Hjärt- och lungstatus

Question 1

Efter anamnes följer fyra steg i hjärtlungstatus, vilka är dessa?

Answer 1

1. Inspektion 2. Palpation 3. Perkussion 4. Auskultation

Question 2

Hjärt- och lungstatus

Vad gör du under inspektionen?

Answer 2

Allmänt intryck

• Hur ser patienten ut att må? (Allmäntillstånd)
• Hur ser patientens kroppsbyggnad ut? (Är patienten tjock? Magerlagd? Vältränad?)
• Hur rör sig patienten? (Obehindrat? Ansträngt? Inte alls?)

Hudfärg

• Blek? (Blekhet kan stå för allt från blodbrist till cirkulationssvikt med strypt perifer cirkulation för att garantera flöde till prioriterade, centrala organ.)
• Blåfärgad?
• Gul? (Gulfärgning av huden, s.k. ikterus, vittnar om leverpåverkan vilken kan vara sekundär till hjärtsvikt som fortplantat sig bakåt i systemkretsloppet.)

Thoraxform

• Kan bröstkorgens form tänkas inskränka på ventilationen? (T.ex. vid betydande kyfoskolios, dvs. sned och kutig ryggrad, trattbröst och fågelbröst.)
• Är bröstkorgen tunnformad? (S.k. tunnbröst är ett kännetecken för lungsjukdomen KOL, till följd av hyperinflation.)

Bedöm alltid om något av följande tre kardinaltecken på hjärt-lungsjukdom finns

1. Dyspné (andnöd)

• Beskrivs mot bakgrund av utlösande faktorer, t.ex. ansträngnings-, avklädnings-, samtals- eller vilodyspné. Ortopné?
• Bedöm andningsfrekvensen (i vila omkring 12–16 andetag/minut; 20 andetag/minut eller mer benämns takypné)

2. Ödem (svullnad till följd av vätskeansamling i vävnaderna)

• Dekliva ödem följer tyngdlagen (återfinns främst på fotryggar/anklar/smalben hos uppegående och sittande, respektive sakralt-glutealt hos sängliggande)
• Vid pittingödem kan man bilda kvarstående (> 10 sekunder) gropar genom ett tryck med tummen

3. Cyanos (blåaktig hudfärg p.g.a. låg syrehalt i blodet)

• Central cyanos ger bl.a. blåfärgade läppar och tungbas
• Perifer cyanos innebär att fingrar, tår eller nagelbäddar är blåfärgade. (Perifer cyanos utan samtidig central cyanos behöver inte betyda mer än att patienten har dålig perifer cirkulation, medan central cyanos är ett tecken på bristande hjärt- eller lungfunktion.)

Question 3

Hjärt- och lungstatus

Vilka övriga patologiska tecken kan ses vi inspektion utöver det som framkommit vid allmänt intryck, färg, andning osv?

Answer 3

• Halsvenstas
• Stokes krage
• Trumpinnefingrar
• Urglasnaglar
• Xantom och xantelasmer (fettdepå t ex vid ögat)
• Tidigare operationsärr eller pacemaker
• Subkutant emfysem
• Fot- eller bensår
• Thoraxdeformitet/voussure

Question 4

Vad gör du för lungrelevant palpation?

Answer 4

Utförs med patienten i liggande ställning.

• Om halsmusklerna är avslappna blir det lättare att känna eventuella lymfkörtlar. Palpera mjukdelarna ömsom hårt och ömsom mjukt och använd bägge händers fingrar för att upptäcka mjuka och hårda lymfkörtlar
• Lymfknutor längs nacke och hals, supra- och infraklavikulärt samt i axillerna
• Be patienten vrida lätt på huvudet, mjukdelarna blir då särskilt avslappnade kring halsgropen och tillåter palpation på djupet bakom bröstbenet och bakom sternocleidomastoideus muskler
• Andningssymmetri: asymmetriska andningsrörelser upptäcks bäst med kombinerad inspektion och palpation. Lägg vardera handen med fingrarna utmed sidorna av patientens nedre bröstkorg så att tummarna pekar mot varandra på jämnt avstånd från patientens mittlinje. Följ med i patientens andningsrörelser och bedöm huruvida de båda tummarna rör sig symmetriskt kring mittlinjen.

Question 5

Vad gör du för hjärtrelevant palpation?

Answer 5

Utförs med patienten i liggande ställning

• Prekordiet (området över själva hjärtat)
  
  • Lägg handen med utsträckta fingrar över prekordiet och känn bokstavligen efter hur hjärtat arbetar.
  • Lokalisera hjärtspetsen (iktus), bedöm dess lokalisation (vanligtvis i femte revbensinterstitiet, medialt om medioklavikularlinjen i ryggläge), bredd (normalt 3–4 cm) och kvalitet (normal/bultande/hävande)
  • Känn efter högerkammarpulsationer med handloven längs vänster sternalkant
  • Emellanåt ger klaffpatologi upphov till så turbulent flöde över klaffarna att man känner vibrationer på bröstkorgen (kan kännas litet som en katt som spinner), detta kallas för fremissement och motsvaras alltid av tydligt hörbara blåsljud vid auskultation med stetoskop
  • Om patienten besväras av bröstsmärta är det relevant att leta efter palpationsömhet, som skulle kunna tyda på t.ex. en muskuloskeletal förklaring till smärtan, snarare än kärlkramp
• Artärpulsationer
  
  • A. carotis: Bedöm pulskvaliteten (fyllnad och stegring) i a. carotis, OBS! Palpera aldrig a. Carotis samtidigt på båda sidor då det kan förorsaka svimning
  • A. femoralis och radialis: Känn efter om pulsen i a. femoralis är synkron/samtidig med pulsen i a. radialis (fördröjd femoralispuls är ett viktigt kliniskt tecken på coarctatio aortae, dvs. förträngning på aorta).

Question 6

Hur gör du perkussion?

Answer 6

Utförs med patienten i sittande ställning

• Perkutera (knacka/trumma) över patientens lungfält
• Bedöm perkussionstonens kvalitet och uppskatta lunggränserna. För att kunna få en uppfattning om lungornas nedre gräns krävs att du får en tydlig skillnad i perkussionston över lungan och mjukdelarna nedanför lungans basala gräns
• Det är viktigt att under hela perkussionsförloppet jämföra från sida till sida och på så vis lyssna efter eventuella sidoskillnader
• Ju högre den intrathorakala densiteten är, desto lägre blir perkussionstonen (och vice versa). (Precis som det låter mindre om man knackar på en solid trästam jämfört med en tom tunna vilket kan tyda på pneumoni eller pleuravätska
• Normal perkussionston kallas sonor. Dämpad perkussionston kan exempelvis tyda på vätska i lunga eller lungsäck, medan hypersonor/tympanistisk perkussionston är typisk för KOL/emfysem eller pneumothorax.

Question 7

Hur gör du lungauskultation?

Answer 7

Utförs med patienten i sittande

• Be patienten att andas jämna, djupa andetag med öppen mun
• Lyssna över samtliga lunglober
  
  • Lyssna över ryggen för lungornas underlober
  • Lyssna under höger axill för höger lungas mellanlob
  • Lyssna parasternalt, dvs. på sidorna om sternum (bröstbenet) för lungornas ovanlober
• Gå från sida till sida (liksom under perkussionen) och lyssna efter eventuella sidoskillnader
• Lyssna minst en hel andningscykel på varje ställe
• Bedöm andningscykeln och värdera andningsljud och biljud under in- och utandning. Normala andningsljud benämns lämpligen som normala, d.v.s. vesikulära när du lyssnar över ryggen, bronkiellt när du lyssnar över trachea och huvudbronker och bronko-vesikulära (en blandning av bägge) när du lyssnar över lungspetsarna.

Question 8

Vad tyder högre andningsljud på vid auskultation?

Answer 8

Tvärtemot lungperkussionen ger högre intrathorakal densitet högre andningsljud (och vice versa), infiltrat ex

Question 9

Vad tyder ett bronkiellt andningsljud på?

Answer 9

Starkare och mer högfrekvent

Detta hörs normalt över trachea och huvudbronker, medan bronkiellt andningsljud i periferin tyder på en sjuklig förändring i lungvävnaden, t.ex. lunginflammation eller atelektaser som gör att det bronkiella andningsljudet kan fortplanta sig.

Question 10

Vad kan ett försvagat andningsljud tyda på vid auskultation?

Answer 10

Fetma, emfysem, pneumothorax, vätska i lungsäcken (pleura), m.m.

Question 11

Vad tyder ett förlängt expirium på?

Answer 11

Typiskt för obstruktiva lungsjukdomar (t.ex. KOL eller astma); förlängt inspirium och stridor är typiskt för högt sittande andningshinder

Question 12

Vad kan rassel tyda på?

Answer 12

Lungfibros, hjärtsvikt, pneumoni

• Ljudet av luft som passerar genom slem i trånga rör i lungorna. Korta, explosiva, diskontinuerliga biljud som lagras på det underliggande andningsljudet.
• Slutinspiratoriska rassel vid lungfibros och pneumoni (försenad öppning av små luftvägar).
• Tidiga rassel vid obstruktiv lungsjukdom.

Question 13

När kan vi höra ronki?

Answer 13

KOL, astma och tumör/stenos

• Huvudsakligen exspiratoriskt, tonande biljud som uppkommer när luft passerar genom trånga luftvägar.
• Lågfrekventa (sonora) vid t.ex. KOL eller högfrekventa (sibilanta) vid t.ex. astma (inspiration)
• Ronki dränker ofta underliggande andningsljud.
• Karaktär:
  
  • lokaliserade eller utbredda
  • inspiratoriska eller exspiratoriska
  • korta eller långa.
  • Lokaliserade vid t.ex. tumör eller annan stenos.
  • Distansronki – ronki som hörs utan stetoskop.

Question 14

När kan vi höra gnidningsljud (gång i torr snö) vid auskultation av lungor?

Answer 14

Pleurala gnidningsljud:

• Framkommer under hela andetaget
• lungsäcksinflammation (torr pleurit) och försvinner vid vätska!

Question 15

När kan vi höra lösa, våta rassel?

Answer 15

Hjärtsvikt, lungödem, bronkit

• Luft bubblar i sekret i luftvägarna (våta/lösa rassel; ljudet har jämförts med att blåsa bubblor med sugrör i ett glas vatten
• Ju längre det förekommer under andningscykeln desto mer allvarligt

Question 16

När kan vi höra krepitationer – som torra fina rassel?

Answer 16

Fibrotiserande interstitiella lungsjukdomar (t.ex. fibrotiserande alveolit, asbestos, sarkoidos, silikos).

• När alveoler öppnas och stängs under andning.

Question 17

Hur låter stridor och när kan vi höra det?

Answer 17

Högfrekvent biljud som typiskt hörs på inandning, hörs utan stetoskop

Tyder på att det finns ett hinder någonstans i de övre luftvägarna, dvs. struphuvudet, luftstrupen och de grövre bronkerna, kan också höra vid krupp och tumör i trakea

Question 18

Vilka punkter auskulteras vid lyssning av hjärta?

Answer 18

Som bilden visar men också I3 parasternalt sinister

Question 19

Var lyssnar du efter tonerna och deras komponenter?

Answer 19

• Första tonen uppstår i samband med AV-klaffarnas stängning och markerar början på systole. Första tonen hörs vanligtvis bäst i höjd med hjärtspetsen (ljudet fortleds från förmaken, genom kamrarna mot hjärtspetsen)
  
  • Trikuspidaliskomponenten hörs som bäst strax till vänster om sternum i fjärde revbensinterstitiet (i4 sin)
  • Mitraliskomponenten hörs som bäst över apex (och allra bäst om patienten lutar över på vänster sida)
• Andra tonen uppstår när klaffarna i de stora kärlen stängs och markerar början på diastole. Andra tonen hörs vanligtvis bäst i höjd med de stora kärlavgångarna, vilket motsvaras av det andra revbensinterstitiet
  
  • Aortakomponenten hörs som bäst på höger sida om sternum (i2 dx)
  • Pulmonaliskomponenten hörs som bäst på vänster sida om sternum (i2 sin)

Question 20

Vad innebär (oftast) en klyvning av andra tonen?

Vart hörs den bäst?

Answer 20

Det är normalt med en andningsvarierad klyvning av andra tonen, på så vis att tonen är samlad under utandning men kluven under inandning. Detta beror på att det venösa återflödet till hjärtat ökar under inandning (då det intrathorakala trycket sjunker) vilket ger en förskjutning av pulmonalisklaffens stängning i förhållande till aortaklaffen. Aortakomponenten utgör alltså första delen av andra tonen och är också den del som normalt har högst intensitet. Klyvningen hörs bäst över pulmonalisklaffens öppning (i2 sin).

Question 21

När hör vi en tredje hjärtton och varför?

Answer 21

På barn och unga vältränade individer kan man ibland också höra en tredje hjärtton. Denna uppstår tidigt i diastole, då snabbt inströmmande blod slår i kammarväggen

Question 22

När hör vi en fjärde hjärtton och varför?

Answer 22

Undantagsvis kan man också höra en fjärde ton, sent i diastole, som beror av förmakskontraktionen. Denna hjärtton anses vara patologisk hos alla utom barn och unga, vältränade personer.

Question 23

Vilken auskultationsgång har du på hjärtat?

Answer 23

• Börja med att lyssna över aortaklaffen (i2 dx)
• Glid sedan rakt över till andra sidan bröstbenet och lyssna över pulmonalisklaffen (i2 sin). Lyssna också efter den andningsvarierade klyvningen av andra tonen här
• Gå ned ett revbensinterstitium till i3 sin
• Gå ned ytterligare ett revbensinterstitium och lyssna över i4 sin
• Lyssna över apex i både ryggläge och i vänster sidoläge.
• Lyssna över a. carotis, en i taget.

Question 24

Ibland kan det vara svårt att höra eventuella biljud pga störande andningsljud i bakgrunden. För att bättre fokusera på hjärtljuden kan du därför?

Answer 24

Be patienten dra ett djupt andetag, andas ut och hålla andan i utandningsläget. Hjärtat kommer då att ligga särskilt nära stetoskopet (gäller särskilt samtidigt lungsjuka, t. ex. patienter med KOL/emfysem) och under tiden som patienten kan hålla andan hör du bara hjärttonerna och eventuella biljud.

Question 25

Varför lyssnar du över I3 sin?

Answer 25

Viktiga, patologiska auskultationsfynd kan höras bäst just där (t.ex. aortainsufficiens och ventrikelseptumdefekter

Question 26

Vad lyssnar du efter vid auskultation av hjärtat?

Answer 26

Lyssna på hjärtat med patienten liggande på rygg * Börja med att lyssna efter och identifiera första och andra hjärttonerna. (Ett tips är att ta hjälp av radialispulsen som infaller mellan första och andra tonen, dvs. i systole. Alternativt kan man ta hjälp av att det är kortare paus mellan första och andra tonen än tvärtom, då systole är kortare än diastole.) * När du identifierat första och andra tonen, stanna upp en stund och bedöm hjärtrytmen/pulsen * Är den regelbunden eller oregelbunden? * Uppskatta frekvensen * Lyssna efter andningsvarierad klyvning av andra tonen * Du har inte lyssnat färdigt på hjärtat förrän du har lyssnat minst en hel hjärtcykel över var och en av de fyra huvudsakliga auskultationsytorna: i2 dx; i2 sin; (I3 sin) i4 sin och apex.

Question 27

Börja lyssna efter eventuella andra ljud, blåsljud eller biljud, först när du säkert identifierat det du ska höra! Relatera allt övrigt du hör till var i hjärtcykeln ljuden uppkommer. (Till att börja med – är biljudet systoliskt eller diastoliskt? OK men hur vet jag det?

Answer 27

Ta pulsen till hjälp om det är svårt. Pulsvågen infaller som sagt i systole. Om biljudet sammanfaller med pulsen är det alltså ett systoliskt biljud.)

Question 28

Leta reda på var du hör biljudet bäst, denna punkt benämns?

Answer 28

Punctum maximum (p.m.)

Question 29

Varför uppkommer ett blåsljud? Kan det vara fysiologiskt?

Answer 29

Uppkommer till följd av turbulent flöde Turbulens kan uppstå naturligt p.g.a. hög minutvolym (t.ex. vid feber eller efter ansträngning), s.k. fysiologiskt blåsljud

Question 30

Var kan du höra aortastenos?

Answer 30

Aortastenos ger karaktäristiskt upphov till ett lågfrekvent, systoliskt blåsljud med p.m. över I2 dx och utstrålning över carotiderna

Question 31

Var kan du höra aortainsufficiens?

Answer 31

Aortainsufficiens ger karaktäristiskt upphov till ett högfrekvent diastoliskt blåsljud med pm över i3 sin och utstrålning ned mot apex

Question 32

Vad kan bkåsljud över a. carotis bero på?

Answer 32

Ett blåsljud som hörs över a. carotis kan bero på klaffel (**aortastenos**) med fortledning av ljudet, men blåsljud uppstår också när det finns förträngningar i carotiskärlen, **carotisstenos**

Question 33

Vilka normala andningsljud har vi?

Answer 33

Vesikulära och bronkiella

Question 34

Vad tyder ett förstärkt andningsljud på (vid auskultation)?

Answer 34

Infiltrat (ex vid pneumoni)

Question 35

Vad tyder detta på och var placerar du stetoskopet?

Answer 35

**Aortaklaffstenos** * Vid auskultation stängs mitralis (S1) varpå kammare börjar kontrahera, därför tar blåsljudet en liten stund efter S1 tills när aortaklaffen öppnas (**ejektionsklick**) till ett **crescendo-decrescendo blåsljud** som ofta kan höras till carotiderna * Trög puls i karotider * Pulmonalisklaffstenos hörs på samma sätt vid I2 sin men ekar inte vidare i carotider

Question 36

Vad tyder detta på och var placerar du stetoskopet?

Answer 36

**Aortainsufficiens** * Lyssnas på I3 sinister ungefär (ja) (ERBs point) * Efter S2 (aortavalv stängs) och mitralis öppnas vilket ger dubbel fyllnad av vänster kammare, tidigt diastoliskt blåsljud à decrescendo * Pulmonalisinsufficiens hörs på samma sätt lite högre upp

Question 37

Vad tyder detta på och var placerar du stetoskopet?

Answer 37

* **Mitralisstenos** * Hörs bäst vid **apex** * **Opening snap** för att den stenotiska mitralisklaffen öppnar och sedan blåsljud med högst tryck direkt som sedan mattas av, när förmaket kontraherar stegras det igen

Question 38

Om du hör detta blåsljud vid vänster axill, vad är det och var kan du mer höra det?

Answer 38

**Mitralisinsufficiens** Lyssna vid apex, du hör ett pansystoliskt blåsljud (samma intensitet) mellan S1 och S2 eftersom mitralisklaffen läcker tillbaka (kan höras i vänster axill)

Question 39

Om du hör detta blåsljud vid trikuspidalis (I4 sin eller I4 dx), vad är det?

Answer 39

**Trikuspidalisinsufficiens** Holosystoliskt blåsljud (samma intensitet) mellan S1 och S2 eftersom trikuspidalis läcker tillbaka

Question 40

Alfred har fått tilltagande besvär med andfåddhet, svårt att få luft uppträder även vid ansträngning. Han uppger även ökande trötthet senaste tiden samt viss bensvullnad. Vad vill kolla i status?

Answer 40

* Allmäntillstånd * Blodtryck * Hjärt/lungstatus inklusive pulspalpation * Lokalstatus ben samt bukpalpation