Onco Flashcards
4 classes thérapeutiques cytotoxiques
Antimétabolqiues 5-fluoro-uraycle, MTX synthese ADN
Agents alkylnats: cyclophosphamide, derivés du platine agissent sur adn aussi
Agents intercalants: inhibiteurs de topoisomerase: étopside,irinotécan, type 2: doxurubicine: transcription et duplication d el’ADN
Anti micro-tubules: mitoses vinka-alcaloides, taxanes
Utilisation CT anti cancéreux
Curative: leucemie, lymphomes, tumeurs germinales ovaires et tetsivules meme au stades M+
Neo-adjuvant:
- réduire mass tumorale
Adjuvante: emboles, indice proliferation ++, éliminer micro-M+
Concomitante à RT: ORL, rectum, tumeurs marge anale, tumeurs œsophage, tumeurs des poumons,
Loco-regionale: vessie, intra arterielles M+ hépatiques cancer colon ou tumeur enuro-endocrino
Visee palliative: améliorer survie et qualité de vie
Voie administration cT
Voie veineuse centrale: +++ que périphérique
Intra-péritonéale:uniquement cancer ovaire CHIP ( chimio intraperitoneale + hyperthermie)
CT oraux
Antimétbaolique: capécitabine: sein, colon
Trifluridine, tipiracil: colon
Alkylants: cyclophosphamide (endoxan): cancer du sein
Temozolomide:
1. + RT glioblastome
2. Capécitabine pour tumeurs neuroendocriens intestin et pancreas
Inhibiteurs de topo: Topotecan: poumon à petits celluels
Miscelliens: Etoposide
Poison de fuseau: Vinorelbine
Phases cliniques
1: humain en ctc avec produit: toxicité aigue, dose max tolerée, définir toxicité qui limitent l’escalade de dose, pharmacocinétique
2: p-e tiens plus homogènes avec les mêmes TT antérieur on donne dose recommandé en phase 1
3: placebo ou à un tt standard
Marquers tumoraux
ACE: épithéliale ; suivi colon M+, augment aussi dans le cancer sein et vessie et tabagisme actif
Ca 15-3 sein
FP: ovaire digestif, uterus, prostate
Ca 19-9 GI, ovarien,
FP: pancréatite aigue/chronique, cancer estomac colon, endomètre
Ca 125: cancer ovarien, endomètre et endométriose
FP: pancréatite, inflammation, péritonite,
PSA
RECIST et reponse tumorale
On évalue apres 2-3 cure de CT:
1. Reponse complete: disparition toute tumeur sous TT
2. Réponse partielle: taillée meta <30%
3. Maladie stable: elle ne progresse pas plus de 20% et ne régresse plus de 30%
4. Maladie progressive: lesions progressent de plus de 20%
Agents CT tumeurs curables
Leucémies aiguës
Lymphomes
Tumeurs germinales
Tumeurs de Wilms
Chimioressiatnce
Facteurs lies au patient:
- pharmacocinétique et dynamique -> efficacité et toxicité
- dose max toléré
Facteurs lies au tt:
- doses
- dose/unité de temps
- durée
- mode administration
Facteurs liés à la tumeures
- taille tumeur
- vascularisation
- localisation
Facteurs cell:
- cinétique croissance
- MDR1
Résistance acquise
- diminution de la pénétration IC
- excretion cell
- diminution activation prodorgue
-modification site action - réparation des lésions induites
- development de la taille de tumeur
- mauvaise diffusion tissulaire des agents
Effets secondaires des vents cytotoxiques
Manque de spécificité
SNC: iphosphamide;
- parésthesie
- céphalée
- poly-neuropathie périphérique
Cœur: doxorubicine, entracyline, metoxantrone,
- cardiotoxicité
Estomac-intestin:
- constipation, diarrhée N+ V+
Poumon: bléomycine (testicule) fibrose pulmaonire stt chez fumeurs
Hématome: tous
Platines: toxicité renale, neurolgoique, auditive, vomissements
Taxanes: polyneuropathie périphériques
Antimétabolites
Toxicité
- Mucite
- toxicité cutanée (syndrome palmo-plantaire) capécitabine
- diarrhée e
Agents alkylants toxicité
Troubles dig, myélosupresion, toxicité gonadique
Nephro-neuro-toxicité cisplatine
Cystite hémorragique iphosphamide
Inhibiteurs topo-isomerase: toxicité
Cardio toxicité, myélosuprreison, toxicité pulmaonire (bléomycine), lucites, extravasation
Anti microT
Toxicité
Neurotoxicity
Réactions HSA: taxanes donc on donne CTC
Réténtion hydrique oedme MI, epanchement pleurale, pericardique taxanes
Toxicité Unguéale: taxotère
Soins supportif ses CT
Neutropénie febrile: AB large spectre et G-CSF si risque dépassé 20%, non si 10% entre cas par cas
Anémie:EPO
Mucites: laser athermique basse énergique
N/V: antagoniste 5- HT3 et rec NK1 + CTC
Mécanisme: central: substance P et rec NK1 en peripherique Sérotonine au niveua de rec 5HT3
TE: HBPM
Cardiomyopathie: formulation liposomale; Dexrazoxane
Extravasation aux anthracylines: antidote sa ENE
Alopécie: cooling
N et V
Prophylaxie CT
CTC + inhibit 5HT3 + NK1 + primpéran, motilium
Ostéoporose prophylaxie
Médocs anti-ostéoclastes pour éviter R osseuse comme acide Zolédronic et Dénosumab
RANK Ligand inihibiteur
Complication: nécrose aseptique de mâchoire
base de R au TT
Hétérogénéité tumorale
Empêche tt dans 30-40% des cas
Thérapies biologiques ciblés
Différences entre Ac et TKI
MoAb bloquent les rec -ab
Ac passent pas BHM sauf s’il y a des grossese métastases
TKI: intra celle - ib
Ciblage
- TKI sélective
- Ab spécifique
Voie amdisnitaiotn
TKI PO
Ab IV
Demie-vie
TKI courte
Ab: longue
Capacité ciblage ligand:
TKI -
Ab: +
Passage BHM
TKI +
Ab -
Induction ADCC
TKI-
Ab +
Interaction médocs
TKI oui
Ab non
Evaluation compliance:
TKI délicat
Ab: simple
Hormonothérapie anti-cancéreuse
- Production hormonale: castration
Chir: ovariectomie, orchidectomie
Chimique: aLHRH (gosereline, triptoreline) - Action par blocage de recepteur hormonal
Anti-œstrogène tamoxifene, fulvetsrant
Anti-androgènes bicalutamide, enzalutamide - Action inhibition synthese du dérivé actif hormonal
- inhibiteurs aromatase sein létrozole,exemestene
- inihibiteurs 17 alpha hydroxylase prostate abiratérone
Tamoxifene
ES
GS tt anti cancer hormonal de premier ligne
Doit etre metabolsié par cytC2D6 en endoxifene
Durée 5 ans en adjuvant
Dose 20 mg/j bloque complètement tous les rec à œstrogène
ES:
- gyneco: sécheresse vaginale, décharge
Bouffée de chaleur
Changement d’humeur
Toxicité oculaire
+ rare et plus grave:
- maladie TE
- cancer endomètre; protege contre ostéoporose: effet œstrogène like positif sur os et néfaste pour endomètre
Inhibiteurs de aromatase
Par rapport au tamoxifene
2- trazoles steroidiens et exemestane non
Chez menopausé ca suffit
Pré-menopausé faut inhiber HH aussi
Adjuvant
Moins de mortlaité par rapport aux tamoxifene
Bénéfice + si meta +
ES:
- moins soucis gynéco, pas TE, pas de cancer endomètre
+ risque CV
+ troubles ostéo-articulaire
+ D+ articulaire et musculaire
+ ostéoporose
Mieux pour patiente sans risuqe ostéoporotique mais obese HTA…
Résistance à hormonothérapie
Voies Alternatives :
- cascade P: PI3K/mTOR: everolimus stomatite et pnenumoapthie interstielle
- la voie RAS/RAF/MEK/MAPK
- voice activation cylines dépendantes aux kinases CDK4 et CK6 qui agissent au niveua de transcription -> on veut bloquer P de CDK4 et 6 donc empêcher phosphorylation de protéine Rb via des molécules: Palbociclib, Abemaciclib, Ribociclib les trois ont le même mécanisme d’action
Pal + Rib: neutropénie
Abe: diarrhée
ONE PEUT PAS BLOQUER LA RÉSISTANCE MAIS ON PEUT LA RETARDER
IA + everolimus ->+ survie sans progression tumorale
Anticorps anti HER2 l’herceptine + hormonothérapie
Fulvestrant thérapies
SERD: sélective estrogene receptor dozngrader
Activité anti tumorale semblable à celle du tamoxifene et IA
ES: TE, bouffe chaleur, céphalées, V+, N+ D+ dorsales
Activité clinique envers lignées cellulaires R au tamoxifene
Administration mensuelle IM
Destruction irréversibles des rec
Thérapies cibles cancer sein
HER2+
HER2: Ac anti rec HER2: Trastuzumab, Pertuzumab
Rec HER2 amplifié dans 15% des cancers de sein
Activation HER2 plus bas: lapatinib, neratinib
Antibody drug conjugates
On prend un produit CT et on couple à Ac monoclonal= antibody drug conjugates (trastuzumab) avec anti microtubule TDM1
Efficace en adjuvant et en situation M+
ES: thrombopénie, diarrhée, toxciité hépatique
TT systémiques du cancer
Agents anti-cancereux oraux
Avantages produit patients etc
Produits:
Avantages: arsenal their innovant, efficiaicté demontré
Inconvénient: toxicité et interactions médocs
Patients:
Avantages: absence hospit, autonomie, qualité de vie
Inconvénients: mauvaise observance, effets indésirables, perception solitude
Professionnels:
Avantages: avancées majeures dans la prise en charge
Inconvenantes: risques lésés à la pratique
Instituions:
Avantages: implique de repenser les organisations
Inconvénients: risques liés à des défaites coordination
Thérapies biologiques ciblées
TT quand
1/ situations ou pas de TT systémique efficace:
Cancer u rein M+ TKIs, mTOR
Mélanome malin M+ anti RAF anti MEK
HépatoC
- Augmentation de la survie en situation M+ CT + TBC
AntiVEGF Bevacizumab + CT dans le colon
Cetuximab et Penitumumab + CT bloquent VEGFR colon
Trastuzumab et Pertuzumab anti HER2 dans cancer du sein - Guérisons adjuvant ou d’amble +- CT TBC en adjuvant
Imatinib: premier médicament biologique dévéloppé bloque CKIT stt tumeurs troubles et estomac
Transtuzumba et Pertuzumab ont permis de traiter des métastases donc en adjuvant
Anti RAF et anti MEK empêchent M+ de mélanome
Rituximab
Thérapie biologique ciblée agents anti-angiogéniques VEGF et VEGFR
Bevecizumab avasitn IV Ac anti VEGF Rein, sein , CCR, ovaire, col utérus palliatif
Sunitinib sutent PO VEGFR rein, GIST TNE palliatif
Regorafenib PO KIT, REF, PDGFR, VEGFR, FGFR CCR, foie, GIST palliatif
Lenvatinib lenvima PO VEGFR, RET, FGFR rein, thyroïde, palliatif
TBC cancer rein
Anti VEGFR
Anti mTOR
Cancer colorectal TBC
CT en premier avec 5FU, irinotécan, capécitabine, oxaliplatine
Mutations actionnables
ADC poumon et épidermoide de poumon Non à petites cellules -> ADC KRAS muté, ADC BRAF muté, épidermoide FGFR muté
- pareil pour le cancer du sein on peut subdiviser les mutations PIK3CA 40% cancer
- mélanome 50% des mélanomes sont muté BRAF predict reponse to BRAF inhibitors: vemurafenib, dabrafenib
- CCR 50% sont mutés KRAS predict manque de reponse au anti-EGFR Ac cetuximab et panitumumab
Biomarquers prédictifs reponse clinqiue
EGFR: mut prédit benefit de EGFR TKI erlotinib/ gefitinib
ALK: poumon; réarrangement prédit reponse à ALK inihibiteur crizotininb
ROS: poumon réarrangement prédit reponse aux TKIs crizotininb
RET: poumon, réarrangement prédit reponse aux TKIs vandetanib
BRAF: melanoma: mutation: reponse BRAF inihibiteur vemurafenib,dabrafenib
KRAS: CCR mutation PAS DE RÉPONSE AUX ANTI EGFR panitumumab/ cetuximab
HER2 sein/ gastric amplification over expression; reponse au ac anti HER2 trastuzumab, lapatinib/ pertuzumab
KIT: GIST; mutation; reponse au c- Kit inhibiteurs imatinib
Estrogene rec: sein; overexpression; exam est ENE, fulvestrant, letrozole, tamoxifene
Progésterone rec; sein, overexpression, examestane et letrazole
Target ER
Sein
Inhibitor: tamoxifene AI, fumvestrant, SERD
Prédictive markers of S/R: expression ER ER mutation resistance
Setting: adjuvant et advances
EGFR target
Head and Neck: cetuximab
Setting: locally/advanced. HN cancer
NSCLC: Gefitininb/ Erlotinib/ Dacomitinib/afatinib/ osimertinib
Prédictive marker: mutation EGFR
Setting: M+ NSCLC
CCR: cetuximab, panitumumab, prédictive: RAS statut
Setting: M/ CCR
HER2/ jeu target TBC
Sein, gastric
Inhibitor:
Trastuzumab
Pertuzumab
Lapatinib
Neratinib
T-DM1
Prédictive markers:
HER/neu amplification
Setting: adjuvant & advanced disease
C kit Target
GIST
Inhibitor: imatinib, sunitinib, regorafenib
Prédictive markers do senstivity R: C-kit mutation ou PDGFR mutation
Setting: high risk ‘adjuvant) or M+
ALK
ROS1
NSCLC:
Inhibitor: crizotininb, écrit inhib, alectinib
Prédictive markers: EMLA4- ALK translocation ROS1
Setting: advanced NSCLC
Hedgehog target TBC
Basal cell carcinoma
Inhibitor: vismodegib
Setting: advanced disease
BRAF
MEK target
Melanoma
NSCLC
Inhibitor: vemurafenib, dabrafenib, trametinib, cobimetinib
Prédictive: BRAD mutation
Setting: adjuvant and advanced disease
PARP target tbc
Sein, ovaire
Inhibitor: olaparib, niraparib, talazoparib
Prédictive: BRCA mutation
Setting: advanced disease
Androgen rec target tbc
Prostate
Inhibitor: aberaterone, enzalutamide, sipuleucel-T
Androgen rec varient 7?
Setting: avancée maladie
NTRK target tbc
Solid tumours
Inhibitors: larotrectinib, entrectinib
Prédictive: TRK fusion
VEGF target tbc
Cancer: NSCLC, CCR, rein, sein, ovaire, cervical
Inhibitor: bevacizumab/ afilibercet
Setting: advanced disease
VEGFR target TBC
Hépatocarcinome, CCR, gastric
Inhibitors: Sorafénib, lenvatinib, cabotant inhib, regorafenib, ramocirumab
Setting: advanced disease
VEGFR mTOR target TBC
Rénal
Inhibitor: MTKs, bevacizumab, everolimus, temsirolimus
advanced disease
VEGFR mTOR PDGFR
Neuroendocrine soft tissue sarcome
Inhibitors: sunitinib,everolimus, pazopanib, olaratumab
Advanced disease
VEGFR, RET
Thyroid
Inhibitor: vandetanib, sorafenib, lenvatinib, cabozatinib
Advanced disease
MTOR PI3K
CDK 4/6
Target TBC
Seins
1. MTOR/ PI3K
Everolimus alpesilib
R: mutated PI3K
Advanced disease
- CDK4/6 sien
Palbociclib, ribociclib/ abemaciclib
Advanced disease
Txicité VEGF/VEGFR
HTA
Protéinurie
Retard de cicatrisation
Maladies TE
Dysfonction myocardique
Réversible pas comme anthracyline
EGF/ EGFR toxicité
Facteur de croissance épidermique
Rash cutané, diarrhée, muscite, rarement pneumonie
Anti-BRAF
Toxicité
Signal IC activé quand rec EGFR activé
Rash cutané
Diarrhée
Réténtion hydrique rare
Anti PI3K
Toxicité
40% des rec hormonaux dans les tumeurs du sein ont la mutation. PI3K
Hyperglycémie
Rash cutané
ANTI HER2
Toxicité
Dysfonction myocardique réversible
Anti ALK
Toxicité
Neutropénie
HypoP
Troubles de la vision
Inhibteurs CYP3A4 et glycoprotéine P
Azolés, inhibteurs calciques, macrolides,ritonavir, jus de pamplemousse, amiodarone, ciclosporine
Augmentation de concetration plasmatique de la thérapie ciblée donc toxicité +++++
Inducteurs CYP3A4 et glycoprotéine P
Rifampicine, phénytoine, carmabazepine, phénobarbital, dexamethasone, milleprtuis
Diminution concentration plasmatique de la thérapie ciblée eficaicté diminue
Médicaments substrat de la glycoprotéine P
Interaction
Digoxine, ciclosporine, colchicine
Toxicité majorée
Immunothérapie anti-cancereuse
Types
Passive:
ATC monoclonaux
Adoptif: thérapie cellulaire
Activé:
Cytokines: IL, interferon
Vaccin thérapeutique anti cancer : cellulaire, antigénique, peptidique
Thérapies IO: modulateurs de celluels effectrices immunitaires, checkpoint inhibitors, agonistes co-stimulateurs
CPI
Checkpoint inhibitors
Anti PDL1 sur tumeur comme ca il peut pas se lier à une PD1 sur cellule tumorale
Les alternatives: CTL4 et VASTA
Ipilimumab: CTLA4 melanoma
Pembrolizumab PD1: melanoma
Nivolumab: melanoma NSCLC, kidney, hodgkin, hepatoC, CR
Stt mélanome et les autres avec M+
Réponse à immunothérapie
Pas trop de reponse pour: glioblastome, pancreas. Prostate sarcome
Important: CCR pas dingue mais celles quoi ont mutation instabilité microstalites -> tumeurs MSI ou immunothérapie PD1 et PDL1 est très efficace et est même un tt de premeire ligne pour la maladie M+ . Toute tumeur solide avec instabilité des satellites répond bien à anti PD1 et anti PDL1
Différence entre tc et IT, IT à permis d’avoir plateaux dans les courbes de survie. C’est un signe que ces thérapies ont permis de guérir des patients, surtout en situation néo-adjuvant/ adjuvante
toxicité de IT
ES de anti pd1/ PDL1 et ctla4
Toxicités endocrino/ colite/ hépatite/ uvéite
Si on donne monothérapie anti-PDL1/antipd1 5-10 toxicité sérieuse
Grade 1-2 hypothyroïdie, inflammation du colon, rash cutané
PEC de toxicité immmunotherapie
Grade 1: on continue IT et on tt des symptomes
Grade 2: on arrête et on reprend après avoir tt les symptomes
Si retour au grade 1 on reprend IT, si symptomes au delà de 5-7 jours on donne CTC si ca s’empire avec des ctc -> tt comme grade 3/4
Grades 3 et 4 on arrête IT sauf symptomes endocrinologies et cutané on donne CTC 1)2mg/kg per day pf besoin d’autres tt IS
Facteurs de risque cancer de sein
BRCA1 et BRCA2 PALB2
Irradiations
Obésité
Alcool
Tabac
Facteurs liées à l’histoire hormonal:
- menarche precoce
- ménopause tardive
- grossesse tardive
- nulliparité
- THS
Facteurs liés antcd biopsie:
- HEA
- DCIS
- LCIS
Risque génétique de cancer du sein dans la famille
- plusieurs cas de cancer du sein <40 ans
- cancer ovaire <40
- associai ont cancer du sein et ovaire chez meme patiente
- cancer du sein bilat
- appartenance juive ashkénaze
- cancer du sein chez un homme
Recommendations pour les femmes avec mutations BRCA1-2
- mastectomie bilatérale preventive vs suivi serré par imagerie IRM/mammographie 6 mois
- salpingo-oophorectomie entre 40 et 45 ans
Panel mutations cancer sein
BRCA1/2
PALB2
P53
CHEK2
Depistage cancer sein
Âge
40-49
Depistage de masse:
Mammites 58,38 euro gratuit
À risque (personnalisé): bilan sénologie:
2 clichés mammo + echo
102,03 euro
87,68 euro INAMI
Progrès chir mastectomie
Cure des ganglions que si les deux sont positifs et pas juste 1
T1 NO M0 pas de chir axillaire
T1/2 N0 M0 ganglion sentinelle uniquement si max 2
TA/T1 N0 M0 dissection axillaire uniquement si SN+
Cancer du sein RX
Irradiation du sein partiel le critère
RX post-op: 3-6 semaines
RX peropératiore 1 j
Critères:
- age >40 ans
- taille moins 20 mm pT1
- tumeur unifocale RMN
- ganglion sentinelle négatif immunohistochimie
- marges saines 1 cm
- carcinome canalaire invasif et pas lobulaire
- pas de composante in situ étendue ni d emboles vasculaires
Décision thérapeutique cancer du sein
FR histologiques: stade differentiation, taille, ggls + ou pas, ki67, emboles vasculaires et lymphatiques
Donne risque de micro-métastase ou pas CT ou pas ?
Fr biologique: récepteurs hormonaux (meilleur pronostic) et her2 (signifie tumeur aggressive)
Si oui thérapie endocriennie ou ATC si her 2 positif
Chimiothérapie néoadjuvante
Indications
Cancer de sein
- cancer du sein de grande taille éligible pour mastectomie: espoir de tt conservateur
- cancer du sein de grande taille éligible pour tt conservateur : espoir de meilleur résultat esthétique
- étude de la chimiosensibilité
Classification moléculaire moderne 4 sous-types
Cancer du sein
- Récepteur hormonal +
Rec neu-
Prolifération faible
Luminal A: tamoxifene - Rec horm +
Rec neu -
Prolifération élévée
Luminal B: CT + HT - Rec horm + ou -
Rec neu +
Prolifération élévée
Neu+: CT + her épine + HT si groupe 3 - Triple -
Neu -
Rec horm -
Adjuvant endocrine therapy femme pré ménopause
Tamoxifene x 5-10 ans
Tamoxifene + ovarian function suppression x 5y
Exemestane + ovarian function suppression x 5y
Plus le risque + plus on va vers exemestane
Adjuvant endocrine therapy pour femmes menopausé
Cancer du sein
Tamoxifene
Aromatase inhibitor
- AI en premeir si risk +++
+ de bisphosphonate peut-etre
3 ans + 3 ans pas ensemble
Néo/ adjuvant options
cancer du sein
Adriamycin + cyclophosphamide
Anthracyline + taxane
Si adjuvant anti HER2 therapies:
- trastuzumab x 1y
High risk: dual HER2 blockade
Pertuzumab + trastuzumab x 1y
Cancer du sein patientes jeunes
Type luminal <40 ans + de mortalité
augmentation de prophylactic controlatéral mastectomie sans justification
OFS + examestane mieux pour <35 ans mais adhéra ce basse et +++ depression
Fertilité peut-être preservé
Cancer du sein femmes >40
- chir mal fait effet pas ouf
- RT peut etre evité dans les cas séléctionnes
- CTX adjuvant doit evalué avec prudence
Mild CTX does not work but weekly P is acceptable
Classical CTX leads to mortlité 1,5%
Benefit almost entirely restricted to ER-
Charleson comorbidité index recommended
Facteur de risque de reccurence
Cancer sein
- obésité: probablement + morltité chez femme jeunes avec ER+, diminution d’efficacité de anastrozole
- regime low fat: améliore RFS dans ER-
- perte de poids: attente
- Metformine ?
Activité physique + perte de poids diminuent les risques de récidives
Early side effects
ES chroniques
Cytopénie
Fatigue
Alopécie
D+
Cancer induced peripheral neuropathy
Neuro cognitive dysfunction
ES chroniques:
- cardiomyopathie
- chemo-induced peripheral neuropathy
- neurocognitive dysfunctin
- psychosocial impact
- cancer secodnaire
- ménopause precoce
- fertilité
Cancer du sein M+
Non curable
Espérance de vie 2,5 ans
On veut solution qui améliore la qualité de vie
AntiHER thérapie
Cytotoxic agent: seul ou + bevacizumab
Loci regional modlaités: gamma knife, RX, chir
Endocrine thérapie: seul avec CDK4 inhibiteur everolimus
Bisphosphonates: denosumab/ zoledronic acid
Humeur anxieuse ou dépressive
- communiquer besoin d’aid e
- signaler inclusion dans les conflits
- réguler patterns d’investissements
- exprimer retrait d’engagement liés à des objectifs impossibles à atteindre
Le processus d’adaptation
Phase 1: annonce: adversité la phase de dysfonction
Phase 2: adaptation: modulation des strategies pour faire les choses différemment
Phase 3: recovering: status quo
Phase 4: growing, resilience
Etat de malade sickness syndrome
Immuno ttes activés
Cytokines et chemokines
Nerf périphériques
Cerveau
Etat de malade
Tt dépression cancer
TCA: tricycliques antidépresseurs
SSRI: inhibiteurs sélectives de la recapture de sérotonine
Certains medocs peuvent réduire efficiacité des medocs chimio
Example courant: ISIR et tamoxifene reduction métabolisme de tamoxifene en endoxifene donc diminue efficiaicté
Cancer du sein et sexualité
Perte ou reduction de l’intérêt sexuel
Sécheresse vaginale
Difficultés à atteindre l’orgasme
Dyspareunie
Vaginisme
Amélioration
HT chez l’homme et femme impact sur la sexualité
Hommes:
- perte de désir sexuel
- bouffée de chaleur
- dysfonction érectile
- fatigue
- développement de la poitrine
Femme:
- sécheresse
- dyspareunie
- perte désir
- myalgies arthralgies
- ostéoporose et fracture
Bias d’ancrage
Tendance à estimer le risque apd d’un autre événement connu par le patient
Biais de disponibilité
Tendance à surestimer un risque ayant une plus grande notorieté
Bias de perception:
tendance à surestimer un risque faible et à sous-estimer un risque eleve
Bias de confiance
Tendance à etre trop confiant à propos de ce qu’on sait
Hypothèse motivation elle
Communication de risque
Sentiment de vulnérabilité +++
Comportement de precaution ++ (boucle)
Hypothèse se confirme plus:
- dans les comportements simples
- plus rarement dans les comportements complexes
Fatigue cancer
49%
CV 39%
DT 40%
Maladie fibro-kystique 26%
Nomenclature tumeurs solides
Épithéliales: -carcinoma
Tissu conjonctif: -sarcoma
Cellules germinales: -tératome, séminome, dysgerminome
- neuroectoderme: mélanome, PNET
Principes fondamentaux de la chir oncologiques
Diagnostic:
- biopsie
- staging
- concentration multi-disciplinaire
- tt néo-adjuvant
Chir:
- radicalité: marges chir: type de resection R0, R1, R2a, R2b
- curage ganglionnaire / ganglion sentinelle
- tt per-opératoire
Biopsie onco principes
- approche diagnostique histologique: localisation et nature
- 4 examples: mélanome, sarcome de membre,T+ rétropéritoine (sarcomateuse), carcinomatose péritonéales
Mélanome malin
Biopsie
But: garde Breslow ( profondeur) + diagnostic
Breslow: determine largeur de l’excision
Types: excisionnelle (le mieux) et incisionelle punch
On fait longitudinalement et pas dans le sens de lignes de langer pour éviter tensions sur la cicatrice pour éviter la greffe
Sarcome
- Biopsie incisionelle
Cicatrice doit etre excisée contamination par cellules T+
Choix du sens cicatrice // mélanome - Biopsie percutanées: tru-cut:
- la cicatrice doit etre excisée: contamination par cellules T+
- choix du point de popcntion (sur cicatrice future; !! Sens// mélanome) - Biopsie excisionnelle:
- pour les petites T+
- T+ superficielles
- excision chir aisée
- marges!!!
- éventuellement, analyse extemporané
Tumeur rétropéritonéales:
- DD des T+ rétropéritonéales
Germ celll tumor
Lymphoma
NET
Sarcome
Schwann one
DD:
- marquers tumoraux
- biopsie percutanées sous CT/ echo
- suivre guidelines ESMO
Accès voie post, aiguille protégée 14 ou 16G
Tumeur péritonéale
DD
Tumeur primitive: mésotheliome
M+ péritonéale:
- sarcome
- cancer gastrique /CCR/ ovarien / appendiculaire
- paracentèse: ponction sous echo/CT mais faut ascite, on peut trouver cell papillaire d’ovaire , c’est cytologie c‘est pas diagsnotic final car pas de tissu
- laparoscopie exploratrice + biopsie
CC-score
R0 pas micro ou macro
R1 micro
R2 macro a<2,5mm ou b >2,5
CC-0: pas de disease R0, R1
CC-1: R2a
Attention marge chir <1mm souvent considéré comme R1
Ganglion sentinelle
Premier relai ganglionnaire -> si je l’analyse j’ai l’analyse des autres ganglions
Si + on fait curage
Si - dans Ca sein on a 96% de chance que les autres soient négatifs
CCR: important car de ca demand décidons de mettre ou pas de chimio
On peut le couper tous les 2 mm pour exclure micro-M+
Ca permet de upstaged les patients dans 8% des cas
Tt peropératoire
CHIP: chimiothérapie hyperthermique intra-péritonéale pour tuer cellules résiduelles
Mitomycine C, cisplatine, oxaliplatin
Hyperthermie potentialise efficiaicté et penetration 30 minutes à 43° effective 45° pour le foie
Effet cytotoxiques propre
IORT: intra opérative radiotherapy
PCI peritoneal cancer index et LSS: lesion size score
Basé sur 13 zones et points en focntion de la taille
Limite opératoire 20/39
TNM différents
Clinique: cT: profondeur d’invasion et taille de tumeur CT/IRM + clinique
U pour imagerie echoendoscopie danc CCR
P pour anapat le + importnat
Yp avec tt néo-adjuvant meme chose que p mais avec tt
Rp pour recidive
Halsted theory
Proche ne proche chir invalidante (contagious theory)
Fischer theory
Systemic theory
Tt systémique plutot
Chir M+ hépatiques
Qui
Operabilité: age, EG, etat nutritionnel, comorbidités
Bilan de généralisation: autres sites M+
Resecabilité de MH: chir radicale, volume fonctionnel
Pronostic onco: Facteurs pronostic,
Volonté patient
Facteurs de pronostic MHCCR
Clinical risk score
N+ primitive tumor
Synchronous
Multiple
>50 mm
CEA >200 gn/ml
Pas exclusif !!!
Oligométaststaique
Capcité limité des métastases
- nombre et endroits limités
Excellents candidats aux tt ciblées
Évolution moins agressive
Critères de sélection MHCCR
Resecabilité
Resecabilité
- multiple/unique
- preservation de volume hépatique suffisant perfusé et drainé
Volume 30% hépatique totale ou FFR/poids >0,5
Perfusion veine porte et artere
Drainage veines sus-hépatiques, drainage biliaire
Stratégies pluridisciplinaires en cas de MHCCR initilemant non résecable
- chimiothérapie
- embolisation portale
- destruction selective RF; brûler LEsiosn de max 3 cm
- combinaison des approches
Payet theory
Seed and soil
Dissémination non par hasard
Notion tumeur et hôte
Onco gériatrie
Évaluation
Score G8:
- apett
- perte de poids
- motriciité
- troubles neuro-psy
- IMC
- médication
- EG
- age
Si score < ou = 14 bilan complémentaire
But: identifier patients à risque de toxicité chimioT, morbimortlaité, déclin fonctionnel
PEC des tumeurs rares
Définition de cancer rare et soins complexes
Cancer affectant <6 vx patients
Svnt associé aux tumeurs exigeants soins complexes:
- cancer endroit difficile
- cancer condition particulier grossesse
- cancer nécessitant HT niveau competences
- besoin technologie particulière
Cancer rare example de PMP
PEC exemple
Jelly belly
3 types
- DPAM
- intermediate
- PMCA haut grade
Diagnsotic: importnat car CCR avec carcinomatose péritonéal non resecable et répond au chimio et PMP ne répond pas au chimio et on peut le réséquer et faire CHIP
Radiothérapie comment ca marche
Partie des irradiants ioniisantes interagissent avec tissu
Libération des électrons des atomes et molécules
Créant des électrons libres et radicaux libres
Cette réaction chimique endommage des cibles biologiques ea ADN
Effet moins intéressant sur les tissus hypoxiques
effets biologiques des radiations ionisantes
ADN:
- mutations
- rosslinks
- cassure simple brin
- cassure double brin
Protéines: dénaturation
Membrane cellulaire: perturbation de la structure
LEsiosn lethales ou sublethales
Rarement mort direct donc le plus souvent c’est l’effet apres 3/4S
Effets RT vs proliferation
On voit des résultats plus rapidement si proliferation rapide de tumeur
Sinon faut attendre plus longtemps
Mécanisme RT
Fractionner
Fractionner la dose totale permet réparation partielle des dommages
Les cellules saines réparent plus facilement les dommages
On fractionne la dose pour éviter effets 2ndaires trop importants
Radiosresistance
5 R
Dépend de
Réparation des dommages ADN
Redistribution shift dans la phase cellulaire
Repopulation: proliferation pendant le tt vaut mieux pas commencer si on peut pas continuer
Re-oxygenation car diminution cellules vivantes
RadioS: certaines tumeurs/ tissus sont plus radioS
Radiorésistance dépend de:
- hypoxie si hypoxie survie diminue
EPO CI, on peut donner radiosensibilizateurs
- repopulation accélérée: schéma accélérée et hyperfractionné
- resistance cellulaire intrinsèque + redistribution: escalade de dose - boost - stéréotaxie ablative; tt combinée
Avantage. RX prop et post op
Désavantage
Prop:
- smaller RT volume
- easier resection
- better oxygenation and vascu
- réduciton des complciaitons tardives
Postop:
- meilleur staging
- less scar complciaiotn
Désavantage:
Préop: complciaiotn cicatrice, fibrose, postpone chir
Ppost-op: large RT volume, besoin clips, + complciaiotns tardives
Disadvantage
RXpreop
RX post op
Préop:
- complciaiotn des plaies
- chir décalée
- firbose
Post op:
- large RT volume
- + complciaiotn tardives
- besoin de faire des clips
RT + TT systémique
Induction
Avantages
Désavantages
Évaluation d’efficacité des agents
Doses optimales de tt systémiques
Meilleur accès à la tumeur
Maladie micrométastatqiue directement traité
Si diminution de la masse : meilleur efficacité RT
Désavantages:
- retard de tt locoR
- risque de chimio R de repopulation
- adaptation des does de RT
RT + TT systémique
Concomitant
Avantages
Désavantages
Avantages:
- effet de Potentialisaiotn possible
- tt plus optimale de la maladie locale et M
- diminution de risuqe de R sponatnée ou induite
Désavantages:
- augmentation toxicité aigües et tardives
- necessité de adopter les paramètres du tt
- difficulté logistique
RT + TT systémique adjuvant
Avantages
Désavantages
Avantages:
- tt maladie microscopique résiduelle
- moins toxicité pendant RT
Désavantage:
- pire accès à la tumeur
- maladie microM traitée tardivement
Indicaiton RT
Tueurs malignes radioS
- poumon, sein, œsophage, estomac, rectum, ORL
- cerveau, lymphomes, sarcomes, peau,
TT palliatif:
- M+ ou primitif
- urgences: epidurite, saignements
Tumeurs bénignes notion bénéfice risque
RT antalgique
Schéma court et longue
Court: 2x 8 Gy
- tres bonne tolérance
- reponse en 60%
- à répéter apres 1 mois si nécessaire reponse en 75%
Plus longs: 5x4 Gy si plus grosse tumeur
- toolérance OK
- plus de cytoreduction meilleure ré-minéralisaient des os
- reponse plus persistante
Compression médullaire carcinomateuse
5-10% de tous le scanners
20-30% viennent des cancers pulmaonires
Cliniques: troubles neurologiques D+
Une véritable urgence dans les cas sélécitonnées
TT: stéroïdes avant chir et RT
Chir
RT
TT systémique
Compresion médullaire carcinomateuse
Indicaiton chir
- deficit neurologique
- instabilité vertébrale
- compresion par fragment d’os
- histologie inconnu
- tumeur radio résistant
Compression médullaire carcinomateuse
RT Indicaiton
Indicaiton:
- deficit neurçlgoique avec mauvais EG
- lesions plusieurs niveaux
- CM radiologiques sans déficits neurologiques
- tous les CM post-op
But: cytoreduction et anti-inflammatoire
Oligometastases vs oligoevolutives
Oligometatstaes:
Rechute à distance avec intervalle libre ou pas
Oligoevolutive:
Bcp des metastes différents donc un seul tt ne résoudra pas ce problème
SBRT: stéréotaxie: vs SOC (surgery ou chimio therapy)
SBRT meilleure
Chéloïdes
Risque de recurrence elevee si pas de RT
Prolifération cutanée développée aux dépens du derm e
Excès de fibrine collagène, capillaires, fibroblastes,
Risque de rechute apres chir 50-80%
TT possibles: contention 5-6 mois, laser CO2, CTC
RT externe pratique
Contournâtes des volumes cibles
PTV: volume plainifé prend en compte incertitudes, mouvements
CTV: extension microscopique: clinique target volume extension microscopique region dans laquelle on sait on peut avoir cellules tumorales des gels en général
GTV: grosse target volume, tumeur primaire, comprend ganglions aussi
IMRT
Meilleur que 3 CRT
IMRT rotationelle ou à angle fixe
IGRT: image guided RT
Quand on doit choisir entre IMRT et IGRT faut choisir IGRT
Re-irradiation
Conclusions
- plus des cancers 2° et 3°
- pts vivent plus longtemps
- mauvaise habitudes
souvent toxicité considérable:
- meilleures résultats en combinaison avec chir +/- chimio
- IMRT pas elective
- à decider cas par cas en COM
Stt pour le ctrl local
RT stéréotaxie/ radio chir
Indications
Indicaitons:
- t cerebrales M+
- T pulmaonires solitaires
- M+ pulmaonires
- T+ hépatiques, M+
- M+ abdominales
Oligo-M+
Effets secondaires de la RT
Précoces et tardifs
Précoces:
Tissu à prolifération rapide moelle osseuse
Effet: cellules souches
Quand: pendant ou apres RT
Cours: auto limitant
Guérison: la plupart de temps
Peau: Erytheme, épidermique exsudative
Muqueuses: mucite, stomatite,
Rectite
Vessie dysurie
Attention erysipele cancer du sein
Fatigue
Tabac empire les choses
Tardifs:
- à proliferation lente moelle épinière, cerveau, vx
- cellules souches/ vasculaires
Quand: >6 mois ou années apres RT
Cours: lentement progressif
Guérison: presque pas
Peau: coloration/ atorphie/ télangiectasie/ alopécie/ oedme fibrose
Fistule ulcere
Ostéoradionécrose
Toxicité cardiaque dans lymphome de hodgkin
Vx: firbose/ occlusion effets tardifs des organes
Perte partielle de la fonction
Conclusion ultra important pour eXAMEN
53% besoin de RT
37% en Belgique reçoivent RT
RT fonctionne
But RT moderne: diminuer effets secondaires et augmenter chance de guérison
Théorie: radiation ionisantes energie ++ pénétration
Unité absorption: Gray Gy
Radiobiologie: libération e- endommage ADN cassure double brin
Apparition de vitesse depend de la vitesse de prolifération
Réaction 5R
Mort cellulaire vs différée vs mutation 2°Ca vs répartition fidèle
Fractionnement multiplie la difference en dommages
Centre thérapeutiques
Radiorésistance 4R
RT + chir
RT+ CT induction vs concomitant vs adjuvant
Indicaitons: tt maligne RadioS, tt palliatif, Tumerus bénignes
Pratique:
Imagerie avant biopsie
Simulation = preparation
Contour agé
RX externe: gradient de dose étroit distribution de doses précis
IGRT: 2D/3D/4D missing very precisely réduciton de marge
RT adaptative: anat vs dosimetrique vs fonctionnelle vs predictive
Escalade de dose: analogique vs fonctionnelle
Tumeurs cérébrales
M+: opérer/gammaknife sinon RT de toute cerveau
Méningite carcinomateuse : si à la fin survie 3-4 mois si tot 1 ans ou 2 ans
- TT systémqiue si pas en fin d’évolution
- TT intra-thécale MTX, ARA-C
RT sur les sites d’infiltration méningé symptomatique
Tumeurs cérébrales primitives lymphomes TT systémiques RT 2eme intention
Glioblastome: is operable chir, TT combiné full dose RT + CT par témozolamide donné PO
- symptomes
- glioblastome chir/ RT + temozolamide -> temp adjuvant , tt expérimentaux
Tumeurs cervico-faciales
Tumeurs malignes du nasopharyngeal:
- epidermoide alcool et tabac formes kertainisante : 1 et 2 stade»: chir/ RT/ chir + RT
Stade 3 et 4: rT full dose + CT full dose
Pf stade 2 et 3 on va opérer et puis RT + CT
- pf la cuase EBV formes non-keratinisantes
- tumeur lympho-epitheliale: svnt non opérables sauf si petit diagnsotic souvent tardif
Attitude: CT neodajuvant suivi RT, ou RT +CT debut, RT seule si petite tumeure nn operbale
SCLC
Rarement operable
Temps dédoublement tres court
RT full dose + CT concomitante
M+ dans le cerveau donc tjr faire IRM cérébrale
M+ surrénales, hépatiques, CT +IT
NSCLC
Traitement stades
Stade I chir
Stade II -> IIIA -> chir + chimio adjuvante
Stade IIIB -> RT +CT ou CT neoadjuvante suiviRT +CT -> maintenance durvalumab PIL1 si PDL1+ dans tumeur
Stade IV TT systémiques
NSCLC
Tumeur epidermoide stade IV
PDL1 + >50% -> IT PD1 inhibiteur = pembrolizumab
PDL1 + <50% CT + IT
PDL1 - -> CT seul à la base de platine
Tumeurs épidermoide non fumeurs femme séquençasse tumorale et thérapie biologique ciblée
Take IV ADC
NSCLC
Recherche anomies moléculaire:
EGFR muté: osimertinib
Translocation ALK alectinib
ROS-1 Crizotinib
BRAF muté: Dabrafenib + tramétenib
Autres anomalies: thérapie biologique ciblée adaptée
PDL1+ CF tumeurs EP stade IV
PDL1- pas d’anomalie moléculaire chimio
Mutations exclusives ROS1 donc pas EGFR
On privilège TBC
Mésotheliome
Pleurale ou péritonéale
Pleural:
Si resecable chir +- RT
Si non resecable: CT cisplatine + pemetrexed
Mélanome maladie localisée ou resecable tt
Stade III et IV tt
Chirurgie
Stade III ganglion régionaux ou IV meta resecable
BRAF muté dans 50% dabrafenib BRAF inhib + trametenib adjuvant MEK inhib
BRAF non muté: 50% PD-1 inihibiteurs (pembrolizumab, nivolumab) en adjuvant
Maladie localisée: naevus qui commence à grandir à saigner
Maladie peut donner des gels régionaux
Après on peut avoir meta limités en taill et en nombre maladie oligometastatique
Mélanome générlaisée partout
Si tu leur loclaisée: chir Breslow marges 1 mm minimum
Si GGt régionaux on enlève les ganglions
mélanome métastatique non resecable
Même si on a resequé et PET CT negatif non evidence of disease TT adjuvant:
BRAF+ dabrafenib + trametinib 1 ans
BRAF- on donne PD1 pendant 1 an
Si non resequable:
BRAF muté: dabrafenib BRAF inhibteur + Trmétinib MEK inhibiteur TT pallaitif
BRAF non muté: IT (PD1 inhibteur)
Nivolumab + ipilimumab CTLA4
Pembrolizumab
Sarcome loclaisée
Ostéosarcome chimio neo-adjuvant (anthracyline et platine) -> chir RT-Resistante
Ewing: chimio neoadj -> chir et ou RT -> chimio adjuvant
Sarcome tissus mous chir
Non resecable: ou meta + CT
Tumeurs GI
Œsophage
Si t loclaisée: chir (rare)
Localement avancée: CT neo adjuvant -> RT+ CT -> chir si possible
M+: on fait uniquement CT avant on peut combiner CT et IT
Stomac tumeur
Localement avancé: CT neo adjuvant suivi d’une chir et si jonction RTCT suivi de chir
M+ HER2+ CT (cisplatine, 5FU° + herceptine
M+ HER2 -: CT et on peut faire anti-angiogenese
Autres tumeurs possibles de l’estomac; lymphoe gastrique (TT systémique) ou GIST (tumeur stroma les)
GIST: chir et si mitoses +++ -> TT adjuvant GLIVEC 3 ans PO
GIST avec M+ non opérable: GLIVEC
Pancreas cancer tt
Resecable: chir
Localement avancé: chimio néo-adjuvant -> chir
RT+CT -> chir si resecable
M+: chimio ou soins palliatifs
Tumeurs neuroendocrinologies du pancreas et de l’intestin grêle
Resecable: chir
M+ hépatique: thérapie locale RF/ embolisation/
M+ analogues somatostatine-> PETCT pour chercher rec à somatostatine si +. Sinon on fait PRRT si ca marche pas.
Si meta différenciée: tyrosine kinase inhib, m-tor inhib, chimio
Tumeurs hépatiques primitive
Resecable: chirurgie
Non resecable co-morbidité: tt locale radio embolisation
Non resecable/M+: tyrosine kinase inhibiteur/ IT
Svnt sur cirrhose
Alpha FP marquer
Cancer colon
Resecable: chir
Ggl négatifs -> STOP
Ggl positifs -> chimioadjuvante (oxaliplatine + 5FU) folfox
M+ hépatiques: tt local +++
Maladies M+ non resecable:
- rAS/BRAF. Non muté: CT +EGFR inhibteur
- RAS/ BRAF mutés CT + bevecizumab
Cancer rectum
RT +CT concomitante chir
Si Ggl - on arrête
Si Ggl + CT adjuvant folfox
Tumeur anus
RT+ CT mitomycine C + 5FU
Persiste ou récidive locale mais pas de meta: chir
Si meta: CT
Cancer rein tt de manière g + symptomes
Resecable: chir
M+ IT + TK inhibiteurs
Fievre D+ FD hématurie hyperleucocytose SI anémie polyglobulie par secretion EPO fatigue perte de poids
Cancer vessie
Tumeur in situ: resection ou BCG ou mitomycine
Tumeur invasive muscle: resection + CT adjuvante ou chimio neoadjuvante -> chir
T+ M+ CT si reponse maintenance par IT Avleumab
TM+ R à CT: IT
Cancer prostate
Localisée
Chir: HT si risque recidive +++
RT + HT
Maladie oligoM+: tt local + systémique
Maladie M+:
- blocage androgénique agoniste LHRH
- abiratérone (bloque synthese peripherique), enzalutamide (anti rec androgénique)
- chimio (do et Axel, ça agit Axel)
- Radio-isotope pour M+ osseuse
Thérapies agnostiques de l’origine des tumeurs solides
Tumeurs solides MDI IT
BRAF+ inhibteur BRAF dabrafenib + MEK
Tumeurs gene NTRK fusion: Larotrectinib ou entrectinib
Tumerus mutation BRCA: inhibteurs PARP
CCR libérale
70% sporadique
10-30 familiale
1-2% FAP lynch
CCR depistage
Risque moyen >50: FIT fecal immunological test
Risque eleve population: colonoscopie totale 3-5 ans
- ANTCD perosnnels d’adénome/ ADC/ IBD
- risque 20-30%
Risque ++++: colonoscopie totale /2ans + conseil génétique >20e sur
- fAP 100%
- lynch 80%
- polypes
CCR examens staging
Localisation
Extension
Extension distance
Resecabilité
Localisai ont: coloscopie, LB, colo CT, IRM
Extension L-R: CT colon, IRM-EUS rectum
Extension à distance M: CT thorax + abdomen + PET-CT
Resecabilité: IRM, CT scan/IRM, M+ hépatique
CRC localisé
Comment prendre décision par rapport au tt adjuvant
Chir + TT adjuvant
Type et qualité de chir R0
TNM
Tt onco antérieurs
Contexte de patients
Pas d’âge
Plus on enlève des ganglions plus la survie +++
CCR stade I
Stade III
I: pas tt adjuvant
III: Indicaiton la plus facile et la plus recomandé: tt adjuvant 6Mschema folfox (5FU et acide folinique +/- oxa palatine ou 5FU PO
Début de Ct 4-7 semaine post op
Ramener la durée à 3 mois de CT dans les cas à moindre risque
Stade II: CT apporte 3% de bénéfice
CCR stade II
Chimio ou pas de chimio adjuvant
Quoi prendre en compte
En fonction des FR
- T4 perforation viscérale ou envahissement LR
- nmbr ganglions examinés <12
- invasion péri nerveuse emboles
- invasion vasculaire emboles
- invasions lymphatiques emboles
- grade peu differencié
Absence de instbailité MSI
Mutation b raf
MSI
Si dans le sang: chercher CRC héréditaire lynch
Si MSI dans la tumeur: sporadique pas de TT adjuvant meilleur pronostic
Cible IT bénéfice de tt par CPI
Tumeur MSI+ meilleur pronostic que MSS
TT curatif de CC de colon stades
Stade I: endoscopieT1/ chir T1/T2
Stade II:
- chir
- chir adjuvante si FR (T4, emboles, indifférenciées, MSS) MSI high
Stade III:
- chir
- chimiothérapie adjuvante 6M FOLFOX
CCR facteurs de pronostic:
- à droite moins bon pronostic que a gauche et du rectum
Plus infiltration inflammatoire est haut meilleur est pronostic
Immuno score CD3/CD8 vaut mieux avoir plus de CD8
MHCCR proche chir
Chir seul à visée potentiellement curative
Chir offre bénéfice que si radicale R0
M+ extrahépatique ne sont pas des CI s’ils sont resequable
Définition Resecabilité MHCCR
- resection R0
- Foie résiduel fonctionnel perfusé et drainé:
- volume 30% hépatique totale
- perfusion veine porte, artere
- drainage: veines sus-hépatiques, drainage bilaire - Foie régénère
Hépatotoxicité de la chimiothérapie
Lésions vasculaires: oxaliplatin
Stéatose: 5FU/ irinotecan
Stéatose petite: irinotecan
+++ apd de 6 cycles CT
Recidive apres chir MHCCR
Suivi important
Biolgoie + marquers
Imagerie hépatique: 3-4 mois/ 5ans
On peut réopérer tjr à visee curatif
Recidive precoce marquer de pronostic <6 mois
Sélection patients pour chir MHCCR
Critères de resecabilité
Cacteritiques biolgoique de la tumeur : profil génétique de la tumeur CMS4
Marquers le mieux validés pour la decision chir: marquers cliniques
- stade tumoral primitive N+
- marquer tuloral CEA >200
- multiple
- >50mm
- presentation MH (synchrones, taille, nombre, bilobaire)
- comportement, réponse au tt
Quels patients MHCCR il faut pas opérer
- patients non operbale
- M+ hépatique non resecable
- M extra-hepatique non resecable
- chir R2 anticipée
- certaines tumeurs avec comportment biologique défavorable
MHCCR décision thérapeutique algorithme simplifé
Resecabilité initiale:
Oui -> Facteurs de pronostic: favorables -> TT: chir
Oui -> Défavorable (Meta multiples bilatérales ou synchrones) -> TT: CT -> chir -CT
Non: TT: CT + approches de downstaging
CCR M+
Définir objectives de tt
- Choisir stratégie -> influence le tt
- Efficiaicté CT croit avec nombre des drogues combinées survie + et toxicité +++
- Adéquation entre tt et objectif thérapeutique
Ecomandaiton ESMOLOL CCR
1ere ligne: doublet cytotoxiques + bevacizumab
2 eme: doublet cytotoxiques + bevacizumab/ afibercept
3eme ligne: in note an ou FOLFIRI + Ac anti-EGFR
4eme ligne: regorafenib
Cancer rectale
Choix de stratégie
TME!!!! Excision totale de meso rectum c’est le standard moins de 10% de recidive, ca grimpe si mauvaise chirurgie/ chirurgien etc
Choix de stratégie:
- stade (EUS T1-T3/N =/= IRM T3-T4/N
- tumeur resecable IRM
- localisation en hauteur IRM
- envahissement sphincter. EUS/IRM
- M+ à distance CT
- infiltration de marge ciconferentielle CRM
- Marge 5 mm nécessaire pour opérer + Indicaiton RT pré-post
RT pre ou post op
Cancer rectal
C’est mieux pré op que post op
Qualité de RT
Si on fait RT on attend 8 semaines et puis on opère meilleure survie
Nacer rectal localement avancé
PEC
Chir de type TME tt centrale
RT pre-op mieux que post-op
Soit short ourse: 5 séance de 5Gy/j pendant une semiane
Soit long course 25 senaces de 1,8-2 Gy/fraction pendant 5 semaines
8 semaines de repos puis chir par TME
Dow staging/ sizing/ reponse pathologique complète
CT adjuvante si N+ ou pré-op FOLFOX/ 5FU continu pendant RT/ FOLFOX apres rT mais avant TME
CT cancer rectal
Pré ou post op
++ efficiacté de la RT en terme de réponse et ctrl local en néoadjuvant 5FU IV ou capécitabine oral seul
- tt les ggls latéro-pelvoens
- pas encore intérêt demontré sur survie ou survenu des M+
C’est pas folofox
On peut faire adjuvant comme pour colon dans stade III
Préop dans les tumeurs haut risque
RAPIDO: RT puis CT le mieux malheureusement pas d’impact sur la survie
recommendations cancer rectal
Early rectal cancer: T1/2 N0
TEM/TAE
Chir radicale/ TT adjuvant RCT ou RT ou CT
Cancer rectal avancée >T3 N+
Néoadjuvant: RCT ou RT +CT
Chir radical
Tt adjuvant
Perspectives dans le cancer du rectum
Comment améliorer?
- augmenter PCR: + dose RT, CT+ TNT, IT si MSI high
- augmenter la survie: identifier patients à haut risque/ ++ tt systémique pour - M
Comment éviter la chir pour patients avec tumeurs basses proche du sphincter anal
- chir moins invasive si downstaging/ resection endoscopique/ RT exclusive
- intensifier la CT/ IT si pas de MDI/ place de RT apres IT
- RT et CT séquentielle full dose avec suivi des répondeurs complètes
Examens complémentaires ADC+ à coloscopie
T3N+
Rectum et pec
EUS: staging TNM
CT thorax
CT abdo
IRM rectale
On fait downstaging avec RT-CT
RT seul si elle ne supporte pas CT
TME 8 semaines apres
Pas forcément CT adjuvant
Présentation clinique tardive cancer poumons
- asymptomatique
- symptomes: toux/ modification de toux/ infection recidiviante/ hémoptysie/ dyspnee
- symptomes régionaux: raucité, ADP, syndrome cave supérieur
- symptomes liés à M+
- symptomes généraux fatigue/ amaigrissement
- syndrome paranéoplasique: hippocratisme digital, SIADH
Diagnsotic anatpat
Cancer poumons
Comment faire prélèvement
Cytologie sur expectoration bronchiques
Fibroscopie: biopsie brossage +++++
Echo-endoscopique ++++++
M+
Ponction trans thoracique
Mediastinoscopie
Thoracotomie
Histologie:
IHC: TTF1/ p40/ PDL1
Analyse moléculaires:
- mutation EGFR, KRAS, BRAF
- réarrangent ALK
- réarrangement ROS-1
Quel bilan réaliser
Premiere intention
Deuxième intention
Poumon
Premiere:
- RX thorax
- TDM spiralé
- Fibroscopie bronchique
- TEP-TDM
- IRM cerveau
- ECG/ echo cardiaque
- EFR
- Biol
2eme intention:
- EUS/ mediastinoscopie
- cytologie/ biopsie pleurale si épanchement
- scinti osseuse si pas de TEP TDM
- TDM/echo/ IRM abdo
- épreuve d’effort
- scintigraphie pulmonaire
Projets thérapeutiques curatifs maladies limitées stade I-III
Cancer poumon
NSCLC:
- tt endoscopique tres petites lesions
- chir
- chimio néoadjuvant à base de cisplatine
- RTCT base cisplatine
- RT stéréotaxique
- le pb de presentation oligoM+
SCLC:
- RTCT avec cisplatine + etoposide tt standard
Projets thérapeutiques à visée de ctrl
Maladies étendues stade IV
Cancer poumon
- CT
- IT et CT-IT
- TT ciblés
- RT locale
TT de 1ere ligne CBNPC
Stade I: chir (RT stéréotaxique si inopérable)
Stade II: chir + CT neoadj
Stade III locoregional: abord multimodal
*RTCT concomitante attention augmentation de toxicité œsophagienne
* RT 60Gy pas 72 car toxicité cardiaque
- RTCT + chir éventuellement
- RTCT + IT adjuvante anti PDL1
Maladies M+ Stade IV: tt systémique
- thérapie ciblé
- CT platine + IT
- IT
TT 1ere ligne SCLC
Maladies précoces stade 1: chir
CBPC maladies limités: RTCT
Maladies M+ où étendues: TT systémique
Platine + étoposide + IT
Type resection pulmonaire
- resection coin wedge <1cm
- segmentectomie max 2cm
- lobectomie, bilobectomie GS+++ >2cm
- pneumectomie
- resection pariétale + reconstruction
- curage médistinale d’office si N2 conseillé si tumeurs centrales controverses si stade I
Ganglions prélevées cancer poumons
3 aires gglinaires pour établir pTNM
- scissure inter-lobe
- hile
- aire n°7
TT systémiques stades IV avancés
Poumon
Cibles moléculaires: EGFR et ALK TKI
EGFR géfitinib, osimertinib
ALK alectinib
ROS1 crizotinib
BRAF1: dabrafénib
Absence de cible moléculaire: tt probabiliste
PDLI1 >50% pembrolizumab monoth
PDL1<50%
- epidermoide; carboplatine-paclitaxel-pembrolizumab
- non epidermoide: platine + pemetrexed + pembrolizumab
Donc:
Premeire ligne
1. IT
2. CT +IT
3. CT à base de cisplatine si CI. IT
Deuxième ligne:
- docétaxel (+ nintédanib si ADC)
- pemetrexed +/- cisplatine
- IT
En 3eme ligne: à la carte
Cancer tete et cou
90% spinocellulaire
Stage I/II tt: chir, laser, RT
Stage III/IV: tt combiné: chir + RT +CT +BT
RT+CT problème toxicité stt au niveu de pharynx
Cancer tete et cou comment réduire toxicité de RTCT basé sur cisplatine
T’ergote of RT:
CT-IRM-
IGRT
Nouvelle technique: IMRT + SW-IMRT
IMPT
Alternative pour cisplatine:
- other cytotoxiques carboplatine taxanes low dose gemcitabine
- agents biologiques: cetuximab, panitumumab
- IT: Nivolumab, Pembrolizumab
Guidelines pour les cancer de tete et cou localement avancés
Chir -> RT ou CCRT
CCRT
RT + cetuximab si les patients intolérants à la cisplatine
RT cancer tete et cou
Préparation
Durée
Toxicité précoce
Sevrage alcolo-tabagique
Mise ne ordre dentaire:
- extraction preventive des dents en mauvais etat
- gouttière pour gel fluoré
Consultation diététiques
6-7 semaines tous les jours sauf samedi et dimanche
Pas interrompre!!!!!
Toxicité precoce:
- dermite
- mucite
- dysphagie/ odynophagie
- modifications salivaire
- modifications de gout
- fatigue
Toxicité tardive:
- hypothyroide
- fibrose
- xérostomie
- dysphagie
-ostéonécrose de mandibule
Tt de cancer ORL tt systémique
Chimio induction
CCTRT exclusive ou post-op hospit 24 h fortes doses du cisplatine eliminé par les urines
- classique haute dose 100mg 1er/4eme/7eme
- alternative: cisplatine 40mg 7 semaines tous les jours
RT + cetuximab: seulement si CI au cisplatine car moins efficace et non moins toxique si IR par exemple
Toxicité des tt combinés
Cancer ORL
CCRT et RT+ cetuximab
CCRT: cisplatine
- N+, v+
- deshydration
- perte de poids, fatigue
- toxicité cutané
- neutropénie febrile, infection
- CV
- IR
- neurotoxicité peripherique
- acouphènes suridté
RT + cetuximab
- mucite
- perte de poids
- toxicité cutanée
- rash acné I forme
Cancers des voies aéro-digetsives superieurs
Recidive / M+
1ere ligne CT
2 eme ligne IT pembrolizumab/ nivolumab
IT autant mieux que PDL1 exprimé
IT meilleur que CT extreme
MAP cancer ORL
CT cervico-facial
PET-CT
Biopsie
Mise en ordre dentaire
+Pannedoscopie: VADS + Oesogastro
HER2+
Surexpression -> cible de tt par herceptine
Mise ne evidence par IHC
En be HER2+. S’il y a une amplification
Avec IHC il y a 3 grades de positiivté +1/+2/+3
Plus on a amplification plus la réponse est meilleure
Si rec œstrogène + reponse moins bonne
Indications mastectomie radicale
Grosses tumeurs qui ne répondent pas au tt néo-adjuvant donc ne régressent pas suffisamment
Recidive apres tt conservateur
Tumeurs multifocale d’meblée
Mastites carcinomateuses presence multiples emboles néoplasiques
MAstite: seule indication de mastectomie radicale avec curage ganglionnaire
Indication RT cancer sein
Atteinte ganglionnaire
Mastite carcinomateuse aussi
BRCA1/2
BRCA1 mastectomie prophylactique controlatérale
BRCA1: 20% developper cancer d’ovaire suggestion ovariectomie vers 38 ans
BRCA2: ovariectomie vers 45 ans car risque de developper cancer de l’ovaire est plus tardif
Indication IORT
Que si on est sur de site
Jamais si emboles lympho-vasculaire
Symptômes qui peuvent relever une recidive cancer sein
- masse sein, ganglion, écoulement
- D+ osseuse loclaisée qui disparit pas au bout de 8-15 jours
- toux persistante ou sensation de court haleine
- N+ perte de appétit amaigrissement
- maux de tete persistantes
Recidive M+ approche palliative pas de guérison envisageable
Bouffées de chaleur tt cancer de sein
Si invalidant: antidépresseur venlafaxine, paroxetine (interfere avec métabolisme), citalopram
Si echec: envisager le shift vers une autre hormonothérapie
Classification cancers prostate AMICO
Faible risque: PSA <10 et gleason <6 et stade clinique T1c ou T2a pronostic rechute 25%
Risque intermedire: PSA 11-20 ou gleason = 7 ou stade clinique T2b, pronostic rechute: 25-50%
+ modifications:
Risque eleve: PSA >20 ou gleason >7 ou stade clinique T2c pronostic rechute >50%
TT des cancers de prostate
Tt chir:
- prostatectomie radicale
- cryo-ablation
- HIFU RITA
- TUR palliatif
Surveillance active
RT
Brachythérapie
HT
CT
Active surveillance guideline
Prostate
<10 PSA
Gleason <6
T1c jsq T2a
Espère ce de vie 15 ans
Biopsie de la prostate dans max 2 samples et cellules cancéreuses dans la moitié de chacune
Monitoring:
- PSA, TR, tous les 3 mois chaque 2 ans, si PSA stable tous les 6 mois
Biopsie de la prostate dans un an si rien tous les 3 ans jsq 80 ans
TT si:
- PSA double en moins un de 3 ans
- gleason score ++++
RT visée curative cancer prostate
IMRT 75 Gy 36 seances
HT néo-adjuvante selon classification
Effet radiopotentialisateur: augmentation apoptoses, inhibition de la repopulation, amélioration de l’oxygénation
Amélioration de la survie
RT post-op augmente la survie mais toxicité ++
Hormono- RT cancer prostate
Toxicité
+ e risuqe:
- ostéoporose
- obésité
- R à insuline et altération lipidique: DT, maladies CV
- perte libido, impotence
Sélection des Indicaitons et mesures preventives:
High risk: HT >2 ans
Médium risk: HT > 6mois
Low risk: pas HT
Cancer prostate localement avancé ou M+
Prévention des complications/ suivi
Hygiène de vie
VIT D/ Ca
Ostéodensitometrie
Biphosphonates (nécrose mandibule)
- sydnrome métabolique (suivi CV/ DT)
- urgence= epidurite
- suivi psychologique
TT systémique cancer prostate M+
- Hormonothérapie dogme
HT 1ere ligne 80% de réponses 12-18 mois avant la progression
HT 2eme ligne 20% de réponses 6 mois avant la progression
Pas à visee curative - CT
Anthracyline - taxanes -nouveaux tt - Thérapies osseuses ciblées
- zoledronate biphosphonate M+ os
- denosumab: antiRANKL M+ os
- alpharadin émetteur alpha gain de survie
- PSMA lutetium - IT: thérapies ciblées
- vaccin: PSA- PSMA
- cabozantinib: anti-met - antiVEGF phase II positive
- inhibteurs PARP mutations des genes de réparation
Cancer prostate tt systémqiue take home messages
Castration: tt de fond de cancer M+ + CT
- therapies ciblés osseuse amélioré ctrl de la maladie au nievua osseuse
- CT améliore la survie
- IT et thérapies ciblées restent à l’étude
- gestion collégiale des effets secondaires est primordiale
Réponse 40-70% CT rarement curable
Sein`CBPC
Ostéosarcome
ORL
CCR
Vessie
Ovaire
Taux reponse 10-30% rare complète
Dans cancer avancé m+
Agent cytotoxiques
Mélanome
CBNPC
Rein
HCC
Pancreas
Prostate
Col uterus
Thyroïde
