Osteoporos

Question 1

Vad är osteoporos?

Answer 1

• försämrad skelettmikroarkitektur = minskad hållfasthet
• nedsatt bentäthet
  –> vilket ger ökad risk för frakturer

Question 2

Livstidsrisken för osteoporosfraktur?

Answer 2

50% kvinnor
25% män

Question 3

Osteoporosfraktur/fragilitetsfraktur?

Answer 3

inträffar oftast efter lågenergivåld som fall i samma plan, eller utan känt trauma - ex kotkomrepssion

Question 4

I vilken ålder har vi maximal benmassa?

Answer 4

peak bone mass –> nås I 20-30 års åldern

därefter minskar benmassan successivt genom hela livet

Question 5

Osteopeni?

Answer 5

minskad benmassa

Bentäthet mellan T-score -1 och -2,5 SD

Normal är -1 eller högre

Question 6

Osteoporos?

Answer 6

benskörhet. Bentäthet under T-score <-2,5 SD

Question 7

Manifest osteoporos?

Answer 7

manifest benskörhet. bentäthet under T-score <-2,5 SD + fragilitetsfraktur

Question 8

medianålder för fragilitetsfraktur?

Answer 8

ca 80 år

Question 9

Yngre som är i riskzon?

Answer 9

anorexia eller kortisonbehandling

Question 10

primär vs sekundär osteoporos?

Answer 10

Sekundär - orsakat av bakomliggande sjukdom eller läkemedel - vanligast pga kortison

Primär - postmenopausal och åldersrelaterad benskörhet

Question 11

Orsaker primär osteoporos?

Answer 11

låg östrogenhalt - ex efter menopaus –> ökat antal osteoklaster, mindre aktiva osteoblaster

åldrande

livsstilsfaktorer - stillasittande och kost

rökning - minskar östrogenets aktivitet och påverkar mikrocirkulationen i benen

hereditet

Question 12

Sekundär osteoporos orsaker?

Answer 12

Läkmedel - ffa kortison (hämmar osteoblasterna), östrogenhämmare, androgenhämmare, kronisk användning av PPI

alkoholöverkonsumtion

RA
endokrina sjukdomar - hyperpara, hypertyreos
hypogonadism
diabetes
anorexi
neurologiska sjukdomar - stroke, MS, parkinson
malabsorption
celiaki

Question 13

Vad är benstyrkan beroende av?

Answer 13

benmassan
kvalitet - kortikal tjocklek och trabekulär arkitektur
storlek

Question 14

Benremodullering?

Answer 14

skelett är levande vävnad - remodulleras kontinuerligt efter belastningen den utsätts för –> komplext samspel mellan osteoblaster och osteoklaster

Question 15

Aktivering av osteoklaster?

Answer 15

RANK = receptor på osteoklaster = aktiverar proliferation och aktivitet

RANKL = Cytokines som binder till RANK

Question 16

Inhibering av osteoklasterna?

Answer 16

OPG = osteopregerin –> bildas av osteoblasterna och blockerar RANK på osteoklasterna

Calcitonin - inaktiverar osteoklaster

bisfosfonater - inhiberar och orsakar apoptos av osteoklaster

östrogen - inhiberar osteoklasterna

IL-10 och IFNgamma –> antagonist till RANKL

Question 17

Osteoklastaktivering?

Answer 17

långvarigt höga PTH-nivåer –> ökat uttryck av RANKL på osteoblasternas yta

intermittent förhöjda nivåer leder till att osteoblasten blir anabol och producerar nytt ben (kan utnyttjas för beh med pTH)

Kalcium, D-vitamin och PTH - Minskat vit D –> Minskade kalciumnivåer → Ökat PTH → Ökad bennedbrytning

IL-1 och IL-6

Question 18

hur ofta byts hela skelettet ut?

Answer 18

var 20e år

Question 19

starka risker för fragilitetsfraktur?

Answer 19

ärftlighet för höft/kotfraktur
tidigare fragilitetsfrakturer
kortisonbehandling
hög ålder

bentäthet < -2,5 SD

Question 20

relativa riskfaktorer osteoporos?

Answer 20

rökning

låg fysisk aktivitet

tidig menopaus <45 år

fallbenägenhet - ökad risk för fraktur

viktnedgång 10 kg sedan 25 års ålder eller 5 kg senaste året

sekundär osteoporos

Question 21

indikation för osteoporosutredning?

Answer 21

Tidigare fragilitetsfrakturer

över 15% risk för osteoporsfraktur inom 10 år enligt FRAX

kortisonbehandling i mer än 3 mån

flera relativa riskfaktorer

Question 22

Anamnes?

Answer 22

FRAX - beräknar 10-årsrisken för en fragilitetsfraktur utifrån frågeformulär. Kön, ålder, nationalitet, sjukdomar, läkemedel, tid frakturer osv

> 15% –> utför DEXA
20% –> behandla direkt

fråga även efter längd som ung - skillnad på över 3 cm innan 70 år och 5 cm efter 70 år talar för kotkompression

fråga även efter menopaus

Question 23

Klinisk kemi?

Answer 23

för att utesluta sekundära former - Hb, SR, kalcium, krea, ALP, TSH-reflex, albumin.

S-PTH tas vid högt kalcium eller för att utreda kalcium- och D-vitaminbrist

sekundär osteoporos - ev fortsatt utredning för hypertyreos, celiaki, myelom, hyperpara

Question 24

Bilddiagnostik?

Answer 24

DEXA - röntgen
BMD g/dm^2
T-score - antalet SD från medelvärdet för BMD i en normalfördelad ung könsmatchad population
Z-score - åldersmatchad T-score

Röntgen av bröstrygg och ländrygg - görs samtidigt med DEXA och lateral projektion - lateral projektion är bäst (VFA - vertebral fracture assessment)

Question 25

Indikation behandling?

Answer 25

behandlar risken för en fraktur

T-score under -2.0 och tid osteoporosrelaterad fraktur

FRAX > 20%

T-score unde -2,5 och minst en annan stark riskfaktor eller två relativa

äldre kvinnor med multipla kotkompressioner även utan bentäthetsmätning

alla som beh med kortison motsvarande 5mg prednisolon dagligen > 3 mån

Question 26

icke-farmakologiska åtgärder?

Answer 26

fallprevention - träning, minimera risker, läkmedelsgenomgång, synkontroll

rökstopp

alkohol

undvik po kortison

kost - tillräcklig näring och vit D och kalcium

Question 27

Förstahandsval farmakologisk behandling?

Answer 27

bisfosfonater:

zoledronsyra iv

alendronat veckotablett

Question 28

Vad gör bisfosfonater?

Answer 28

inhiberar och orsakar apoptos av osteoklasterna

minskar frakturrisk med 20-50% beroende på frakturtyp

Question 29

biverkningar bisfosfonater?

Answer 29

vanligt med GI vid po och influensaliknande vid iv

orala tabletter ska inte användas av patienter med esofagala sjukdomar - ska erbjudas iv istället

OBS GFR > 30ml/min

Question 30

hur länge kan man behandla med bisfosfonater?

Answer 30

risk för käknekros (iv) och atypiska höftfrakturer om långvarig beh

överväg uppehåll efter 5-7 år

gör ny DEXA efter 3 år och bedöm behov av återinsättning

Question 31

När ska man använda iv/zoledronsyra?

Answer 31

Förstahandsval vid behandling av osteoporos på grund av bättre förebyggande effekt mot frakturer än Alendronat. Rekommenderas även framförallt vid nedsatt kognition, sväljningssvårigheter eller malabsorbtion. 1 dos iv / år.

Question 32

kalk och vit D?

Answer 32

samtidigt ska patienten substitueras med 500mg kalcium och 800 IE D-vitamin/dag

indikation:

Uppmätt brist eller

Samtidig osteoporosbehandling med t.ex. bisfosfonat eller

Samtidig peroral kortisonbehandling eller

Institutionsboende patienter > 80 år

Question 33

Andrahandsval?

Answer 33

RANK-ligand-hämmare (antikropp): denusomab/prolia

selektiv östrogenreceptormodulator (SERM)

anabola läkemedel - PTH-analoger

kalciposD forte –> om brist

östrogen - endast kvinnor - MHT

Question 34

mekanism prolia?

Answer 34

hämmar differentierring och aktivering av osteoklaster

Question 35

fördelar prolia?

Answer 35

påverkas ej av nedsatt njurfunktion

subkutant var 6e månad

Question 36

indikatorer på kotkompression?

Answer 36

Om kroppslängden minskat > 3 cm före 70 års ålder eller > 5 cm efter 70 års ålder är risken att patienten har kotkompressioner förhöjd. Detsamma gäller vid klinisk iakttagbar kyfos eller långvarig svår ryggvärk efter 50-årsåldern.

Question 37

om lågt kal, vit d först?

Answer 37

behandla först, ta om efter 4v