Oncologia II (TGI) Flashcards
Paciente vem ao PS com queixas de disfagia inicialmente para o sólidos e posteriormente para líquidos e perda de 10kg em 3 meses. Qual o diagnóstico?
Câncer de esôfago.
Quais os tipos do câncer de esôfago?
- Escamoso/epidermóide (+ comum): 2/3 superiores do esôfago.
- Adenocarcinoma: 1/3 inferior do esôfago.
Quais os fatores de risco do carcinoma epidermóide de esôfago?
- Etilismo e tabagismo (principal).
- Ingestão de bebidas muito quentes.
- Acalásia.
- Síndrome de Plummer-Vinson.
- Estenose cáustica.
Quais os fatores de risco do adenocarcinoma de esôfago?
- Esôfago de Barret.
- Acalásia (bem menos que o carcinoma escamoso).
Qual o quadro clínico do câncer de esôfago?
- Disfagia para sólidos que evolui para líquidos.
- Rápida perda de peso.
- Regurgitação.
- Rouquidão.
Como é feito o diagnóstico de câncer de esôfago?
- EDA + biópsia (padrão-ouro).
- Esofagografia baritada: sinal da “maçã mordida”.
Quais os exames de estadiamento do câncer de esôfago?
- USG endoscópia (principal): T e N.
- TC de tórax, abdome e pelve ou PET-TC: M.
- Broncospia: tumores nos terços superior e médio do esôfago.
Qual o estadiamento T do câncer de esôfago (= câncer de estômago e colorretal).
- T1a: invasão da mucosa.
- T1b: invasão da submucosa.
- T2: invasão da muscular.
- T3: invade adventícia.
- T4: invasão de estruturas adjacentes ressecáveis (a) e irressecáveis (b).
OBS.: o esôfago não possui camada serosa.
Qual o tratamento do câncer de esôfago?
- T1a: ressecção endoscópica.
- T1b-T4a: QT e RT neoadjuvante + esofagectomia + linfadenectomia (estudo CROSS).
- T4b e M1: paliação (radioterapia, stents, etc).
OBS.: a presença de fístula traqueoesofágica contraindica a radioterapia.
Quais os tipos de esofagectomia no câncer de esôfago?
- Transtorácica: mais complicações.
- Trans-hiatal: mais recidiva (não retira todos os linfonodos).
Paciente vem ao PS com queixas de dispepsia, emagrecimento e fraqueza. Ao exame: anemia e toque retal com prateleira de Blumer. Qual o diagnóstico?
Câncer de estômago.
Quais as características do câncer de estômago?
- É o 2º câncer que mais mata.
- O principal tipo é o adenocarcinoma gástrico.
Quais os fatores de risco do adenocarcinoma gástrico?
- Gastrite atrófica → H. pylori (principal).
- Anemia perniciosa.
- Dieta rica em alimentos defumados e nitrosamina.
- Tabagismo.
- Grupo sanguíneo A.
- Gastrectomia prévia (com reconstrução a BII).
OBS.: AINES e etilismo NÃO são fatores de risco para CA de estômago.
OBS.: DUP e uso de IBPs não são fatores de risco para câncer de estômago!
Qual a classificação de Bormann (macroscópica) do adenocarcinoma gástrico?
- I: lesões polipóides.
- II: lesão ulcerada de bordas elevadas (bem definidas).
- III: lesão ulcerada com bordas infiltrativas na parede gástrica (mal definidas).
- IV: lesão infiltrativa difusa (linite plástica).
Qual a classificação de Lauren (histopatológica) do adenocarcinoma gástrico?
- Tipo intestinal (mais comum): homens mais velhos, disseminação hematogênica, células bem diferenciadas (glândulas) e relacionado à gastrite atrófica.
- Tipo difuso (pior prognóstico): mulheres jovens, história familiar (E-caderina e CDH-1), disseminação linfática, células em anel de sinete, grupo sanguíneo A e sem história de gastrite atrófica.
OBS.: devido ao tratamento da H. pylori, a incidência de adenocarcinoma gástrico vem diminuido (principalmente as custas do tipo intestinal).
Qual o quadro clínico do adenocarcinoma gástrico?
- Dispepsia.
- Perda de peso exacerbada.
- Saciedade precoce.
- Anemia ferropriva.
- Síndromes paraneoplásicas: acantose nigricans, síndrome de Trousseau e dermatomiosite.
OBS.: HDA por câncer de estômago é muito raro.
Quais os achados no exame físico sugestivos de adenocarcinoma gástrico avançado e metastático?
- Linfonodo de Virshow: supraclavicular esquerdo.
- Linfonodo de Irish: axilar esquerdo.
- Sinal de Irmã Maria José: nódulo umbilical.
- Prateleira de Blumer: tumoração na parede do reto ao toque.
- Tumor de Krukenberg: metástase ovariana.
- Ascite.
Como é feito o diagnóstico do adenocarcinoma gástrico?
EDA + biópsia!
Quais as indicações de EDA?
Paciente > 40-45 anos + sinais de alarme (perda de peso, anemia, disfagia e vômitos).
Quais os exames utilizados no estadiamento do adenocarcinoma gástrico?
- USG endoscópico (principal exame): T e N.
- TC de tórax e abdome (E NÃO PET-TC): M.
- Videolaparoscopia: se ascite ou pesquisa de metástases ocultas
OBS.: o USG endoscópico deve ser solicitado mesmo se câncer gástrico precoce!
Qual o estadiamento T do adenocarcinoma gástrico (= câncer de esôfago e colorretal).
- T1: invade mucosa (T1a) e submucosa (T2b): câncer gástrico precoce → independente do N.
- T2: invade a muscular.
- T3: invade a subserosa.
- T4: invade a serosa e/ou estruturas adjacentes.
Qual o estadiamento N do adenocarcinoma gástrico?
- N1: 1-2 linfonodos.
- N2: 3-6 linfonodos.
- N3a: 7-15 linfonodos.
- N3b: > 16 linfonodos.
Qual o tratamento do adenocarcinoma gástrico?
- T1a: ressecção endoscópica (se < 2cm, não ulcerado/Bormann I e tipo intestinal).
- T1b-T4: gastrectomia subtotal (se tumores distais) ou total (se tumor proximal) + linfadenectomia a D2 (pelo menos 16 linfonodos) + QT neoadjuvante (se N positivo, T3 e T4).
- M1: paliação (QT + gastrojejunostomia ou gastrectomia parcial).
OBS.: se subtipo difuso, sempre realizar gastrectomia total (independente da localização). O resto, margem de segurança de 5-6cm.
Qual a classificação da ressecção quanto ao comprometimento das margens?
- R0: sem evidências macro ou microscópicas de tumor residual.
- R1: margens microscópicas positivas.
- R2: margens macroscópicas positivas.
Quis as características do linfoma gástrico (MALT).
- 2º linfoma mais comum do estômago.
- Relacionado ao H. pylori.
- Tratado com erradicação da bactéria ou QT (se falha).
Quais as características dos sarcomas gástricos (GIST)?
- Surgem do mesênquima (células de Cajal).
- Acometem principalmente o estômago.
- Tem aspecto arredondado com ulceração central, poupando a mucosa gástrica
- A maioria é benigna!
Qual o marcadore tumoral dos sarcomas gástricos?
Proteína KIT (CD 117).
OBS.: evitar fazer biópsia.
Qual o tratamento dos sarcomas gástricos?
- < 2cm: acompanhar com EDA.
- > 2cm: ressecção tumoral em cunha (e não gastrectomia).
- QT (imatinibe): irressecável ou metastático.
- NÃO fazer linfadenectomia.
OBS.: se > 5-10 mitoses/50 campos também usa-se o imatinibe.
Qual a classificação de Siewert para os tumores na junção esofagogástrica?
- I: tumores de esôfago 5cm a 1cm da JEG (esofagectomia subtotal + gastrectomia em cunha).
- II: tumores entre 1cm proximal e 2cm distal da JEG (esofagectomia distal + gastrectomia total).
- III: tumor de estômago 2cm a 5cm da JEG (esofagectomia distal + gastrectomia total).
OBS.: são tumores a partir de 32cm da arcada dentária.
O que são pólipos?
Projeção da mucosa interna do trato gastrointestinal.
Qual a classificação dos pólipos?
- Neoplásicos: adenoma e adenocarcinoma.
- Não neoplásicos: hiperplásicos, inflamatórios e harmatomas.
OBS.: o pólipo com maior potencial malígno é o adenoma viloso.
Qual a conduta frente a um pólipo numa colonoscopia?
Ressecção + biópsia.
OBS.: segmento → repetir em 3 anos. Se normal, de 5/5 anos.
Quais as síndromes de polipose hereditárias dominantes?
- Adenomas: polipose adenomatosa familiar.
- Harmatomas: síndrome de Peutz-Jeghers, polipose juvenil familiar e síndrome de Cowden.
OBS.: são todas dominantes!
Quais as características da polipose adenomatosa familiar?
- É a síndrome hereditária poliposa mais comum.
- Presença do gene APC mutante.
- Presença de > 100 pólipos adenomatosos no cólon.
- Associado com hiperpigmentação retiniana hiperteófica.
- 100% de chance de câncer colorretal até os 40-45 anos
(ocorre em jovens).
Quais as variantes da polipose adenomatosa familiar?
- Síndrome de Turcot: PAF + tumores do SNC (meduloblastoma).
- Síndrome de Gardner: PAF + dentes supranumerários + oesteomas + neoplasias periampulares e de tireóide.
Qual a conduta na polipose adenomatosa familiar?
Proctocolectomia total profilática com anastomose bolsa-ileoanal.
Quais as características da síndrome de Peutz-Jeghers?
- Ocorre por mutação no gene STK11 (LKB1).
- Ocorre manchas melanóticas em pele e mucosa.
Quais as características da polipose juvenil familiar?
Presença > 10 pólipos harmatomatosos em estômago, intestino e cólon.
Quais as características da síndrome de Cowden?
Similar á polipose juvenil familiar, mas com pólipos extraintestinais (pele e mucosas).
Paciente vem ao PS com queixas de alteração do hábito intestinal, hematoquezia e perda acentuada de peso. Ao toque retal, massa endurecida. Qual o diagnóstico?
Câncer colorretal.
Quais os fatores de risco para câncer colorretal?
- Defeito no gene APC.
- Polipose adenomatosa familiar.
- Doença intestinal inflamatória.
- Dieta pobre em fibras e rica em embutidos.
- Síndrome de Lynch (melhor prognóstico → instabilidades microssatélites devido à defeitos na reparação do DNA).
- Tabagismo.
OBS.: AINEs protegem (diminuem a formação de pólipos)!
Quais os tipos de síndrome de Lynch?
- Tipo 1: apenas câncer colorretal.
- Tipo 2: câncer colorretal + outras neoplasias (endométrio, ovário e estômago).
OBS.: são de transmissão dominante (mutação no gene MSH2 e MLH1).
Quais os critérios diagnósticos de Amsterdã para a síndrome de Lynch?
123!
- Ao menos 1 familiar com câncer < 50 anos.
- Envolver ao menos 2 gerações.
- Acometer 3 familiares (pelo menos 1 de 1º grau).
Como é feito o rastreio do câncer colorretal?
Colonoscopia!
- Esporádico: 50 anos.
- História familiar: 40 anos (ou 10 anos antes da idade do câncer em parente de 1º grau).
- Síndrome de Lynch: 20 anos.
- Polipose adenomatosa familiar: 10 anos.
- Doença inflamatória intestinal: após 8-12 anos de doença.
OBS.: pode-se fazer rastreio com sangue oculto nas fezes + retossigmoidoscopia em pacientes com risco médio e baixo (mas colonoscopia é melhor).
Qual o intervalo entre as colonoscopias?
- Normal: 10/10 anos.
- Pólipos: 3/3 anos.
- Lesões malignas/CA in situ: 1/1 ano e, se normal, de 3/3 anos.
Qual o local mais frequente do câncer colorretal?
Cólon esquerdo.
Quis as manifestações clínicas do câncer colorretal?
- Assintomático.
- Cólon direito: hematoquezia e anemia.
- Cólon esquerdo: alteração do hábito intestinal e obstrução.
- Reto: tenesmo, hematoquezia e fezes em fita.
Como é o diagnóstico do câncer colorretal?
- Colinoscopia + biópsia (padrão-ouro).
- Colonoscopia virtual (TC): pacientes com obstrução intestinal.
- Retossigmoidoscopia (se diagnóstico, fazer colonoscopia).
- Clíster opaco: sinal da “maçã mordida”.
OBS.: CEA NÃO é diagnóstico! Mas é um marcador prognóstico…
Quais os exames utilizados no estadiamento do câncer colorretal?
- TC de abdome, tórax e pelve.
- CEA.
- Colonoscopia.
- USG endorretal.
OBS.: para o CA de reto, o melhor exame é a RNM de pelve!
Qual o estadiamento do câncer colorretal (= câncer de estômago e esôfago)?
- T1a: inavade a mucosa.
- T1b: invade a submucosa.
- T2: invade a muscular.
- T3: invade a subserosa.
- T4: invade a serosa e/ou estruturas adjacentes.
OBS.: o principal fator prognóstico é a profundidade da invasão tumoral.
Qual o tratamento do câncer de cólon?
- Carcinoma in situ e T1a: polipectomia + colonoscopia em 1 ano.
- Doença localizada: colectomia segmentar + linfadenectomia + QT (se N positivo ou T3/T4 de alto risco).
- Doença avançada: ressecção das metástases + QT.
- Síndrome de Lynch: colectomia total (mesmo se apenas pólipos).
Qual o tratamento do câncer de reto?
- Reto alto (> 5cm da margem anal): ressecção abdominal baixa com anastomose colorretal.
- Reto baixo (< 5cm da margem anal): QT e RT neoadjuvante + cirurgia de Miles (ressecção abdominoperineal, excisão de mesorreto e colostomia definitiva) + QT e RT adjuvantes.
OBS.: no caso de obstruções agudas por CA colorretal, deve-se primeiro confeccionar uma colostomia de urgência para desobstrução do trânsito intestinal.
Quais as características da cirurgia de Hartmann (colostomia)?
- Feita com o sepultamento do reto com uma colostomia terminal.
- A reconstrução do trânsito deve ocorrer após 3 a 6 meses.
OBS.: se realizado por neoplasia de cólon, deve-se re-estadiar a doença antes da reconstrução do trânsito (solicitar os exames de estadiamento)..
Quais as indicações da cirurgia de Hartmann?
- Cirurgias colônicas de emergência (sem preparo colônico).
- Neoplasia obstrutiva de cólon.
- Instabilidade hemodinâmica.
- Isquemia do cólon.
- Perfuração colônica com peritonite.
Como é o segmento no câncer colorretal?
- Colonoscopia anual, depois de 3/3 anos e, se normal, de 5/5 anos.
- CEA de 3/3 meses.
OBS.: 85% das recidivas ocorrem nos primeiros 2 anos.
Paciente vem ao PS com queixas de prurido anal há 6 meses. Ao exame, presença de lesão ulcerada. Qual o diagnóstico?
Câncer de canal anal.
Quais as características do câncer de canal anal?
- Representado pelo carcinoma epidermóide.
- Decorre da infecção pelo HPV.
Qual o quadro clínico do câncer de canal anal?
- Prurido anal (principal).
- Sensação de massa perianal.
- Lesões exofíticas e ulceradas.
- Sangramento.
Qual o tratamento do câncer de canal anal?
- Doença localizada: QT e RT (1ª linha).
- Recidivas: cirurgia de Nigro (amputação abdominoperineal anorretal com colostomia definitiva).
- Metástases: QT.
Quais os principais tumores de delgado?
- Adenocarcinoma (principal).
- Neuroendócrino/carcinoide.
- Linfoma.
- GIST.
Qual o tumor maligno mais comum do fígado?
Metástases (principalmente do cólon e reto).
Quais os tumores benignos do fígado?
- Hemangioma.
- Hiperplasia nodular focal.
- Adenoma hepático.
OBS.: os melhores exames para avalir tumores hepáticos são a TC com contraste e a RNM!
Quais as características do hemangioma?
- É o tumor hepático mais comum.
- Associado à síndrome de Kasabach-Merrit (coagulação local que evolui para CIVD).
- Pode causar dor.
Qual a característica radiológica do hemangioma?
- Captação periférica do contraste na fase arterial.
- Distribuição centrípeta na fase venosa/portal/tardia (globuliforme).
- Sem wash out.
Qual a conduta no hemangioma?
Conservadora.
Quais as características da hiperplasia nodular focal?
- 2º tumor hepático mais comum.
- Cicatriz fibrosa irradiada devido a uma má formação vascular.
Quais os achados radiográficos da hiperplasia nodular focal?
- Captação homogênea do contraste na fase arterial.
- Aspecto em “roda de carruagem” (cicatriz central).
- Sem wash out na fase venosa.
Qual a conduta na hiperplasia nodular focal?
Conservadora.
Quis as características do adenoma hepático?
- Relacionado com ACO e uso de androgênios (anabolizantes).
- Possibilidade de transformação maligna, dor e ruptura (hemorragia maciça).
- A maioria são sintomáticos no momento do diagnóstico.
- Em homens, há mais chances de mutação da beta-catenina (maior risco de malignidade).
OBS.: nas provas, vão utilizar a história de uso de ACO ou anabolizantes como fator de confundimento! Sempre diagnosticar a lesão pelo aspecto RADIOLÓGICO!
Quais as características radiológicas do adenoma hepático?
- Captação heterogênea do contraste na fase arterial.
- Sem wash out na fase venosa.
Qual a conduta no adenoma hepático?
- Cirurgia se > 5cm.
- Evitar gravidez em quanto não retirar o tumor.
- Embolização (se ruptura com hemorragia maciça).
Qual a segmentação do fígado?
- Lobo esquerdo: segmentos I-IV.
- Lobo direito: V-VIII.
OBS.: o que divide o lobo direito do esquerdo é a veia porta.
Paciente com cirrose hepática vem ao PS para avaliação de rotina. USG revela nódulo hepático se 3cm e alfafetoproteína elevada. Qual o diagnóstico?
Carcinoma hepatocelular.
Quais as características do carcinoma hepatocelular?
- Principal tumor maligno primário do fígado.
- Geralmente em múltiplas lesões.
- 3º câncer que mais mata.
Quais os fatores de risco para carcinoma hepatocelular?
- Cirrose (principal).
- Hepatite B e C.
- Etilismo.
- Hemocromatose.
- Adenoma hepático.
OBS.: o HBV pode causar carcinoma hepatocelular SEM cirrose!
Qual o quadro clínico do carcinoma hepatocelular?
- Dor abdominal.
- Hepatomegalia.
- Síndromes paraneoplásicas (raras).
Como é feito o rastreio do carcinoma hepatocelular em pacientes de alto risco?
Alfafetoproteína + USG a cada 6 meses.
Como é o diagnóstico do carcinoma hepatocelular?
Critérios de Barcelona!
- < 2cm: biópsia.
- > 2cm: 2 exames de imagem OU 1 exame de imagem + alfafetoproteína > 400 é diagnóstico!
Quais os achados radiológicos do carcinoma hepatocelular?
- Captação heterogênia de contraste (lesão hipervascularizada).
- Com wash out na fase portal!
Qual o tratamento do carcinoma hepatocelular?
- Child A (MELD < 15) + lesão única + ausência de hipertensão portal: hepatectomia parcial.
- Child B (MELD >15) + lesão única < 5cm OU até 3 lesões < 3cm: transplante hepático.
- Child B ou C + lesões multifocais OU lesão única > 5cm: quimioembolização ou radioembolização.
- Doença avançada (invasão vascular ou de vias biliares): sorafenibe, embolização.
Quais as características do carcinoma fibrolamelar?
- Variante do carcinoma hepatocelular de melhor prognóstico.
- Mais comum em pacientes jovens SEM CIRROSE.
- O pacientes apresentam função hepática normal e sem alterações na função hepática.
- Tratar com ressecção cirúrgica (inclusive das metástases).
Quais as características do câncer de cabeça de pâncreas?
- Corresponde ao adenocarcinoma ductal.
- O principal fator de risco é o tabagismo.
- Causa icterícia e elevação do CA 19.9.
- Possui péssimo prognóstico: a minoria dos pacientes está apta à cirurgia de Whipple.
- Paliação (> 180º em artéria mesentérica superior, invasão do tronco celíaco ou metástases): derivação bileodigestiva, stents, QT.
Quais as características do cancer de corpo de pâncreas?
- Apresentam-se com diabetes melitus súbito e síndrome de Trousseau (tromboflebite migratória).
- Tratamento: pancreatectomia distal + esplenectomia (só 10%).
quais as caracteristicas do tumor de GIST?
tumor subepitelial , acomentendo as celulas cajal (+comum em estomago)
mutação da CKIT
expressao positiva para: CD117, DOG1; PDGFRA
maior parte benigno
agressigo SE: >4-3 cm; mitoses 5:50 ou sítio fora do estomago
realizar ressecção em cunha no agressivo e considetar Imatimibe em GISt avançado
quais caracteristicas endoscopicas sugerem linfonodos malignos, portanto, puncionáveis para análise
arredondado
hipoecogenicidade
bordos regulares
tamanho >0,5cm
