Chir Pediatrique Flashcards
Particularité de chir pedia
Anatomie + embryologie
Croissance
Follow up jsq 18 ans
Environnement triangulaire médecin - patient - famille
Constats différents par rapport enfant vs adulte
Chaleur
Anémie
Saturation
Besoins nutritionelles
Chaleur: tete + membres
Anémie: 10-12 Hb grave , jonction avec oxygène plus solide donc liberation difficile
Saturation:
À la naissance:
1M 60-65%, 2M 65-70%, 5M= 80-85%, 10M= 85-95%
Saturation tjr au membre supérieur car si coarctation de l’aorte la saturation sera abaissée au MI du coté droit à cause de canal artériel s’il est perméable il y a vol d’O2
Besoins nutritionelles:
<1an 150 kcal/kg/j
>1an 120 kcal/kg/j
Hernie inguinal definition
Types
Anomalie de fermeture du canal péritonéovaginal
3 expressions cliniques différentes:
- 2a hernie inguinale indirecte absence de fermeture de CPV
- 2B descend jsq testicule
- 2c: occlusion partielle du CPV hydrocele
- 3 kyste du cordon: occlusion quasi complete des portions proximale et distale du CPV
Chez fille: oui plus rare, le plus souvent on y retrouve l’ovaire
Types:
Au dessus de l’arcade crurale: inguinale dans le slip
- hernie inguinale directe faiblesse du fascia transversalis ou déchirure musculaire + interne
- hernie inguinale indirecte le long du cordon spermatique plus à l’extérieur mais dans le slip
En dessous de l’arcade crurale en dehors de slip
- hernie fémorale crurale (rare) sous l’arcade crurale
Enfant: 99% indirecte car défaut fermeture CPV
Adulte: 50%:50% car le fait d’avoir CPV ouvert peut s’extérioriser tardivement
Stt grand sportif
Hernie inguinale etiopathogenie
99% enfants infecte
1-3% né à terme
30-50% des prématurés
Sexe ratio: 6 garçons/fille
Droit> gauche
Associé à des défauts de migration testiculaire
Non fermeture de canal après descente des testicules
Rappel embryo:
- 7 semaine A gene SRY transforme gonade indifférentcié en testicule
- des cellules du mésonéphros participent à cette formation, testicule est fabriqué au niveua thoraco-lombaire
- desc ente des testicules dans la bourse par canal CPV-> se ferme apres sinon hernie indirecte
- adulte: svnt faiblesse ou déchirure musculaire avec hernie directe au travers de la faiblesse
Clinique hernie inguinale
Tuméfaction inguinale, inguinoscrotale ou labiale lors pleurs ou des efforts de poussées, palpation e cette masse et disparition de celle-ci par pression manuelle douce: hernie réductible
Interrogatoire des parents:
Augmenatation progressive ou intermittente non D du volume scrotum due à la présence du liquide intr-abd dans la vaginale testiculaire hydrocele communicante ou pas
Présence d’une masse liquidienne indépendant du testicule, non réductible, non D+: kyste du cordon
Différence hernie et hydrocele: par transillumination et sensation tactile est différente
DD hernie inguinale
Hydrocele - hernie
Ganglion inguinal plus interne
Testicule remonté
Visualiser par valsalva ou bain
Diagnostic + examens complementaire
Quand opérer?
- ireductible
- engouée
- réductible
Hydrocele
Kyste du cordon
Transillumination + echographie
Urgence: hernie inguinale etranglé: 10-15% des hernies la plupart avant 1 an:
- tuméfaction D+
- rougeur et œdème cutané
- dure
- signe d’obstruction intestinale ou péritonéaux
- irréductible
90%:
- réduction manuelle sous sédation
- hospit pour observation clinqiue
- programmation de l’intervention chir 48h plus tard
10%
- intervention chir en urgence n hernie non réductible , D+, rougeur, oedme
Technic: sedation intra rectale, pares 10 minutes on pousse pour réduire. Si c’est hydrocele on va pas arriver à le réduire. Une fois réduit on hospitalise l’enfant pour opérer lendemain. Dans 10% cas on n’arrive pas à le réduire donc faut opérér d’urgence
Irréductible: intervention en urgence
Engouée: intervention dans 48h
Réductible:
- enfant à terme dans le mois
- prématuré: pas de consensus dans la litérreture
Hydrocele: apres 1,5 voir apres 3 ans
Kyste du cordon:apres 1,5 an voir apres 3 ans
TT hernie
- inguinal classique
- laparoscopic
- percutané micro invasif
Prématué fait-il plus ou moins des hernies
Plus car le testicule des ce dans la bourse en fin grossesse donc CPV se ferme la.
Si né avant 28 SA -> hernie bilat par definition
- soit on les opère tt de suite mais ces enfants sont fragiles
- soit à la sortie néonatalogies: >2.2-2.5 kg
Techniques d’anésthesie alternatives:
- anesthesie caudal 6h queue de cheval
- rachi-Anésthesie dans LCR 45 minutes
PAS DE MATÉRIEL PROTHTIQUE CHEZ ENFANT car c’est hernie indirecte faut juste fermer canal
Morbi-mortlaité + complications hernie
- abces de paroi: tres peu nombreux si on suit les regles d’hygiène du QO
- section accidentelle des vx spermatique
- section accidentelle du canal déférent irréparable
Récidives
Ascension secondaire de testicule homolatéral
TT des complications et follow-up
+ évaluation hernie
Abcès: drainage + ATB éventuellement
Suivi d’au moins 2 ans indispensable réintervention en cas de remontée du testicule
Chez une fille si en premeire consultation post op il y a rien faut pas la revoir
Évaluation:
- service devrait compatibilsier ses complications
- médecin installé en libéral aussi
- toute implémentation de nouvelle technique doit etre suivi encore plus précisément
Dans CPV il y a quoi
Canal déférent, vx spermatiques + pf sac qui peut contenir intestin, testicule, eau, kyste de cordon
Imagination intestinale aigue
Définition
Une des causes les plus fréquentes d’occlusion intestinale chez nourrisson & jeune enfant
- penetration d’un sergent intestin dans le segment sous-jacent
- progression du boudin d’invagination entraîne:
- stase veineuse et lymphatique
- oedme, hypersécrétion muqueuse
- interruption du flux artériel
- ischémie, nécrose, perforation
- compresion des ,ères végétatifs et traction sur le mémo
- D+ abdomianle paroxystique et accès de pâleur
- stase du liquide en amont
- creation de 3 eme espace etat comateux et pullulation microbienne
Épidémiologie invagination intestinale
Types
Formes
Pic entre 4-9 mois 60% avant l’âge d’1 an
Sexe ratio 3G/2F
Invagination iléo-caecale 60%
Invagination iléo-colique 30%
Invagination iléo-iléale ou iléo-iléo-colique 5%
Invagination colo-colique 5%
Idiopathique: hypertrophie des plaques de peyer, hyperplasie des ganglions du carrefour iléo-caecal, hyper péristaltisme
Secondaire: polype de meckel, tumeur, duplication, SHU, purpura
Quelle est la cause la plus fréquente:
- les points de blocage:
- sphincter œsophagienne inférieur
- pylore
- valvule de bauhin +++++ iléon dans le colon ileo-colqiue ou ileo-caeco-colqiue quand l’appendice vient avec
PQ à ce niveau la:
- plaques de peyer qui gonflent dans la partie terminale de l’intestin la lumière intestinale rétrécit et provoque péristaltisme invagination
Cause la plus frequente est une virose
Raison pour laquelle on la retrouve stt chez petits enfants qui vont à la crèche
Cliniques invagination intestinale
Forme classique
Forme neurologique
Forme classique: triade
- crises de D+ abdomianle paroxystique avec pâleur, pleurs, survenue brutale
- protection de ventre, masse dans l’abdomen
- refus total du bibéron, vomissements
- rectoragies plus tardives en gelée de groseille
S’arrête car hyperperistlaitsme disparaît puis revient > douelur crampoide
À l’examen on peut palper un boudin d’invagination mais c’est tres difficile car ils ont mal
Parfois on voit la tête d’invagination à l’anus mais c’est rare
Forme neurologique:
- enfant, pale, pré-comateux, altération de la conscience et qui n’a pas mal du tout car il est pré-comateux , trouble ionique
Examens complémentaires + diagnostic
Invagination intestinale
Échographie/ doppler qui montre boudin d’invagination : image en cocarde ou sandwich
S’il y a un doute à l’échographie: lavement baryté donne image en pince de homard ou en croissant. Pf ca permet de guérir
Disparition de l’hyperhémie vasculaire artérielle -> necrose urgence chir
Diagnostic:
- lavement baryté: diagnostic et thérapeutique
- enfant perfusé paramétré et scoré
- arret de progression du PC: image en pince d’homard
- réduciton satisfaisante: inondation masssive des dernières anses grêles
- prévenir le chir senior
- hospitalisation 48h reprise transit absence,ce de recidive de douleur
Invagination ileo-iléale
Le plus frequente chez les enfants avant <1 an
Peut survenir chez adulte
Invagination ile-caeco-colqiue
Risque factors
Conséquences
Adults: polyp/ tumeur
Enfants: lymphoid hyperplasie de peyer es patch
Diverticule de meckel: se décolle vers peritoine, peut s’inverse et se coller à l’intestin et ramène ileum vers cæcum
FR:
- antcd de invagination
- frère/sœur avec invagination
- malformation congénital
Conséquences:
- pressionsur les paroi de l’intestin invaginé -> squeeze blood vessels, ischémie, necrose, souffrance intestinale, relâchement des bactéries, sepsis
- secretion de intestinal muqueuse, blood, mucus -> Seles jelly red currant
- peut induire volvulus
TT invagination intestinal
Chir Indicaiton formelle:
- etat de choc
- CI au lavement baryté: etat de choc, rectorragie massive, pneumopéritoine, epanchement péritonéal majeur, suspicion de nécrose intestinale
Attitude aux urgences:
- appel du chirurgien senior
- predation salle d’op: biologie urgence, enfant perfusé, analgésié,
Gold standard: reduction sous contrôle échographique à l’air
Appendicite définition épidémiologie
Urgence chir la plus fréquente
Facteurs de gravité:
- âge de l’enfant < 5 ans
Risque +++ de péritonite, morbidité et mortlaié plus importantes
Encore plus grave si l’enfant petit car perforation directe
Anamnèse:
- migration de D+
- anorexie, nausées, vomissements
- D+ à la marche augmentation de la toux à l’effort
Psotitis: pousser sur cuisse et demander de la laver: contraction psoas D+ par irritation péritonéale
Rebond: signe péritonite irrité
Toucher rectal: D+ si péritonite
- température modérée: pas de virose dans le séjours précédentes
Clinique appendicite
On demande que toutes les douelures soient examinés par médecin et chir
Diagnostic clinique: signes d’irritation péritonéale localisée ou généralisée
- D+ elective à la palpation FID
- contracture, défense, rebond
- positis
- D+ FID évoquée par la palpation FIG
Atténué chez les enfants ID sous ATB
Atypique chez nourrissons et enfants < 5 ans
- T >38°
- vomissements
- diarrhée.
Si doute: hospitaliser et répéter l’examen clinique
Examens complémentaires
Echo appendicite bactérienne vs virale
Échographie abdominale/ Doppler
- confirme ou infirme diagsnotic
- identitie des DD: pathologies a excelles, adénite méséntérique, iléite terminale
Bactérienne:
- >6mm
- graisse péri-appendiculaire hyperdense
- séreuse appendiculaire épaissie
- anapat: PN ++
Virale:
- sous-muqueuse soulevée
- pas graisse hyperdense
- anapat: lymphocytes +++
Guérit toute seule pas besoin chir
Biologie préop: hyperleucocytose avec polynucléaire, attention peut-être normale dans 15%
CT-scan si echo non contrib, obésité, AA compliqué
Attitude
Appendicite
- Prévenir chir senior
- Appendicite aigue ou autre diagnostic chir
- hospit
- planification de l’intervention chir
- a jeun, perfusion totale, analgésie - Diagnostic non chir ou doute diagnostique:
- hospitalisation pour observation
- a jeun perfusion totale analgésie
- reevaluation clinique/ échographie biologique
- prise de décision par chir senior
PAS
Pédiatrie appendicite score
Critères:
- anorexie
- fever
- N+/V+
- Migration of pain
- Pain FID with cough, percussion ou hopping 2
- FID 2
- WBC >10000 leucocytes
- ANC > 6,75 neutrophiles
Score < 4 envoie domicile revérifier 48h + echo ctrl
4-7 hospitalisation + réévaluation
>8 risque d’appendicite donc chir
TT appendicite
Laparoscopqiue:
- 3 trocarts
- SILS
- OPEN
TT conservateur: ATB
- création R aux ATB
- péritonite appendiculaire quelques mois plus tard possible
Mais opérer en urgence c’est un risque aussi
Torsions et tumeurs de l’ovaire
Définition généralité
- rare sur ovaire sain
- tumeur: kyste fonctionnel
- plsueiures tumeures chez la jeune fille:
- cystadénome
- tératome
- séminome
Svnt confondu avec appendice: si on attend trop l’ovaire est perdu
PQ l’ovaire se tord? Car tumeur l’alourdit
- svnt debut puberté
Torsion ovaire
- anamnèse
- clinique
- echographie/ doppler
- attitude
Anamnèse:
D brutale iliaque, syncopale, évoque par crise
Sans temp, vomissement
Clinique: D+, défense, rebond à la palpation
Echo/ Doppler:
- confirme ou infirme le diagnostic -> signes de souffrance ischémique ou pathologie annexai elles
- echographie intra-rectale + efficace mais tres peu réalisée
- dans le doute faut opérer
Attitude:
- prévenir chir senior
- planifier salle d’op en urgence pour détordre l’ovaire sain
- controverse sur le management des tumeures de l’ovaire :
dans l’urgence on détord l’ovaire
si on est pas certain que c’est un kyste fonctionnel on l’enlève
si on est pas certain que c’est tumeur bénigne (car les taux AFP et HCG sont normaux)
en cas de doute on ne fait que détordre et rien de plus
Kyste fonctionnel: uniloculaire
Conclusions sur les urgences pédiatriques
Vrais urgences viscérales chez nourrisson sont rares: hernie inguinale étranglée, invagination intestinale irréductible
Le diagnostic d’appendicite reste difficile surtout chez le jeune enfant:
- risque accru de péritonéale
Torsion ovarienne en ca de D/ iliaque chez la fille
Testicule non descendu définition
- ectopie testiculaire: descendu en dehors de son trajet
Cryptorchidie: testicule qui n’est pas descendu le long de son trajet normal
Rien que avec la palpation on sait s’il est dans le trajet ou non
Testicule non descendu
Etiopathogenie
Cellules germinales primordiales apparaissent à la paroi post de la vésicule vitamine et migrent vers les crêtes génitales -> testicule au nievua thoraco-lomabire
Après: rejoint par tubules mésonéphrotiques pour atterrir vers le scrotum sous l’action de testosterone et d’autres facteurs normaux sités dans le gubernaculum testis il passe par le canal péritonéo-vaginal
Testicules non descendu symptomes interrogatoire examen clinqiue
- palpation mais si agité testicules ascenseurs; donc elles remontes
Si ectopie bilatérale surtout hypospadias associé il faut penser aux désordres de développement sexuel
Teesticules non descendus
DD
Examen complémentaire
Cas des testicules impalpables
DD:
- ganglion inguinal
- hernie
Examens complémentaires:
- echo sert à rien car bon examen clinique suffit
Testicules impalpables:
- vanishing testis
- IRM
- on peut pas laisser les testicules. Intrabadominal car risque infertilité et cancer
Gesticules non descendus diagnostic
Traitement
Diagnostic:
- laparoscopie: s’il y a un testicule; couper vx spermatiques -> 6 mois -> vascularisation périphérique pour réopérér
Testicules palpés:
- abaissement avant l’âge de 2 ans
- abaissement dès que possible dans les autres cas
Testicules non palpées:
- abaissement en 1 ou 2 temps par laparoscopie
- orchidectomie à discuter apres la puberté
Complications
Testicules non descendus
Tt des complciaiotn
Immédiats:
- hématome, abces de la paroi ou profonde
ISO:
- forme particulière d’infection nosocomiale
- infection site opératoire > suivi 2 mois post-op + en cas de matériel 1 an post op
Retardés: atorphie testiculaire, remontée secondaire
Tardives:
- stérilité, cancer
TT des complications:
- drainage éventuel
- reintervention
- considérer orchidectomie
- fixation contro-latérale
- spermogramme vers 18 ans
- autopalpation/ suivi par urologue
Hierschsprung disease
Hypothèse embryo
Aspect génétique
Types
Congénital aganglionic mégacôlon
Pas de plexus de meissner ni Auerbach
Meissner: blood flow
Auerbach: motilité
Développement de l’intestin: 8 et 12 semaines, interruption de développement de l’innervation de colon distal. Innervation provient des crêtes neurale donc:
- anomalies de cellules souches des crêtes neurales
- arret de migration le long du mesenchyme
- role de la matrice extra cellulaire: apoptoses, absence proliferation cellulaire, différentiation, absence facteur neurotrophique
- anomalies de l’interaction intercellulaires
Aspects génétiques
Argument clinique: formes familiales, anomalies chromosomique associées, transmission non mendélienne multigénique
Mutation de RET:
- 50% formes familiales 15% des formes sporadiques
- plus de 70 mutations dans les formes longues ou syndromiques
- insuffisante pour expliquer la transmission dans les formes recto-sigmoidiennes
Formes familles recto-sigmoidiennes
- segregation d’une malformation avec 3 loci
Types
- segment court rectum vers sigmoïde 85%
- segment long rectum vers colon ascendant 15-25%
- segment court: rectum vers grêle distal 3-5%
