Obstetrícia Flashcards
As trocas materno-fetais da maioria dos medicamentos e outras substâncias ocorrem primariamente pela _________________
Difusão
Difusão dos medicamentos entre placenta e feto dependem de
Gradientes de concentração materno-fetal, ligação proteica materna, peso molecular da substância, solubilidade lipídica e grau de ionização dessa substância.
Alterações fisiológicas durante a gestação e o parto são secundárias a (3)
(1) alterações na atividade hormonal (P, E, HCG e prostaglandinas), (2) às demandas metabólicas maternas aumentadas e às alterações bioquímicas induzidas pela unidade feto placentária e (3) aos efeitos mecânicos do útero em expansão
Alterações cardiovasculares
(1) um aumento no volume intravascular (^40% volume intravascular e ^25% massa eritrocitária) e alterações na hematologia, (2) um aumento no débito cardíaco, (3) diminuição da resistência vascular e (4) presença de uma hipotensão supina
Definições de hemostasia primária e hemostasia secundária
Primária: lesão do endotélio vascular – mecânica ou bioquímica – induz a deposição de plaquetas no local da lesão.
Secundária: formação de um coágulo estável incorporando fibrina reticulada – um processo mediado pela ativação de fatores da coagulação do plasma.
Função endotélio vascular na hemostasia
ANTIPLAQUETÁRIO, ANTICOAGULANTE E PROFIBRINOLÍTICO
- Tem carga negativa: repele plaquetas
- Produz prostaciclina, óxido nítrico e adenosina difosfatase (adenosina difosfato (ADP)é potente ativador plaquetário)
- Expressa trombomodulina (um inibidor indireto da trombina), glicosaminoglicanos semelhantes à heparina, inibidor da via do fator tecidual (IVFT).
- Sintetiza o ativador tecidual de plasminogênio (t-PA), que ativa fibrinólise
Alterações Sistema Respiratório
Reduzem: volume residual (20%), volume de reserva expiratório (20%), capacidade residual funcional (20%)
Aumentam: volume corrente (45%), volume de reserva inspiratório (5 a 10%), capacidade inspiratória (12 a 15%), frequência respiratória (10%)
Inalterada: capacidade vital
Alterações vias aéreas superiores
Edema intersticial, Ingurgitamento capilar, Facilidade de sangramento e laceração
Alterações na dinâmica respiratória VAS e VAI
VÁS maior dilatação e relaxamento muscular (progesterona)
VAI inalterada.
Resistência total das vias aéreas é levemente aumentada
Alterações em O2 e CO2
E repercussões em bicarbonato e BEE
PaO2 tem aumento progressivo
E PaCO2, PACO2 e PETCO2 têm reduções progressivas
Bicarbonato e BEE têm diminuição compensatória
pH na gestante
Tendência a alcalose (redução de PaCO2)
Ventilação durante trabalho de parto
Aumento da hiperventilação (dor e ansiedade) especialmente durante as contrações e hipoventilação durante o relaxamento (queda PaO2 materna com hipoxemia e acidose fetal)
Consumo de O2 durante gestação e trabalho de parto
AUMENTADO
20 a 25% no término da gestação
E 60 a 75% durante o trabalho de parto
Volume total sanguíneo
Aumenta cerca de 45%
Início com 4 a 8 semanas gestacionais
Máximo 28 a 34 semanas (estável até o final)
Alterações na coagulação
Plaquetas: aumentam, mas há hemodiluição relativa
Fatores de coagulação: aumento (estrogênio)
Fibrinogênio: absoluto e relativo
Fatores VII, VIII, IX e X: aumento da concentração
TAP e TTPA
Redução de cerca de 20% na gestação
Fibrinólise na gestação
Atividade aumentada para compensar aumento de fatores de coagulação
Alterações na FC, ritmo, DC
FC basal elevada, maior incidência de arritmias (taquicardia sinusal, extrassístoles ventriculares, taquicardia supraventricular paroxística).
Débito cardíaco aumentado desde início (aumento máx de 50% 32 a 36sem)
Alterações RVS
Redução de cerca de 20%
Compensação da compressão venosa
Aumento da FC
Aumento da resistência periférica
Circulação colateral (vv paravertebrais e plexo venoso vertebral)
Alt sistema digestório
Estômago mais cefálico e horizontal (diminuição da motilidade)
Esvaziamento gástrico retardado e irregular (dor e tp)
Secreção gástrica mais ácida (produção elevada de gastrina pela placenta)
Maior volume residual
Incidência elevada de hérnia hiatal
A PARTIR DE 13a SEMANA SEMPRE CONSIDERAR ESTÔMAGO CHEIO
Alterações fígado e vias biliares
Aumento de bilirrubinas, TGO, TGP, HDL
Redução colinesterase plasmática
Esteatose hepática- 35a semana
Alterações sistema urinário
Dilatação pelve, cálices e ureteres
Aumento TFG 50%
Diminuição níveis de creatinina
1) Tireoide e Paratireoides
2) Glicemia
3) Adrenais
1) Hiperplasia e aumento de função
2) Hormônio lactogênio placentário provoca estado diabetogênico. Risco de hipoglicemia no pós parto
3) Aumento secreção de aldosterona e aumento da atividade cortical
Sistema Imunológico
Causas
Imunossupressão por aumento da progesterona e do cortisol. Aumento da alfafetoproteína e aumento da gonadotrofina coriônica
Alterações no SNC
Diminuição da CAM (25 a 40%)
Progesterona e endorfinas - menor necessidade de agentes endovenosos e anestésicos locais.
Diminuição dos níveis plasmáticos de ptns (maior fração livre)
Alterações posturais
Maior cifose cervical e maior lordose lombar
Circulação fetal
V umbilical (ducto venoso) > veia cava inferior
Veia cava inferior > Átrio direito
AD (forame oval) > Átrio esquerdo > Veias pulmonares
V pulmonares > Aorta (recebe sangue da artéria pulmonar) pelo DA > Artérias umbilicais > Placenta
Determinantes da transferência de fármacos
Maior com: Alta lipossolubilidade Baixa taxa de ionização (pKa/pH) Baixa ligação às proteínas Baixo peso molecular (<600 Da) Área placentária disponível
Jejum na gestant
A mesma para procedimentos eletivos ou não esteja em trabalho de parto
Se TP, dieta sem resíduos
Antibiótico profilático
Benefícios e qual escolha
Reduz 60% endometrite e 25 a 65% infecção na ferida
Largo espectro:
2g de cefazolina (3g em IMC > 30 ou >120kg)
Se alérgicos: clinda + genta
Situações em que a peridural é preferência
Quando já há um cateter peridural in situ
Quando é necessário um bloqueio simpático mais gradual, titulação do nível de bloqueio sensitivo, analgesia contínua pós-cesárea
Raquianestesia: vantagens e desvantagens
Fácil execução, rápida, confiável, sem risco de toxicidade pelo anestésico local
Risco de cefaleia pós raqui
Alta incidência de hipotensão
Nível sensitivo necessário para a raquianestesia
T4 a T6
Por que gestante tem menor necessidade de anestésico?
Menor volume de LCR lombar na gravidez
Maior sensibilidade aos anestésicos na gravidez
Opioides na raquianestesia
Melhoram a qualidade (diminuem a latência, permite usar doses menores). Aumentam a duração do bloqueio.
Efeito modulado por fibras A delta e C
Diminuem a incidência de náuseas e vômitos intraoperatórios (toleram mais a estimulação visceral que gera esses sintomas)
Fatores de risco para depressão respiratória tardia
Obesidade, AOS, uso crônico de opioides, hipertensão, Adm de magnésio
50 a 150mcg intratecal ou 1 a 3mg via peridural. Avaliação de ritmo e FR a cada 2/2h nas primeiras 12h.
Se doses maiores com fatores de risco, é prudente observação em UTI
Fisiopatologia da hipotensão após raquianestesia em gestante
Bloqueios espinhais mais extensos Maior sensibilidade ao anestésico local. Compressão aortocaval Menor resistência vascular periférica Manutenção ou aumento do DC
Indicações/benefícios Ocitocina
Inicia e mantém a contratilidade uterina após a saída da placenta.
Minimiza a perda de sangue
Causa atonia uterina: etiologia mais comum de hemorragia obstétrica
Fármaco de primeira escolha para restaurar o tônus uterino pós-cesárea
Efeitos colaterais da Ocitocina
Arritmia materna Hipotensão Hiponatremia Taquicardia Rubor periférico Náuseas e vômitos Isquemia miocárdica
Como usar ocitocina
?
Ocitocina 3UI EV bolus acima de 30s
Se adequado, manter infusão de 3U ocitocina por hora durante 6h
Se inadequado, repetir 3UI EV bolus acima de 30s
Se adequado, manter infusão de 3U ocitocina por hora
Se inadequado, 3UI EV bolus acima de 30 e chega.
Se adequado, manter infusão de 3U ocitocina por hora
Se permanecer inadequado, escolher metergim IM, hemebate IM ou cytotec 600mg
Metergim
Dose máxima
Metilergonovina 0,2mg IM Derivado do Ergot Início de ação em 10min (duração de 3 a 6h) Intervalo de 20min. Repetir até 1mg Evitar se hipertensão/eclampsia Eu colateral: náuseas
Cirurgia em gestante
Como prevenir trabalho de parto prematuro
Tocolíticos - MgSO4, nitroglicerina
Evitar manipulação uterina durante cirurgia intra-abdominal
Empregar agente inalatorios potentes para inibir as contrações uterinas
Indicações de cesárea de urgência
Mãe estável e feto viável em sofrimento
Ruptura uterina
Útero dificultando o acesso cirúrgico
Gestante sem condições vitais co feto viável
Fatores de coagulação diminuídos e aumentados?
E as plaquetas?
Diminuídos: XI, XIII, anti-trombina III e tPA
Aumentados: I, VII, VIII, IX, X, XII e fator de von Willebrand
Plaquetas: diminuídas 0 a 10%
Vantagens técnicas regionais para cesariana
Menor risco de morte materna (17 vezes) - vias aéreas
Menor depressão central do feto (fármacos)
Menor risco de aspiração materna
Interação precoce entre mãe e feto
Melhor analgesia pós operatória (opioides espinhais)
Menor perda sanguínea
Complicações anestesia espinhal
Hipotensão Retenção urinária Náuseas e vômitos Shivering Depressão respiratória ou sedação (em caso de uso de opioides intratecais) Bloqueio alto ou espinhal total Toxicidade sistêmica por anestésico local CPPR Neuropatia permanente ou transitória Abscesso ou hematomas epidural/espinhal Meningite Aracnoidite
Contraindicações a anestesia espinhal
Distúrbios de coagulação (pré eclâmpsia ou sd HELLP) Trombocitopenia Hipovolemia por sangramento ativo Sepse sistêmica Infecção local no local de punção Recusa da paciente
Mecanismos que levam a hipotensão pós raquianestesia em obstetrícia
Simpatectomia: vasodilatação venosa e arterial (redução da resistência vascular periférica)
Bloqueios mais altos: bradicardia e redução do volume sistólico
Volume sistólico diminuído no VD: reflexo Bezold-Jarisch
Compressão da veia cava pelo útero
Maior suscetibilidade a hipotensão
Fisiopatologia reflexo de Bezold Jarisch
Hipovolemia ou aumento da tensão da parede ativa os receptores subendocárdicoa do VE.
Aferência pelas fibras C não mielinizadas (vago) aumentam o tônus vagal e reduzem o tônus adrenérgico que suplanta a ativação inicial com redução dos níveis de NE
BRADICARDIA/ASSISTOLIA, HIPOTENSÃO E VASODILATAÇÃO CORONÁRIA
Manejo da hipotensão na cesárea
1) Antagonista 5HT3 (mecanorreceptores responsáveis pelo reflexo de Bezold Jarisch têm mediação por serotonina)
2) Baixas doses de anestésicos locais e opioides
3) Coadministração de cristalóides
4) Vasopressores (profiláticos ou de resgate)
5) Aumento do Tilt
Volume sanguíneo total de um feto a termo
0,5L
