Endocrino Repro Flashcards
Puberté , aménorrhée primaire
Initier bilan quand:
Étiologies
Bilan:
- interrogatoire
- EC
Neurones à la kisseptine en amont des neurones à la GnRH
Action via neurones à KND qui ont récepteurs aux stéroïdes sexuels E2/T et leptine
Premeire signe: développement mammaire
Bilan de puberté si
- pas de seins à 13,5
- pas des regles à 16 ans
- pas des regles dans les 3 ans qui suivent le debut de développement mammaire
Étiologies:
- hypogonadisme hypo-gonadotrope, pathologies de axe HH
- hypogonadisme hypergonadotrope: défaut de gonade
Interrogatoire:
- histoire familiale
- ANTCD personnels
- medications ou droit quels
- rapports sexuelles
- galacorrhée, cépahlée troubles de la vision trouble de l’odorat
- fatigue bouffé de chaleur
- douelur plvien cycliques
Examen clinique:
- taille, poids, BMI TA
- score de tanner
- examen organes génitaux externes et internes
- signes évocateurs
Biologie:
- FSH, LH, TSH, PRL, E2
- T4, cortisol au matin, IGF1, AMH (effondré si IOP, normale si hypo hypog)
- EHC, CRP, créatinine, ionogramme, albumine
- Ab anti-TPO, Ab anti-surrénales
Imagerie:
- ECHO pelvienne (vessie pleine): utérus présente, masses anémie les
- IRM si suspicion malformation
- RX main et poignet gauche (âge osseux)
- IRM cérébral si FSH et LH bas pour exclure tumeurs
- ostéodenistométrie
Analyse génétique:
- PANEL des genes WES, WGS
- caryotype si hypogonadisme hypergonadotrope
- panel des genes associés à IOP: monosomie X, FMRI Xfragile, FOXL2, FSHK
Autres:
- test GnRH
Réponse prépubère FSH >LH
Réponse pubère LH >FSH
Absence de réponse: hypophyse non focntionnelle
Hypogonadisme hypogonadotrope
FSH, LH diminués
1. Retard pubertaire constitutionnel: repo,se prepubere avec tendance vers puberté
2. Insuffisance hypogonadotrope acquis:
- tumeurs
- lesions infiltrants hypophysaires
- LEsiosn infectieuses
- trauma crânien chir cerebrale
- RT cerebrale
- Insuffisance/ dysfonctionnement hypogonadotrope fonctionnel:
- maladie chronique associé à malabsorption
- malnutrition, troubles alimentaires, activité physique +++
- hyperprolactinémie hypercortisolémie
- psychogène, stress
Stress: augmente CRH, endorphines, ACTH -> cortisol qui diminue pulsatilité de la GnRH - Insuffisance/ dysfonctionnement hypogonadotrope congenital
Très rare, pas de développement mammaire, IRM hypophysaire normale
Faire olfactométrie
- isolé
- syndromiques: syndrome de Kallmann; anosmie KALI1, fente palatine FGFR1, iris depigmentés SOX110, paralysie oculomotrice CHD7, anomalie du pavillon syndrome de charge, surdité (SOX2), absence unilatéral de rein et hypertrophie controlatérale (ANOS1/KAL1)
TT:
- P-E étiologies
Induction de puberté:
- développement mammaire: doses tres faible d oestardiol tous les 6 mois + augmenté progressivement
- induction menarche 12-18 mois apres debut du tt
- prevention ostéopoorse : ÇA et vit D
Hypogonadisme hypergonadotrope
FSH et LH augmentés
1. Troubles gonade indifférenciés gonadique
Gonade indifferencié à 4-6 semaines puis se différencie à la 7-8 semaine de vie fœtale
Syndrome Denys Drash: gene WT1 muté IRA + ambiguité sexuelle
Frasier: gene WT1muté; néphropathie + inversion sexuelle chez 46XY
Syndrome Swyer: deletion ou mutation du SRY, phenotyp féminin chez 46XY
- Insuffisance ovarienne prematuré (IOP)
FSH >25 UI/L sur au moins 3 prélèvements à 4 semaines d’intervalle
Stéroïdes tres bas
- Iatrogene / infectieuse
- AI: hypothyroïdie / Addison/ sydnrome APECED, AIRE
- génétique
- TUrner
- dysgenesie gonadique: gonadectomie si lignée Y
TT:
Gonadectomie si presence lignée Y
Induction puberté
Induction développement mammaire:
Dose faible oestardiol et puis induction de ménarche 12-18 mois apres
Prévention ostéoporose
Utérus absent
Développement mammaire absent
Aménorhée primaire
Caryotype 46XY
Anomalies de la différentiation testiculaire testicule transitoire
Anomalie de synthese des androgènes (mutation inactivatrice LH, déficience enzyme de synthese testostérone)
- SRY+
Pas de testostérone
Pas d’œstrogène
AMH+
Utérus +, Développement mammaire +
Amenorhée
Anamnèse, examen clinique,e cho: anomalie de tractus génital
Bilan de base pour exclure hypog acquis
FSH, LH + hypo hyper -> caryotype
FSH, LH - -> hypog hypog IRM
FSH normale:
- obstacle mécanique utilisté de IRM
Hymen imperforé tt: resection radiaire, incisions profondes à 1 et 11h
Septum transverse vaginal: absence des structures mullériens et tubercule uro-génital
Localisation: 1/2 sup, 1/3 moy
Agénésie cervical,a rtrésie ou agnésie vaginale, syndrome Rokitansky
- anovulation chronique ( pluot aménorrhée secondaire)
Aménorrhée primaire
Utérus -, développement mammaire +
- Résistance aux androgènes chez XY: recepteur marche pas donc canaux de muller régresse quand meme car AMH secrété mais phénotype féminin ou masculinisation incomplete
- presence etsticules abdominales ou inguinales AMH oui donc utérus a regressé
- developppement mammaire et peu de pilosité
- profil hormonal: testostérone élévé, oestardiol elevé
TT: orchidectomie
Vaginoplastie
- Absence congénitale d’utérus chez patiente XX
Mutation WNT4, classification U5
Arret du développement des structures mulleriennes vers 5 semaines
Absence vagin sup ou hypoplasie vaginale, souvent agénésie cervicale et utérine pf utérus ou cornes utérines rudimentaires
Pf malformation rénales ou squelettiques
TT:
- soutien psychologique
Rapports séquelles: chir vaginplastie
Non chir: dilatateurs vaginaux
Procréation: gestation pour autrui, greffe utérine
AMenorrhee secondaire
Biologie
Imagerie
Génétique
Absence des regles >3 mois avec antcd des menstruations
anamnèse:
- grossesse, ménopause
- médocs
- ANTCD chir, IVG, curetage
Biologie:
- HCG
- FSH, LH, E2, TSH, PRL
- ab anti TPO, anti-surrénales, anti-ovariens
Imagerie:
- echo trans- vaginale endomètre
IRM si prolcatinemie et exclure processus tumoral
Analyse génétique
- caryotype
- panel de gens à IOP FMRI
Autres: test à la progestérone
+ si saignement
- si pas de saignement absence d’imprégnation oestrogénique ou absence de tractus génital perméable; FN: grossesse, phase lutéale, taux progesterone +++
Étiologies et tt des aménorrhées secondaires
FSH N ou diminué:
- hypothyroïdie une hypothyroïdie longue profonde va entraîner galactorhée et hyperprolactinémie stimulation PRL et TRH
Augmentation de la prolcatinémie entraîne diminution de la GnRH et donc anovulation dysovulation aménorhée ou cycles irrégulières
TT: de la hypothyroïdie
- hyperprolactinémie: prolactine sécrétée par hypophyse de manière pulsatile Elon rythme circadien
Augment post-prandial, apres effort/stress, estrogene, succion
Exclure artefacts
Stimulée par TRH et inhibée par Dopamine
Lors de grossesse PRL augmente sous effet des œstrogènes. PRL + P -> croissance lobulo-alvéolaire et différentiation sécrétoire glandulaire (P inhibe lactation. Si pas d’allaitement retour vers normal en 2-3 semaine
Manifestations cliniques:
- galactorhée
- troubles du cycle menstruel ou aménorhée : phase folliculaire allongé
- altération champs visuels, céphalées
- signes hypo-oestrogénémie majeure
Causes d’une hyperprolactinémie:
- Iatrogene (médocs inhibteurs de dopamine)
- adénome à PRL IRM
- compression déconnexion tige pituitaire
- macroadénome hypophysaire non lactotrope
- selle turcique vide
TT: chir pour macroadénome après réduciton apr agonistes dopa, agonistes dopa
Aménorhée secondaire
FSH N/-, E2 diminué: hypog hypog
FSH N/-: E2 N: test au progestatif - donc pas de saignement -> hypog hypog ou obstacle
FSH N/dim E2 N; test au progestatif +
FSH eleve: hypog hypergonadotrope
Cause hypothelemaique:
- aménorhée psychogène stress
- troubles nutritione
- activité sportif
- maladies systémiques
- troubles endocrinien
Hypophyse:
- trauma, chir, RT
- infiltration pituitaire
- syndrome Sheehan: hémorragie cataclysmique après accouchement
TT:
- tt étiologique
- tt hormonal de substituions doses plus elevee s que pour menopause
Si désir de grossesse:
- BMI >18,5
- bilan pré-conceptionnel
- bilan EC antique
- bilan réservé ovarienne
- spermogramme
Induction ovulation:
- citrate de clomiphene
- GnRH pulsatile non dispo Be
- Gonadotrophine si hypophyse non fonctionnelle
HMG: FSH urianire extraite d’urine de femmes ménaopausée qui a une activité LH, risque de grossesse multiple, pour éviter ca: max follicules matures >14mm
Progestérone exogène/HCG pour soutenir la phase lutéale
Obstacle:
- antcd: IVG
- syndrome Asherman: destruction endometrial
TT: chir via hystéroscopie: enlever synéchies, DIU pédant cicatrisation + CO
Sténose cervicale sérré
Progestérone +
- anovulation chronique
Hypo hypergonadotrope:
Insuffisance ovarienne prématurée IOP
IOP
Cause `TT
FSH >25 UI/L sur 2 prélèvements à 4 semaines d’intervalle
Stéroïdes tres bas
Causes : indet, Iatrogene, AI, génétique
TT:
- THS jsq menopause : évite symptomes dus à la carence en hormones
Protection Cv et ostéopoorse
Envisager CO car reprise ovarienne intermittente
IOP precede insuffisance surrenalien ne dans 46%
Fertilité: reprise ovarienne intermittente et grossesse spotnané 5%
Don ovocyte directe ou anonyme
Syndrome des ovaires micro polykystique OMPK
Cycles longues ou aménorrhée , hirsutisme, obésité
Physiopathogeneses:
- dysregulation des cellules de la thèque interne avec hyperproduction d’androgènes majoré par secretion LH hypertonique et hyperinsulinisme et par mécanismes moléculaires gééntiques
InsulinoR a une composante génétique:
- potentialise effet LH sur cellules thé ales
- potentialise effet de ACTH sur cellules surrenalien es
- diminue synthese hépatique de SHBG et IGFBP-1 plus d’androgène libres et métabolique mnt actifs
OMPK
Hyperandrogenisme engendre:
Excès de petits follicules pré-astraux en croissance et défaut de selection du follicule dominant
Production augmenté de AMH par follicule et globale: AMH impliqué dans mécanismes de séléction et rétrocontrôle HHG
OMPK clinique
Clinique:
Syndrome hétérogène:
- obesité
- irrégularité menstruelle
- hyperandrogénisme
- infertilité
- asymptomatique
Complications:
- morbidité accrue par risque augmenté de DT2, MCV et carcinome d’endomètre
- complciaiotns obstétricales: FC 1er trimestre, DT gestation le
- pb psychologique et dysfonction sexuels favorisé par obésité-hirsutisme-infertilité
OMPK bilan
Biologie:
Entre 2 et 5 j de cycle spoanté ou declenché par administration d’un progestatif ou apres 10 jours de l’arrêt du progestatif
- E2 < 50 pg/ml, LH et FSH normales mais LH >FSH
- testostérone totale, libre, bio disponible, SHBG
- androstenedione +/- DHAS
- 17OH-progésterone, TSH, PRL, AMH
Complciaiotns:
- glycémie à jeun ou OGTT
- CS, LDL, HDL, TG prise de TA, anamnèse
Imagerie: échographie
OMPK diagnsotic
> 2/3 critères international guidelines
- oligovulation et an ovulation
- signes cliniques et ou biochimiques d’hyperandrogenie ( indice de testosterone libre)
- ovaires polykystique >20 follicules de 2-9 mm par ovaire à l’échographie
DD OMPK
- hypothyroïdie
- amenorhée hypothalamique fonctionnelle
- hyperplasie congénitale des surrénales
- adénome ou carcinome sécrétant des stéroïdes
- tumeurs ovarienne ou surrenalien ne
- cushing
TT OMPK
- Perte de poids
Si pas désir de grossesse: progestatif 10/15 jours/ mois ou CO oestro-progestative avec dose d’E2 faible
Si désir de grossese
Bilan de fertilité
Induction d’ovulation:
- pharmacologique: citrate de clomiphene: 50 mg pendant 5 jours des J3-J5 si BMI >30, hyperandrogénie ou amenorhée 100mg/j: >6 cycles: se fixe sur les rec de hypothal va empêcher le rétrocontrôle oestrogénique, l’ovaire plus en plus longtemps stimulé par FSH -> risque de grossesse multiple
Lors du tt suivi par dosage hormonaux et échographie:
Si pas de pic spontané de LH on déclenche ovulation par administration de 5000 UI d HCG
- Gonadotropines: monitoring nécessaire pour éviter grossesse multiples et OHSS
Si pas de pic sponatnaé de LH on Declan he ovulation par administration 5000 hcg
PAs de reports sexuelles non protégés entre temps car risque de féconder tous les follicules - Chir: drilling: trauma ovarien -> réduit les follicules et donc feedback sur FSH
- FIV
- Alternative expérimentale: maturation ovocyte ire en vitro
Hirsutisme
Physiopathogenese
Production excessive d’androgène ou sensibilité cutanée anormal
La peau possède rec aux androgènes des enzymes capables de convertir pro-hormones en testosterone et la alpha-5-réductase enzyme capable de métaboliser la testostérone en DHT
Severité hirsutisme corrélé aux
- activité des enzymes
- activité 5-alpha-reductase
- sensibilité intrinsèque du follicule pileux
- taux SHBG
Bilan hirsutisme
- examen clinique:
Score ferrimagnétismes Gallewey >8
-biologie:
Testostérone totale
Testostérone libre, SHBG
17OH-progesterone matin en phase folliculaire
DHEAS si >6000 ne/ml penser à tumeur
Androstenedione
Cortisol sur urines de 24h
-imagerie:
CT scan
Echo endovaginale
Étiologies hirsutisme
- OMPK 82%
- hirsutisme et ou hyperandrogénie idiopathique
- HAIRAN
- hyperplasie congénitale des surrénales (syndrome adrénogenital)
Déficit 21-hydroxylase - tumeurs sécrétants: développement rapide et signes de virilisation associés: hypertrophie clitoridienne, perte des cheveux, voix, plus grave, hypertrophie musculaire, masses, compression
- Iatrogene/ médocs
Androgen et stéroïde anabolisantes
Gels contents la testosterone pour andropause - idiopathique: diagnsotic d’exclusion
Étiologie idiopathique de hirsutisme
Diagnostic d’exclusion si
- focntion ovarienne N
- absence hyperandrogénie biologique
- echographie ovarienne normale pas de stigmate de OPK
Anamnèse: pilosié deja présente à la puberté, autres membres de la famille, origine ethnique ?
TT hirsutisme
Tt étiologie
Médocs:
- CO oestro-progestative
- anti-androgènes (acetate de cyprotérone, spironolactone, flutamide)
- inihibiteur de 5alpha reductase
InFertilité définition
Quand faire bilan d’infertilité
Infertilité: absence de grossesse apres 1 an de rapports sexuels sans precaution contraceptive
Qu’anode faire bilan?
- cause de sterilite ou hypofertilité à l’anamnese ou examen physique
- apres 6 mois d’essais infructueux chez patiente >35
- apres un an d’essais infructueux chez patiente <35
Causes de stérilité feminine
Pathologies lésionnelles:
Cervicales: destruction glandes, stenose
Utérus: myome, synéchies, hypoplasie, malformation
Tubaire: infection, tumeur, péritonite, post-inflammatoires
Ovarienne: castration, chir répétées, ovarites
PAthologies fonctionnelles:
Sexuologiques: vaginisme, pas de rapport
Anomalie de glaire cervicale:
- carence en E2, conisation
- Ab anti-spermatozoides dans la glaire
Dysovulation
Insuffisance lutéale
Anovulation
Causes sterilité masculine
- azoospermie
Obstructive, sécrétoire - oligoasthénotératospermie: idiopathique, antcd cryptorchidie, génétique, varicocele, post-infection, exposition à des toxiques
- pathologies sexuelles: troubles d’erection ou ejaculation retrograde
Étude de reserve ovarienne
Non mesurable directement
Mesure indirect:
- AMH: correlation entre follicules astraux et AMH
- AFC: comptage des follicules astraux par echo transvaginale
- FSH au J3 + dosage oestardiol : E2 >50 pg/ml secretion oestrogénique folliculaire défavorable si FSH >10. attention femmes avec insuffisance ovarienne ont des cycles plus courtes donc elle vont stimuler un ovule dans le cycle precedent donc on va avoir déjà E2 100 et FSHfaussement bas
Étude d’ovulation
Cycles réguliers de 25-35 jours suggèrent fortement ovulation normale
Dosage de progésterone une semine avant la date attendue des regles J20-22 d’un cycle de 28 jours; si cycles irreguelris si P<3ng/ml peut-être répété toutes les semaines
En milieu de la phase lutéale:
P > 3ng/ml ovulation
P < 3 gn/ml anovulation
Bilan mécanique infertilité
14% des infertilité sont tubaires (infeciton, endométriose, antcd chir)
Avant de tester la perméabilité tubaire, voir spermogramme et ovulation
Anamnèse/ examen gynécologique/ depistage IST
Imagerie pelvienne:
- perméabilité tubaire si screening IST négatif on procède avec les examens plus invasif
Hysterosalpinographie: irradiant mais permet de voir la cavité utérine
HyCoSy: examen de choix; échographie vaginale avec injection de produit aqueux
Chromolaparoscopie 2nd ligne
Anomalies utérines:
- saline infusion sonography SIS examen de choix
- hystéroscopie
Donc echo endovaginale + SIS + HyCoSy J3-J10 cycle: avant ovulation
PMA
Aspects légaux
- la demande <45
- prélèvement des gametes est permis a toute femme majeure <45
- implantation d’embryon ou insemination est permise jsq 47 ans
- prélèvement de gametes, embryons, gonades ou fragments de gonades chez mineurs sont possible sous indication médicale
Technique de PMA
Insémination artificielle intra utérine
Petite canule avec préparions du sperme dans l’utérus (spermatozoides capcité)
Indications:
- femme jeune
- court délai d’infertilité
- facteur cervical
- OAT severe
- don de sperme
Methode simple, bon marché et peu invasive
In vitro
- Stimulation ovarienne
FSH quotidienne -> recrutement folliculaire multiple
FSH urianire/hMG urianire/ FSH recombinant
Pour prévenir une ovulation prématurée on rajoute cinq jours plus tard: agonistes ou antagonistes de GnRH SC
35-37 h avant recueil: HCG ou agoniste GnRH
Ensuite: supplementation lutéale: progesterone intravaginale ou SC
- Prélèvement ovocytaire
Récolte par aspiration via ponction transvaginale echo-guidée - Étapes au labo
FIV classique
ICSI intracytoplasmic sperm injection - Remplacement embryonnaire
Au J3 ou J15 micro goutte dans l’utérus
Embryons surnuméraires -> recherche/ don / destruction
Complciaiotns
FIV
- syndrome d’hyperstimulation ovarienne
Le corps jaune va sécréter des substances vasoactive avec par conséquent: ascite, épanchement, hypovolémie, déplétion protéique, …
Si patiente à risque on va utiliser plutot agoniste GnRH que HCG - infection abces
- hemorragie
- grossesse multiple
Diagnostic pré-implantatoire FIV
Indications
Aspects légaux
Il s’agit de forme tres precoce de diagsnotic anténatal si un ou 2 prends sont porteurs de muauiion
DPI permet de dépister les embryons pour certaines anomalies
Biopsie de blastocysts J5-6 apres un petit trou dans la zone pellucide au J3
Analyse par FISH, CGH array, NGS
Interdits:
- DPI à caractères eugéniques axé sur séléeciton ou amplification de carctérsiitques gééntiques non pathologiques de l’espèce humaine
- DPI axé sur la séléction du sexe (sauf si c’est pour écarter les embryons atteint de maladies lieees au sexe)
Exceptionnellement autorisé:
- DPI dans l’intérêt thérapeutique d’un enfant déjà né dans la famille (drépanocytose ou thaalssémie) on veut que nouveau soit compatible pour la greffe pour sa sœur/frère mais centre de fécondation doit évaluer si c’est pas juste pour cette finalité
Donneurs de sperme
18-45 ans
Consentement éclairé
Normalité de l’échantillon de sperme
- entertien avec psychologique
- bilan médical
- consultations en génétique
- caractéristiques physiques
- max 2 dons par mois
- congélation de sperme dans les paillettes
- période de quarantaine de 6 mois (controle sérologie infectieuse)
- PCR gono et chlam sur urines à chaque don et sérologies infectieuse à chaque don
Receveuse de sperme
- sterilité definitve du partenaire masculin
- choix préférentiel de certains couples en presence d’anomalies sévères du sperme
- échecs répétées de FIV/ ICSI en présence d’anomalies très sévères du sperme
- risque élevé de transmission paternelle d’une maladie génétique rare accessible au DPI ou DPN
- rares cas FC à répétition
- rares cas iso-immunisation
- couples femmes homosexuelles
- femmes célibataires
Examens pré-avortement
- echographie abdominal ou vaginale
2,5-3 semaines apres conception , tableaux de longueurs cranio-caudales LCC pour dater la grossesse et voir si cela correspond à la date de derniers regles - dosage hcg
Si hcg >1000-2000 et pas de sac gestation le intra-utérine visible il fau suspecter GEU ou grossesse plus précoce que prévu ou une grossesse non-évolutive - examens sanguins:
Groupe
HIV, syphillis, HBV, HCV,
Examens pré-opératoires si AG prévue - stratégie anti-infectieuse
PCR gono/chlam sur frottis vaginal ou urines - depistage cancer du col de l’utérus si pertinent
IVG médicamenteuse
<7 SA mais on peut faire jsq 9
Miféprostine 200mg + PG par voie vaginale. 48 h plus tard (misoprostolol 800ug)
Si pas de saignement dans 4 h on rajoute 400 mg de misoprosotlol par voie vaginale
Si pas d’expulsion dans la soirée: rassurer: 95% d’expulsions dans 5 jours et 5% de dilatation et curetage complementaire
Ctrl echo 7-14 jours après administration de misoprostol
Effets secodnaire: digestifs, diarrhée, N+, V+ flatulence, maux de tete, vertiges
Aspiration, IVG
6-12 semaines
Sous AL
Sous AG si 12-14 semaines
Tiges métalliques -> canule d’aspiration
Complcations IVG precoce
Per-op
Post-op/ post-médoc
follow-up
Per-op:
- syncope vagal
- perforation uterine lors de dilatation ou lors d’aspiration
- autres lésions
- hémorragies
Post-op:
- retention placentaire
- Complcations infectieuse: endométrite et PDI
- hémorragie par atonie ou retention ou endométrite
- iso-immunisation
- synéchies
- échecs : tjr faire ana PTH du produit IVG
- complciaiotns psychologiques
Follow-up:
- informer des risques de complciaiotns
- faire suivre le t°, D+, saignement
- prévoir visite de ctrl 2-4 semaines plus tard
- initier contraception
- proposer soutient psi si nécessaire
Menopausé
- definition
- condition
- POI
Définition: cessation de la fonction ovarienne folliculaire et arret des cycles menstruels apres 1 an d’aménorhée
Conditions: 4 mois d’aménorrhée et mesure à 2 reprises de FSH >25 UI/L sur au moins 2 prélèvements à >4 semaines d’intervalle
POI: <40 ans ménopause prématurée
Périmenopause
- Période précédant la menopause pas des cycles menstruels plus courts irréguliers et anovulatoires, plus longues, hyperoestrogénie rélative
< 40 ans
> 40 ans - Développement folliculaire instable
- phase exponentielle de l’artrésie > 37 on arrive à bout de la réserve ovarienne augmentation de la FSH et le taux d’AMH et inhibiteur est bas - Variation de la durée et qqtité des regles, insuffisance lutéale
- Hyperandrogénie relative et SD métaboliques
Ménopause caractéristiques
Démarre 12 mois apres derniers regles
Stock folliculaire épuisé
Dosage hormonaux révélateurs
E2 <20 pg/ml
FSH > 40 mUI/ml
Inhibine <15 pg/ml
AMH < 0,16 gn/ml
- symptomatologie
Vasomoteurs: bouffées de chaleur, sudation nocturne 70%
Métaboliques: obésité abd, dyslipidemie, intolérance glucidique, HTA, dysfonction endothéliale
Vielleismemnt des téguments: - asthénie
- depression
- anxiété
- insomnie
- irritability
- perte de mémoire
- perte de libido
Perte osseuse
Atrophie sécheresse des m qu’usées: sécheresse vaginale 70%, dyspareunie
Incontinence 55%
TT ménopause
Bilan
Bilan:
- TA
- thyroïde
- prolactine
- Vitamine D
- profil lipidique
- intolerance glucidique
- BMI
- facteurs de risque d’AVC
- cancer du sein
Quel TT oestrprogestatif done-t-on?
- estrogene: espadrilles galérâtes, espadrilles, estriol (crème vaginal)
- progestatif:
1. Activité androgénique forte et/ou glucocorticoides: Pedro y progesterone acétate (oral), norethisterone acétate (oral ou transdermique) or lévonorgestrel IU
2. Activité androgénique basse: dydrogesterone (oral), progesterone microdosée (oral or vaginal)
3. Activité anti-mineralocorticoides et anti-androgénique: drospérinone oral
4. Activité androgénique dienogest
Femme hysterectomisé
TT ménopause
E2 en continue PO
Ou TC
Femme non-hysterectomisée TT ménopause
E2 + progestatif
TT séquentiel avec regles
Continu E2 + progestatif 14j/ mois
Cyclique E2 discontinu + progestatif 12-14 jours/mois
Sans les regles:
Continu E2 + progestatif tous les jours
On adapte la dose et le type de tt en fonction de la tolérance/ compliance
TT hormonal de susbstion
Positif negatif
Posiitf :
- abolition de symptomes
- prevention ostéoporose
- prevention cancer colorectal
Négatif:
- risque accru MCV
- risque de cancer du sein
- risque cholécystite
CI et CI relatives tt de subsistions hormonal
CI:
- hémorragie génitale sans diagnostic
- accident TE artériel ou veineux recent
- antcd de plusieurs thromboses vineuses ou thrombophilie veineuse
- cancer dus en connu ou suspecté
CI relative
- cancer gynéco
- mélanome
- facteurs de risque TE ou CV
- affection hépatique aigue et chronique
- mastopathie fibrokystique
- migraine
Alternative et évolution des tt de substituons
Diminution des doses d’œstrogène -> tjr effet bénéfique au niveua de ostéoporose , vasomoteur, atorphie vaginale, les saignements et on a pas d’hyperplasie endométriale
Moins thrombotique equivalent aux transdermiques
Globalement les effets secondaires sont diminuées
STEAR
Sélective tissue estrogene activity regulator
Agoniste de rec à E2 mais selctivié des tissus via une regulation de l’activité pré-recepteur
- propriété oestrogénique , progesogenique, androgénique
- action sur bouffées de chaleur , le bien etre et libido
- pas + densité de mammo mais pas d’effet protecteur: (+ des récidives chez femmes avec antcd cancer du sein)
Diminution du risque mammaire qu’avec les EP
++ du taux d’aménorhée
Prévention de la perte osseuse comparable aux EP mais pas d’action preventive sur les fractures
- Risque CV: AVC +++
-Risque MCV et TV identique au groupe ctrl
SERMs
- de risque de fracture vertébrale mais pas d’effet sur fracture hanche
+ du risque TE
Pas de risque accru d’hyperplasie endométriale
Avantage au niveua de risque de cancer mammaire
Prévention de l’ostéoporose
Inhibiteur de la résorption osseuse
Bisphosphonate
- utilisé dans le tt de la maladie de Payet, HCa, glucoCTC, ostéoporose < tt anticancéreux
- diminution de risque de fracture 50%
Effets secondaires: digestifs, dysphagie, douelur MS, ostéonécrose de la mâchoire
IMS recommandations THM
- Indicaiton: symptomes
- prevention ostéoporose et tt chez patients à risque <60
- pas d’arrêt après durée fixe mais de façon individuelle en focntion du but de tt
- THM: estrogene percutané: pas d’évidence d’augmentation de risque TE intrinsèque de patient
- type de progestatif influence le rsique de TE
- estrogene cutané faible dose: pas d’évidence d’augmentation du risque d’AVC pas d’élévation de TA
- importance de timing:
Réduciton de risque de cancer dus en si commence 5 ans de ménopause mais augmentation de risque CV si THM inité 5-10 ans - réduciton de risque CV dans la population entre 49-60 tté par THM
- THM augmente le rsique de cancer du sein si siens denses initialement BIRADS III et IV
Calendrier menstruelle
Phase lutéale
On retire 20 jours de cycle le plus court
Et 11 de plus long on obtient fourchette
Pearl: 20-40
Contraception de l’effet thermogène de la progésterone
- décalage thermique de 0,2-0,4 à l’ovulation : 3 jours apres cette montée fin de la période fertile
- ne renseigne pas sur le debut de la période fertile
- focntion tt la phase folliculaire abstinence ou un autre moyen
Taux d’échec pratique: 6,6 grossesse/100 années-femmes
Methode du mucus cervical Bilings
Pas tres fiable
Basée sur le caractère cyclique de la secretion du mucus cervical
Infertile: mucus épais, blanc, collant
Intermédiaire: mucus moins épais mais + collant
Fertile: mucus clair, translucide et filant
Abstinence le 1er jour de mucus fertile jsq 3 jours apres le dernier jour de mucus fertile
IP: 22,3
Allaitement contraception
Induit hypogonadisme hypogonadotrope
+ important si les tétées sont plus importantes
En absence d’allaitement retour d’ovulation entre 4 et 8 semaines
Premières regles suivent premier ovulation
Variation en fonction:
- espace de temps entre accouchement et allaitement
- le caractère exclusif ou non de l’allaitement maternel (si les supplements, le risque d’ovulation augmente)
- le niveau de nutrition de la mere
Préservatif masculin
- protection contre IST
IP 2% théorique et pratique 12%
Ruptures et pertes de condemns sont rares
Préservatif féminin
Vérifier que le pénis est dans le condom
Diaphragme
Réutilisable
Retrait 6 h apres le rapport max
Risque infectieux si laisé trop longtemps (candidoses, infections urinaires)
L’éponge
Comme barriere mecanique + plongée dans les spermicides
Retrait min apres 6 h apres dernier rapport
Retrait max apres 12 d’insertion
Moins efficace que diaphragme , DIU, CO
Usage unique
Pas validé contre HIV
Spermicides
Pas isoléées
Suspects d’augmenter le risque HIV par irritation muqueuse.
CO combinée oestro-progestatifs
Progestatif seul (inhibe LH) atrophie d’endomètre -> spotting
Oestrogen permet meilleur controle du cycle (diminution des saignements intercurrents), croissance d’endomètre ( effet inhibiteur sur FSH se rajoute à celui de la progésterone); prevention de la déficience oestrogénique (problemes de demineralisation des os)
Œstrogènes utilsés
Mestranol: 75-150 microg
70: ethinyl-oestradiol EE le plus +++
2009: 17-beta-oestradiol
Estérol: E4 15mg + Drospiérénone (antimineralocortiode -gonflement jambes, moins retention eau) Risque TE moindre
PQ pas E2
EE
Car EE permet de l’imiter métabolisme 1/2 vie plus longue et effet plus puissant que oestardiol tres rapidement conjugé et métabolisé en oestrone eu niveau d’intestin -> conjugée en sulfate d’oestrone. L’effet de 1 ere passage hépatique réduit biodisponibilité de E2 à 5%
E2 augmente la synthese hépatique de SHBG.
EE: demi vie longue
Biodisponibilité à 55%
Ne se lie pas à SHBG
Risque TE veineux
Directement lié à l’activation de la synthese de protéine de la coagulation corrélée à la synthese d’angiotensinogene SHBG
Estérol
E4 œstrogène naturel produit par le foie foetal
Longue 1/2 vie
N’est pas métabolisé en Estérol ni en estradiol
Excrétion urinaire
Caractère TE veineux interessant
NEST: natural estrogene with selective action in tissues
Estelle et Drovelis
Progestatifs de synthese
1ere génération: noréthynodrel
2 eme levonorgestel
3eme generation désogestrel, gestodene, diénogest
Levonorgestrel
Androgénique (anti- estrogénique)
Même dans DIU mirena
Le moins associé au risque TE veineux
Drospirenone
La plus prescrite, anti-oestrogénique mais aussi anti-androgénique et anti mineralocorticoides
TE plus que levonorgestrel
L’acétate de medroxyprogésterone
Seul sous forme injectable
Acétate de cyprotérone
Diane 35
Anti-Estr
Anti-androgénique
Acné -
Tableau progestatif
I. Dérivés de la 19 NOR testostérone: premiere génération
Noréthynodrel
Acétate noréthisterone/ lynestrenol/ diacétate d’ethynodiol diacetate
Dienogest
II. Derivés de 19 nor testosterone : deuxième generation : levonorgestrel
III. Derivés de 19 not test: dérivés de levonongestrel
- desogestrel
- gestodene
- norgestimate
IV. Dérivés delà 17 acetoxyptogéstérone: acétate de cyprotérone
V. Derivés de 19 nor test: acétate de nomegestrol
VI. Spironolactone : drospirénone
Contraceptif 1ERE generation
Doses élevées 50 microg + progestatif androgénique
CO 2 eme genraiton
Fiable dose de œstrogène 20,30 ou 35 microg
+ levonorgestrel, norgestimate, norethistérone
1ere intention
CO de 3 eme generation
Faible dose de œstrogène 20, 30,35 et ont commm progestatif desogestrel gestodene
Donne en 2 eme intention
4 eme generation CO
Drospirenone/ diensogest/ acétate normogestrel
Progestatif mode d’action
Œstrogène mode d’action
Inhibition ovulation
Diminution de sécrétion LH et du pic ovulatoire
- atorphie endomètre
- diminution mucus cervical
- diminution motilité tubaire
Œstrogène:
- diminuent pic FSH et croissance folliculaire
- diminuer saignements intercurrents
- augmentation les rec à progésterone
Bénéfices non CO
Liées au cycles:
- dysménorrhée
- flux menstruel
- risque d’anémie ferriprive
- regularise les cycles menstruels
Liées au climat hormonal:
- masotphaites ben
- kyste ovarienne fonctionnel
- risque de K ovaire
- risque de K de l’endomètre
- acné
- le rsique de PID
- l’activité et le symptomes de l’endométriose (diénogest)
CO oestro-progestative combinée orale et cancer
- cancer de l’endomètre
Dim apres 1é mois
Moins de 50% max. Après 3 ans d’utilisation
Persiste 15 ans apres l’arrêt
Persiste avec low dose
Cancer ovaire CO
- de 40% apres 5-10 ans utilisation
Persiste 15 ans apres l’arrêt
Persiste avec low dose
Cancer du sein
+ tres leger risque du cancer de sein RR 1,1 à 1,24
Persistance du risque 10 ans apres l’arrêt
Tumeurs bénignes du sein
- protection sur maladie bénignes
40% de - apres 2 ans utilisation
Low dose
Tumeurs de foie
+ du risque de tumeur: adénome connu est CI ça rsique d’hémorragie
Dose et dureee dépendant
Régressant à l’arrêt
Rarissime sous low dose
Oubli pilule <24 jours
>24 h
<24h: prendre CO immediate to et suivant à l’heure habituelle
>24h: prendre CO immédiatement laisser les autres dans la plaquettes et prendre les uivantes à l’heure habit
Pas d’effet CO pendant 7 jours
CO pilule et CU
1 ere semaine:
Pause >7 j et oubli de 1 pilule
CU si coit dans 5 jours qui precedent
Continuer la pilule
Utiliser préservatif pedant 7 jours
2 eme semaine:
1,2,3 pilules oubliés: pas de risuqe
> 3 pilules oubliées: continuer la plaquette et utilisation de préservatifs ou abstinence pédant 7 jours et CU si coit 5 jours avant
3 eme smeaine:
Stop pedant 7 j max et nouveau boite
Soit commencer directement nouvelles boite
Interaction médicamenteuse diminuant l’efficiacté de la CO
Médoc altérnant cycle entéro-hépatique
- Remarque générale: variations de métabolisme des stéroïdes: Se aux interactions est variable
- toutes AB: destruction de la flore intestinale, diminution d’absorption
- orlistat: stéatorhée
Inducteur du cythcorme P450
- antiépileptique: Carbamazépine, Oxacarbazépine, Phénobarbital, Phénitoine, Primidone, Topiramate. Valproate de sodium n’est pas inducteur
- AB anti TB: rifampicine, rifabutine: passer aux injectables en raccourcissant les injections
- AB antifongique
- Antirétroviraux HIV: ritonavir et inhibteurs de protéase potentialisent le ritonavir
- amphétamines
E4 pas métabolisé par cytochrome P450 contrairement aux autres œstrogènes
COP non oral
Anneau
Etonogestrel et ethinyloestradiol
Même CI que CO
Patch Ts
EE + norelgestromine
Marge de securité 48 si oubli de remplacement
Même CI que la pilule
Effet TE veineux
CO
Hypercoagulabiité et hypofibrinolyse
Effet hépatique de EE mais aussi de E2
Hypercoagulabilité:
- fibrinogene, facteurs VII, VIII, X
- diminution des inhibiteurs AT, PS
- resistance acquise de la protéine C activée
- augmentation des marquers d’activation: fragments 1+2 de la prothrombine
Hyperfibrinolyse: augmentation de la dissolution de la fibrine
- augmentation de la plasminogene
- diminution PAI 1
Le plus safe pour le moment: levonorgestrel + faible dose de EE
Mais E4 / drospérinone
Prescription CO
Chercher FR TE
Étude d’hémostase à faire avant la mise sous CO, en cours, et en cas de thrombose
Pas systématiquement mais si ANTCD
COP et risque artériel
Impact de tabac donc si fume depuis + 35 ans CI absolue
Stt risque lié à la dose de EE
Risque majoré pour 30-40
COP et HTA
Stimulation de système renine angiotensine aldosterone
Augmentation légère de 2-3 mmHg
Retour à la base apres 3-6 mois
COP et métabolisme lipidique / glucidique
E4 effet favorable
- hautes doses EE : intolerance glucidique, R à insuline
Plus fiables doses de progésterone: 1-2-3 génération pas de changement dans l’hémstase glucidique
Glucose à jeun; insulin, C-peptide and HbA1c
Pas augmentation de la fréquence de DT2
Détérioration des lésions vasculaires DT et tolérance glucidique chez utilisatrices avec DT1
Autres effets secondaires COP oral
- SNC trouble humeur, depression
- GI: prise de poids, ictère cholestase que , crohn, adénomes hépatique
- système uro-génital: spotting et saignement intercurrent , aménorrhée
Seins: tension mammaire et développement mammaire
Système neuro musculaire: syndrome canal carpien
Système cutané chloasma et photosensibilité
CI de la CO
- accidents TE ou veineux
- predisposition des thromboses
- valvulopathie
- trouble du rythme thrombogene
- maladie cerebrovasculaire ou coronarienne
- HTAa non ctrl
- antcd de migraines avec aura (risque artériel) Fr d’AVC
- tabagisme
- dyslipidemie
- DT compliqué de micro ou macro angiopathie: DIU ou progestatif seul
- pancréatite ou antecedent de pancréatite associée à une hyperTG severe
- affection hépatique severe
- adénome ou carcinome hépatique
- hémorragies ou carcinome hépatique
-tumeur maligne connue suspectée du sein/ endometrial ou autre œstrogène dependant
CO progestatif seul
Mode d’action
- épaississement du mucus cervical
- atorphie endométriale: s’oppose à l’implantation ; atrophie s’installe: plus de regles
- inhibition hypophysaire du pic LH: dose dependant
- perturbations e fonction tubaire: altération du transport des gametes et de la fécondation
Progestatif seul par rapport COP
-pas de risque accrue de TVP/ Embolie
- interactions médicamenteuses
- drogues inductrices d’enzymes hépatiques peuvent réduire efficiacté des P seuls à low dose mais bcp moins que OP
- pas interactions avec AB
- peu modification métaboliques
- quasi pas de modifications des lipoprotéines
- n’induisent pas de HTA
- perturbent à minima la coagulation
- pas d’augmentation de la fréquence des TVP/E infarctus du myocarde ou AVC
Inconvénients de progestatif seul
- perturbation cycle menstruel, spotting
- aménorrhée avec injectable
- saignement intercurrents ou prolognée
- perturbations menstrullles apres l’arrêt
- kystes ovaires périssantes
- effets secodnaire mineurs
- ausee changment d’humeur perte libido
- acné perte des cheveux avec progestatifs légèrement androgénique
Indications progestatif seul
- CO au long term
- CI œstrogène
- antcd TVP
- HTA
- femme >35 qui fument
-DT sucré - migraineuse: FR d’AVC
- allaitement
- indiscipline - prendre pilule journalière
- besoin CO efficace mais reversible
Type CO progestatif seul
- minipilule
- injectable retarde
- implants
- DIU- LNG: Mirena
Mini pilule
Désogestrel
Ok si allaitement
3 semaine PP premier jour de cycle , lendemain de ivg
Heure fixe
Délai eccepté 3 h de retard
Progestatif injectable
Progestatif à haut dose trimestriel
Acétate de Médroxy Progésterone
Aménorrhée secodnaire
Retour d’ovulation tres lente 7-8 mois jsq 18 mois
- efficacité excellent
- CI si trouble d’hémosatse
Implants
Etnogestrel 3 ans
Mode action: modification de glaire cervicale, inhibition ovulation
ES: amenorhée, psaniménorhhe , acné, mastodynie
Dispositif IU levonorgestrel
CI
LIREN, levosert, Jayden’s, kaleena, levonortis
- endomètre: atrophie
- cervical: glaire épaisse impropre à la migration
- anovulaiton:
Effets anti-androgénique: peau grasse, perte des cheveux
Contraception progestatif seul
CI
CI:
Absolue: hémorragie génitale non élucidée, hépatite , maladie CV, trouble de coagulation, pour forme injectable
Relatives:
- irrégularité de cycle inacceptable, obésité sévère pour mnipilule , tueur maligne de sein.
DIU
Mode d’action
Au cuivre, lien surface du cuivre, efficacité, durée de vie de cuivre, durée d’action du DIU, durée de vie effective svnt»_space;> fabricant
DIU hormonal (levonogestrel) combinent efficacité et P seul, diminuent effets secondaires des DIU
Mode d’action:
-reaction de la muqueuse utérine au corps étranger stt DIU-Cu
Production Pg et infiltration leucocytaire. Regles plus abandantes. Pas ideal si regles D+ au depart
- inhibe l’implantation et transport des spermatozoides
- modifie le fluide utérin et tubaire > diminue la viabilité des gametes
- altération de l’interaction gamétique > diminue processus de fécondation
LNG DIU: atrophie endomètre + epaissseiemnt mucus cervical
LNG DIU: anovulation chez 15% patientes
Indice pearls 0,5 Cu et 0,2 LNG
DIU
Complications et ES
- Augmentation durée et intensité des menstruation DIU cuivre
- 10% troubles menstruels
- principe cause de retrait de DIU
- Dysménorhee < augmentation de PG - PID
- avant de mettre: IST
- risque x2 que pop g
- LNG moins risuqe que Cu - Expulsion:
- stt post ivg ou post parfum
- verifier le mois suivant
- apres accouchement 8 semaines
- attention aux fibromes - Perforation uterine rare 1-2/1000
Indications DIU
1 ere choix
UE Cu
Réversibilité immédiat
LNG pour femmes avec ménorragies/ hyperplasie/ FR hyperplasie endométriale MOPK -> CO progestative en permanence
DIU CI
Absolue: gorssesse, saignement d’étiologie inconnu, suspicion tumeur maligne génitale, PID aigue,
Relatives: ménorragies et anémie pas pour LNG
Infection à chlamydia ou gono
Anticoagulants (pas LNG)
Maladie trophoblastique recent, maladie valvulaire nécessitant prevention oslérienne
CU
Les jours le plus fécondant L0, L-1, L-2
Hormonale:
- pilule lendemain: progestatif seul à haut dose pas de prescription
- ulipristal acétate Ellaone modulateur séléctif des récidives à la progesterone SPRM: retarde pic LH et bloque effet sur ovaire
Prévient grossesse meme si administré 5 j apres
DIU à cuivre: jsq 5 jours apres ovulation
