Kalciumrubbningar Flashcards
I vilken typ av kost finns kalcium och hur mkt behöver vi få i oss/dygn?
- Mejeriprodukter, bladgrönsaker, bröd/nötter, fisk
- Vuxna – 800 mg/dygn (LM oftast 500 mg)
- Graviditet mer
- Äldre mer
Hur är kalk fördelat i kroppen och vilken av dessa compartments regleras?
- 99 % bundet i skelett
- ICV och ECV 0,5 % var
- ECV i blodbanan viktigast då kroppen håller denna på konstant nivå, sker främst genom PTH och calcitriol (aktivt vitamin D)
Ca-balans i kroppen
Genom vilka tre organ regleras kalciumnivån?
- 25-75 % upptag i tarm (under graviditet/amning ännu mer), sämre upptag med ålder
- Njure - stor andel återresorberas ifrån primärurin
- Skelett släpper och återfår Ca2+ ständigt
Vad händer vid lågt Ca2+ i blodet?
- Lågt Ca2+ i blodet upptäcks genom Ca2+känsliga receptorer i parathyroidea vilken frisätter PTH som påverkar
- Skelett (osteoklaster) som släpper Ca2+ till blodbanan
- Njurarna som behåller mer Ca2+
- Inaktivt vitamin D (25-OH-D) till aktiv form (calcitriol – 1,25 DHCC) som ger ökat upptag i tarm av Ca2+
- Från parathyroideakörtlarna – 4 st
- Polypeptid (84 aminosyror)
- Verkar på cellmembranbunden G-proteinkopplad receptor
- Regleras via Ca2+-sensorer i parathyroidea
Vilket hormon?
PTH (parathyroideahormon)
Calcitrol
- Calcitriol/1,25 dihydroxy-vitamin D3/aktivt vit D
- Vanligt vit D är inte samma som aktivt vitamin D
Hur utövar calcitriol sin verkan?
- Binder till vit D-receptor (VDR) som är en intracellulär receptor som dockar med retinoid-receptor X (RXR) och verkar genregulativt främst gällande Ca+metabolism och ökar dess upptag från tarm
Hur sker omsättningen av D-vitamin?
- 7-dehydrokolesterol på hud utsätts för solljus (minst 30 grader över horrisont) och bildar previtamin D som i blod omvandlas till vitamin D3 (även via kost(tillskott)
- D3 till lever vars enzym vitamin D-25-hydroxylas ger 25-OH-vitamin D (även lagringsform – detta mäts i kroppen) – fortfarande inaktivt
- Reglerat nästa steg i njure genom 1-alfa-hydroxylas till calcitriol
Mätning av Ca2+ i blod
Av vilka tre delar består P-kalcium?
- Fritt joniserat Ca2+ (viktigast, det som regleras)
- Ca2+-salter
- Albuminbundet Ca2+
Sänkt P-kalcium (total) kan stå för olika saker, därför viktigt att?
- Komplettera med serum fritt joniserat Ca2+
- Billigare med total och kan utgöra del av prover i samma rör
- Ökad neuromuskulär retbarhet
- Stickningar, pirrningar (mu/händer)
- Muskelkramper/spasm, generella kramper, muskelvärk
- Chvosteks tecken
- Trousseaus tecken
- Depression, oro, förvirring, koma
- Kardiellt – arytmier, förlängd QT-tid
Symptom på vad?
Hypokalcemi
Vilka är de fyra vanligaste orsakerna till hypokalcemi?
- Hypoparathyroidism
- Hypomagnesemi
- Vit D-brist
- Njursvikt
När kan detta ses (anamnes - patienten har nyligen strålbehandlats också)?
-
Hypoparathyroidism
- Tänk på anamnes (iatrogen orsak genom operationer/strålning osv)
- Autoimmunt, mutationer, från födsel
Behandling vid hypoparathyroidism?
Calcitriol (smalt terapeutiskt fönster, kan ge för mkt Ca2+), kalcium genom kost
När kan detta ses och vad blir effekten?
- Hypomagnesemi – brist (hämmar parathyhroidea) – parathyroidea utsöndrar PTH sämre, resistens mot PTH perifert (dåligt svar)
Vilka orsaker har hypomagnesemi och hur kan det behandlas?
- Orsaker – malabsorption, kräkning/diarré, alkoholism, mutation (Mg-kanal), Cisplatin-behandling vid tumörsjukdom
- Behandling – Magnesiumtablett
När kan detta ses och vad har orsakat det?
- Uttalad vitamin D-brist (som ger hypokalcemi)
- Orsaker
- Bristande UV-B-exponering (mörk hudpigmentering ex)
- Malabsorption
- Kraftig övervikt (D-vitamin blir oåtkomligt för blodbanan)
Förklara proverna (ej det låga vit-D) vid denna hypokalcemi som beror på uttalad D vit-brist?
- Tar från skelettet (kalkar ut) så Ca2+ kan hållas normalt
- PTH högt kan ge lågt fosfat
- ALP- benspecifikt – tyder på hög benomsättning
Hur behandlas uttalad vitamin D-brist?
Solljus, tillskott av vanligt vit D
Vad tyder detta på?
Hypokalcemi orsakad av njursvikt
Förklara proverna vid denna hypokalcemi orsakad av njursvikt
- Fosfatbalansen styrs mest av njure
- Njursvikt ger mer fosfat i blodet (hyperfosfatemi) som påverkar 1-alfahydroxilas som hämmas vilket ger mindre calcitriol som ger mindre upptag av Ca2+ från tarm
- Ger också fosfat-Ca2+ föreningar med mindre Ca2+ i blod
- Njursvikt ger också mindre fungerande 1-alfa-hydroxilas
Hur behandlas hypokalcemi till följd av njursvikt?
Fosfatbindare, calcitriol
Vilka är de sex vanligaste orsakerna till hyperkalcemi?
- Primär hyperparatyroidism
- Familjär hypocalciurisk hyperkalcemi
- Malign neoplasi
- Vitamin D-intoxikation
- Granullomatösa sjukdomar
- Akut immobilisering
- CNS – trötthet, nedstämdhet, huvudvärk, konfusion, somnolens, koma
- Mage/tarm – aptitlöshet, obtipation, dyspepsi, buksmärtor, ileus,
- Muskelsvaghet
- Njure – polyuri, törst, dehydrering, njursten, nefrokalcinos
- Hjärta – hypertoni, QT-tiden förkortas, arytmi, AV-block, asystoli
Vad är detta symptom för?
Hyperkalcemi
Vilka sjukdomar som kan leda till hyperkalcemi utgår från parathyroidea?
- Primär hyperparatyroidism
- Familjär hypocalciurisk hyperkalcemi
Vad innebär primär paratyroidism och vad beror det på?
- En eller flera körtlar producerar för mkt
- Adenom (en eller några), vanligast
- Generellt (alla körtlar) – hyperplasi
Vad tyder detta på?
Primär hyperparatyroidism
- Högt Ca2+ och PTH kan också bero på Familjär hypocalciurisk hyperkalcemi
Förklara provsvaren vid primär paratyroidism
- Fosfat lätt sänkt pga högt PTH
- ALP – nedbrytning av skelett pga PTH
- Hereditet – misstänk hos ung patient eller hos släkt
Behandling vid primär hyperparaparatyroidism?
- Aktiv expektans (följa sjukdomen)
- Kirurgi
- Calcimimetica (lurar paratyroidea till att Ca2+ är högt)
- Komplikationer
- Osteoporos
- Njursten
- Hjärt/kärlsjukdomar
Vid vilken sjukdom kan dessa komplikationer ses?
Primär parathyroidism
Vad tyder detta på och förklara provsvaren
Malignitet
- Kan producera relaterad peptid –> PTHrp
- Osteolys så Ca2+ ökar i blodbana
- Högt Ca2+ men lågt PTH som nu inte stimulerar till resorption i njure av Ca2+, kissar mkt eftersom Ca2+ i urin
- GFR sjunkande eftersom man blir dehydrerad
- Högt Ca2+ och lågt PTH – tänk alltid cancer
- Cancerbehandling, bisfosfonater (osteoklasthämmare), kortison
Vad behandlas på detta sätt?
Hyperkalcemi till följd av malignitet
När kan detta ses och förklara provsvaren
-
Överdosering av calcitriol (ex vid tillskott till njursjuka och hypoparatyriodism)
- Högt Ca2+ och lågt PTH, mkt Ca2+ i urin och dehydrering vilket kan ge njursvikt (snabbt sjunkande krea-clearance)
Vad är viktigt att se öve/behandling vid överdosering av calcitriol?
- Se över medicinlistan!
- Behandling
- Sätt ut calcitriol
- Kortison (hämmar upptag av Ca2+ i tarm)
När kan dessa provsvar ses?
Granulomatösa sjukdomar (sarkoidos ex)
Förklara provsvaren vid denna granulomatösa sjukdom (sarkoidos ex)
- Orsak – makrofager aktiverar 25-OH-vitamin D till calcitriol (ej reglerat av PTH)
- ACE – kan vara förhöjt vid sarkoidos, även SR
Hur behandlas granulomatösa sjukdomar (sarkoidos ex)?
Kortison (minskat upptag av Ca2+ i njure och hämmande effekt på makrofager)
Vilka provsvar kan förväntas se vid hyperkalcemi orsakad av akut immobilisering gällande jon-Ca, PTH och u-Ca?
Förklara provsvaren vid akut immobilisering?
- Efter olycka etc, kan osteoklasterna få en övervikt, ger mer Ca2+ i blodbanan, ses hos individer med hög benomsättning (barn/ungdom ex)
- PTH nedregleras, mindre resorption från njure, mindre omvandling av 25-OH-vitamin
Hur behandla någon med hyperkalcemi vid akut immobilisering?
Hydrering, mobilisering (om möjligt), bisfosfonat (hämmar osteoklaster)
När kan dessa provsvar ses och vad beror det på?
Familjär hypokalciurisk hyperkalcemi (FHH)
- Mutation i genen för Ca2+-sensing-receptor i paratyreoidea ger mer PTH, högre set-point Ca2++/PTH. Detta är en normalvariant!
- Ger lätt hyperkalcemi, normal till lätt förhöjd PTH samt låg kalciumutsöndring i urinen
- Har alltid högre Ca2+
- Urinkalcium lågt!
- Behandling – ingen (kroppen är adapterad till detta), informera patienten noggrant
Vilket tillstånd?
Familjär hypokalciurisk hyperkalcemi (FHH)
Chvosteks tecken?
Ryckningar i ansiktsmuskulaturen när man slår lätt med fingrarna framför örat (fascialisnerven)
Trousseaus test?
Kramp i handen då en blodtrycksmanschett pumpas upp och lämnas i ett par min
Hur mkt Ca2+ innehåller en 500 mg kalciumtablett?
Ett par glas mjölk
Vilka organ är huvudsakligen inblandade i reglering av Ca2 (5 st)?
Skelett, njurar, tarm, bisköldkörtlar, hud
En patient har ett lågt totalkalcium (har också vad vi vet en tarmsjukdom), vilka ytterligare prover vill du ta för se om patienten har en klinisk hypokalcemi?
Albumin (är det normalt är det sannolikt att patienten har en klinisk hypokalcemi), ta också prov för jonicerat kalcium
Kan man köpa receptfritt D-vitamin utan risk att bli förgiftad?
Ja det är lugnt, finns regleringssteg emellan innan det bli aktiva
En patient har lågt joniserat kalcium, vi misstänker malabsorption, vad kommer PTH visa och vad kallas detta för?
Högt (sekundär hyperparatyroidism)
- Tänkbara diagnoser för trekanterna (lågt Ca2+ och högt PTH)?
- Sekundär paratyroidism pga ex D-vitamin och/eller Ca2+-brist // njursvikt
- Tänkbara diagnoser för stjärnor (högt PTH och högt Ca2+)?
- Primär hyperparatyroidism // FHH (Familjär hypokalciurisk hyperkalcemi)
- Kan särskiljas genom U-Ca2+
- Tänkbara diagnoser för fyrkanter (högt Ca2+ och lågt PTH)?
- Tumörinducerad hyperkalcemi // sarkoidos // intoxikation av calcitriol // akut immobilisering
Tänkbara diagnoser för cirklar (lågt Ca2+ och lågt PTH)?
- Hypoparatyroidism
- Tänk på anamnes (iatrogen orsak genom operationer/strålning osv)
- Autoimmunt, mutationer, från födsel
- kronisk magnesiumbrist
- Muskelkramper och stickningar är förknippade med?
- Hypokalcemi
Hyperparatyroidism kan ge upphov till symtom såsom trötthet, nedstämdhet, förstoppning. Bakgrunden till symptomfloran är att calciumjoner har avgörande roll för ett stort antal biologiska funktioner i organismens alla celler.
Ge några exempel och vilket protein har en central roll?
- Aktivering av muskler, fosfolipas, adenylatcyklas, frisättning av neurotransmittorer, insulinsignalering etc
- Kalmodulin en central roll.
- Förlust av nefroner (kan kompensera ner till GFR < 30 ml/min) gör att de inte hinner utsöndra tillräckligt med fosfater (hyperfosfatemi) vilket ger en ökning av FGF-23 (via osteocyter) som ger vad?
- Vitamin D-brist och vitamin D-resistens, bland annat genom att hämma 1-alfa hydroxylas (som annars aktiverar vitamin D till calcitriol)
- Vitamin D stimulerar upptag av Ca2+ och fosfater från tarm och stimulerar också inlagring av kalciumfosfat i skelett
- Minskar också resorption av Ca2+ och ökar exkresion av fosfater i njure
Hur kan primär hyperparatyroidism och FHH (Familjär hypokalciurisk hyperkalcemi) särskiljas genom prov?
Genom U-Ca2+ (lågt vid FHH)
Vilka tre effekter har PTH?
- Osteoklaster gräver loss Ca2+ från ben
- Säger till njurar att hydroxilera inaktivt vit D till aktivt vitamin D så vi tar upp mer kalk från tarmen
- Tar upp mer Ca2+ i njurar
För att Ca2+-reglering ska fungera behövs också substrat
Förklara
- 25-OH-vit-D (sol/kost)
- PTH aktiverar njurar att hydroxilera till aktivt Vit D
- Fungerande tarm, njurar, skelett
Ytterligare filter finns också utöver PTH och substrat
Förklara
- Paratyroidea känner av Ca2+-nivåer via kalciumkänslig receptor CASR. Kan påverkas av
- LM mimpara
- FHH – CASR känner av sämre
- Fosfatnivåer påverkar hur mkt PTH gräver loss Ca2+ och fosfat från skelett
- Fosfat uppreglerar FGF-23 och minskar aktiveringen av vit-D vilket ger mindre Ca2+/fosfat-upptag från tarm
- Rubbning i magnesium minskar parathyroideas förmåga att frisätta PTH
- Funktionell hypoparatyreoidism
- Ofta magnesiumbrist vid kaliumbrist, tillför därför magnesium samtidigt som du justerar hypokalemin (diarré, ökad diures)
Hur utreder vi en Ca2+-rubbning?
- Ca2+, Korrigerat Ca2+ men det är Ca-jon som säkerställer diagnosen
- PTH ger vägledning i diagnostiken – i bisköldkörtlar eller någon annanstans
- Grundmeny inkl elstatus och krea för värdering av övriga elrubbningar och allmän värdering (CRP osv)
- Fullständig provtagning innefattar även fosfat, magnesium, 25-OH-vit D, ALP (tecken på osteoklastaktivitet), och tU-ca (FHH – lite Ca2+))
- Riktad utredning vid icke PTH-driven patologi
- PSA, s/u-elfores, ACE, rtg pulm, radiologisk malignitetsutredning vid icke PTH-driven hyperkalcemi
Vårdnivå vid hyperkalcemi
- Akut remiss vid jo-Ca2+ > 1,55-6 eller P-Ca2+ > 3,2
Hur ska vi tänka vid jo-Ca2+ > 1,7 eller P-Ca2+ > 3,4?
Hyperkalcemisk kris och kräver telemetri
Vad saknas i ruterna?
- Vid tyreotoxicos hinner inte osteblaster ladda in Ca2+ i skelett
- Viktigt förstå att sekundär hyperparatyreoidism är adekvat svar på att något annat är fel
Vilken patologi ingår i PTH-driven respektive icke PTH-driven hyperkalcemi?
Vilken patologi ingår i PTH-driven respektive icke PTH-driven hypokalcemi?
Akut behandling vid hyperkalcemi?
- Seponera allt som höjer kalcium
- Vätska räcker vanligen till att börja med (4-6 liter första dygnet). Av tradition använd NaCL
- Furix vid tecken till övervätskning
- Kalcitonin ger en snabb men övegående sämkning. Indicerat vid hyperkalcem kris.
- Bisfosfonater: vi malignitet och immobolisering. Kan dessutom orövas vid behandlingsrefraktär hyperkalcemi eller hyperkalcem kris av oklar genes. Effekt inträder inom 2-3 dygn, duration några veckor. Viktigt att vara rehydrerad
- Kortison har effekt vid sarkoidos, myelom
- Dialys vid grav hyperkalcemi och nedsatt njurfunktion
- Akut operation
-
Bakgrund
- Defekt cellklon med ny setpoint för kalciumhemostas. Förknippad med MEN
-
Varianter
- Adenom (80 %)
- Hyperplasi (15 %) inkl litium
- Multipla adenom (4 %)
- Neoplasi
-
Utredning
- Ca-jon x flera. PTH
- Na, K, Krea, fosfat, magnesium, 25-OH-vit D, ALP, tU-ca
- Övrigt
- Ev bentäthetsmätning, stenöversikt
- Ev kartläggande preoperativ utredning
- Ev MEN-utredning
Vad beskrivs?
Primär hyperparatyroidism
Diagnos PHPT
- Grunden är patologiskt förhöjd PTH i förhållande till Ca
- D-vitamin, magnesium, njurfunktion kan grumla bilden
Vid svårigheter att skilja från FHH kontrolleras vad och varför?
- tU-kalcium som är förhållandevis högt vid PHPT, FHH har lågt tU-Ca2+
Typiska symptom vid PHPT?
- Moans – jämmer, trötthet, depression
- Groans – förstoppning
- Stones – njursten
- Bones – osteoporos/frakturer
Behandling PHPT
-
Operation
- Botar sjukdom 95-100 % och minskar frakturrisken
- Indikation
- Symptom, högt kalciumvärde, njursten, njursvikt, osteoporos, ålder < 50 år,även urincalcium > 10 mmol/dygn)
Fler alternativ?
-
Kalcimimetika
- Ökar kalkreceptorns känslighet så PTH minskar. Lindrar därmed symptom men har inte visat sig minska frakturrisken i studier
- Används som symptomlindrande vid hög operationsrisk
- Effekten upphör när behandlingen avslutas. Livslång behandling
- Gastrointestinala biverknginar vanliga
- Mimpara
-
Expektans (konservativ behandling)
- Seponera tiazider
- Håll D-vitamin på bra nivå
- Bisfosfonater vid osteoporos
- Kontroller var 6:e månad
Tertiär hyperparatyreoidism
- Op vid symptom
- Hanteras av njurmedicinare
Förklara tertiär hyperparatyreoidism?
- Långvarig sekundär hyperparatyroidism kan leda till en klon celler med ny setpoint för kalcium (jfr primär hyperpara)
- Sjukdomen sitter nu i paratyroidea och provbilden liknar den vid primär hyperpara med högt Ca2+ parat med normalt eller högt PTH
- Defekt CASR
- Kräver ett högre Ca för att hämma PTH-utsöndringen (förändrad setpoint)
- Individen är adapterad till sin Ca2+-nivå och därmed symptomfri
Vad beskrivs?
FHH
Henrik
- 38-årig man. Tidigare väs frisk och medicinfri. Nu varit i kontakt med ögonvården pga irit som uppför sig ovanligt varför provtagning sker.
- Hänvisas till akutmottagning
- Mår bra men framkommer tidigare njurstenar
Troligast diagnos? Primär hyperparatyroidism
Förklara det låga fosfatvärdet
- När PTH är högt hålls mer Ca2+ kvar i kroppen genom njurarna men mer fosfat kissas ut
Vad ordinerar du på akutmottagning vid denna primära hyperparathyreoidism?
- Vätska (späder ner)
- Kalcitonin (är bra då nivåerna är höga)
- Telemetri
Primär hyperparatyreoidism
Hur behandlar du pat. bakomliggande sjukdom?
- Undersöks med MIBI-scint Där man ser ett stort paratyroidea-adenom caudalt vänster sida. Opereras 25/9 med resektion av adenomet.
Är det något vi glömt?
Utred ev MEN
Hypokalcemi
Diagnostik?
- Ca-jon säkerställer diagnosen
- PTH ger vägledning i diagnostiken (vid stora avvikelser)
- Grundmeny inkl elstatus och krea för värdering av övriga elrubbningar och allmän värdering
- Fullständig provtagning innefattar även magnesium, 25-OH-vit D (ALP, fosfat, tU-Ca2+)
- Fundera över orsaker som malabsorption och halsoperation
Vårdnivå hypokalcemi
- Ca2+ < 1 kan ge symptom eller total-Ca2+ < 1,9 ska remitteras till sjukhus
Telemetri vid?
Förlängd QTC, extremt låga värden eller svåra symptom
Akut behandling vid grav hypokalcemi?
- Kalciumtillförsel (kalciumglukonat)
- Eventuell magnesiumbrist bör beaktas (ge magnesium i väntan på svar)
- Fortsatt behandling beror på orsaken. Omfattar oftast substituion av kalcium, D-vitamin (aktivt eller icke aktivt
- Inadekvat PTH-utsöndring i förhållande till kalciumnivå
- Varianter
- Iatrogen – opererad (inkl radiojod)
- Autoimmun (APS-1, CATCH-22)
- Mfl
Vad beskrivs?
Primär hypoparatyroidism
Primär hypoparatyroidism
Bakgrund
- Inadekvat PTH-utsöndring i förhållande till kalciumnivå
- Varianter
- Iatrogen – opererad (inkl radiojod)
- Autoimmun (APS-1, CATCH-22)
- Mfl
- Utredning
- Anamnes, Ca-jon, PTH, elstatus, krea, 25-OH-vit D, magnesium, ev fosfat
- Ev vidare utredning av APS och CATCH-22
- Diagnos
- Lågt PTH i förhållande till lågt Ca2+
-
Kontroller
- Följ kallciumjon och krea var 3:e månad, initialt tätare
- Ska ligga lite under normal för att undvika njursten/njursvikt etc
- Substitutionsdoserna kan behöva justeras på kost och solexposion
- Kontrollera tU-Ca2+ årligen
- Följ kallciumjon och krea var 3:e månad, initialt tätare
Behandling?
- Aktivt vit D och Ca2+
- Tiaziddiuretika kan användas för att sänka nivåer av Ca2+ i urin
- Orsaker
- Minskat intag
- Vit-D-brist (behövs för upptag)
- Ökade förluster från tarmen
- Malabsorption
- Genetiska rubbningar, platiner (onkologi), omeprazol
Vad beskrivs och hur ska vi behandla?
Magnesiumbrist
- Tillsätt magnesium
- Låga nivåer associerade till
- Depression, cancer, hjärt/kärlsjukdom, mortalitet
- Depression, cancer, hjärt/kärl
- Ingen bevisad behandlingseffekt
- Alltså inte ägg till hönan
Vad beskrivs?
D-vitamin
Kalk och D-vitamin
- Alltid vid brist (utred vid behov)
- Alltid tillsammans med benspecifik behandling (inkl 1-2 år efter bisfosfonater (sitter kvar länge i skelett)
- Alltid vid långvarig kortisonbehandling
- Annars inte
Ska vi ge detta till institutionsboende äldre?
Nej, inte indicerat
