Obstétrique Flashcards
Dxd des sng vaginaux + tx
1er trimestre
2-3 trimestre
1er ———– winhro PRN ( < 12 sem: 120mg. > 12: 300 mg)
- GE: svt 6-8 sem. triade : spotting; aménorrhée, dlr abdo. Écho abdo (sac si > 6000BhcG). Tx consult, mtx
- sng d’implantation
- avortement spontané/complet (col ouvert) = ø tx
- menace d’avortement (col fermé +/- crampes) = watch and wait
- avortement inévitable (col ouvert+/- RPM) ET
- avortement incomplet (certains produits out) = misoprostol: 800mcg (4CO de 200 intra-vag) ou D/C (si instable; septique ou par choix +/- synto
- avortement septique : SRIS. ATB IV (genta + clinda)
- avortement = REF si > 3 consécutifs
- ## mole (fdr < 15 ans. > 35 ans) écho = tempête de neige. sx : sng, utérus aN augmentée, hyperT4, hyperemesis. suivi ad BhCG se normalise. R-X poumon R/O méta. chimio +/- hystérectomie2-3e
- Vasa preavia: sng débute avec RM. détresse foetale. 50% de mortalité
- Placenta previa (marginal vs complet). sng rouge clair indolore. si ø terme = hospit ad 36-37. +/- bethaméthasone
—–> att: placenta accreta/increta/percreta - Origine du col
- Prè du terme (col qui travaille)
- Décollement placentaire (DPPNI) : sng foncé, début soudain, sensibilité dos/utérus, CU, +/- détress BB. Test de Kleihauer-Betke (Cell foetus dans sng mère) POS
Tx = monitoring. acc > 37sem si < 37sem cortico et c/s prn. +/- winhro.
Tx d’une gross ectopique
- chx
- MTX - méthotrexate
- 50mg IM x 1
- a répéter si pas de diminution de 15% du bhcg entre le J4 et le J7
- test ad retour à 0
- si initiallement BhCG < 200. 88% autorésolutif
Quand donner 5mg d’acide folique à une femme en pré-conception
- Atcd de BB avec défaut (ex défaut tube neural)
- hx fam d’anomalie tube neural
-* tabac, obésité, diète faible, toxico; ROH
-* épilepsie on acide valproique/carbamazepine
-* malabsorption maternelle. mx GI; mx hépaitque
-* si oublis fréquent de prise de vit
ad 12 sem de gestation, puis diminuer a 0,4-1 ad fin de l’allaitement
Si pas de risque, prendre 0,4mg
ou 1mg si risque modéré (ceux avec *)
Quand faire le dépistage pour la T21 et en quoi consiste-il
PV #1 = 11e à 14e + 6jrs sem +/- CN = PAPP-A, AFP, HCG
PV #2 = 16-18e (14-16e) sem = hcG, AFP, ESTRIOL, inhibine A
+/- mesure clarté nucale écho 11-14e sem. aN si > 3mm
- TEST d’ADN foetal = fait 9-10e sem
- *** pour T13, T18 et T21. si femme à haut risque
Amniocentèse si > 40 ans
Pour l’âge gesta = prendre la première écho > 7 sem
Prise de sang à faire au début de T3?
- FSC (si anémie < 105 = tx fer po)
- détection Ac (si mère Rh neg)
+/- WinRho 300mcg IM
(+ faire PP <72h si BB POS) - HGO 50g
- –> entre 7.8 et 10,3 : faire 75g & dx Dbg > 10.3 (11)
- –> 75g SI 1-2/3 (> 5,3/10.6/8.9 à 0,1,2h) = dx Dbg
Quand faire une écho à T3
Chez les pte obèse ou pds initial > 90kg Selon la présentation Croiss aN? A risque de complications placenta previa < 2cm
Strep Groupe B
- Quand faire le dépistage
- quand ne pas le faire
- Tx ?
Chez toutes les femmes a 35-37 sem (même si c/s)
SAUF si bactériurie à strep durant la grossesse actuelle OU atcd de BB atteint d’une mx à strep
–> a donner si status inconnu et rupture > 18h.
Tx = PEN 5 millions unités IV puis 2.5 IV q4 h
OU
ancef 2g STAT puis 1g q8h (si allergie faible)
clindamycine 900 IV q 8h (si allergique sévère)
ou vanco (si risque de resistance)
Quels ATB donner chez les femmes enceintes qui font une infection urinaire
- nitrofurantoine #Macrobid 100 bid x 7jrs (pas lors l’accouchement)
- TMP-SMX BID x 3jrs (pas en T1)
- Amox 500 TID x 7jrs
Qu’est-ce que le HELLP syndrome
Hypertension gesta peut progresser ad HELLP –> qui serait une forme plus sévère de pré-eclempsie (complication d’une PES)
Hémolyse. Eleveted Liver enzymes. Low Platelets
Définition HTA gesta
Comment tx une HTA gesta
Quand accoucher si HTA gesta ø PEs
> 140/90 (moy de 2 mesures a 15 min d’intervalle)
HTA réfractaire ( besoin > 3Rx > 20e sem)
HTA grave > 160/110
HTA pré-existente < 20e sem
non sévère = méthyldopa 250-500 bid-qif ou BB (labetalol 100-400 bid-tid; metoprolol) ou nifédibine (BCC). #2 clonidine. øIECAøARA
vise < 135-155/80-105 ou < 140/90 si comorbidité
si sévère = labetalol IV q 30 ad TA désirée (max 220mg/jr) OU nifedipine ou hydralazine IV
HTA gesta > 37,0
HTA pré-existente : 38,0-39,6
Qu’est-ce que la cholestase intrahépatique?
Prurit (mains et pieds) AVEC Billirubine et/ou transaminase élevés
Survient T2-T3
Tx = des sx avec acide ursodeoxycholique. Ursodiol
ET accouchement dès 36 sem ou dès le dx si > 37
Définition de la dystocie du travail et épaules
** > 4h de travail ACTIF (donc col> 4cm) < 0.5cm de changement du col (ou 0cm en 2h)
** > 1h de poussée sans descente (primipare > 3h si épi et > 2h øépi) (multi >2h avec épi et > 1høépi)
Causes: 4P = power; passage; passenger; psyche
PEC
- Faux travail? Synto à augmenter? ø instrumentation avant > 2h de poussée active
*dystocie des épaules (épaule ANT sur syphyse)
TX : Jambes fléchies, pression sus-pubienne, Rollover (4 pattes), episiotomie, Corkscrew (rotation épaule post de 180)
Comment tx une chorioamionite?
Ampi 2g IV q 6h ET
Genta 1.5mg/kg q 8h
Accouchement le plus tôt possible
Définition + preuve + comment tx une RPM ou RPM pré-terme (RPPM : < 37e sem)
def = RM > 1h avant début travail. 90% des cas, travail déclenche dans prochain 24h
D’abord, le prouver
- bleu de nitrazine POS, FERN +, pooling au spéculum stérile
- test rapide = amnisure / actimprom
PEC
- +/- tocolyse si besoin ATB ou transfert
- > 37 = déclenchement
- > 34-36 = acc avec ATB pour strep B
- < 34 sem : betamethasone 12mg IM q24h x 2
consult . + ATB et/ou cultures
Comment tx une endométrite
+ les sx
Survient en PP 2-3
sx = lochies malodorante. fièvre; sng ++; dlr utérus
investigations = culture vaginal + hémoc + FSC
Clinda 900 IV q 8h + Genta 5mg/kg q 24h
puis amox + clavulin PO
+/- écho abdo
post c/s cefazolin en prophylaxie
- définition T en PP = > 24h et < 10jrs
4 causes d’hémorragie PP
si > 500mL ou 1L si c/s
peut survenir 24-12sem
Tone (mieux si synto lors sortie épaule ant)
Tissu (rétention) : décollé vs accreta/increta/percreta
Trauma (col; vagin; utérus; hématome)
Thrombine
Tx d’une hémorragie PP
Massage utérin, packing utérin
Oxytocin 10 units IM ou 20-40 Units dans 1L NS IV
Misoprostol 800 to 1000 ug IR ou S/L
Ergotamine 0,25mg IM q 5min (ad 1,25max) att. HTA
Carboprost #hemabate 0.25mg IM q 15min (max 8)
chx prn = D&C; laparotomie; ligature des a.; hystérectomie; angio-embolisation
Quels sont les accélérations normales sur un TFR
Base entre 110 et 160
Variable N entre 5 et 25 bpm
N. Augmentation de 15 bpm durant > 15 sec lors d’un mvt ou d’une contraction
Quoi faire lors de décélérations?
Et expliquer les différents types de décel
Précoce: décel DURANT la contraction seulement = N
Variables : 2e compression du cordon. commune. ATTENTION si fréquentes, retour lent.
Elles deviennent COMPLEXES SI baisse de 60bpm; >60 sec; <60 de la base et retour lent à la base
Tardive: début tardif après le début de la contraction (doit en voir 3)
Tx = O2 100%, stop synto, électrode BB, décubitus latéral GAUCHE, corriger TA mère
R/O prolapsus, r/o fièvre, r/o déshydratation; r/o Rx
+/- réa intrautérine; amnioinfusion; c/s
HypoT4 en grossesse
Quand dépister et quand tx
Si connues = augmenter de 30% la dose dès que la grossesse est connue et faire TSH q 4 semaines
visons TSH < 2,5 (avant grossesse idéalement)
> 20 sem= targets = 0,2-3,5.
Dépistage ciblé: > 30 ans; atcd perso/fam; Db 1; atcd avorte spontané; irradiation tête/cou; Ac anti-TPO
Tx si TSH > 10
Si TSH entre 2,5 et 10
- ET TPO neg = envisager tx si > 5,2
- Et TPO pos = tx si > 5,2. si > 2,5 : envisager tx
VS tx d’emblée si > 2,5 (pas dosage TPO d’emblée)
PP
- d/c tx si hypoT4 était subclinique et anti-TPO neg
- si TSH > 5 et/ou anti-TPO pos) = poursuivre qqs sem
à contrôle 6 sem PP
Conseils pré-conception
p/r ROH et aux Rx et tabac et exercices
Rx= rétinoïde, antinéoplasique
Faire consult si lithium (CI), A/C, AC (øacide valoprique, topiramate) (risque moindre si carbamazepine et lamotrigine)
ISRS (øpaxil) Peu de preuves
+ gros risque = au jour 13-56e
ROH = attention au sd alcoolo foetal (RCIU, retard dévelopmental, décitis neuro, aN craniofaciales)
tabac = donner extra 35mcg vit C die
Contre-indication à a faire de l’exercise = RPM; placenta previa > 28sem; col incompétente; RCIU; triplet; sng T2-T3 persistant; Db/dysT4 non contrôlé; HTAg
ø 2e grossesse avant 18 mois si c/s
Comment tx les NO/Vo en grossesse?
- changements alimentaires (sec, petits repas svt). øaliments épicés/gras. éviter odeurs fortes. si pas de déficience en fer = d/c fer.
- classes Rx = antihistaminique + B6; antagoniste sérotoninergique et antagoniste dopaminergique
#1 doxylamine #diclectin 10mg (ad 8 CO/jr) #2 gravol 50-100 q 4-6h (max 200mg/jr) #3 (ajout en ordre d'innocuité démontrée) chlorpromazine #largactil 25mg q 4h prochlorpérazine #stémétil 5-10mg q 6-8h prométhazine #phénergan 5-10mg q 6-8h metoclopramide #maxeran 5-10mg q 8h #4 ondansétron #zofran 8mg q 12h
si déshydratation = liquides + Rx IV
Hyperemesis gravidarum = Vo persistant qui entraine une perte de pds de 5% et aN électolytiques
Tx RGO
#1 antiacide : maalox ou gaviscon #2 antiH2 : zantac #3 IPP : losec
Quels labos faire en T1
- FSC (si anémie < 110 = tx avec > 200mg FER po/jr)
- GS + coombs + détection Ac
- VIH (si pos = charge virale < 1000 AVS. sinon =c/s. BB= 6sem de tx + test a 1-3-18mois)
- VDRL/syphillis;
- Rubéole (vaccin PP sinon) (si contact POS, risque est plus grand en T1. faire sérologie (IgG et IgM pour statut immun). ø immunoglobulines à donner)
- A/C urines( tx bactériurie asx. contrôle 2 sem. puis q 1 mois ad accouchement)
- HbsAg (a répété si FdR). si pos = immunoglobulines + vaccin PP
-Varicelle (si contact pos et si ø atcd = faire sérologie et si IgG neg (ou si impossible de faire la sérologie < 96h = donner immunoglobuline) (si infection sérieuse - pneumonie = tx antiviral = acyclovir 800mg x 5jr). Vaccin en PP
- parvo : doser IgG si risque accru (kids). si anasarque foeto-placentaire. si contact avec un cas positif = doser IgG et IgM. + faire ref si pte ø immune pour écho sériée
- toxoplasmose (test si immuno$; VIH) (si suspicion d’infection, tx spiramycine
+/- tsh; Db; hep C
ATT donner ADACEL dès 26e sem
Protéinurie seulement chez les femmes à risque
Désordres de croissance intra-utérins
4 types
- RCIU (< 10e circonférence abdo)
symétrique (atteinte dès le début de la grossesse. px sombre 2e génétique. TORCH) vs asymétrique (cerveau = protégé. déficit + tardif)
faire étude doppler a. ombilical + profil (le faire svt q 1sem ad acc si reste N)
tx : HDV +/- ASA débuter 12-16e semain ad 36 si atcd d’insuffi placentaire et si > 2FdR. si plateau de croissance < 34sem= cortico - Macrosomie = pds > 4500g
y penser si HU > 3cm de plus
c/s si > 4500 chez Db ou > 5000 - Polyhydramios = index > 24
2e malformation, Db, anémie
PEC = consult, écho complète. dépistage Db TFR q 1 sem ad acc. - Oligohydramnios = index < 5 cm
2e congénital, RPM, décollement placentaire, RCIU, AINs
PEC = gare, écho, doopler, hydratation +/- cortico
Définition de la prééclampise
VS pré-éclempsie sévère (PES)
VS éclempsie
PE = HTA + 1/3 (protéinurie; >1 état indésirable; >1 complication grave) PES = PE + au moins 1 complication grave [ou < 34 sem + protéinurie] Éclampsie = survenue de convulsions
ÉTAT INDÉSIRABLE
- céphalée; sx visuel; dim plt; INR haut; GB haut; DRS; dyspnée; creat haut; urée haute; no/vo; dlr QSD; AST/ALT/LDH haut; alb basse; RCIU; oligohydram
COMPLICATION GRAVE
- AVC; AIT; cécité; décollement rétine; plt < 50; HTA grave non maitrisée sur 12h + >3Rx); sat < 90%; IM; creat > 150; dialyse; dysfxn hépatique (INR>2); décollement ; mortinaissance
prévention +
Bilans + Traitement de la pré-éclampsie
Si femme a risque faible = Ca supplément si < 600mg/jr selon la diète
Si femme a risque accru = ASA (75 a 100mg) HS + Ca (si < 600mg/jr selon diète). a débuter < 16 sem ad acc. Envisager HBPM is actd de complications placentaires.
Si suspicion = sat O2 // BB: mvts; écho; doopler // bilans : FSC, u/creat, INR, alb, ions, bilan hépatique (AST; ALT; LDH; bili); gluco
> 37 sem = accouchement
24,0 -33,6 = PE non grave = centre tertiaire
24,0 - 34,6 = PE non grave + HELLP = tenter de donner cortico AVANT acc
35,0 = PE + HELLP = accouchement
PES = sulfate de Mg 4g IV puis 1g/h
Suivi TA ad 7jrs PP
Spécificités lors d’un Db gestationnel
Hb1ac visée < 6%.
Faire suivi de la circonférence abdominale q 3-4 sem pour dépister macrosomie
PEC = nutrition ++
si après 2 sem =ø suffisant = insuline.
TFR q 1sem dès 36e sem (surtout si insuline)
Déclenchement 38-40e sem.
Lors de l’accouchement = glycémie 4-7
PP
- prise des glycémies de la mère 24-72h + diminuer insuline rapidement après acc.
- HGOP 75 PP = 6 sem a 6 mois
- gluco BB 1h de vie
Travail prématuré
- definition, tx et prévention
def : 20-37e sem
3 catégories : RPPM, travail spont, acc indiquée
Investigation: fibronectine fetal +/- écho pour col
PEC
- cortico si risque d’acc < 7jrs et entre 24-34 = bethaméthasone 12mg IM q 24h x 2
- tocolyse = retarde 24h-48h : transfert ou cortico = Adalat > 32 sem et indomethacine < 32 sem
- neuroprotection: sulfat Mg si acc imminent < 32 sem (øtocolyse)
- ATB contre strep B
Prévention SOGC
- Si atcd accouchement pré-terme ET col court (<15mm entre 22 et 26 sem) = Progestérone 100mg intra-vag ou 200mg intra-vag die (si col court en plus)
- si col < 25mm < 24 sem avec atcd = cerclage cervical
- si suspicion d’insuffisance du col sans indication de cerclage = écho transvag devraient être faite sériée q1-2 sem a partir de la 16e sem
Quoi faire dans le contexte d’une présentation en siège?
- Version par manoeuvre externe
- offrir des 36sem si ø CI. plus simple si siege complet chez multi avec IMC N et placenta post. ATT : rupture, DPPNI, embolie, sng, travail - c/s élective
- acc siège (augm risque d’APGAR faible, mais n’augmente pas le risque de mortalité
Problèmes reliés à l’allaitement et leur tx
MAMELON seulement
- Mauvaise prise du sein = dlr vive début. tx = changer de position et onguent post
- Gercures/crevasses/ulcère = dlr vive début et diminuée entre têtées. tx = meilleure prise; sécher mamleon air +/- ATP topique post têtée
- Candidose = brûlement TOUTE LA têtée pire à la fin. aréole luisante. tx : linge eau chaude + faire bouillir appareils + miconazole 2% BID ad 1 sem post d/c des sx
Tx BB = nystatin susp QID x 14jrs - Vasospasme = mamelon blanc + dlr avec froid ou post-têtée. Tx = chaleur #2 vit B6 150die #3 ca + mg
- Eczéma = brulûre/prurit, plâques érythémateuse, xérose, squames. Tx cortico post-têtée
- Ampoule de lait = papule blanchâtre et dlr . surtout au début. tx = compresse chaude avant . #3 drainage
Mauvaise prise de pds
N = reprise du pds de naissance 2 sem, puis augmentation 20-30g/jr
INQUIÉTANT si perte de > 10% du pds de naissance; selles méconiales jr 5; ø reprise du pds naissance > 3sem; ø prise de pds x 3 sem; < 3e perc.
tx = augmenter apport lait maternal (augm fréquence)
+/- domperidone 10mg TID PRN. CI si arythmie, Rx qui augmente le Qt. ATT Rx à sevrer
Problèmes reliés à allaitement
SEINS DLR
- Candidose du sein > 1 sem pp = aiguilles qui traversent le sein; dlr pendant toute la têté et entre. Tx BB + diflucan 100mg BID x 14jrs
- Mastite : T, myalgies, frissons, masse palpable rouge + dlr. tx ATB (anti-stahp) cefadrozil #duricef 500 bid x 10jrs. lait est ok
- -> peut se compliquer = ABCÈS. tx = ponction
- Canal lactifère obstrué = masse palpable dure +/- rouge unilat. ø température. tx = vider efficacement
Thrombose pelvienne septique VS
thrombose v. ovariennes
TPseptique =
- 2e infection. si persistance de fievre malgré tx endométrite. dx clinique. imagerie fait pour R/O abcès. tx = ATB IV ad ø sx x 48h + HBPM
TVovarienne=
-origine thrombolemoblique. Dlr D > G
A/C x 3 mois
Complications neuro et hématologiques en PP
NEURO : atteinte de certains n.
- n. fémoral = faiblesse quad
- n. fémoro-cutané-lat cuisse = hypoesthésie. retour à la N en 3 mois PP
- n. péroné: pied tombant
- n. honteux = rétention urinaire (peut durer x pls sem)
HÉMATO
- Donner prophylaxie (coumadin ou HBPM) si atcd perso, atcd génétique; atcd fam ; atcd gross; si lit > 7jrs; infection; transfusion; sng . 1L; +/- c/s
* début 6h post acc. vag et 12h post c/s
ATT. coumadin contre-indiqué en grossesse
Contraception pp
et si sous AC
- allaitement = 6 mois
- micronor = stat si ø all. si all = 6 sem
- stérilet 8 sem
- COC = si allait = 6-8 semPP ou 3 mois si allaitement exclusif. si øallait. 3-4 sem
- nuvaring et patch = si allait = 6-8 sem. sinon 3 sem
si sous AC
- best stérilet. dépot provera q 10sem. si COC >50mcg d’estrogene.
2 types d’avortement volontaire de grossesse
- Chx
- Rx (aussi efficace que chx a 49jrs et très efficace ad 70jrs)
Contre indications = GE; insu. surrénalienne chronique; prophyrie; asthme non controlé
–> 1. winhro PRN. 2. J1 = mifepristone 200mg po. J2-3 misoprostol 800mcg PO ou per-vag (si < 63jrs). J14 suivi (écho ou BhCG dim > 80%)
Quand induire le travail?
contre-indications?
comment le faire?
- RPM; RCIU; dim mvts BB* ; postdatisme entre 41-42; PE; conditions mère ( antiphospholipdes; chorioamnionites; DB; mx rénale; HTA)
- N > 26sem = > 6mvt/2h. si < = non stress test
- CI = atcd rupture utérine; BB transverse; placenta previa ou vasa previa; cancer col; herpès
- Pré-induction = Bishop > 6
- si bishop < 6 = maturation cervicale
- –> PGE prepidil 0,5mg q 6-12h ad 3X per-vag. øAVAC
- –> Cathéter de Foley. ok si AVAC. + lent. augmente besoin oxytocine
INDUCTION
- oxytocine. augmentation q 30min. SI > 5 CU/10min ou durée > 120 sec + tracé N = diminuer dose. SI tracé aN = d/c synto
- rupture artificielle des membranes (lors que travail actif + tête engagée)
Différence entre les blues PP et dépression
+ comment tx
Quelles molécules pour allaitement?
Blues = 2e changement hrm. 85% des nouvelles mères. début J3-10 du PP. Max < 2sem
Dépression = sx qui persistent > 2 sem Tx= thérapie #1 #2 celexa, cipralex, zoloft #3 bupropion, desvenlfaxine, dulxetine, mirtazapine, venlafaxine...
allaitement = paxil; zoloft; celexa
