Osteoporos Flashcards
- Orsakas av lågenergivåld
- Underarm, överarm, höft, kota (kotkompression)
-
Vanligt
- Varannan kvinna över 50 år får fraktur
-
Farligt
- Hög mortalitet och morbiditet (funktionsförlust)
- Kostsamt
-
Fördelar
- Billiga LM, förebyggande, behandla på många andra sätt
Vad beskrivs?
Osteoporosfraktur
- Livslång kontinuerlig ombyggnad med balans mellan bennedbrytande osteoklaster och benuppbyggande osteoblaster
Beskriv hur detta går till
- Krävs balans mellan resorption och formation
- Osteoblaster påverkar osteoklasterna genom RANK-L som fäster sig till receptorer på osteoklaster som då mognar, osteoblastprekursörer kan också utsöndra OPG som kan hämma RANK-L à mindre osteklastaktivitet
Patofysiologi/riskfaktorer
- Livslång kontinuerlig ombyggnad med balans mellan bennedbrytande osteoklaster och benuppbyggande osteoblaster
- Krävs balans mellan resorption och formation
- Osteoblaster påverkar osteoklasterna genom RANK-L som fäster sig till receptorer på osteoklaster som då mognar, osteoblastprekursörer kan också utsöndra OPG som kan hämma RANK-L à mindre osteklastaktivitet
Vid sker vid obalans?
- Aktiverade T-celler kan öka mängden RANK-L liksom osteoblaster under inverkan av cytokiner (IL-1, IL-6, TNF-alfa, sänkt östrogenhalt ökar uttrycket av RANK-ligand vilket leder till ökad resorption genom fler osteoklaster
- Förlust av trabekulära delar leder till försämring av benstruktur och trabekulära perforationer
Skelettäthet
- Skelett når sin största täthet ”peak bone mass” vid 20-30 års ålder
Vad är viktigt hela livet och varför?
- Träning viktig hela livet, för att bevara muskelstyrka, balans och förhindra fall
- Riskfaktorer
- Ålder, kvinna, hereditet (osteoporotisk fraktur i släkten), mediciner, sjukdomar
- Mindre starka riskfaktorer
- vit-D-brist, lågt BMI, tidig menopaus, rökning, överkonsumtion alkohol, malnutrion
Vad utgör ovan?
Riskfaktorer för osteoporos
- Låg bentäthet, tidigare lågenergifraktur, fall-benägenhet, ökad kroppslängd, nedsatt syn
Vad utgör ovan?
- Riskfaktorer för osteoporosfraktur
Vad kan utgöra primär och sekundär osteoporos?
Primär osteoporos
- Postmenopausal
- Åldersosteoporos
Sekundär osteoporos
-
LM
- Ex glukokortikoider, cytostatika, aromatashämmare, antiepileptikum, heparin, levaxin (överkonsumtion)
-
Sjukdomar
- Endokrina, malignitet, malabsorption, kroniska reumatiska sjukdomar, njursvikt
Klinisk kemiska undersökningar vid konstaterad osteoporos
-
Utvidgad
- s-TSH, T4 (tyreotoxikos)
- Anti-transglutaminas (celiaki)
- PTH (hyperkalcemi), S-25-OH vit D
- ACTH, kortisol (hyperkortisolism)
- P-U-elfores (hög SR)
- Testosteron
- Östradiol, LH, FSH (mensrubbning)
- S-SHBG
- IGF-1 (GH-brist)
Vad tas vid basal?
- SR, Hb, krea, Jon-calcium, fosfat, ALP
Utredning bentäthet, hur görs detta?
-
DXA – Dual energy X-ray absorptiometry
- Bentäthetsmätning av höft, ländrygg och underarm
- Fördel; låg stråldos, stor erfarenhet, tillgänglig
- Nackdel; protes, kotpålagring/kompression
- Resultat
- BMD (bone mineral density)
-
T-score – jämfört med unga vuxna (peak bone mass)
- För varje en standarddeviation lägre ges 2,3 ggr ökad risk för fraktur
- Z-score – jämfört med åldersmatchande (används för yngre)
-
Frakturrisk
- Behandla frakturrisk (inte bentäthet)
- Algoritm skapad för bedömning av frakturrisk
- Anger % risk för major fracture (höft, kota, radius, humerus) resp höftfraktur inom 10 år
- Gratis på nätet
- Beräkna risk med eller utan BMD (bentäthetsmätning)
- Svagheter
- Tar ej hänsyn till ryggspecifika riskfaktorer
- Ej för yngre
- Ej för tidigare behandlade
Vad beskrivs?
FRAX
- Ex – Gerd 65 år med radiusfraktur, jobbar som kontorist, rökare, BMI 20, mor höftfraktur vid 75 år, inga medciner, algoritm utan bentäthetsmätning 40 %. Röntgen visar höft -2,6 och ländrygg – 2,0 ger sammanlagd risk på 39 % (risk för osteoporosfraktur inom 10 år) och ska därför behandlas
Vad har vägts samman?
FRAX och DXA
Vad innebär en kotkompression?
Kotfraktur
Vad är också viktigt att göra vid en osteoporos utredning utöver FRAX, DXA och de basala blodproverna?
- Utesluta sjukdom med bennegativ påverkan (ex celiaki – bättre behandla den, ger bäst effekt)
- Kontrollera om behandling kan ges säkert
Behandling
- Satsa där vi har mest att vinna
Viktigast hitta de som?
Haft en lågenergifraktur
Behandling osteoporos
Icke farmakologisk, hur?
- Eliminera riskfaktorer, fallprofylax, behövs hjälpmedel, smärtlindring
- Fixartjänster
- Träna, balansera
- Ät rätt
-
Långvarig effekt
- Alendronat/Tridepos
- Veckotablett, förstahandsval, låg följsamhet, endast 50 % efter ett år
- Biverkan: magbesvär
- Zolendronsyra
- Årlig infusion (dropp)
- Biverkan: första dagarna influensaliknande besvär
- Behandlingstid?
- Beror på riskprofil
- Normalt 3-5 år
- Alendronat/Tridepos
- Kräver GFR (njurfunktion) på minst 35
- Kom ihåg att detta stoppar bennedbrytning varför det kan ge atypisk femurfraktur – rak linje femur
Typ av läkemedel? Vilket läkemedel?
-
Antiresorptiva
- Bisfosfonater
- Blockerar RANK-ligand och stoppar därmed osteoklasternas aktivitet
- Subkutan injektion var 6:e månad
- Ökar bentätheten och minskar frakturincidensen
Typ av LM och vilket LM?
-
Antiresorptiva
- RANKL-hämmare (Denosumab/Prolia)
- Ökar bentäthet och minskar frakturer
- Stimulerar osteoblaster att bilda nytt ben, framför allt trabekulärt ben
- 18 månaders behandling följt av bisfosfonat- eller Prolia-behandling
- Ökad bentäthet och minskar frakturer
- Om det ges stötvis så ger detta alltså uppbyggnad genom att osteblaster stimuleras mer (infusion hade tärt)
Typ av LM och vilket LM?
-
Anabola
- PTH-analoger
- Romosozumab
- Antikropp som binder och hämmar sklerostin
- Admin genom två subkutana injektioner en gång i månaden i 12 mån
- Ökar bentäthet i ländrygg och höft och minskar frakturer
Typ av LM?
- Sklerostin-hämmare
- Till alla med osteoporosbehandling
- De med brist
- De äldsta med hög risk
- Vid kortisonbehandling
- Vid brist på solexponering
Vilket LM?
- Kalcium och vit D för samtliga behandlingar
Normal behandlingslängd
Bisfosfonat?
Denusomab?
- Bisfosfonat: normalt 3-5 år, vid hög risk kan tiden förlängas. Därefter uppehåll. Ny behandlingsomgång möjlig
- Denusomab (Prolia/RANK-L-hämmare): gör inte uppehåll utan att tänka efter (OBS: risk för snabb benförlust vid utsättning)! Sannolik livslång
Det finns idag ett godkänt SERM-preparat för behandling av postmenopausal osteoporos.
Vad står SERM för?
Selektiv östrogenreceptormodulator
Tre principer vid farmakologisk behandling vid osteoporos?
- Inte för sen
- Inte för tidigt
- Inte onödigt längre
Hur kan en behandlingsschema se ut vid osteoporos?
- Prolia = RANK-L-hämmare
- SERM = selektiv östrogenreceptormodulator
- Romozumab = sklerostinhämmare
- Teriparatide = PTH-analog
Anna-Greta
73-årig kvinna som halkat i badrummet och brutit underarmen. Hon har nu kommit in på akuten med sin brutna arm och akutläkaren har gipsat armen och funderar nu på ev osteoporos. Hur tänker du, vad göra?
- FRAX – riskbedömning, om den visar över 15 skicka till DXA
Anna-Greta
73-årig kvinna som halkat i badrummet och brutit underarmen. Hon har nu kommit in på akuten med sin brutna arm och akutläkaren har gipsat armen och funderar nu på ev osteoporos. Sammantaget visade FRAX och DXA 26 % risk för osteoporosfraktur inom 10 år. Behandlingsindikation? Ja, bedöms ha behandlingsindikation (lågenergifraktur + T score
- Bisfosfonater i 3-5 år och KalciposD (kalcium + D-vitamin) forte 1x1
- Årlig infusion (Zoledronsyra eller veckotablett (Alendronat)
Anna-Greta
73-årig kvinna som halkat i badrummet och brutit underarmen. Hon har nu kommit in på akuten med sin brutna arm och akutläkaren har gipsat armen och funderar nu på ev osteoporos. Hur tänker du, vad göra?Sammantaget visade FRAX och DXA 26 % risk för osteoporosfraktur inom 10 år. Behandlingsindikation? Ja, bedöms ha behandlingsindikation (lågenergifraktur + T score
5 år senare, numera 78-årig kvinna med känd osteoporos, tidigare haft lågenergifraktur (radius). Inga nya frakturer. Vad ska vi göra nu och varför?
- Pausa behandling i två år
- Medelstark indikation, radiusfraktur initialt men inga nya frakturer
Få en känsla för riskfaktorer: tänk både osteoporosrisk och frakturrisk.
Vad innebär FRAX?
Ett verktyg för att få känsla för osteoporos/fraktur-risker
Lilian, 75 år
Pigg och aktiv kvinna. Ledare på Korpens seniorgrupp. Aktuella sjd: Tablettbehandlad hypertoni. Tidigare sjd: Op cervix cancer för 8 år sedan, post-op strålning. Inga tecken till recidiv. Strålskada i tunntarm som krävt tarmresektion (ca 1m). Nu ryggsmärta i samband med att Lilian städat hemma. Efter remiss till osteoporosmottagning visar DXA kraftigt nedpressad kota L5. Remiss till osteoporosenheten; DXA (T-score) visar Uttalad osteoporos radius – 5,2, Osteoporos höft – 3,0 Osteopeni ländrygg – 2,4.
Lab Hb 140g/L (ref 117-153), SR 19mm (ref 1-20), J-Ca 1,20 mmol/L (ref 1,18-1,34), PTH 11 pmol/L (1,6-6,9) Tänkbara diagnoser?
- Någon typ av sekundär hyperparatyreoidism
- Lyckas upprätthålla Ca2+ på bekostnad av skelett
Lilian, 75 år
Pigg och aktiv kvinna. Ledare på Korpens seniorgrupp. Aktuella sjd: Tablettbehandlad hypertoni. Tidigare sjd: Op cervix cancer för 8 år sedan, post-op strålning. Inga tecken till recidiv. Strålskada i tunntarm som krävt tarmresektion (ca 1m). Nu ryggsmärta i samband med att Lilian städat hemma. Efter remiss till osteoporosmottagning visar DXA kraftigt nedpressad kota L5. Remiss till osteoporosenheten; DXA (T-score) visar Uttalad osteoporos radius – 5,2, Osteoporos höft – 3,0 Osteopeni ländrygg – 2,4.
Lab Hb 140g/L (ref 117-153), SR 19mm (ref 1-20), J-Ca 1,20 mmol/L (ref 1,18-1,34), PTH 11 pmol/L (1,6-6,9)
Fler labb visar
- Krea 78μmol/L (ref 45-90)
- GFR >60ml/min
- 25-OH-vitaminD 9,3nmol/L (ref >50 [>25])
- Magnesium 0,89 mmol/L /ref 0,7 – 0,95)
- tU-Calcium 3,7mmol (ref <7,5)
Orsak och behandling?
- D-vitaminbrist och behandling med vitamin D3 – 2000 E/dag
Vad kan en D-vitaminbrist bero på?
- Bristande UV-B-exposition (Gamla personer. Inomhus-liv), täckande klädsel. Mörk hudpigmentering)
- Malabsorption
- Kraftig övervikt
Lilian, 75 år
Pigg och aktiv kvinna. Ledare på Korpens seniorgrupp. Aktuella sjd: Tablettbehandlad hypertoni. Tidigare sjd: Op cervix cancer för 8 år sedan, post-op strålning. Inga tecken till recidiv. Strålskada i tunntarm som krävt tarmresektion (ca 1m). Nu ryggsmärta i samband med att Lilian städat hemma. Efter remiss till osteoporosmottagning visar DXA kraftigt nedpressad kota L5. Remiss till osteoporosenheten; DXA (T-score) visar Uttalad osteoporos radius – 5,2, Osteoporos höft – 3,0 Osteopeni ländrygg – 2,4.
Lab Hb 140g/L (ref 117-153), SR 19mm (ref 1-20), J-Ca 1,20 mmol/L (ref 1,18-1,34), PTH 11 pmol/L (1,6-6,9)
Fler labb visar
- Krea 78μmol/L (ref 45-90)
- GFR >60ml/min
- 25-OH-vitaminD 9,3nmol/L (ref >50 [>25])
- Magnesium 0,89 mmol/L /ref 0,7 – 0,95)
- tU-Calcium 3,7mmol (ref <7,5)
Orsak och behandling
- D-vitaminbrist och behandling med vitamin D3 – 2000 E/dag
Hur följer vi upp?
Omkontroll av prover om 3 månader. Och beroende på riskprofil kan även bisfosfonater bli aktuellt. Ny DXA-mätning om 5 år. Viktigt! Utredning av sekundär osteoporos. Viktigt att utreda och behandla ev sekundär osteoporos då detta i sig kan ha dramatisk effekt på skelettet
Eva, 72 år
- Anamnes: Hypertoni i övrigt frisk. Aldrig rökt
- Aktuellt: för 3 dagar sedan halkat på en mattkant och känt att det knäckte till i ryggen. Därefter varit sängliggande pga smärta. Kraftigt smärtpåverkad i rörelse. I samband med besöket nämner Eva att hon är rädd att hon ärvt sin mammas dåliga rygg och att hon kommer bli lika krum/ihopsjunken som henne.
Vad göra?
- Slätröntgen rygg (kom ihåg vad som är viktigast i stunden!)
Eva, 72 år
- Anamnes: Hypertoni i övrigt frisk. Aldrig rökt
- Aktuellt: för 3 dagar sedan halkat på en mattkant och känt att det knäckte till i ryggen (kotkompression). Därefter varit sängliggande pga smärta. Kraftigt smärtpåverkad i rörelse. I samband med besöket nämner Eva att hon är rädd att hon ärvt sin mammas dåliga rygg och att hon kommer bli lika krum/ihopsjunken som henne.
Vilka riskfaktorer har denna kvinna för osteoporosfraktur?
- Kotkompression efter lågenergitrauma
- Hereditet
- Kvinna
- Ålder
- I övrigt inga kända riskfaktorer
Eva, 72 år
- Anamnes: Hypertoni i övrigt frisk. Aldrig rökt
- Aktuellt: för 3 dagar sedan halkat på en mattkant och känt att det knäckte till i ryggen (kotkompression). Därefter varit sängliggande pga smärta. Kraftigt smärtpåverkad i rörelse. I samband med besöket nämner Eva att hon är rädd att hon ärvt sin mammas dåliga rygg och att hon kommer bli lika krum/ihopsjunken som henne. Röntgen visade som sagt kotkompression.
Vad gör vi nu (i det mindre akuta)?
- Smärtlindring. FRAX och DXA (bentäthetsmätning) (om lång kö överväg behandling i väntan på mätning)
Eva, 72 år
- Anamnes: Hypertoni i övrigt frisk. Aldrig rökt
- Aktuellt: för 3 dagar sedan halkat på en mattkant och känt att det knäckte till i ryggen. Därefter varit sängliggande pga smärta. Kraftigt smärtpåverkad i rörelse. I samband med besöket nämner Eva att hon är rädd att hon ärvt sin mammas dåliga rygg och att hon kommer bli lika krum/ihopsjunken som henne.
- Slätröntgen (rygg) visar kotkompression
Riskfaktorer
- Kotkompression efter lågenergitrauma
- Hereditet
- Kvinna
- Ålder
- I övrigt inga kända riskfaktorer
Åtgärder
- Smärtlindring. FRAX och DXA (bentäthetsmätning) (om lång kö överväg behandling i väntan på mätning)
Bentäthetsmätning (DXA) visar T-score:
- Ländrygg -3,1
- Höft – 2,5
- FRAX med BMD 27 %
Lab-prover ua.
Eva uppfyller behandlingsindikation (lågenergifraktur + T-score
Hur ska vi behandla?
- Bisfosfonater (veckotablett (Alendronat) eller injektion/år (Zoledronsyra)) och Ca/D-vit
I detta fall insattes Eva på bisfosfonat veckotablett (Kalcium/D-vitamin) då hon tidigare upplevt sig känslig för mediciner och vägrar ta årligt dropp vilket annars kunder vara ett alternativ
När VC kontaktar patienten för uppföljning efter 4 veckor meddelar patienten att hon inte tänker ta fler tabletter. Ont i kroppen och feber av dem.
Således beskriver hon biverkningar av bisfosfonater
Vad gör du nu?
- Annan osteoklasthämmare. Byt till Prolia (Denusomab), dvs RANK-L hämmare som har mindre biverkningar
- Alternativt Zoledronsyradropp (bisfosfonat) ett bra alternativ
- Fortsätt med kalcium och D-vitamin
Eva nu 81 år. Vid uppföljning successiv ökande värden. Efter 9 år ökat från T-score -3,1 till -1,7! Dvs en ökning med 23%! Men patienten tycker att det får räcka med behandling. I samråd med en kollega har man därför bestämt att sätta ut Prolia. Eva får fortsätta med kalcium och D-vitamin. Tankar Vad göra?
- Inte bra, man ska fortsätta. Bisfosfonater fortsätter göra nytta men vid utsättning av RANK-L-hämmare (Denusomab) kan man tappa i bentäthet mkt snabbt
- Förslag: återinsatt Prolia/denusomab (alt Forsteo/teriparatide (PTH-analog) initialt) i kombination med kalcium och D-vitamin
Viktigt!
Ryggvärk–utred med?
Ryggröntgenför att utesluta kotkompression
- Var aktiv med att följa upp insatt osteoporosbehandling. Om biverkningar på bisfosfonat var aktiv med att byta
Ex till vad?
- GI-biverkningar på tablett –kan iv dropp vara alternativ
- Andra biverkningar alt njursvikt –kan Prolia (Denusomab), dvs RANK-L hämmare vara ett alternativ
Vad ska vi tänka på vid önskemål om utsättninga av Prolia (Denusomab), dvs RANK-L hämmare?
- Sätt aldrig ut Prolia behandling utan att tänka efter först! Risk för snabbt tapp av vunnen skelettmängd.
Svea 80år
Anamnes: Tidigare hjärtinfarkt. Hjärtsvikt. Eliquisbeh FF. Levaxinbehandlad hypotyreos(ligger sedan många år stabilt i värden med ett lätt nedpressat TSH. Svea trivs bäst så berättar hon. Hon är så frusen och trött annars). Socialt: Svea är änka sedan flera år. Bor i egen lägenhet men har hemtjänst. Gillar att promenera och har då stöd av rollator. Aktuellt: Svea halkar i samband med en höstpromenad och sträcker sig i ryggen. Smärtan ger inte med sig och röntgen visar sedemera 2 nytillkomna kotkompressioner (Th10 & L2). DXA mätning visade osteoporos (T-score rygg -3,1 & höft -3,0). Vad göra?
- Justera Levaxindos–påverkar skelett (och FF) negativt!
- Stark behandlingsindikation (T-score <2.0 + 2 kotkompressioner +FRAX 37%). Förstahandsval är bisfosfonat i kombination med Kalcium/D-vitamin:
Svea behandlas med Alendronat (bisfosonat) i två år, vilket fungerar utmärkt. En höstdag insjuknar hon plötsligt i stroke och får i samband med detta vissa sväljningssvårigheter. Sätter ibland mat i halsen. Är annars i stort återhämtad från CVI:n och får återgå till sin lägenhet men med lite mer hemtjänst. Gillar dock fortsatt att gå sina dagliga promenader i parken. Lite långsammare än innan. Tankar kring osteoporosbehandling?
- Multipla kotkompressioner och sänkt bentäthet. Hög ålder. Bedöms ha hög frakturrisk och stark beh-indikation.
- Med tanke på sväljningssvårigheter (kan fastna och ge esofagit) ska hon ej ha p.o. bisfosfonat (kontraindicerat).
- Överväg årliga Zoledronsyra (bisfosfonatinfusion (fördel är att effekt sitter i efter behandlingsavslut).
- Vid njursvikt överväg scDenusomab/Prolia.
- Om pat. är biologiskt åldrad (orörlig) kanske Kalk/D-vitamin är tillräckligt.
Viktigt!
- Tänk på att om möjligt påverka faktorer med bennegativ effekt (sekundärosteoporos)
- Var aktiv med att följa upp insatt osteoporosbehandling. Om biverkningar på bisfosfonat var aktiv med att byta.
- Veckotablett bisfosfonat kontraindicerat vid sväljningssvårigheter (risk för lokal retning –eosophagit)
- Även äldre har effekt av behandling. Men se helhet (och tänk praktiskt. T.ex. behövs alltid en DXA (om ex flera kotkompressioner)?
Vad är viktigt att tänka gällande läkemedel vid osteoporos och njursvikt?
Ej bisfosfonater
