OBS - DBT y embarazo Flashcards
Definicion DBT mellitus
La diabetes mellitus es una afección que se produce cuando se
dan niveles elevados de glucosa en sangre debido a que el
organismo deja de producir o no produce suficiente cantidad de
insulina, o no logra utilizar dicha hormona de modo eficaz
Tipos de DBT
Tipo 1 - autoimune, destrucion celulas beta pancreatica, deficiencia absoluta de insulina
Tipo 2 - Resistencia a la insulina, falta de insulina
Gestacional - Cp,ienza en el embarazo en curso, severidad variable, resistencia a la insulina
prevalencia
- prevalencia 10 a 13% de hiperglucemia en mujeres embarazadas ( 20 a 49 años )
- aumento de obesidad
- aumento de la edad de embarazadas
- america sul aumento 63% desde 2017
Hiperglucemia en el embarazo, causa
DBT gestacional 86%
DBT prévia o no gestacional dx en embarazo 14%
DBT gestacional tiene Franca disminución de
complicaciones con
diagnóstico precoz y
tratamiento adecuado?
SI
Riesgos de DBT gestacional
Fetales y Neonatales:
Mayor riesgo de macrosomía y de sus respectivas
complicaciones en el nacimiento.
Hipoglucemia, hipocalcemia, hiperbilirrubinemia, policitemia
neonatal.
Distress neonatal
Maternas:
Aumento de prevalencia de obesidad y diabetes.
Preeclampsia
Aumento de prevalencia de obesidad y diabetes
DBT gestacional Los riesgos aumentan de
manera proporcional a los
valores de hiperglucemia?
si
Hay unanimidad para critérios DX? cuales usamos aca en roque?
No, hay de un paso, de dos pasos, mas de un critério
en el roque usa?
Conducta algoritmica DX DBT gestacional
Control prenatal inicial - Glicemia en ayunas:
<100 mg/dL: No se considera diabetes gestacional en este punto.
100-125 mg/dL:
Si se obtiene este rango, se repite la medición. Si se confirma, se diagnostica diabetes gestacional.
≥126 mg/dL:
Se repite la medición. Si se confirma este resultado, se considera diabetes pregestacional (DPG).
≥200 mg/dL acompañado de síntomas:
Se diagnostica directamente como diabetes pregestacional.
Segundo Trimestre
PTGO entre 24-28 semanas (Prueba de Tolerancia a la Glucosa Oral):
<100 mg/dL en ayunas y <140 mg/dL a las 2 horas post carga:
Se considera normal, pero con factores de riesgo (FR) presentes.
≥100 mg/dL en ayunas o ≥140 mg/dL a las 2 horas post carga:
Se diagnostica diabetes gestacional.
Tercer Trimestre
PTGO entre 30-33 semanas ( para pacientes normales con FR ):
<100 mg/dL en ayunas y <140 mg/dL a las 2 horas post carga:
Se considera normal.
≥100 mg/dL en ayunas o ≥140 mg/dL a las 2 horas post carga:
Se diagnostica diabetes gestacional.
Fatores de riesgo para DBT gestacional
Edad ≥ 30 años
Glucemia en ayunas > 85 mg/dl
Antecedentes de diabetes en familiares de primer grado.
Obesidad (IMC ≥ 30) (ADA > 27)
Antecedente de DBT gestacional en embarazo anterior.
Antecedente de macrosomía en embarazo previo > 4000 gr
Signos previos al embarazo de insulino resistencia (PCOS ej)
Antecedes de alto o bajo peso de la madre al nacer
Origen étnico con alta prevalencia de diabetes (hispanas,
asiáticas, afroamericanas, etc)
Multiparidad
Preeclampsia
Drogas hiperglucemiantes
Antecedente de mortalidad fetal inexplicada
PTOG
Por la mañana con ayuno de entre 8 a 12 horas.
Tres o más días previos dieta libre, con un mínimo de 150gr de
hidratos de carbono/día y con actividad física habitual.
Durante la prueba:
No se puede fumar ni ingerir alimentos durante la prueba, y
permanecerá en reposo.
Asegurarse de que no este cursando proceso infeccioso, ni
recibiendo fármacos que modifiquen la prueba (corticoides,
agonistas beta, etc.).
Extracción de sangre en ayunas, luego ingerirá 75gr de
glucosa anhidra disuelta en 375gr de agua a temperatura, con 2 horas nueva extracion
Por qué son menores los valores diagnósticos de DBT en el embarazo?
- Efecto dilucional
- Mayor utilización de la unidad feto placentaria
- Incremento de la producción de insulina
Estado de insulino resistencia
fisiológica ocurre?
SI
La resistencia a la insulina en el embarazo generalmente comienza a ser significativa hacia el final del segundo trimestre, cuando las hormonas placentarias están en niveles elevados. Estas hormonas, como la lactógeno placentario humano (hPL), contribuyen a la resistencia a la insulina. Por eso PTOG despues de 20 semanas |( Antes de este periodo, los niveles hormonales y la resistencia a la insulina podrían no haber alcanzado el punto donde la diabetes gestacional se manifiesta claramente )
cuando buscar anticuerpos anti GAD ( marcador DBT Tipo 1 )
2 o mas de los critérios:
Menores de 25 años.
Sin antecedentes familiares de diabetes
Normo o bajo peso
Alteración glucémica que se presenta antes de la
semana 20 de gestación
Control y Seguimiento de mujeres con diabetes
gestacional
Control inicia en DX y sigue a lo largo de todo ciclo de vida
Manejo multidisciplinario:
Obstetra
Endocrinólogo
Psicólogo
Nutricionista
Control DBT gestacional ( diario )
Evitar hipoglucemias
No insulinizadas:
- Ayunas
- 2 controles posprandiales (almuerzo y cena)
insulinizadas
-Pre y Posprandiales
(mínimo 6: ayuno, almuerzo y
cena).
- 3 am cuando se interna para
insulinizar ( hipoglucemia madrugada, cetonuria )
HbA1c
No para diagnostico, solo para control. ( <6% )
Fructosamina:
Primer trimestre: <259 umol/l
Segundo trimestre: <231 umol/l
Tercer trimestre: <221 umol/l.
Cetonuria: evalúa primer orina de la mañana para evaluar cetosis de ayuno.
Se es positiva modificar plan de alimentación.
Solicitar además con glicemias >200 mg/dl y ante descenso de peso.
Control y Seguimiento de mujeres con diabetes
gestacional
Control de Peso.
Aspecto fundamental del tratamiento.
Se recomienda aumento de 400 grs por semana a partir 20.
No se recomienda descenso de peso en obesas.
Control de Peso dado raro
Aspecto fundamental del tratamiento.
Se recomienda aumento de 400 grs por semana a partir 20.
No se recomienda descenso de peso en obesas.
Metas de TTO
Metas a alcanzar en el control:
v Glicemia en ayunas: entre 70 y 90 mg/dl
v Glicemia 1 hs postprandial: entre 85 y 140
mg/dl
v Glicemia 2 hs postprandial: entre 80 y 120
mg/dl
v Cetonuria negativa
v Fructosamina < 260 umol/l
v Hb glicosilada < 6,5%
v Ganancia de peso adecuada
DBT pregestacional
Mujer con Diabetes tipo 1,2 u otro tipo de Diabetes que se
embaraza.
Embarazada que no se conocía diabética y que durante el primer
trimestre cumple con los criterios de diabetes de la OMS:
Síntomas clásicos de Diabetes + glucemia ≥ 200 mg/dl.
Glucemia en ayunas en plasma venoso ≥ a 126 mg/dl confirmada en un
segundo laboratorio en el curso de la semana.
Glucemia ≥ 200 mg/dl después de una carga de 75g de glucosa durante
Riesgo DBT pregestacional
Abortos espontáneos
Anomalías fetales
Embriopatías
Anencefalia
Microcefalia
Cardiopatía congénita
Empeoramiento retinopatía y nefropatía
DBTp CONTROL PRECONCEPCIONAL
OBJETIVO: lograr inicio de embarazo en las mejores
condiciones de salud materna posibles.
Desaconsejar embarazo cuando:
obesidad grado 3, enf coronaria, HTA mal controlada, Retinopatia DBT severa, IC, IR, alteracion mental severa
DBTp objetivos
OBJETIVOS: (ALAD y SAD)
Ayunas: entre 70 y 90 mg/dl
1 hr posprandial: entre 90y 140 mg/dl
2 hs posprandial: entre 90 y 120 mg/dl.
Evitar hipoglucemias <60 mg/dl
Cuántos controles son necesarios?
De 3 a 7 pre y/o posprandiales.
Siempre adecuarlos a las características de cada paciente.
sin consenso aas?
SI
ADA 2019 recomienda uso de AAS desde
semana 12 en pacientes con DBT 1 y 2 para
prevención de Preeclampsia. SAD solo en
embarazadas con antecedentes de alto
riesgo
TRATAMIENTO
3 elementos
fármacos
dieta
educación
alimentación y Ejercício
Alimentacion - NO inferior a 1800 kcal diarias, Se agregarán calorías a partir segundo
trimestre, en embarazos gemelares o múltiples. Sin ayunos superiores a 3 horas
Ejercício - Mejora control de peso, glicemia, sensibilidad a la insulina, TA,
perfil lipídico. Se recomienda ejercicio aeróbico leve a moderado 3 veces por
semana durante 45 minutos
Contraindicacion de ejercícios?
Cuando aumentan las contracciones uterinas.
Embarazo múltiple.
Durante hipo o hiperglucemia con cetosis.
Antecedente de infarto o arritmia.
Hipertensión inducida por el embarazo.
Faramcos cuando?
Se indica si luego de 7 días con tratamiento no farmacológico no se
alcanzan los objetivos glucémicos en el 80% de los controles pre y
posprandiales.
OBS: Se podría abreviar dicho plazo o insulinizar desde el diagnostico solo si
los valores glucémicos son elevados.
Que farmaco?
Insulina Corriente
Se aconseja comenzar con 0,1 – 0,2 UI/Kg de peso actual al día de
insulina NPH o con insulinas prandiales con un esquema
individualizado según los valores de glucemias.
¿Cuándo?
POR LA PRACTICIDAD SE PREFIERE COMENZAR CON UNA ÚNICA DOSIS DIARIA
POrque insulina?
no atraviesa placenta, corriente ( Única que puede utilizarse por
Vía IM, EV y SC )
Hay derivación del TTO farmacólogico?
Si con endocrino, puede ser hecho en conjunto con obstetra ( consulta conjugada de los dos )
Metformina gera risco primer trimestre?
Si teratogenico
Los requerimientos de insulina no son iguales a lo largo
del embarazo ?
Hasta semana 16 - descenso riesgo hipoglu
Semanas 16 a 35 - Aumento requerimiento 5% x semana
Semana 35 al fin embarazo - Nivelamiento o leve descenso
absorción cambia?
Lugar de inyección (abdomen>antebrazos>muslos>glúteos)
Aumento de temperatura local, ejercicio, masajes en sitio de
inyección.
Profundidad de la inyección
Frecuencia de controles
DIABETES GESTACIONAL y buen control metabólico con dieta. SIN PATOLOGÍA ASOCIADA
- Cada 15 días hasta semana 36 y luego semanal
DBT G, : Con
insulina; o sin insulina pero con
hiperglucemias
* DIABETES PREGESTACIONAL
* CON PATOLOGÍA ASOCIADA
- Cada 15 días hasta semana 32 y luego semanal
Estudios de control
Laboratorio:
Rutina (1° y 3° trimestre). Se incluirá FR y FH.
Glucemia Mensual
Proteinuria de 24 horas: Mensual
Hb glicosilada cada 6 semanas (ADA 2019 mensual)
Fructosamina cada 3 semanas
Perfil tiroideo
Además….
Diabetes Pregestacional:
v Evaluación Cardiovascular (tercer trimestre)
v Fondo de Ojo
v Ecografía Renal Bilateral
Evaluación de la Salud Fetal
Ecografía obstétrica: mensual
Evaluar crecimiento (pCA)
Evaluar Liquido Amniótico
Doppler: ante RCIU, Oligoamnios, HTA
Diabetes Pregestacional:
v Ecografía Morfológica (ideal a las 24 semanas)
v Ecocardiograma Fetal (ideal entre las 18 y 22-24 semanas)
Finalización del embarazo
Edad Gestacional:
* Pacientes Insulinizadas:38 – 39 semanas.
* Pacientes No Insulinizadas:40 – 41 semanas. (Si pCA<90, con buen control)
Via Vaginal solos feto > 4,5kg
> = 4500g cesarea
Trabajo de parto
Tratamiento con DIETA
* Glicemia cada 3-4 horas
* Dieta liquida
* OBJETIVO: glicemias entre 70-120 mg/dl.
* Si es necesario, realizar corrección con Insulina corriente
. dextrosa 40 a 70 gotas x minuto ( control glucemia cada 2 a 3 horas )
Gotas dextrosa
EN PACIENTES INSULINIZADAS EN TRABAJO DE PARTO:
En conclusión…
No realizó previamente dosis de insulina:
* Dextrosa al 5% a 7 gotas/minuto.
Realizó previamente dosis de insulina:
* Dextrosa al 5% a 42 gotas/minuto
CEsarea
Si la paciente es insulinizada: SUSPENDER DOSIS MATINAL y
NOCHE PREVIA (Excepto que utilice ultrarrápida en la cena)
Glicemia cada 2 horas
* Goteo de Dextrosa a 42 gotas/ minutos (luego de 6 horas de ayuno).
manejo puerperio
NO insulinizada: dieta general
Insulinizada durante el embarazo: dieta para diabéticos y
suspender insulina solo en las Gestacionales; en diabéticas
Pregestacionales se recomienda disminuir la dosis al 60%.
Insulinizada previa al embarazo: continuar insulina
Maduración pulmonar fetal con corticoides en
embarazadas con diabetes
Se aumenta dosis diaria de insulina un 25-30%.
Las mujeres con antecedente de diabetes
gestacional deben realizarse exámenes de detección
de por vida para el desarrollo de diabetes al menos
cada 3 años?
SI
