Livets slutskede Flashcards
Vad är palliativ vård?
sjukvård i syfte att:
- lindra lidande
- främja livskvaliteten
hos patienter med progressiv, obotlig sjukdom/skada
beaktande av fysiska, psykiska, sociala och existentiella behov samt organiserat stöd till närstående
vad menas med svår sjukdom?
varje akut eller kronisk sjukdom och/eller tillstånd som förorsakar påtaglig nedsättning av allmäntillståndet som kan ge långvarig försämring, handikapp och/eller döden
hur är den palliativa vården organiserad i sverige?
vårdgivare med kompetens
- allmän palliativ vård - finns inom all vård och omsorg
- specialiserad - specialister i palliativ medicin (geriatrik)
rådgivningsteam
multiprofessionella team
hospice
palliativ slutenvård
varför är det viktigt att identifiera den döende patienten?
för att bedöma och planera för kommande vårdbehov och därmed minska lidande- symtomlindring, skapa trygghet
för att ge patienten en chans att själv fundera på vad som är värdefullt - vårdplanering, vårdbegränsningar, plats
vanliga symtom i slutet av livet?
kraftig trötthet
smärta
andnöd
avmagring
periodisk förvirring
depression
sömnbesvär
förstoppning
hur kan man identifiera dessa patienter?
prognostic indicator guidance PIG - identifiera personer med kort förväntad överlevnad
supportive and palliative care indicators tool (SPICT) - identifiera vårdbehov och planera för god vård
vilka tre frågor kan man ställa som läkare för att lättare identifiera de som närmar sig slutet?
- förvånad om pat dör inom de närmsta dagarna/veckorna/månaderna?
- finns generella tecken till allmän försämring/avtackling som gett ökat vårdbehov eller en plan att avstå från livsuppehållande behandling?
- finns sjukdomsspecifika tecken på försämring?
Generella tecken till allmän försämring/avtackling?
nedsatt funktionsnivå - ligger/sitter mycket och/eller ökat behovav stöd
avancerad sjukdom med instabila tilltagande komplexa symtom
svarar sämre på beh
sämre nutritionsstatus, viktnedgång över 10% senaste 6 mån, aptitlöshet
upprepade akuta inläggningar
serum albumin under 25
brytpunkt till palliativ vård i livets slutskede?
övergång till palliativ vård när det huvudsakliga målet ändras från att vara livsförlängande till att vara lindrande
bygger på medicinsk bedömning och/eller patientens egen vilja
vad ska brytpunktssamtal innehålla?
- ändring av målsättning med vården
- vad är viktigt för patienten - önskan och värdering? anhöriga?
- skapa delaktighet och valfrihet
- väga vad göra och vad avstå - planera
- dokumentera vårdplan
- etablera tydliga kontaktvägar och praktiskt stöd
hur kan man börja prata om det?
vad vet du om din sjukdom?
hur tänker du kring din situation och framtiden?
vill du att jag berättar om sjukdomen, hur den utvecklar sig och vad vi kan göra för dig?
oro? farhågor?
vad är viktigt för dig?
vi kommer göra allt vi kan för att du ska må så bra som möjligt
Vi hoppas på det bästa men planerar för om det inte blir så.
hur ska man lägga upp samtalet/informationen?
dosera - lite i taget. patienten kan ibland veta och ibland inte veta - pendlande
behov av pauser, acceptans
vilka situationer brukar vara mer utsatta?
yngre personer
patienter med snabba förlopp
tidigare genom livet friska personer
bäddar får svårare kriser, problem med coping, lägre acceptans
barn som närstående?
olika åldrar har olika behov men tänk igenom vem som ska informera, föräldrar? andra? (kurator, barntraumateam)
praktiska behov av stöd - vem ska barnet leva hos? kontakt med socialtjänst? orosanmälan?
Beskriv de olika terminala och palliativa faserna
- terminal fas = i livets allra sista fas med somnolens, äter ej, dricker mindre, cirkulationsförändring, cheyne-stokes-andning
- preterminal fas = tiden strax innan terminal fas - vaken, svårt sjuk, kraftigt påverkad, trött, dålig aptit, vilar mycket
- tidig palliativ fas = ej botbar sjukdom, mår fortfarande bra men aktiv sjukdomsbromsande beh pågår, målet förlängt liv
- sen palliativ fas = patienten sjukare, fler symtom, målsättning ffa livskvalitet och symtomkontroll
- roburerande = stärkande, ex steroidbehandling som ger allmänt uppiggande syfte
Vilka typer av lidande finns?
fysiskt kroppsligt lidande
psykiskt som sorg oro ångest depression
social som relationsproblem, ensamhet, belastning
existentiell som livsfrågor, mening med livet, skuld, hopplöshet
ex psykisk och existentiell samt social ångest ökar smärtupplevelse
Hur kan man planera för symtomlindring och trygghet?
låt patienten få berätta, var nyfiken, vad är viktigt vad är besvärande
undersök, ta anamnes, gör en bedömning och planera åtgärd
informera, upprepa. Efterhör praktiska aspekter, hur funkar det hemma, stötta närstående
mot slutet informerar man kom döden, efter döden. praktiskt saker
därefter dokumentera vårdplanen
därefter teamarbete för att uppnå god omvårdnad, vilka instanser ska involveras vilka hjälpmedel och professioner
vad ska ingå i vårdplanen?
- risker, vad kan vi tänka oss inträffar och vad ska man då göra och inte göra –> sätt in lm vb i förväg ex
- tänk igenom framtida ev behandlingar som sjukhusinläggning, iv antibiotika, kirurgi, ventilation, nutrition, interventioner vid annan akut sjukdom som kan tillstöta
- förebygg - inrikta behandling specifikt om möjligt annars generell behandling. Nästan alla behöver lindrande lm parenteralt i livets slut.
vanliga symtom sista dagarna i livet?
- ångest och oro
- smärta
- dyspné
- illamående
- terminal förvirring
- rosslig andning
Hur ska man tänka med ångest och oro?
allt från viss till kraftfull dödsångest –> efterhör utlösande faktorer
bedöm ev depression? GAD? organisk orsak? läkemedel?
rikta behandling mot utlösande faktor, symtomatisk beh
Icke-farmakologiskt är samtal, taktil massage, avslappning och meditation
farmakologisk är lugnande preparat som bensodiazepiner, oxascand ex eller midazolam (po eller iv)
Hur mycket oxascand kan man ge?
ex ca 5 mg vb
Hur ska man tänka med smärta?
ta ordentlig anamnes - kartlägg smärtan och behandla utifrån smärttyp –> neuropatisk eller nociceptiv eller skelettsmärta?
nociceptiv - opioider
neuropatisk - gabapentin, pregabalin, saroten
skelett - NSAID eller steroider
ge långverkan och snabbverkande –> OBS vb opioider är 1/6 av dygnsdosen
vid dosökning tänk 30% av dygnsdosen
OBS förstoppningsprofylax och antiemetika
Hur ska man tänka med opioider och njursvikt?
- undvik morfin och kodein
- använd försiktigt hydromorfon och oxycodone
- säkert är fentanyl och metadon
Smärtlindring vid dysfagi?
pump subkutant eller iv, kan även hanteras i hemmet
Fördelar med subkutan pump?
slipper toppar och dalar och kan förebygga genombrott
slipper återkommande injektioner/stick
hur ska man tänka med andnöd?
utred etiologi - rikta behandling
syrgas har dock svag indikation om ej hypoxi <90% –> annars ej i symtomlindrande syfte i livets slut
behandla i första hand med opioider, i samma dos som vid genombrottssmärta och behandla inte något som inte är ett problem, pga mätvärde..
Hur ska man tänka med illamående?
rikta behandling mot genes –> förstoppning, svamp, opioid? tryckökning CNS?
generell behandling är bra
- rörelseillamående (opioider) - antihistaminer
- Generellt - Haldol 1-2mg/dygn
- cytokiner/svullnad kring tumör - steroider
- extremt nödfall när inget funkar kan man ge propofol i lågdos
Hur ska man tänka kring anorexi/kakexi?
inflammation och aptitlöshet –> minskat intag och ökad nedbrytning = katabol fas
trots tillförsel har terminala patienter svårt att återuppbygga vävnader
behandling med kortikosteroider kan hjälpa ex betapred 0,5 mg 8x1 under en period
hur kan man förklara matledan för anhöriga?
naturlig del av döendet. finns inget visat att det är besvärligt eller smärtsamt för patienter
att ge TPN är inte kopplat till förlängd överlevnad eller bättre symtomlindring utan kan ge upphov till illamående, övervätskning, sämre mående
MEN om pat förväntas ha månader kvar och pga svårt att svälja eller ileus så ger man givetvis TPN
Dropp i livets slutskede?
ökar risk för ödem, pleuravätska, ascites - inga positiva vinster för patienten
men kan vara aktuellt om problem med dehydrering som myoklonier, sedering, förvirring
läkemedelslistan?
rensa så gott det går
sätt in symtomlindrande och sätt ut förebyggande
insulin beror på matintag och typ av diabetes - typ 1 har kvar längre
Hur ska man tänka med terminal förvirring?
Haldol har visat sig ha bäst effekt 1-3 mg / dygn
bensodiazepiner rekommenderas ej ensamt!
Rosslig andning?
vanligt i livets slut - slem i luftvägarna som den döende inte orkar hosta upp
= inte pga vätska i lungorna!
men glöm inte hjärtsvikt och lungödem
behandlas med robinul, buscopan eller morfin-scopolamin
robinul = 0,2 mg x4
eller icke-farmakologiskt med ändrat läge, försiktig sugning i munhåla och samtal med anhöriga om symtom
Hur förändras cirkulationen terminalt?
perifer kyla, marmorering
Vad händer efter döden?
- den döde tvättas och kläs
- anhöriga tar farväl
- ssk noterar döden, skriver ID-lapp och läkare skriver intyg inom ett dygn
- om dödsfallen ej är väntat så konstaterar läkaren dödsfallet
- beslut tas om obduktion eller ej? dödsorsaksintyg
- kroppen flyttas till bårhuset
- anhöriga tar kontakt med begravningsbyrå
Efterlevandestöd?
- erbjud kontakt, ringa upp efter 6-8 v
- efterhör då hur det gått, om det finns frågor, patologisk sorg? behov av stödkontakt?
- rapportera åter till vårdlaget
