Ortopediske infeksjoner

Question 1

Ortopediske infeksjoner er i hovedsak tre ting, hvilke?

Answer 1

Osteomyelitt
Septisk artritt
Proteseinfeksjon

Question 2

Osteomyelitt, septisk artritt og proteseinfeksjon gir de samme typiske symptomene, hvilke (3)?

Answer 2

Smerte
Hevelse
Rødme

Question 3

Osteomyelitt er en infeksjon i beinvev eller beinmarg. Denne kan oppstå ved lokal eller
hematogen spredning av bakterier, eller ved direkte inokulasjon via en åpen skade eller
kirurgi.
Hvilke symptomer kan man ha?

Answer 3

Feber, frysninger, betydelig påvirket allmenntilstand og beinsmerte (Lokale betennelsessymptomer er vanligvis til stede). Små barn har ofte diffuse symptomer og tegn.

Lokal ømhet og eventuelt andre inflammasjonstegn. Ofte nedsatt bevegelighet i tilgrensende ledd.

• Proteseinfeksjon: CoNS (koagulasenegative stafylokokker = hvite stafylokokker), S. aureus, streptokokker
• Posttraumatisk osteomyelitt: S. aureus, Gram-negativer, anaerober
• Osteomyelitt i ryggvirvel (spondylodiskitt): S. aureus, Gram-negativer, streptokokker, M. tuberculosis
• Osteomyelitt i diabetisk fot: S. aureus, streptokokker, enterokokker, CoNS, Gram-negativer, anaerober, blandingsflora

Question 4

Hva er behandling ved osteomyelitt?

Answer 4

Kloksacillin iv 2g x 4
Deretter kan man gå over til annen AB når man har dyrkningssvar.
Totalt 6 uker AB behandling

2 sett blodkulturer tas hos alle før oppstart antibiotika
Det bør tas flere dype prøver av infisert benvev peroperativt, ev. gjennom intakt hud
Hos barn anbefales benpunksjon til dyrkning før oppstart av behandling
Prøve fra sår eller fistler er av liten verdi da oftest kontaminert med andre mikrober

Question 5

Postoperativ infeksjon oppstår typisk innen?
Hvilke symptomer?

Dette gjelder ikke proteseinfeksjon

Answer 5

Innen 4 uker etter kirurgi

Rubor
Hevelse
Smerte
Puss
Evt. påvirket AT

Question 6

Proteseinfeksjon kan oppstå senere enn 4 uker etter operasjon.
Tidlig infeksjon - altså mindre enn 3mnd etter operasjon haster å få avklart fordi man kan redde protesen.
Hvilke symptomer?
Hva gjør man?

Tidlig - mindre enn 3mnd etter opr.
Forsinket - 3-12 mnd etter opr.
Sen - mer enn 12mnd etter

Answer 6

Sekresjon fra såret
Lokalt erytem/rødme
Indurasjon/ødem
Leddsmerte
Leddeffusjon (leddvæske)
Feber

Videre tiltak
* SR og CRP kan være høye
* Henvis som øhjelp til ortoped
* Der blir det tatt biopsi fra protesen og evt. aspirat fra væskeansamlingen
* Blodkultur ved systemiske infeksjonstegn
* Kirurgisk intervensjon og prøvetaking må gjøres før antibiotika gis (Kloksacillin 2gx4 i.v før svar på dyrkning)

Celler: >2000 leukocytter/ml, hvorav > 80% granulocytter ved punksjon av proteseledd, taler sterkt for kronisk leddproteseinfeksjon

Question 7

Septisk artritt
Symptomer?
Behandling?

Answer 7

Smerte
Varme
Hevelse
Rødme

Utredning/behandling
* CRP og leukocytter
* Blodkultur
* Aspirasjon av leddvæske (knepunksjon)
* IV AB (dikloksacillin, kalles også kloksacillin)
* Så skal det tømmes og skylles

Question 8

Erysipelas karakteristisk hudinfeksjon
forårsaket av gruppe A-streptokokker.
Hvilke symptomer og hva skiller den fra cellulitt?

Erysipelas = Rosen

Answer 8

Raskt progredierende tilstand
Varm, øm og skarpt avgrenset erytematøs hevelse (lakserødt)
Feber og nedsatt AT
Lymfeknuter
Hodepine
Oppkast/kvalme

Cellulitt er ikke skarpt avgrenset og er mye mer smertefullt

CRP og leukocytter ofte økt
Diagnosen stilles klinisk

Question 9

Hva er behandlingen for erysipelas?

Answer 9

AB f.eks. peroralt fenoksymetylpenicillin 1000mg x 4 (5dg)

Ved alvorlig erysipelas behandles på sykehus med benzylpenicillin 1,2gx4

Pasienter med erysipelas i ansiktet bør innlegges sykehus for behandling

Question 10

Cellulitt er en diff. til erysipelas. Hva er symptomene her?

En dypere infeksjon enn erysipelas, som i varierende
grad går ned i dermis, subcutis og muskelfascie

Answer 10

Ofte mer diffust avgrenset enn ved erysipelas, grensen mot frisk hud er uskarp
Rødme
Varme
Smerte
Ømme lymfeknuer
Feber

Behandles med dikloksacillin 500mg x4

Question 11

Nekrotiserende fascitt er alvorlig.
Hvilke symptomer?

Sjelden, raskt progredierende, smertefull og dyp infeksjon som gir nekrose i subkutant fettvev og muskelfascie. Akutt aggressiv dyp bløtvevsinfeksjon.

Answer 11

Ekstreme smerter
Sparsomme hudforandringer
Hevelse
Rødme
Puss
Feber og frostrier, men må ikke ha det
Hypotensjon og takykardi

Skyldes streptokokker eller blandingsflora med streptokokk og anaerober

Question 12

Hva er diagnostikk/behandling av nekrotiserende fascitt

den viktigste og mest alvorlige differensialdiagnosen til erysipelas.

Answer 12

Blodkultur
CRP/leukocytter
Generelle blodprøver(Lever/nyre, blodgass, elektrolytter, CK)
Biopsi samtidig som operasjon

Radikal kirurgisk drenasje
AB (empirisk: benzylpenicillin, klindamycin, gentamicin)

Ved streptokokk bare benzylpenicillin + klindamycin

Question 13

Du er fastlegevikar, det er en rolig lørdag.
Kvinne 52 år, kjent RA og lett artrose i hø kne. Fottur de siste dagene. Kommer med stivt og vondt kne. Klarer ikke belaste. Føler seg ikke helt i form.
Vitalia: 110/60, 115, 38.3, CRP 100-150
Kneet ser rødt og hovent ut, sår nede på leggen (skled i en ur)
Hvilke tilstand er naturlig å tenke på her?
Hva gjør du?

Læringsmål: Kunne vurdere om en pasient med antatt inflammatorisk revmatisk sykdom har truende organskade og kunne gjennomføre adekvate tiltak

Answer 13

Septisk artritt

Blodkultur
Aspirasjon av leddvæske (knepunksjon)
Ta leukocytter siden CRP var tatt

IV AB (dikloksacillin, kalles også kloksacillin)
Så skal det tømmes og skylles

S.aureus er en vanlig bakterie her

Question 14

Case:
73 år gammel kvinne opr. med hofteprotese
- CRP dag 5 er 125, steget fra 75 dag 3. Høyt i forhold til vanlig forløp etter operasjon.
- Litt vevssiving fra såret, litt rubor rundt noen sting og noe palpasjonsøm.
- 38.1 grader rektaltemp.

1. Du blir tilkalt på vakt med spørsmål om tiltak, hva gjør du?

2. Hva hvis du møter pasienten på dag 12 som fastlege?

Answer 14

Du blir tilkalt på vakt med spørsmål om tiltak, hva gjør du?
- Ringer kirurgisk bakvakt som tilser pas. og evt. utfører revision.

Hva hvis du møter pasienten på dag 12 som fastlege?
- Sender til ortopedisk avdeling for vurdering

Question 15

Hvilke av de diagnosene du har gått gjennom i disse flashcardsene er øhjelp?

3 stk

Answer 15

Septisk artritt
Nekrotiserende fascitt
Proteseinfeksjon

Question 16

En 59 år gammel mann med diabetes mellitus type 2 kommer til fastlegekontoret 4 uker etter at han ble operert med hofteprotese og framviser et operasjonssår med gulig, blank sekresjon og moderat rødme og ømhet omkring såret. Han er afebril og i god almentilstand, CRP måles til 35 mg/L (ref. <5).
Hvordan bør dette håndteres?
A Ta en penselprøve fra sekretet til mikrobiologisk dyrkning og starte med peroral antibiotika

B Operasjonssåret vaskes med antiseptisk væske, åpninger i såret adapteres med steristrips og han tas til kontroll etter 1 uke

C Han bør henvises til ultralyd av hoften for å se om det er økt mengde væske i proteseleddet. Hvis det er tilfelle bør han innlegges med tanke på dyp infeksjon

D Han bør henvises til opererende sykehus som øyeblikkelig hjelp for vurdering

Answer 16

D X Han bør henvises til opererende sykehus som øyeblikkelig hjelp for vurdering
En proteseinfeksjon er svært alvorlig, og det er viktig med diagnose og kirurgisk behandling så
raskt som mulig.

Enhver liten mistanke om infeksjon etter protesekirurgi skal medføre rask vurdering hos ortoped.
Penselprøve fra hud blir i regelen forurenset med hudbakterier og har liten verdi. Det må ikke startes med antibiotika utenfor sykehus ved mistenkt proteseinfeksjon.