ao 28º dia de vida, é de fundamental
importância para a redução da mortalidade
infantil, ainda elevada em nosso país.
As mortes neonatais podem ser subdivididas
em mortes neonatais precoces, que ocorrem
durante os primeiros sete dias de vida, e
mortes neonatais tardias, que ocorrem entre
o sétimo e o 28º dia de vida. As mortes infantis
no país se concentram na primeira
semana de vida, em especial no primeiro
dia de vida. A mortalidade neonatal, de
um modo geral, representa entre 60 e 70%
da mortalidade infantil. Grande parte dessas
mortes ocorre por causas possivelmente evitáveis,
tais como infecções, asfixia ao nascer
e complicações da prematuridade.
Quem é o nascido-vivo?
Como caracterizar o óbito fetal?
Quem é o nascido-vivo?
A Organização Mundial de Saúde (OMS) define
que há um nascido-vivo quando ocorre “a expulsão
completa do corpo da mãe, independentemente
da duração da gravidez, de um produto
de concepção que, depois da separação, respira
ou apresenta quaisquer outros sinais de vida,
tais como batimentos do coração, pulsações do
cordão umbilical ou movimentos efetivos dos
músculos de contração voluntária, estando ou
não cortado o cordão umbilical e estando ou não
desprendida a placenta”.
O hospital deve fornecer a Declaração de
Nascido Vivo para toda criança que nasce com
vida. Essa declaração alimenta o sistema de
informação sobre nascidos vivos (Sinasc) e
permite que seja traçado o perfil dos nascimentos em cada hospital, município e estado.
Como caracterizar o óbito fetal?
A OMS define o óbito fetal, morte fetal ou perda
fetal como sendo “a morte de um produto
da concepção antes da expulsão ou da extração
completa do corpo da mãe, independentemente
da duração da gravidez; indica o
óbito o fato do feto, depois da separação, não
respirar nem apresentar nenhum sinal de vida,
como batimentos do coração, pulsações do
cordão umbilical ou movimentos efetivos dos
músculos de contração voluntária”. Essa definição
exclui a terminação induzida da gravidez,
que deve ser monitorada e medida como
um evento induzido da gravidez.
Nessas situações, é obrigatório o fornecimento
de uma Declaração de Óbito Fetal, a ser
feita no mesmo impresso utilizado para o atestado
de óbito, sempre que a idade gestacional
for igual ou maior que 20 semanas.
Classificação do RN quanto à idade gestacional ao nascimento
Classificação do RN quanto à idade gestacional ao nascimento:
Pré-termo (prematuro): nascido com menos
de 37 semanas de gestação.
A Termo: nascido entre 37 e 41 semanas e
seis dias de gestação.
Pós-termo: nascido com 42 semanas ou mais
de gestação.
Os prematuros podem ser subdivididos conforme
a CID-10 em:
• imaturidade extrema: idade gestacional inferior
a 28 semanas.
• outros prematuros: idade gestacional de 28
a 36 semanas.
Existem outras propostas de classificação dos
prematuros, comumente usadas por neonatologistas.
Assim, não se surpreenda ao se deparar
com a classificação a seguir:
RN pré-termo extremo: idade gestacional
inferior a 30 semanas.
RN muito prematuro: idade gestacional entre
30 e 33 semanas e seis dias.
RN pré-termo tardio: idade gestacional entre
34 e 36 semanas e seis dias.
Em novembro de 2013, um comitê
do American College of Obstetricians
and Gynecologists endossou a proposta de
um de seus grupos de trabalho para a modificação
da classificação das gestações entre
37 e 42 semanas, até então classificadas
apenas como sendo gestações a termo.
Essa modificação foi proposta a partir da observação
de que o grupo de crianças com
idade gestacional entre 37 e 42 semanas é
heterogêneo, especialmente no tocante à presença
de problemas respiratórios. A proposta
atual recomenda que em vez de considerarmos
todas essas gestações como sendo apenas
gestações a termo, passemos a considerar:
• Termo precoce (“early term”): 37 a 38 semanas
e seis dias.
• Termo “pleno” (“full term”): 39 a 40 semanas
e seis dias.
• Termo tardio (“late term”): 41 semanas a 41
semanas e seis dias.
Ainda será necessário algum tempo para que
essas modificações sejam incorporadas em
todas as referências e sejam aceitas por todas
as sociedades científicas. Ainda assim,
guarde o conceito, pois ele pode ser cobrado
por uma banca mais antenada.
Classificação do RN quanto ao seu peso ao nascimento
Classificação do RN quanto ao seu peso ao nascimento:
Baixo peso ao nascer: < 2.500 g (entre 1.500
e 2.499 g).
Muito baixo peso ao nascer: < 1.500 g (entre
1.000 e 1.499 g).
Extremo baixo peso ao nascer: < 1.000 g.
Classificação do RN quanto à relação peso/idade gestacional
Classificação do RN quanto à relação peso/idade gestacional:
ao nascimento:
Pequeno para a idade gestacional (PIG):
abaixo do percentil 10.
Adequado para a idade gestacional (AIG):
entre os percentis 10 e 90.
Grande para a idade gestacional (GIG): acima
do percentil 90.
Qual é a importância da identificação do RN
prematuro ou com baixo peso ao nascer?
Quais são os determinantes do crescimento
fetal?
Qual é a importância da identificação do RN
prematuro ou com baixo peso ao nascer?
A prematuridade é um dos principais determinantes
da mortalidade infantil e, em nosso
meio, vem sendo observado discreto aumento
em sua frequência ao longo do tempo. A
prevalência oficial de nascimentos pré-termo
no Brasil foi de aproximadamente 11% entre
2011 e 2014, conforme o Sinasc.
As taxas de baixo peso ao nascer também
apresentam discreta tendência ascendente. As
regiões onde são observadas maiores prevalências
são o Sudeste e o Sul, com as menores
taxas sendo encontradas no Norte e Nordeste.
Esses dados são, evidentemente, preocupantes.
Busca-se avaliar as causas desses aumentos
e já se tentou, por exemplo, estabelecer
uma correlação entre as altas taxas de cesarianas
encontradas em nosso meio e esses
elevados níveis de prematuridade e de baixo
peso ao nascer. Porém, essas análises não
foram conclusivas.
Cuidado para não entender prematuridade e
baixo peso ao nascer como sendo sinônimos.
A prematuridade diz respeito apenas a um RN
que nasceu antes do esperado. O baixo peso
ao nascer pode estar associado com a prematuridade,
mas nem sempre isso irá ocorrer. O
baixo peso ao nascer pode ocorrer nas situações
em que há uma restrição ao crescimento
intrauterino (RCIU), como veremos adiante.
Em países como os Estados Unidos, a principal
causa de baixo peso ao nascer é, de fato,
a prematuridade, mas em países em desenvolvimento,
a RCIU seria o principal determinante
desse evento.
Quais são os determinantes do crescimento
fetal?
O crescimento fetal é regulado por fatores
maternos, placentários e fetais e é o resultado
da interação entre fatores genéticos e a
influência ambiental. A restrição ao crescimento
intrauterino pode ser o resultado de
várias condições clínicas que acarretam no
comprometimento da circulação e da eficiência
da placenta, no comprometimento do
crescimento e do desenvolvimento fetal ou
da saúde e nutrição materna. Várias dessas
condições clínicas representam fatores de
risco tanto para a prematuridade, quanto para
o baixo peso ao nascer.
Como classificar a restrição ao crescimento
intrauterino?
Como classificar a restrição ao crescimento
intrauterino?
A RCIU pode ser classificada como simétrica
ou assimétrica. Na RCIU simétrica há limitação tanto do crescimento corporal quanto
cerebral (o recém-nascido é “todo pequeno”!).
Já na RCIU assimétrica, há um comprometimento
muito mais importante do crescimento
corporal do que do crânio (cerebral); nessas
situações, o crescimento cerebral foi mais
preservado e a criança parece desproporcionalmente
emagrecida.
Mas o que leva ao desenvolvimento de um
padrão ou do outro?
De uma maneira geral,
os fatores intrínsecos ao feto causam uma
restrição simétrica do seu crescimento, enquanto
os fatores extrínsecos levam ao comprometimento
assimétrico.
Esses fatores que são intrínsecos ao feto costumam
manifestar-se já no início da vida fetal;
esses casos representam condições que afetam
o número de células fetais, tais como
anomalias cromossomiais, genéticas ou teratogênicas,
infecções, mas também podem ser
decorrência de uma doença hipertensiva materna grave. O que ocorre aqui é uma alteração
na multiplicação celular.
Já o crescimento assimétrico tipicamente se
estabelece no fim do segundo e no terceiro
trimestres, na fase de hipertrofia celular, e
costuma estar associado à desnutrição materna
e com o início tardio ou exacerbação de
doença vascular materna (pré-eclâmpsia ou
hipertensão crônica). O pólo cefálico e os
membros são pouco comprometidos.
Embora os termos PIG e RCIU
sejam frequentemente utilizados
como sinônimos, eles devem ser
diferenciados. O RN PIG é classicamente
definido como sendo
aquele que apresenta peso ao
nascer abaixo do percentil 10 ou
mais de 2 desvios-padrão abaixo
da média de uma determinada
curva de peso para idade
gestacional. Já o quadro de
RCIU é caracterizado por uma
taxa de crescimento fetal abaixo
do normal para a população ou
do potencial de crescimento
para uma determinada criança.
Os nascidos PIG podem ser
apenas o resultado de um crescimento
fetal normal, porém
mais lento que a maioria, como
o que ocorre em crianças constitucionalmente
pequenas, mas
que não apresentam qualquer
condição patológica.
Transição da vida fetal para a vida neonatal:
Para entendermos a fisiopatologia de algumas
condições que acometem o RN, devemos
relembrar como ocorre a transição
entre a vida fetal e a vida extrauterina. Determinados
problemas irão se estabelecer
justamente por alterações ocorridas durante
esse processo transitório.
Nos primeiros dias logo após o parto, o RN
precisa se adaptar a um ambiente totalmente
diferente do que havia encontrado no útero
gravídico. Veja só algumas das mudanças
pelas quais ele passará:
(1) ele precisa respirar o ar atmosférico, função
até então desconhecida;
(2) o sistema nervoso central, ainda em fase
de desenvolvimento, já deve estar apto para
garantir uma adequada interação com os novos
estímulos ambientais;
(3) o seu imaturo sistema de controle térmico
deve suportar a temperatura ambiental, geralmente
mais baixa que o calor uterino;
(4) precisa ocorrer a transição da circulação
fetal para a neonatal. Não há dúvidas de que
a adaptação mais fantástica é a modificação
quase imediata do sistema cardiocirculatório
após o nascimento.
Na circulação fetal, o ventrículo direito e o esquerdo
funcionam em sistemas de fluxo paralelos,
uma vez que os vasos pulmonares
estão constritos e o sangue praticamente não
passa pelo órgão. A placenta é o grande tecido
responsável pelas trocas gasosas e metabólicas.
O sangue oxigenado proveniente da
placenta é trazido pela veia umbilical e apresenta
um PO2 de 30-35 mmHg; 50% deste volume
sanguíneo dá a volta pelo fígado através
do ducto venoso, estrutura vascular que conecta
a veia umbilical com a veia cava inferior;
neste ponto, a pressão de oxigênio cai para
26-28 mmHg e o fluxo deságua completamente
no átrio direito e, através do forame oval, alcança
o átrio esquerdo, o ventrículo esquerdo
e a aorta ascendente. Por sua vez, o sangue
proveniente da veia cava superior (PaO2 de
12-14 mmHg) é praticamente lançado sobre
a válvula tricúspide e alcança o ventrículo direito;
como os vasos pulmonares estão constritos,
somente 10% do débito do ventrículo
direito é enviado ao pulmão, e todo o restante
é ejetado na aorta descendente através do
ducto arterioso. Desta forma, percebemos que
o cérebro e as coronárias, cujos vasos são de
origem pré-ductal, recebem o sangue com
maior teor de oxigênio, e o restante do corpo é
perfundido com o sangue misturado dos ventrículos
direito e esquerdo. O débito cardíaco
fetal é estimado em 450 ml/kg/min.
A transição da circulação fetal para neonatal
começa ao nascimento, com a primeira incursão
respiratória. Na primeira respiração,
cerca de 50 ml de ar entram nos pulmões,
dos quais 20-30 ml permanecem nos alvéolos
após a expiração, representando a capacidade
residual funcional. A maior parte do
líquido que preenchia a árvore respiratória é
absorvida pela vasculatura e linfáticos pulmonares
e uma pequena parte é eliminada
através da passagem pelo canal do parto.
A expansão mecânica pulmonar, associada
ao aumento da pressão arterial de oxigênio,
leva a uma dilatação do leito vascular pulmonar,
reduzindo bruscamente a resistência
ao fluxo sanguíneo em um processo que
se completa em torno de uma semana. Ao
mesmo tempo, a retirada do lago placentário
promove um aumento da resistência sistêmica;
agora, todo o fluxo do ventrículo direito é
praticamente lançado no pulmão. Com o aumento
do volume de sangue proveniente do
pulmão dentro do átrio esquerdo, ocorre o
fechamento funcional do forame oval, o qual
se completa após várias semanas de vida.
Entretanto, cerca de 15 a 25% das pessoas
podem apresentar um forame oval patente
na vida adulta, devido ao seu fechamento
incompleto nesta fase de vida. Com a saída
da placenta, o ducto venoso praticamente
se oblitera. O aumento da PaO2 e a queda
nos níveis de prostaglandinas (prostaglandina
E2) também são potentes estímulos
para a obliteração do ducto arterioso, e sua
transformação em ligamento arterioso. A
frequência cardíaca cai em resposta ao comando
dos barorreceptores ativados pelo
aumento da resistência sistêmica. O débito
cardíaco
também diminui progressivamente:
recém-nascido (350 ml/kg/min), lactente de
dois meses (150 ml/kg/min), até os níveis de
adulto (75 ml/kg/min).
