Livets slutskede

Question 1

Vad är palliativ vård?

Answer 1

sjukvård i syfte att:
- lindra lidande
- främja livskvaliteten

hos patienter med progressiv, obotlig sjukdom/skada

beaktande av fysiska, psykiska, sociala och existentiella behov samt organiserat stöd till närstående

Question 2

vad menas med svår sjukdom?

Answer 2

varje akut eller kronisk sjukdom och/eller tillstånd som förorsakar påtaglig nedsättning av allmäntillståndet som kan ge långvarig försämring, handikapp och/eller döden

Question 3

hur är den palliativa vården organiserad i sverige?

Answer 3

vårdgivare med kompetens
- allmän palliativ vård - finns inom all vård och omsorg
- specialiserad - specialister i palliativ medicin (geriatrik)

rådgivningsteam
multiprofessionella team
hospice
palliativ slutenvård

Question 4

varför är det viktigt att identifiera den döende patienten?

Answer 4

för att bedöma och planera för kommande vårdbehov och därmed minska lidande- symtomlindring, skapa trygghet

för att ge patienten en chans att själv fundera på vad som är värdefullt - vårdplanering, vårdbegränsningar, plats

Question 5

vanliga symtom i slutet av livet?

Answer 5

kraftig trötthet
smärta
andnöd
avmagring
periodisk förvirring
depression
sömnbesvär
förstoppning

Question 6

hur kan man identifiera dessa patienter?

Answer 6

prognostic indicator guidance PIG - identifiera personer med kort förväntad överlevnad

supportive and palliative care indicators tool (SPICT) - identifiera vårdbehov och planera för god vård

Question 7

vilka tre frågor kan man ställa som läkare för att lättare identifiera de som närmar sig slutet?

Answer 7

1. förvånad om pat dör inom de närmsta dagarna/veckorna/månaderna?
2. finns generella tecken till allmän försämring/avtackling som gett ökat vårdbehov eller en plan att avstå från livsuppehållande behandling?
3. finns sjukdomsspecifika tecken på försämring?

Question 8

Generella tecken till allmän försämring/avtackling?

Answer 8

nedsatt funktionsnivå - ligger/sitter mycket och/eller ökat behovav stöd

avancerad sjukdom med instabila tilltagande komplexa symtom

svarar sämre på beh

sämre nutritionsstatus, viktnedgång över 10% senaste 6 mån, aptitlöshet

upprepade akuta inläggningar

serum albumin under 25

Question 9

brytpunkt till palliativ vård i livets slutskede?

Answer 9

övergång till palliativ vård när det huvudsakliga målet ändras från att vara livsförlängande till att vara lindrande

bygger på medicinsk bedömning och/eller patientens egen vilja

Question 10

vad ska brytpunktssamtal innehålla?

Answer 10

1. ändring av målsättning med vården
2. vad är viktigt för patienten - önskan och värdering? anhöriga?
3. skapa delaktighet och valfrihet
4. väga vad göra och vad avstå - planera
5. dokumentera vårdplan
6. etablera tydliga kontaktvägar och praktiskt stöd

Question 11

hur kan man börja prata om det?

Answer 11

vad vet du om din sjukdom?
hur tänker du kring din situation och framtiden?
vill du att jag berättar om sjukdomen, hur den utvecklar sig och vad vi kan göra för dig?
oro? farhågor?
vad är viktigt för dig?
vi kommer göra allt vi kan för att du ska må så bra som möjligt
Vi hoppas på det bästa men planerar för om det inte blir så.

Question 12

hur ska man lägga upp samtalet/informationen?

Answer 12

dosera - lite i taget. patienten kan ibland veta och ibland inte veta - pendlande

behov av pauser, acceptans

Question 13

vilka situationer brukar vara mer utsatta?

Answer 13

yngre personer
patienter med snabba förlopp
tidigare genom livet friska personer

bäddar får svårare kriser, problem med coping, lägre acceptans

Question 14

barn som närstående?

Answer 14

olika åldrar har olika behov men tänk igenom vem som ska informera, föräldrar? andra? (kurator, barntraumateam)

praktiska behov av stöd - vem ska barnet leva hos? kontakt med socialtjänst? orosanmälan?

Question 15

Beskriv de olika terminala och palliativa faserna

Answer 15

1. terminal fas = i livets allra sista fas med somnolens, äter ej, dricker mindre, cirkulationsförändring, cheyne-stokes-andning
2. preterminal fas = tiden strax innan terminal fas - vaken, svårt sjuk, kraftigt påverkad, trött, dålig aptit, vilar mycket
3. tidig palliativ fas = ej botbar sjukdom, mår fortfarande bra men aktiv sjukdomsbromsande beh pågår, målet förlängt liv
4. sen palliativ fas = patienten sjukare, fler symtom, målsättning ffa livskvalitet och symtomkontroll
5. roburerande = stärkande, ex steroidbehandling som ger allmänt uppiggande syfte

Question 16

Vilka typer av lidande finns?

Answer 16

fysiskt kroppsligt lidande

psykiskt som sorg oro ångest depression

social som relationsproblem, ensamhet, belastning

existentiell som livsfrågor, mening med livet, skuld, hopplöshet

ex psykisk och existentiell samt social ångest ökar smärtupplevelse

Question 17

Hur kan man planera för symtomlindring och trygghet?

Answer 17

låt patienten få berätta, var nyfiken, vad är viktigt vad är besvärande

undersök, ta anamnes, gör en bedömning och planera åtgärd

informera, upprepa. Efterhör praktiska aspekter, hur funkar det hemma, stötta närstående

mot slutet informerar man kom döden, efter döden. praktiskt saker

därefter dokumentera vårdplanen

därefter teamarbete för att uppnå god omvårdnad, vilka instanser ska involveras vilka hjälpmedel och professioner

Question 18

vad ska ingå i vårdplanen?

Answer 18

1. risker, vad kan vi tänka oss inträffar och vad ska man då göra och inte göra –> sätt in lm vb i förväg ex
2. tänk igenom framtida ev behandlingar som sjukhusinläggning, iv antibiotika, kirurgi, ventilation, nutrition, interventioner vid annan akut sjukdom som kan tillstöta
3. förebygg - inrikta behandling specifikt om möjligt annars generell behandling. Nästan alla behöver lindrande lm parenteralt i livets slut.

Question 19

vanliga symtom sista dagarna i livet?

Answer 19

• ångest och oro
• smärta
• dyspné
• illamående
• terminal förvirring
• rosslig andning

Question 20

Hur ska man tänka med ångest och oro?

Answer 20

allt från viss till kraftfull dödsångest –> efterhör utlösande faktorer

bedöm ev depression? GAD? organisk orsak? läkemedel?

rikta behandling mot utlösande faktor, symtomatisk beh

Icke-farmakologiskt är samtal, taktil massage, avslappning och meditation

farmakologisk är lugnande preparat som bensodiazepiner, oxascand ex eller midazolam (po eller iv)

Question 21

Hur mycket oxascand kan man ge?

Answer 21

ex ca 5 mg vb

Question 22

Hur ska man tänka med smärta?

Answer 22

ta ordentlig anamnes - kartlägg smärtan och behandla utifrån smärttyp –> neuropatisk eller nociceptiv eller skelettsmärta?

nociceptiv - opioider
neuropatisk - gabapentin, pregabalin, saroten
skelett - NSAID eller steroider

ge långverkan och snabbverkande –> OBS vb opioider är 1/6 av dygnsdosen
vid dosökning tänk 30% av dygnsdosen

OBS förstoppningsprofylax och antiemetika

Question 23

Hur ska man tänka med opioider och njursvikt?

Answer 23

1. undvik morfin och kodein
2. använd försiktigt hydromorfon och oxycodone
3. säkert är fentanyl och metadon

Question 24

Smärtlindring vid dysfagi?

Answer 24

pump subkutant eller iv, kan även hanteras i hemmet

Question 25

Fördelar med subkutan pump?

Answer 25

slipper toppar och dalar och kan förebygga genombrott

slipper återkommande injektioner/stick

Question 26

hur ska man tänka med andnöd?

Answer 26

utred etiologi - rikta behandling

syrgas har dock svag indikation om ej hypoxi <90% –> annars ej i symtomlindrande syfte i livets slut

behandla i första hand med opioider, i samma dos som vid genombrottssmärta och behandla inte något som inte är ett problem, pga mätvärde..

Question 27

Hur ska man tänka med illamående?

Answer 27

rikta behandling mot genes –> förstoppning, svamp, opioid? tryckökning CNS?

generell behandling är bra

1. rörelseillamående (opioider) - antihistaminer
2. Generellt - Haldol 1-2mg/dygn
3. cytokiner/svullnad kring tumör - steroider
4. extremt nödfall när inget funkar kan man ge propofol i lågdos

Question 28

Hur ska man tänka kring anorexi/kakexi?

Answer 28

inflammation och aptitlöshet –> minskat intag och ökad nedbrytning = katabol fas

trots tillförsel har terminala patienter svårt att återuppbygga vävnader

behandling med kortikosteroider kan hjälpa ex betapred 0,5 mg 8x1 under en period

Question 29

hur kan man förklara matledan för anhöriga?

Answer 29

naturlig del av döendet. finns inget visat att det är besvärligt eller smärtsamt för patienter
att ge TPN är inte kopplat till förlängd överlevnad eller bättre symtomlindring utan kan ge upphov till illamående, övervätskning, sämre mående

MEN om pat förväntas ha månader kvar och pga svårt att svälja eller ileus så ger man givetvis TPN

Question 30

Dropp i livets slutskede?

Answer 30

ökar risk för ödem, pleuravätska, ascites - inga positiva vinster för patienten

men kan vara aktuellt om problem med dehydrering som myoklonier, sedering, förvirring

Question 31

läkemedelslistan?

Answer 31

rensa så gott det går

sätt in symtomlindrande och sätt ut förebyggande

insulin beror på matintag och typ av diabetes - typ 1 har kvar längre

Question 32

Hur ska man tänka med terminal förvirring?

Answer 32

Haldol har visat sig ha bäst effekt 1-3 mg / dygn

bensodiazepiner rekommenderas ej ensamt!

Question 33

Rosslig andning?

Answer 33

vanligt i livets slut - slem i luftvägarna som den döende inte orkar hosta upp

= inte pga vätska i lungorna!

men glöm inte hjärtsvikt och lungödem

behandlas med robinul, buscopan eller morfin-scopolamin

robinul = 0,2 mg x4

eller icke-farmakologiskt med ändrat läge, försiktig sugning i munhåla och samtal med anhöriga om symtom

Question 34

Hur förändras cirkulationen terminalt?

Answer 34

perifer kyla, marmorering

Question 35

Vad händer efter döden?

Answer 35

1. den döde tvättas och kläs
2. anhöriga tar farväl
3. ssk noterar döden, skriver ID-lapp och läkare skriver intyg inom ett dygn
4. om dödsfallen ej är väntat så konstaterar läkaren dödsfallet
5. beslut tas om obduktion eller ej? dödsorsaksintyg
6. kroppen flyttas till bårhuset
7. anhöriga tar kontakt med begravningsbyrå

Question 36

Efterlevandestöd?

Answer 36

1. erbjud kontakt, ringa upp efter 6-8 v
2. efterhör då hur det gått, om det finns frågor, patologisk sorg? behov av stödkontakt?
3. rapportera åter till vårdlaget