Oncologia I (Pulmão, Urogenital e Tireóide) Flashcards
1
Q
Paciente com queixas de tosse, perda de peso de 10kg e expectoração sanguinolenta há 3 meses. Fumante de 60 maços/ano por 40 anos. Radiografia com massa espiculada e mal delimitada em pulmão direito. Qual o diagnóstico?
A
Câncer de pulmão.
2
Q
Qual a importância do câncer de pulmão?
A
É o câncer que mais mata no mundo!
3
Q
Qual o principal tipo de câncer de pulmão?
A
Carcinoma broncogênico.
4
Q
Quais os tipos de carcinomas broncogênicos?
A
- Não pequenas células (80%): adenocarcinoma, epidermóide e de grandes células.
- Pequenas células (20%).
5
Q
Quais as características do adenocarcinoma de pulmão?
A
- Subtipo mais comum em fumantes e não fumantes (principalmente), e o que apresenta maior incidência nos últimos anos.
- Comum em mulheres < 45 anos.
- Localizam-se na periferia e cursam com derrame pleural.
OBS.: carcinoma bronquíolo-alveolar → subtipo de melhor prognóstico e mais diferenciada do adenocarcinoma (não se relaciona com o tabagismo).
6
Q
Quais as características do carcinoma epidermóide de pulmão?
A
- É o 2º mais comum.
- Só ocorre em fumantes.
- Possuem localização central (perihilar) e cursam com cavitações.
7
Q
Quais as características do carcinoma de grandes células pulmonar?
A
- É o mais raro.
- Localização periférica e com formação de cavitações.
8
Q
Quais s características do carcinoma broncogênico de pequenas células (oat cells)?
A
- É o mais agressivo e de crescimento mais rápido.
- É o que mais causa síndromes paraneoplásicas neuroendócricas.
- É o que mais envia metástases.
9
Q
Quais os fatores de risco do câncer de pulmão?
A
- Tabagismo (principal).
- Exposição a asbesto e hidrocarbonetos aromáticos.
- DPOC.
- Fibrose pumonar idiopática.
OBS.: o CA de pulmão que apresenta menor relação com o tabagismo é o bronquioloalveolar.
10
Q
Qual o quadro clínico do câncer de pulmão?
A
- Tosse (principal).
- Hemoptise e sibilos (+ centrais).
- Dor torácica (+ periféricos).
- Derrame pleural.
- Síndrome de Pancoast.
- Síndrome da veia cava superior.
- Síndromes paraneoplásicas: SIAD, Cushing , baqueteamento digital, Eaton-Lambert e hipercalcemia.
OBS.: todas as “síndromes” são mais comuns no oat cells, EXCETO hipercalcemia e Pancoast, que são mais frequentes no espinocelular!
11
Q
Quais as características do derrame pleural neoplásico?
A
- Líquido pleural sero-sanguinolento.
- Citologia oncótica positiva.
- Exudato.
- pH < 7,30.
- Glicose < 60.
- Amilase elevada.
OBS.: a citologia oncótica é específica, mas não sensível (um resultado negativo NÃO exclui neoplasia).
12
Q
Quais as características da síndrome de Pancoast?
A
- Síndrome de Horner: ptose palpebral, miose, anidrose e enoftalmia unilateral.
- Dor torácica.
- Atrofia de mãos.
- Dor no ombro com irradiação ulnar (compressão do plexo braquial).
- Mais comum no carcinoma espinocelular!
13
Q
Qual o tratamento da síndrome de Pancoast?
A
QT e RT neoadjuvantes + cirugia.
14
Q
Quais as características da síndrome da veia cava superior?
A
- Edema e eritema facial e de membros superiores.
- Turgência jugular.
- Varizes em tórax.
15
Q
Qual o tratamento da síndrome da veia cava superior?
A
- Stent endovascular (escolha).
- QT ou RT.
16
Q
Quis os principais sítios de metástase do câncer de pulmão?
A
- Esqueleto.
- Fígado.
- Adrenal.
- SNC.
17
Q
Como é o diagnóstico do câncer de pulmão?
A
- Core biópsia por USG (periféricos) ou broncoscopia (centrais) de lesões suspeitas.
- Citologia de escarro.
OBS.: se derrame pleural concomitante com massa pulmonar, o diagnóstico pode ser feito preferencialmente pela toracocentese (e não biópsia).
18
Q
Qual o rastreamento do câncer de pulmão?
A
- TC de baixas dose dos 55 aos 80 anos.
- Pacientes tabagistas 30 maços/ano ou que pararam há < 15 anos.
19
Q
Quais os exames necessários pra o estadiamento do câncer de pulmão?
A
- PET-CT (metástases linfonodais).
- USG endobrônquico.
OBS.: ss PET-CT positivo, realizar mediastinoscopia com biópsia dos linfonodos!
20
Q
Qual o estadiamento T do câncer de pulmão não pequenas células?
A
- T1: até 3cm.
- T2: 3 a 5cm OU com atelectasias.
- T3: 5 a 7cm OU invasão de pleura parietal, pericárdio, parede torácica ou n. frênico.
- T4: > 7cm OU lesões diferentes em lobos pulmonares, invasão da carina, diafragma, coração, grandes vasos ou esôfago.
21
Q
Qual o estadiamento N do câncer de pulmão não pequenas células?
A
- N1: linfonodos peribrôquicos ou hilares ipsilaterais.
- N2: linfonodos mediastinais ipsilaterais.
- N3: linfonodos contralaterais, supraclaviculares ou escalenos (lesão irressecável).
OBS.: derrame pleural neoplásico, reserva pulmonar inadequada envolvimento vascular e nervoso e metástase também caracterizam doença irressecável.
22
Q
Qual o tratamento do câncer de pulmão não pequenas células?
A
- Estágio I (T1/T2 e N0): cirurgia.
- Estágio II (T1/T2 e N1): cirurgia + QT.
- Estadio III: cirurgia + QT (T alto e N baixo) ou QT + RT (T baixo e N alto).
- Estadio IV (T4, N3 ou M1): QT paliativa.
OBS.: antes da cirurgia, é necessário avaliar a capacidade funcional pulmonar do paciente (espirometria, gasometria arterial e difusão de monóxido de carbono).
23
Q
Qual o estadiamento e tratamento do câncer de pulmão de pequenas células?
A
- Doença limitada: limitado a um hemitórax (QT + RT).
- Doença extensa: não limitado a um hemitórax (QT).
24
Q
O que é um nódulo pulmonar solitário?
A
Lesão assintomática < 6cm (65% são benignos).
25
Quais as características de benignidade de um nódulo pulmonar solitário?
**- Tamanho \< 2cm (0,8 em algumas referências).**
**- Ausência de crescimento.**
- Formato regular.
- Idade \< 35 anos.
- Sem história de tabagismo.
- Calcificações em **pipoca** (harmartoma), **central** (olho de boi), **difusa** ou **periférica** (homogênea).
26
Quais as características de malignidade de um nódulo pulmonar solitário?
**- Tamanho \> 2cm (0,8cm).**
**- Crescimento do nódulo.**
- Formato irregular e _espiculado_.
- Calcificações **salpicadas**, **excêntricas** (heterogênea) e **assimétricas**.
- Idade \> 35 anos.
- História de tabagismo.
27
Qual a conduta nos nódulos pulmonares solitários?
- **Benignos**: Rx a cada 6 meses por 2 anos.
- **Malignos**: biópsia ou ressecção.
**OBS**.: pode-se, se dúvidas, solicitar TC inicialmente para melhorcaracterizar o nódulo.
28
Paciente vem ao PS com queixas de dor lombar e emagrecimento há 6 meses. Ao exame, presença de massa palpável em flanco direito e hematúria microscópica. Qual o diagnóstico?
Câncer de rim.
29
Qual o principal tipo de câncer de rim?
Carcinoma de células renais (hipernefroma).
**OBS**.: o principal subtipo é o de _células_ _claras_.
30
Quais os fatores de risco para o carcinoma de células renais?
- Tabagismo (**principal**).
- Rim em ferradura.
- Doença policística renal.
- Doença de von Hippel-Lindau.
31
O que é a doença de von Hippel-Lindau?
- Doença genética que cursa com hemangioblastomas retinianos e cerebelares.
- Pode associar a neoplasias (hipernefromas, feocromocitomas) e cistos benignos.
- Pode cursar com policitemia vera.
32
Qual o quadro clínico do carcinoma de células renais?
- Massa palpável.
- Hematúria.
- Dor em flanco.
- Varicocele esquerda (trombose de veia renal).
- Síndromes paraneoplásicas: anemia (principal), hipertensão, disfunção hepática (síndrome de Stauffer) e hipercapcemia.
33
Como é o diagnóstico do carcinoma de células renais?
**TC**: lesão captante de contraste, paredes espessadas, conteúso sólido-cístico e septações intratumorais (Bosniak IV).
**OBS**.: não precisa de biópsia → nefrectomia parcial + histopatológico!
34
Qual o tratamento do carcinoma de células renais?
- **Até 4cm**: nefrectonia parcial.
- **\> 4cm (mas limitado a fáscia de Gerota)**: nefrectomia radical (mesmo invadindo grandes vasos).
- **Invasão da fáscia de Gerota ou adrenal**: nefrectomia citorredutora, ressecção de metástases e terapia alvo-dirigida (IL-2, Interferon-alfa e _sorafenibe_).
**OBS**.: não responde a QT e RT.
35
Quais as características dos cistos renais?
- Lesões arredondadas de predes finas, honogêneas e sem calcificações (Bosniak I e II).
- Conteúdo anecóico.
- Reforço acústico superior.
- Ausência de septações OU finas se presentes.
36
Quais as características da doença renal polissística?
- **Dominante**: mais comum em adultos, relacionado à mutação na PKD-1 e 2, causando insuficiência renal progressiva e lenta e aumento no risco de aneurismas/HSA.
- **Recessiva**: mais comum na infância, relacionada à mutação no gene PKHD-1, causando insuficiência renal acelerada.
37
Paciente de 50 anos vem ao PS com queixas de urina vermelha indolor a 3 meses. Fuma 2 carteiras de cigarro por dia. Qual o diagnóstico?
Câncer de bexiga.
38
Qual o principal tipo de câncer de bexiga?
Carcinoma de células transicionais.
39
Quais os fatores de risco para carcinoma de células transicionais?
- Tabagismo (**principal**).
- Hidrocarbonetos aromáticos.
- Schistossoma hematobium.
- Ciclofosfamida.
- Idade avançada.
40
Qual o quadro clínico do carcinoma de células transicionais?
- Hematúria macroscópica (**principal**).
- Sintomas irritativos.
**OBS**.: paciente \> 40 anos com hematúria = **investigar câncer de bexiga**!
41
Como é o diagnóstico do carcinoma de células transicionais?
- Cistoscopia com biópsia (**padrão-ouro**).
- Citologia urinária.
- TC de pelve.
42
Qual o tratamento do carcinoma de células transicionais?
- **Tumor não invade a camada muscular (restrito à lâmina própria/córion)**: ressecção endoscópica + terapia imunológica ou quimioterapia intravesical (BCG ou mitomicina C) OU cistectomia radical.
- **Tumor invade camada muscular**: QT neoadjuvante + cistectomia radical + linfadenectomia pélvica + QT adjuvante.
- **Doença metastática**: QT + ressecção das lesões metastáticas.
**OBS**.: deve-se fazer cistiscipias frequentes devido a alta recorrência do tumor!
43
Paciente masculino de 70 anos vem ao PS com queixas de dificuldade ao urinar. Ao exame, próstata com nódulos endurecidos e PSA de 30. Qual o diagnóstico?
Câncer de próstata.
44
Qual o principal tipo de câncer de próstata?
Adenocarcinoma de próstata.
45
Quis as características do adenocarcinoma de próstata?
- É o câncer **mais comum do Brasil** (excluindo pele).
- Geralmente multifocal.
- Acomete a zona _periférica_ da próstata.
46
Quais os fatores de risco do adenocarcinoma de próstata?
- Idade avançada.
- História familiar.
- Raça negra.
47
Qual a classificação histopatológica do adenocarcinoma de próstata?
**Escore de Gleason**.
- 1 (bem diferenciado).
- 5 (indiferenciado).
- Soma dos dois subtipos mais frequentes na biópsia.
48
Qual o quadro clínico do adenocarcinoma de próstata?
- Assintomático!
- Sintomas obstrutivos e irritativos (avançado).
- Dor óssea (metástases → lesões blásticas).
49
Como é o rastreamento de adenocarcinoma de próstata pela sociedade brasileira de urologia?
- Iniciar aos **50 anos** (45 se _negro_ ou _história familiar_).
- Fazer com toque retal + PSA.
- Se toque retal OU PSA positivo: _biópsia_.
50
Quais os pontos de corte do PSA no rastreio do adenocarcinoma de próstata?
- **\< 60 anos**: 2,5.
- **\> 60 anos**: 4 (se entre 2,5 e 4 → refinamento do PSA).
- **Se uso de finasterida**: multiplicar o PSA por 2.
**OBS**.: refinamento do PSA → biopsiar se velocidade de crescimento \> 0,75/ano, densidade \> 0,15 ou fração livre \< 25%.
51
Deve-se fazer rastreamento para adenocarcinoma de próstata segundo o ministério da saúde?
**Não**! Se o paciente quiser, deve-se expor os riscos e benefícios!
52
Qual o risco do adenocarcinoma de próstata segundo o escore de Gleason?
- **Baixo**: 2-6.
- **Intermediário**: 7.
- **Alto**: 8-10.
**OBS**.: doença avançada → extensão extracapsular e metástases.
53
Qual o tratamento do adenocarcinoma de próstata de baixo risco?
- **Prostatectomia radical (padrão-ouro)**: risco de incontinência urinária e impotência.
- **Radioterapia**: menos efeitos adversos, mas maior recidiva.
- **Vigilância ativa**: apenas se Gleason 2-6, tumor não-palpável e densidade do PSA \< 15.
54
Qual o tratamento do adenocarcinoma de próstata de risco intermediário?
- Prostatectomia radical.
- Radioterapia.
55
Qual o tratamento do adenocarcinoma de próstata de alto risco?
- Radioterapia + privação androgênica (**escolha**).
- Prostatectomia radical.
56
Quis as indicações de contilografia e RNM de pelve no adenocarcinoma de próstata?
- Gleason 8-10.
- PSA \> 10.
- Extensão extracapsular.
- Dor óssea.
57
Quais as indicações de terapia de resgate no adenocarcinoma de próstata?
- PSA postivo após prostatectomia radical.
- Radioterapia (se cirurgia prévia) ou cirurgia (se radioterapia prévia).
58
Qual o tratamento do adenocarcinoma de próstata avançado/metastático?
Radioterapia + privação androgênica (orquiectomia bilateral OU análogos de GnRH).
**OBS**.: FLARE→ piora transitória dos sintomas ao iniciar o análogo de GnRH.
59
Paciente vem ao PS com queixas de jato urinário fraco e sensação de esvaziamento vesical incompleto. Ao exame, próstata aumentada de volume, sem nódulos e PSA de 1,2. Qual o diagnóstico?
Hiperplasia prostática benigna (HPB).
60
Quais as características da HPB?
- Ocorre na zona de _transição_ (ao redor da uretra).
- Geralmente ocorre em próstatas \> 20-30g.
- Até os 100 anos, ocorrerá em **TODOS** homens (começa aos 35).
61
Quais os fatores de risco para HPB?
- Idade (**principal**).
- Presença de testículos (testosterona).
- História familiar.
62
Qual o quadro clínico da HPB?
- **Sintomas obstrutivos**: esforço urinário, hesitação, jato urinário fraco e esvaziamento vesical incompleto.
- **Sintomas irritativos**: polaciúria, nictúria e urgência urinária.
- Aumento do tamanho prostático.
**OBS**.: os sintomas não são proporcionais ao tamanho da próstata, mas sim com a idade!
63
Quais exames solicitar na HPB?
- EAS.
- Toque retal.
- PSA \< 2,5-4,0.
- USG: avaliação de obstruções urinárias.
64
Qual o tratamento farmacológico da HPB?
- **Sintomas obstrutivos**: _inibidores de 5-alfa-redutase_ (finasterida e dudadterida) → podem causar impotência.
- **Sintomas irritativos**: _alfabloqueadores_ (prazosin, tamsulosin e doxazosin) → podem causar hipotensão postural.
**OBS**.: inibidores de 5-alfa-redutase inibem a síntese de PSA, devendo sempre multiplicar o seu valor por 2 se uso.
65
Qual as indicações de tratamento cirúrgico da HPB?
- Obstruções urinárias (bexigoma, hidronefrose, cálculos) → colocar sonda de demora!
- IRA pós-renal.
- ITU de repetição.
- Hematúria macroscópica persistente.
- Falha terapêutica.
**OBS**.: resíduo urinário aumentado **NÃO** é indicação de cirurgia!
66
Qual o tratamento cirúrgico da HPB?
- Ressecção transuretral da próstata (se próstata \< 80-100g).
- Cirurgia aberta.
**OBS**.: não se retira a próstata toda, permanecendo assim risco de câncer.
67
Paciente vem ao PS com queixas de aumento do tamanho do testículo direito a 3 meses. Ao exame, testículo endurecido. Qual o diagnóstico?
Câncer de testículo.
68
Quais os tipos de câncer de testículo?
- Seminomas.
- Não seminomas (carcinoma embrionário, teratoma, coriocarcinoma e tumor de seio endodérmico/saco vitelínico).
**OBS**.: todos são tumores de células germinativas e possuem bom prognóstico!
69
Quais os fatores de risco do câncer de testículo?
- Criptorquidia (**principal**).
- Síndrome de Klinefelter.
- Raça branca.
- Idade \< 40 anos.
70
Qual a clínica do câncer de testículo?
- Massa testicular indolor de crescimento rápido (**assimetria testicular**).
- Ginecomastia ou puberdade precoce (avançado).
- Dispnéia e lombalgia (metástases).
**OBS**.: os principais sítios de metástase são linfonodos retroperitoniais, pulmonares e pineal (criânças).
71
Como é o diagnóstico no câncer de testículo?
- **USG**: massa testicular (**já indica cirurgia**).
- **Marcadores**: alfafetoproteína (não seminomas), beta-hCG (seminomas e não seminomas) e LDH.
**OBS**.: as metástases linfonodais podem aparecer como massas retroperitoniais grandes na TC.
72
Qual o tratamento de todos os câncer de testículo, independendente da presença ou não de metástases?
- **Todos**: orquiectomia radical inguinal.
- **Seminomas**: RT ou QT.
- **Não seminomas**: dissecção linfonodal + QT.
**OBS**.: a QT pode ser curativa até com metástases.
73
Qual a conduta frente a um nódulo palpável de tireóide?
**Dosar TSH!**
- **Baixo**: solicitar cintilografia.
- **Normal/elevado**: USG + PAAF.
**OBS**.: PAAF se \> 1cm, vascularização exuberante, componente sólido, história de irradiação ou crescimento.
74
Qual a classificação de Chammas dos nódulos de tireóide?
- **I**: ausência de vascularização.
- **II**: vascularização periférica.
- **III**: vascularização periférica maior que a central.
- **IV**: vascularização central maior que a periférica.
- **V**: vascularização apenas central.
75
Quais as características ultrassonográficas de benignidade dos nódulos da tireóide?
- Lesão cística (**anecóica**).
- Margens regulares.
- Calcificações grosseiras.
- Halo hipoecogênico presente.
- Chammas I-III.
76
Quais as características ultrassonográficas de malignidade dos nódulos da tireóide?
- Lesão hipoecogênica.
- Margens irregulares.
- Microcalcificações.
- Halo hipoecogênico ausente.
- Chammas IV-V.
77
Qual a conduta de acordo com a cintilografia nos nódulos palpáveis de tireóide?
- **Nódulo hiperfuncionante**: adenoma tóxico (doença de Plummer).
- **Nódulo hipofuncionante**: USG + PAAF.
**OBS**.: nódulos hipofuncionantes podem ser malignos, mas não os hiperfuncionantes!
78
Qual a classificação de Bethesda dos nódulos tireoidianos e a conduta?
- **1**: insatisfatória (repetir).
- **2**: benigno (acompanhar).
- **3**: indeterminada (repetir).
- **4**: folicular (cirurgia).
- **5**: suspeito (cirurgia).
- **6**: maligno (cirurgia).
79
Paciente vem ao PS com queixas de nódulo na tireóide de crescimento acelerado e rouquidão. Qual o diagnóstico?
Câncer de tireóide.
80
Quais os tipos de câncer de tireóide?
- **Bem diferenciados (bom prognóstico)**: papilífero e folicular.
- **Pouco diferenciados (mal prognóstico)**: medular e anaplásico.
81
Quais as características do carcinoma papilífero?
- É o **mais comum** e de **melhor prognóstico** (**P**apílífero = **P**rimeiro).
- Relação com **irradiação** da tireóide.
- Ocorre mutação do oncogene RAS.
- Disseminação linfática.
- Presença de _calcificações_ na USG (corpos psamomatosos).
82
Qual a clínica do carcinoma papilífero?
- Nódulo tireoidiano indolor de crescimento rápido.
- **Linfonodos palpáveis (muito sugestivo).**
83
Como é o diagnóstico do carcinoma papilífero?
PAAF (células em “**olhos da órfã Annie**").
84
Qual o tratamento do carcinoma papilífero?
- **\< 1-2cm**: tireoidectomia parcial (lobectomia + istmectomia).
- **\> 2cm, \< 15 anos ou história de irradiação cervical**: tireoidectomia total.
85
Quais as complicações de uma tireoidectomia total?
- Hipocalcemia transitória (**principal**).
- **Lesão do n. laríngeo recorrente**: rouquidão, insuficiência respiratória.
- **Lesão do n. laríngeo superior**: alteração no timbre vocal.
86
Quais as características do carcinoma folicular?
- Relacionado à **deficiência de iodo**.
- Disseminação hematogênica.
87
Qual o quadro clínico do carcinoma folicular?
- Nódulo tireoidiano de crescimento rápido.
- Pode ser doloroso.
88
Como é o diagnóstico do carcinoma folicular?
Histopatológico.
**OBS**.: a PAAF não consegue diferenciar adenoma (principal tumor benigno da tireóide) de carcinoma folicular. Por isso, sempre que surgir células foliculares da PAAF, **cirurgia + histopatológico!**
89
Qual o tratamento do carcinoma folicular?
- **\< 2cm**: tireoidectomia parcial.
- **\> 2cm**: tireoidectomia total.
**OBS**.: se tireoidectomia parcial e histologia revelar carcinoma folicular, proceder **tireoidectomia total**.
90
Como é o segmento dos carcinomas papilífero e folicular?
- Supressão com TSH.
- USG de 6/6 meses.
- Cintilografia e dosagem de tireoglobulina.
**OBS**.: se cintilografia positiva ou tireoglobulina \> 1-2, fazer ablação com iodo radioativo (recidiva).
91
O que é o carcinoma de células de Hurthle?
Variedade menos diferenciada e mais agressiva do carcinoma papilar → tireoidectomia + linfadenectomia.
92
Quais as características do carcinoma medular?
- Originado das células C produtoras de **calcitonina** (reduz a reabsorção óssea).
- Pode estar associado a **NEM 2A** (CMT + feocromocitoma + hiperparatireoidismo) e **2B** (CMT + feocromocitoma + neuromas), sendo mais agressivos.
93
Qual a clínica do carcinoma medular?
- Massa cervical palpável.
- Rouquidão e disfagia (avançado).
- Diarréia (calcitonina).
- Líquen plano amilóide.
- Hipertensão e hipercalcemia (NEM 2).
94
Como é o diagnóstico do carcinoma medular?
- PAAF.
- Dosagem de **calcitonina** e **CEA elevadas**.
95
Qual o tratamento do carcinoma medular?
- Tireoidectomia + linfadenectomia.
- Se NEM 2, iniciar a cirurgia pelo _feocromocitoma_ (crise adrenérgica).
- Acompanhar com a calcitonina.
**OBS**.: no caso de NEM 2, pesquisar na família mutação do gene RET e teste genético para NEM.
96
Quais as características do carcinoma anaplásico?
- É o tumor **mais agressivo** da tireóide.
- Relacionado com a **deficiência de iodo**.
- Crescimento muito acelerado.
97
Qual o quadro clínico do carcinoma anaplásico?
- Nódulo cervical de crescimento muito rápido.
- Disfagia e rouquidão.
98
Como é o diagnóstico do carcinoma anaplásico?
PAAF (90% de especificidade).
99
Qual o tratamento do carcinoma anaplásico?
QT/RT + traqueostomia.
100
Quais as características do linfoma de tireóide?
- Mais comum em mulheres jovens com tireoidite de Hashimoto.
- Massa cervical de rápido crescimento.
- Presença de sintomas B (febre, emagrecimento e sudorese).
**OBS**.: é muito parecido com o anaplásico, mas acomete jovens e a PAAF é _inconclusiva_ (Bethesda I).
