Gyneco Simon Flashcards
Pathologies béningnes
Vulve
Vagin
Ovaires
Col
Utérus
Vulve:
- lesion dermato
- lésion pigmenté
- tueurs et kystes
- ulcères
- lesions épithéliale non néoplasique
Vagin:
- origine embryonnaire
Kyste, adénose, septa et duplication
- troubles statiques
- condylomes +++
- diverticule urétraux
- endométriose
Col:
- infeciton: condylomes/ herpes/ chlamydia
- autres: polypes/ dysplasie
Ovaires:
- focntionelles: folliculaires, corps jaune, thécaux
- inflammatoires PID
- tumorales tératome, endométriose, cystadénome séreux, cysadénome mucineux, fibromes
Utérus:
- infeciton
- pathologie endomètre: hyperplasie/ polype
- pathologies myomètre
- myomes
Saignement prépubaire
- néonatal: chute taux œstrogène, pas grave
- apres période néonatale: anormal si pas des signes de puberté
- lesions vulvaire: avant 2 ans condylomes plutot associés au passage par par voies génitales au delà de 2 ans -> chercher abus sexuel
- corps étranger (pertes purulentes/ sanglants)
- puberté précoce: d’abord changements mammaires
- tumeurs vaginales: sarcome botryoide: catastrophique resection vagin + col -> framboise
- Tumerus ovariennes hormono-secretants: bénigne car les malignes ne sécrètent pas : germinales ou granulosa: production œstrogène -> perte de sang «pseudo-puberté»
Saignement ado
Regles normales:
- 2 ans anovulation
- durée moyenne 4,7 jours
- pertes moyenne 37 cc
- saignement récurrents >80cc
Cycles normaux:
- >42 jours
- <21 jours
- durée >7 jours
Cause perte sang abandante adolescente
- anovulation: pas de progesterone donc devient tellement épais que vascularisiaotn n’est pas stable
- pathologie gravidique: FC, GEU, mole
- pilule
- anomalie hématologique: PTI, Willebrnad
- infections: chlamydia
Anovulation et saignement anormaux apres 2 premiers années de ménarche
Troubles d’alimentation entraînent anovulation: anorexie, boulimie
Excès activité physique
Maladies chroniques: hodgkin, TB
Prématuré ovarien failure (POF) ménopause précoce
Alcool et drogues
Stress car augmentation du taux PRL
Troubles thyroïdiennes
DT
Excès androgen OMPK
Saignement adolescente diagsnotic
PEC
Diagn:
- exclure grossesse si positif: echo
- examen hématome+ plaquette
- étude coagulation
- temps de saignement
- test gonocoque chlamydia si RS
- test thyroïdiens
PEC:
Saignement peu importnat:
- reassurance, supplement fer
- si anémie discrete (lié à anovulation) pilule combinée classique/ progestatif 15 au 24 jours
Saignements plus importants:
- augmenter dose EP
- ac tranexamique
Saignement aigües:
- hospit
- stabilisai ont hémodynamique
- recherche etiolgoique
- commencer O+P
- si echo revel caillot intr-utérins: aspiration curétage
A moyen terme: si pathologie sous-jacente envisager suppression de l’activité hormonale
- aorgestatif non stop
- pilule EP continu
- progestatif depots
- analogue LHRH
Saignement âge reproductif
Causes
- dysfonction utérine bleeding sine materia si toute autre cause exclue
- pathologie gravidique FC, GEU
- TT hormonal
- cause endocrinologies hypo/ hyper/ DT
- causes anatomiques: myomes, polypes, lesions cervicales
- coagulopathie
- infections: cervicites à chlamydia/ endométrites
- néoplasie: col, endomètre
- cause Iatrogene: pilule, DIU, implants contraceptifs
MAP saignement femme age reproduction
Labo: test grossesse, hemato, coagulation,
Imagerie:
- echo
- hysterosonogrpahie : avec sérum physiologique, CT, IRM pas en premeir ligne
Biopsie endometrial pip elle ou Novak
Hysteroscopie apres dilatation de la cavité: sous locale: diagnostic, sous AG si locale pas possible
- hsyterosopcie ALR/ AG on peut faire resection avec diathérmie
Saignement post-ménopause
Causes
MAP
TT
Causes:
THS
Atrophie endomètre , vaginite atrophique
Cancer endomètre
Polype endometrial ou cervical
- hyperplasie endrometriale
- divers, cancer
THS: si on donne E à long terme sans P… métroragie
On peut faire continu THS ou cyclique donc on induit toute petites regles
Atrophie vaginale et cervicale
Lésions proliferative: hyperplasie simple, glandulo-kystique tamoxifene
Néoplasie endométriale, cervicale, ovarienne: les cancers de l’ovaire rarement perte de sang par le vagin. En effet il faudrait que le cancer sécrète de œstrogène ce qui représente seulement minorité des cancers
MAP;
- meme que ado
- echographie vaginale -> épaississement de l’endomètre <4 mm rarement associé à un cancer
TT: spécifique pour les atrophies muqueuses (topiques)
- polypectomie si éncesaire
- autre tt spécifique
Hyperplasie de l’endomètre
Ancienne nomenclature
- anovulatoire/ glandulo-kystique, adénomateuse
Maintenant:
- hyperplasie sans atypie ( stimulaiton excessive de l’endomètre par un excès d’œstrogène)
Curetage, tt hormonal + surveillance
2% progression + ADC endométriale
- hyperplasie avec atypie cellulaire 23% de progression cancer
PEC:
Exclure carcinome
Veut garder uterus -> P non stop ou séquentiel -> biopsie apres 3 mois
Si N: poursuivre progestatif séquentiel pendant 1 an biopsie annuelle induction ovulation si désir de grossesse
Si hyperplasie persiste -> plus fortes doses pendant 3 mois -> persistante -> hystérectomie car risque de cancer +++
résume étiologie de saignement selon l’âge
Pré pubère
Ado
Age reproduction
Péri ménopause
Post ménopause
Par ordre de fréquence
Pré pub aire: vulvo-vaginite, corps étranger, puberté preocce, tumeur
Ado: anovulation, hormones exogènes, grossesse, coagulopathie
Âge de reproduction: hormone exogène, grossesse, anovulation, fibromes, polypes cervicaux endo, trouble thyr
Péri-ménopause: anovulation, fibrome, polypes, troubles thyr
Post-menop: hormones exog, lésions endométriale, vaginitis atrophique, autres tumeurs
Masses pelviennes
3 origines principales
Origine urinaire
Origine digestive
Origine gynécologique: utérus, trompes, ovaires
Masse pelviennes
Période pré-pubertaire
- palpation abdomianl: tueur wilms
- d aigue <torsion
Chez petite fille: - echo: kyste unioculaire quasi tjr bénigne et régresse à 3-6 mois
- Ct ou IRM si pas uniloculaire
Torsion annexe pre pubaire
Ovaires, trompes, kystes paratubulaires
Le plus frequent torsion de kyste dermoide car lourd et non adhérant
Moins frequents masse inflamotire ou néo
Installation severe et constante parfois intermittente torsion/ de torsion
Signes cliniques
- D+, défense, masse anexeillle, fievre modérée et leucocytose si infracissment
Diagnostic:
- signes cliniques
- bloc retour lymphatique et veineux d’abord artériel ensuite
- echographie masse anéxielle augmente le volume dans le temps car compression vx et lymphaqtes
- diminution et disparition de doppler par obstruction tardive de l’artère
PEC:
- tt chir: détorsion puis tt de la pathologie sous-jacente, si nécrose avéré: chir d’exérèse
Rupture kyste ovarien pre pubaire masse pelvien
Symptômes:
- semblables à GEU rompu:
D+ avec généralisation rapide
Malaise tendance syncopal
Hypotension orthostatique
Si endométriose ou K dermoide pas de signe d’hypovolémie
Signes cliniques:
- distension abdominale modérée + rebound
- diminution bruits abdominaux
- HTC diminué tardivement
Masses pendant période de l’adolescence
Ovaire N: 2-3 cm 3 tissus d’origine:
- revêtement épithéliale resemble à celui de peritoine : tueur épithéliale
- tissu germinal
- stroma sécrétant hormones
Chez jeune fille le plus fréquantes: kystes dermoide >50% tum germinal
Tumeurs épithéliales: risque ++ avec l’âge
- à adolescence 5% des tumeurs épithéliales sont malignes 95% bénigne , apres 60% 95% maligne
Tumeurs germinales:
- plutot prepubaire
- dysgerminome, choriocarcinome, tératome
- marquers tumoraux associés: alpha FP, HCG, LDH
- taille souvent considérable 7-40 cm moyenne 14 cm
- chir conservatrice souvent raisonnable
- CT: bléomycine + cisplatine + etopside
- rares assez agressives CT, fertilité le plus souvent conservé
Kystes fonctionnels:
- découverte de hasard ou suite torsion/ rupture
- endométriose
Masses inflammatoire
- PID gono/ chlam
- pyosalpinx abces tubo-ovarien
Utérines
Très rares pendant ado
Obstruction vaginale/ utérine: septum transverse (semblable à hymen imperfection mais plus haut, hymen imperforé, corne aveugle), hematocolpos/ hématometre
Grossesse: 1 cause de masse ado
Masses age reproductif
Pathologie tres riche:
Grossese: IU, tubaire, GEU avec oufs ans firbome
Masse anexielle:
- kyste fonctionnelle
- masses inflammatoires
- kystes péritonéaux: résidu muller/ Wolff
- selles dans sigmoïde
- Tumeurs anxeilles
Paartubaires/ paarovariennes
Myomes
Masse utérines
Âge reproductif
Myome= firbome leiomyome
1. sarcome: forme maligne
R++ apres RT
3 types: sarcome stroma endom 45/50
- leiomyosarcome <muscle de l’utérus survie 20-60% , meilleur pronostic si symptomatique en prémenopause, indicé pronostic: nombre des mitoses
- mullerian mixed uterine sarcome
Diagsnotic post-op biopsie peut contributif
Tt chir+++ car RT ni CT pas tres contributif
Masse ovarienne
Âge reproductif
Le plus souvent ben 80%
Peu symptomatiques:
- distension abso
- D inconfort (brutal si torsion ou rupture)
- pression abdo
- symptomes urinaires ou digestifs
- anomalie endocrino si H sécrétion
Critère malin/ benin masses anxeilele
Repor masse pelvienne
Échographie pelvienne
Ben:
- unilat
- kystique
- souple
- uniloculaire
- sans septum
- coque fine
- pas d’ascite
- Douglas souple
Maligne:
- bilat
- partie solide
- femmes
- septa
- paroi plus épaisse
- bourgeons internes
- ascite
- Douglas infiltré
Dosage marques: CA125 séreuse , Ca19.9 mucineuse
Réitérés diagsnotic IOTA
Masse pelvien
Masse ovarien/ anexiele
- kyste
- liquide pur a echogene
- liquid impur
- masse indéterminée
- masse déterminée
- kyste fonctionnel
- masse complexe
Masses non néoplasique âge reproductif
Anexielle
Kystes folliculaire/ kystes lutéaux
Tous bénins
Souvent asymptomatique
Souvent pas de nécessité de tt
Kystes folliculaires: fonctionnels, régressent spoantnement, résolussions. 4-6 semine raremnt >8 cm
Kystes lutéaux: plus fragiles plus rares:
- si rupture: D+ abdomianl generlaisé pendant RS hémoperitoine, tt chir tout ca si anticoagulants
Kystes thécaux: plus rare
- svnt bilat
- pf gros
- plus fréquentes en cas de: grosses multiple/ grosses molaire et choriocarcinome/ DT/ iso-immunisaiton
- regression spoantee
Si kyste fonctionnel deja présente pilule ne sert à rien :)
Management des masses anexielle ses
Masse anexielle
1. Exclure grossesse
2. Pré ménopause/post
Premenopausa:
<8 cm: solide/ kystique
Si kystique: observer dans 2 mois -> persistance ou progression
Ou >8 cm
Autres masses bénignes
Anexielle
Reproduction age
Kystes endométriose:
- chocolat
- taille 6-8 cm
- elevation Ca 125
- pas transponder à l’échographie
Ovaires micro polykystique
- gros ovaires déformés par rpensece des petits kystes
- hyperandrogénie
- prevalence jsq 22%
Kystes dermoide: tumeur la plus fréquente à l’adolescence provient du tissu germinal
- tératome kystique bénins
- 80% manifestation pendant vie reproductive
- present chez 30% des femmes
- mélange d’éléments
- aspect hétérogène liquide/ solide
- 2% transformation maligne dont 75% apres 40 ans
- 15% risque de torsion
- 10% bilat
- tt conservateur
Tumerus épithéliales beinigne
- cystadénome séreux le ++++ frequent kyste épithéliale organique
Souvent multiloculaire
Parfois aspect papillaire
Contenu aqueux
Examen extemporané indispensable
- cystadénome mucineux
Pf tres grande taille
Lobulé surface lisse
Firbome ovariens
- assez rare
- sydnrome MEigs: firbome ovarien/ ascite/ epanchement pleural
Autres: trompes dilatés, abces tubo-ovarien, GEU, kystes para ovariens
MAP masse anexielle
Âge reproductif
Exmaen clinique:
- palpation abdo
- biopsie endom si metroragie
- exploration vésicale et urianire
Labo:
- test grosssesse
- hémato
- CRP
- CA125
Imagerie:
- echographie: masse ovarienne/ utérine/ intestinale
- infirmation sur la taille aspect echogenicité
- transvaginale intérêt pour architecture interne
- trans abdomianle pour masses de grande taille
CT: si tumeur maligne est suspecté
AAB: si K dermoide
PEC masse anexielle
Reproductif age
Suspicion masse fonctionnelle:
- abstention, observation
- aucune preuve de resolution plus rapide si CO
- CO prévient risque de recidive
Kyste symptomatique
- evaluation rapide
- chir rapide si: D+ vive, suspicion néoplasie
Ponction guidée par echo ou CT
- jamais en cas de suspicion de néoplasie
- reservé en cas de tres bas risque
TT chir dans majorité de cas: kystectomie
Masses en post-ménopause
Masses ovariennes
- regression taille des ovaires 1x3
- PMPO: post-menop plapable ovary syndrome
- cancer d’ovaire+++ avec l’âge
Kyste
- <5 cm
- uniloculaire
- paroi fine CA125 normal
- pas d’histoire familiale
- abstention surveillance
Fibromes utérines
Très frequents
Localisation:
- intramural
- sous séreuse
- sous muqueuse
- intra cervicale
- pédiculé
Prévalence:
- anapat: fibromes de petite taille dans >70%
- clinique 25-50% à l’examen gyneco
- influence de présence de fibrome:
Raciale
Parité diminue risque
Cigarette diminue risque
CO -> diminue risque
Ménopause diminue risque
Obésité
Causes:
- inconnu
- chaque myome <transformation d’une cellule musculaire
- incidence familiale p-e mise en parallèle avec incidence ethnique
- risque génétique: rarement syndrome génétique associé au fibrome
- modification de la taille pendant la grossesse et la ménopause
Fibromes et hormones: influence oestrogénique
- rare avant les regles
- fluctuation pedant la grossesse
- +++ activiité mitotique pendant la phase sécrétoire du cycle menstruel
- presence ER et PR
- regression pendant tt par agonistes GnRH
- reerisbilité apres le tt sous imprégnation de oestardiol
Ca n’évolue pas vers le cancer
Symptômes myome
- meno-metrorrgaie
- pression pelvienne
- D+ pelvienne
- PB obstétricaux 10% des complciaitons
Impossibilité de rotation fœtus
Fibromes previa pas de passage vers le col ut
Hémorragie délivrance
Menace accouchement premature
Inversion uterine
Dystocie - sterilité rarement
- anémie
Infeciton (rare sauf s’il pendule dans le vagin)
Dysménorrhée
Raremnt inversion uterin
Ascite dans les grosses myomatoses (syndrome MEigs)
Rien
Complications myome
Dégénéréscence bénigne altération de vascularisation du fibrome stt grossesse, entraîne SI, pf contraction
Maligne: croissance rapide stt après ménopause 55 ans en moyen
Comportment maligne >5-10 mitoses /10 champs de nécrose
Infeciton si firbome accouché par le col, uniquement dans les fibromes pédiculés
Urologiques: retention, hydronéphrose
Syndrome de Reed
Léyomyomatose héréditaire, rare AD
- leiomyome cutané et utérin multiple
- risque augmenté de leiomyosarcome et cancers rénaux
- <Mutation d’hystérectomie jeune/ surveillance renale
Fibrome et stérilité
L’âge moyen du premeir bébé augmente
Fibrome peut pousser la trompe -> diminution de fertilité
Fibromes sous-muqueuses -> comme stérilet, entretien de phénomène inflammatoire, libération de Pg au niveua de cavité endométriale diminuent les chances de implantation
Aussi contractilité et vascularisation de l’utérus
RARAEMENT CAUSE ISOLÉE DE STERILITÉ
TT fibrome
Indiuqé par:
- meno-metrorragie
- compression organes voisines
- besoin + fréquente d’uriner
- doute sur la nature de la masse
Options:
TT médical:
1. agoniste LHRH: diminution meno-metrroragie
- symptomes ménopause like
- retour taille n apres tt
- transitoire en préopératoire
2. Ac tranexamique: compirmé de 500mg, antifibrinolytqiue
3. PRogetstaif en continu: diminution secretion de oestreadiol: aménorhée et hypo-œstrogène, diminution taille fibrome, elle ont rec prog mais ca ne stimule pas
4. Mirena DIU à la porgésterone
TT chir: hystérectomie ou myomectomie
- hystérectomie:
Par laparotomie/ voie vaginale/ LAVH (voie vaginale)/ LASH
Anexxectomie ou aps
Totale ou subtotal
20% complciaiotn mineurs et 1% majeurs
Bénéfice attendu: disparition effet de masse et des pertes de sang anormales
- TT conservateur: si désir de grader utérus/ fonction repro: myomectomie hystéroscopique par laparotomie ou laparoscopie
Destructeur: embolisation ou myolyse
Abstention souvent régression à menopause
Hystéréctomie
Subtotal abdomianl
Ou total
Subtotal: conservation col: diminution risque pour uretère moins perte de sang, preservation de l’inné ration vésicale, diminution du risuqe de prolapsus subséquent, pas de difference sexuelle, risque cancérisaient du col
Totale: + risque opératoire, disparition du risuqe cancérisaient, + risuqe de prolapsus ?
Hysterectomie élargit: Indicaiton cancérologiques
- on dissèquent les uretères , partie vagin, annexes, utérus
Myomectomie hysterosocpique
Indicaiton
Pré tt
Complication
Avantages
Résultats
Indicaiton: meno-metroragie, infertilité, FC
Pré tt: analogue GnRH de 3 mois
- HB et Hct +++ chez femme anémique
- volume diminue du fibrome et pertes de sang perop
- diminution cavité utérine et amincissement de l’endomètre
Avantages:
- grosssesse possibles
- temps opératoire diminue
Complciaiotns:
- pertes de sang rarement imp
- Turp sydnrome rare mais grave: cécité hypoNa, coma
Résultats:
- 10% echec immédiates
- à 2 ans 85% satisfaction
- 5 ans: 25% auront du subit une autres intervention
Myomectomie par laparotomie
Indicaitons
Pré-ttt aux GnRH
Complication myomectomie
Indicaitons:
- myomes intra-muraux profonds
- >3/4 myomes
- >5-8 cm
Pré-ttt aux GnRH:
- moins utilisé/ voie hysterosocpique
- plan de clivage difficile à identifier
- ménorragie important avec anémie
Complciaiotn mycomectomies
- devoir faire hysterectomie pour hemorragie perop
- abces pelvien: tubaire/ ovarien
- recidive de nouveaux firbome
Myomectomie vs hysterectomy
Avantages
Inconvénients
Avantages:
- conservation utérus
- diminution de lesion au niveua de uretère
Inconvénients:
- convalescence >6 semaines
- Morbidité + importnate
- c’est une chir + hémorragie -> transfusion dans 20% cas
- temps de chir + long
-a d’Herman es dans 50-90% des cas
- ne prévient pas réapparition des nouveaux fibromes
- adherences
- ne prévient pas la réapparition de nouveaux fibromes:
À 10 ans hysterectomie 10%
Embolisation artères utérines
Indicaiton
CI
Technique
Complications
Pertes vaginales persistantes
Expulsion fibrome
Indicaiton:
- fibromes symptomatiques essentiellement intra-muraux et de taille <10 cm
- femme ne désirant pas de chir
- techniques opératoires CI ou ayant deja echoué
- effet à LT sur la fecondité et les issues de grossessse pas encore connus
CI:
- grossesse
- suspicion carcinome endomètre
- PID
- MAsses anexielle
- pathologie pelvienne > TT chir
- allergie contraste iodé et IR
- + rapide croissance du fibrome
Technique:
- dans une salle angio/ raidiologue interventionelle- sédation + analgésie
- ponction art fémoral catch a iliaque interne
- ctrl angio de la vascularisation du fibrome
- cathetherisme séléctif portion horizontale de art utérine g
- injeciton particules PVA
- ctrl angio post-infeciton
- embolisation art utérine
Avantages;
- pas AG pas incision chir
- pas risque hémorragique mais D+++
- tus les fibromes tté au meme temps
- hospit 2j reprise actiivté 7 j
Résultats:
- ctrl saigeenltn aN, D, symptomes de compression dans 90%
- diminution de volume utérine de 50%
- diminution de volume de firbome 60%
- satisfaction des patients 90%
- diminution morbidité et mortlaité / chir
Complcations:
- echec technique 1-2%
- echec tort 10% incomplete volume trop important
- D+ pelviennes
- sydnrome post-embolisation
- pertes vaginales et expulsion des fibromes 5%
- aménorrhée transitoire 15%/ permanence 3%
Nécrose extensive + risque perforation et infection
PErtes vaginales persistantes 12%
- délai variable
- profuse cream chicken soup
- odeur nauséabonde
- anaérobies
- tt metronidazole
- p-e aspiré
Expulsion firbome
- p-e associé à des pertes persistantes
- le plus souvent fibrome sous-muqueux
- effrayant pour la patiente et médecin
Peut survenir n’importe quand
Polypes endométriale
Le plus souvent bénin 1-2 cm
< muqueuse endom
Si de gros volume peuvent etre accouché par col risque infeciton
Responsable metrroragie et ménorragie
TT: resection hystérosocopique, hystéréctomie
Différenciation à echo fibrome vs polype: polype proliferation de la muq -> vascularisation est centrale firbome c’est peripherique
Résume masses pelviennes selon agé ordre de fréquence
Enfance
Pré pubaire
Âge reproductif
Perimenop
Post ménopause
Enfance: K fonctionnel , tumeurs germinales
Pré-pubaire: kyste fonctionnel, tumeurs germinales
Adolescence: k fonctionnel, grossesse, K dermoide/ t germinales, obstruct vaginal ou utérine, tumeur épithéliale
Âge reproductif: k fonctionnel, grossesse, fibrome, t épithéliale
Perimenop: fibromes, t épithéliale, k fonctionnel
Post-menop: t ovarien, k fonctionnel, tumeur ou malformation intestinale, M+
- kyste fonctionnel jsq 10 ans post-ménopause
Hypothèses endométriose
- Menstruation rétrograde théorie de la transplantation: une quantité de sang menstruel passerait dans les trompes pour se retrouver dans le peritoine
Supporté par la clinique:
- implantai on apres césarienne
- menstruations retrogrades
??? - Métaplasie cœlomique coeloms peut se transformer en endométriose
- explique localisation pleurs, gaines, nerfs
- PQ pas plus dispersé
- PQ pas plus quand personne agé - Induction: un facteur biochimique qui aurait induit peritoine -> endométriose
Génétique endométriose
Incidence
Localisation
RR x7 si parent de premiere ligne atteint
Incidence: frequente 3-42% asymptomatique présentent endométriose
20-90% des patients stériles ou pelvialgiques présentent endométriose
Stt période reproductive: exceptionnel adolescente et ménopause, besoin de œstrogène pour se developper
Localisation:
- CDs vésico-utérin
- ligament large
- ovaires
- Douglas
- ligament utéro sacré
- lame recto-vaginale
- vessie/ rectum rate/ cerveau/ gaines de nerfs, plèvres
Diagnostic endométriose
Symptômes: riches
1. Douleur
- endométriose/ adénomyose premiere cause de dysménorrhée secodnaire
Commence avant le début des regles, se poursuite pendant tt la durée, le plus souvent bialtérale bas du dos
- D+ plus dyspareunie: svnt endométriose infiltrante
Inflammation locale du peritoine
Altération tissu avoisinant
Adhérence
Fibrose
Accumulation sang
Infiltration gaines de nerfs
- D+ defecation quand la localisation se trouve au niveau du cds Douglas ou en infiltration mésentère
- Subfertilité:
- endométriose modérée oui évènement -> conséquence d’altérations mécaniques par la formation de brides adhérentes au niveua organes génitaux
- ds endométriose légère: pas plus de prévalence chez patientes stériles, indique amélioration de la fertilité apres destruciton de endométriose 1 et 2
- exciser/ opérer lesions -> +++ grossesse
- FC variable
- associai ton avec: anovulation/ LUFS/ galactorhée/ hyperprolactinémie - Plaintes divers: hématurie/ rectorragie/ pneumothorax/ crises E
Endométriose digetsive
Autres implantations viscérales
Au niveua de sigmoïde ++++
Entreprise colon + rectum; elle se développe au depart de surface du peritoine et infiltré progressivement
D+ lombaire et abdomianle distension abdomianle des rectorragie cycliques et cosntiaption et occlusion
Stade ultime: kissing ovaires
Autres implantations viscérales
- uretère et vessie
Obstruction
D+ cyclique
Hematurie
Dysurie
- pulmonaire:
Pneumothorax
Hémothorax
Hémoptysie
Examen clinqiue endometriose
Le plus souvent N: position normal uteru en entéversion et anteflexion
Endométriose de cds Douglas: uterus fixé en rétroversion
Diminution de la mobilité tubaire et ovarienne
Lésions nodulaire de cul de sac electievemnt D+ stt quand les regles
CA125 endometriose
Cancers séreux de ovaire et endometriose
DD -> laparoscopie
Derivés cœlomique
Élève dans les cas modérées ou sévères
Sensbilité dosage CA125 basse; augmente pendant les regles, facteur de confusion
Laparoscopie endometriose
La vrai diagsnotic laparoscopie + anap
LEsiosn sueprificeles de peritoine:
- subtiles (vésicules/ hypervascu)
- classique: noires
- anciennes fibrose
Prélèvement biopsique indispensable
- pour exclure une autre pathologie
- pour obtenir le remboursement de certains tt
Kystes endometriotiques: oui mais aussi kyste lutéale hémorragique
Score
Évolution endometriose
Endometriose progressive spoantnaemnet pendant 6 mois
47% détérioration au cours du temps
30% amélioration limitée
23% disparition
Les grossesse: debut pire car œstrogène +++ (fibromes) et puis regression 3/4 mois
TT chir et hormonaux endometriose
Mise en pseudo-menopausé/ pseudo-grossesse
Rien si légère ou asymptomatique
TT hormonal: CO, Porgesttaif mets HH au repos, antalgique LHRH, stérilet à progesterone,
Chir:
- adhesiolyse
- kystectomie
- vaporisation laser
- resection nodule
TT douleur endométriose
1/ AINS
2/; si 1 marche pas:
- biopsie lésions endometriose sinon pas de remboursement
- toute lesion doit etre incisé ou resequé
- LUNA: resection endosccopqie de 2/3 des ligaments U-S
- chir exérèse: resection lesion de la lame recto vésicale + rectum/ cystectomie partielle/ hystérectomie/ laparotomie cas extremes
TT chir endometriose
Résultat
<3 cm: aspiration rinçage, vaporisaient coque
Gros: kystectomie intrapéritonéal attention cortex ovarienne -> cellules germinales donc fertilité -
Lésions étendues: pré-tté par GnRH pour durée 3-6 mois
- diminue vascu
- réduit taille des lesions et risque des complciaiotns post op
- pf besoin added back therapy
Substitution hormonal post hysterectomie: risque de cancérisaient de lesions résiduelles on la commence apres 3 mois et faut ajouter progestatif
Résultat chir:
- D: oui pour les formes graves
- Fertilité:
60% grossesse forme modérée
35% forme severe
Pas utilité de tt médicalement post op si tt radical
Forme légère: efficaicté discuté
TT médical endometriose
Efficiaicté
Fonctionnement:
- suppression œstrogène : atorphie endomètre plus pas de regles / pseudo grosssesse ou pseudo menopause
CO: <35 microg EE2
Prise continu: amenorhée/ decidualisation de l’endomètre/ diminution de menstruation rétrograde
Les progestatifs: efficaces pour réduire douleurs : amenorhée + atrophie endométriale (retour rapide des regles) et des plaintes à l’arrêt
Les ES: N+, prise de poids, retention hydrique, saignements, dépression
Mirena: DIU libérant progetstaif (levonorgestrel) decidualisaiotn de l’endomètre + aménorrhée
Pareil comme analogique aLHRH mais moins cher
Analogues LHRH
- durée de vie 3-8
Dozen regulation LH/FSH bas
- IM/SC ou intarnsale 3-6 mois pré-pour
ES: bouffée de chaleur, sécheresse vaginale, diminution de libido, ostéoporose
efficiaicté tt médicaux:
D+:
- progetstaif danazol MHRH Mirena efficaces
Resection incomplete tt 3-6 mois
Désavantages chir: coût, risque de récidive ES
Contre fertilité:
- formes légères ou modérés la meme chose que rien
- retarde de conception
Recidive:
- frequence si pas excision complete: 5-20% par an, taux cumulatif de patiente devant se faire opérer 40% à 5 ans
- si excision complete: 20% récidive
Adénomyose
Pénétration de endometriose dans les fibres musuclaires
2 conséquences: augment surface totale de endomètre (regles augmentés) + saignement entre les fibres musculaires -> regles auglentés + hématomes dans le myomètre
Pf focale stt diffuse 12-20% de plus de 40 ans
Symptômes:
- ménorragie
- dysménorragie
- le plus souvent asymptomatique
Diagsnotic: IRM le mieux, HSG image en boules de gui, hysterosocpie, anapat
GEU +++imp
Sites
Incidence
Sites:
- trompe, ampoule, pavillon, isthme, interstitielle, stt extrémité distal
- cavité péritonéale: ovaire, peritoine, intestin, rate
- corne utérine rudimentaire
- col
- Brech uterine
Incidence: 1,2%, 12% mortlité maternelle
Pic entre 35-44 ans risque récidive x7 et x13
GEU facteur de risuqe
97% lesion tubaire préexistantes
- chir tubaire
- PID
- stérilisation
Tabac
CO: pilule de lendemain, progestatif seuls,
DIU: pas en soit mais si grossesse sous stérilet c’est GEU que GIU
DIU protege mieux que GIU/GEU
Mirena moins que les autres
In vitro
Âge
Infections pelviennes
Infertilité citrate
Diethylstilbestrol: agoniste oestrogénique qui diminue le risque de FC -> malformations utérines et vaginales chez enfants
Stérilisation mal faite
Salpingite isthmique noueuse
- altération tubaire non inflammatoire -> sténose tubaire + altération contractilité musculaire
- extension de l’épithélium tubaire dans le myosalpinx
GEU diagnostic
EC
Complémentaire
Présentation clinique: 14-50 ans
Amenorhée/ D/Metrorragie
Aménorrhée: dernières regles moins abondantes
D/ le but c’est de reconnaître avant
Si rupture: abdomen aigu, un peu comme appendicite trompe sous tension -> accalmie -> réapparition D -> hemoperitoine et hTA orthostatique, D+ aux épaules
Metrorragie:
- saignement peu importnat
- ne correspond pas au saignement de la grossesse mais taux de progesterone inf à la normale qui entraine saignement
GEU 15-50 si D+ ou perte de sang
Examen clinqiue:
Non sp avant rupture:
peu/ pas D+
/ peu ou pas de rebond
/ utérus discrètement augmente le volume
/ D+ mobilisation du col
/ masse anexielle
Si rupture: clinqiue evocatrice
- hypotension ortho
- D+, défense, rebond
50% diagsnotic
Examen complémentaire:
- hcg
- taux progésterone
- echographie endovaginale
- culdocentese
HCG dosage GEU
À corréler à imagerie
>1000mU/ml
Si <1000 -> cinétique si croissance 66% pour 48h ->GIU
Si taux stagne: FC/GEU
Taux de progésterone
GEU
70% GIU P>25 ng/ml
1,5% GEU >25 ng/ml activité cardique
P<5 ng: chance de grossesse normale 1/1500 risque de grossese IU et EU non évolutive
Taux de P elevee aussi :
- stimulation ovarienne
- supplementation par progésterone
- grossesse heterotopqiues GIU +GEU
Échographie endovaginale GEU
Car trans abdo pas ouf Se
Bonne definition/ pas
besoin remplir vessie
sensibilité 1000 mU de HCG
Critères diagnostiques:
GIU:
- sac liquide excentrique dans la cavité
- entouré par anneau hyperéchogene
- apparition sac vitellin
- embryon + actovoté cardique
- GEU et GIU: 1/1500
GEU:
- presence masse anexielle
- masse hypoechogene centrale dans endomètre
- liquide Douglas
- absence grosse’sse IU
Culdocentese GEU
Ponction de Douglas dans le spays de development
Attention 70-90% des GEU ont hémoperitoine meme si pas de rupture
6% de stets sont positifs meme si pas de GEU
Deux types de grossesse EU
Trophoblasts agressif 20%
- taux HCG quasi N
- courbe d’évolution N
- progetseronemie N
Asymptomatique D+ juste avant rupture
Rupture brutale
Hémorragie pf ++
Trophoblasts peu agressif 80%
- FC tubaire
- taux HCG <normal
- courbe d’évolution subnormale
- progésterone <10 ng/ml
- dilatation tubaire: hematome autour de la couronne trophoblastique
- Metrorragie car progésterone basse
- echo contributive: hémoperitoine / masse parautérine
TT GEU
Chir: +++
Conservateur: salpingotomie linéaire:
- désir grossesse
- trompe peu modifiée
- patients fiable
- Milking?
Problème de tt conservateur:
- jamais certaines qu’il reste pas trophoblasts donc suivre hcg
- pas d’avantage au niveua de grossesse?
- hémostase bousille pf la trompe
Salpigectomie si:
- antcd stérilité
- GEU rompue
- pas désir grossesse
- >4 cm
- patient FIV
TT médical:
MTX: affinité +++ plus trophoblasts aux doses classiques
+ analogue ac folique
ES: a cette dose: spotting
50mg/m2 1 injection à prêter si régression de HCG <15% entre J5- J7
Surveillance clinqiue/ biologique/ échographie
Indicaitons:
- persistance hcg post laparosocopqie
- non regression apres curetage
- hcg <2000 mU/ml sans GIU ou masse anexielle <3cm
Grossesse cervicale
Rare
Facteurs favorisants:
- syndrome asherman
- antcd césarienne
- DES
- FIV
- curetage IVG
Diagnostic clinique et echo
TT: embolisation, MTX, HRT, sonde à ballonet
Grossesse abdomianl
Primaires: dans peritoine
Ou secodnaire: rompu qui va se réimplanter
Rare dans les pays développés
Mortalité élevée
Évolution pf à terme (risque néonatal +++)
TT: chir, laisser placenta en place !!!! + drainage + transfer
maladies trophoblastiques
Choriocarcinome, tumeurs du site trophoblastique, moles hydatide rames; curable meme si M+
Épidémiologie:
1. Variation géographique tres frequent orient extrême
Apports carotène. Et vitamine A -> development mole
Âge maternel
Mole complete:
Pathologie:
- absence str embr
- oedème villosité chorionique
- hyperplasie trophoblastique diffuse
Caryotype:
46 XX: origine paternel
10% 46XY
ADN mitochondrial maternelle
1 œuf feocndé par 2 spa ou duplication
Mole partielle
Pathologie:
- str embryons quels identifiables
- inclusions stromale de placenta
- villosité taille variable avec oedeme focal
Caryotype:
- triploïde 69
- set supplémentaire <père
- peut évoluer jsq 2eme trimestre car peut etre associé au foetus ; syndactylie, hydrocéphalie, RCIU
Maladie trophoblastique
Mole anatpat
Imagerie
Anapat: villosité dialtée grosse str œdémateuse
Imagerie: utérus rempli par str spongieuse très vascularisé
Symptômes mole complete
Metrorragie, preeclampsie, HCG, V+, hyperthyroïdie EP, kyste the la
Complète:
- Metrorragie
-a nemie 50%
- volume uterin +++
HCG ++
Preeclampsie si hcg ++++ protéinurie, creation 3eme espace et HTA
Vomissement incorhersible
Hyperthyroïdie sous unité alpha stimule thyroïde
EP
Kystes lutéiniques thécaux car HCG ++++
Symptômes moles partielle
Signe clinqiue FC partielle ou totale
Diagnsotic le plus souvent à l’examen histologique du curetage de ce qu’on pensait etre FC
Echo: sac gestionelle pas assez vite
Taux hcg monte pas assez vite
Diagnostic mole
Patiente enceinte, volume utérin supérieur à l’âge gestationnel
Échographie:
- pattern caracteristique des moles completes
- vacuolisaiton focale trophoblasts
- augmentation volume uterin
Dosage hormonal:
- taux +++ hcg
