Obésité - Pharmo, chirurgie, Tx, interventions Flashcards
4 pilliers
- Naltrexone/bupropion
- Orlistat
- Liraglutide
- Sémaglutide
- Naltrexone/bupropion (Contrave)
- Combinaison à faible dose de ;
1) molécule utilisée pour la cessation tabagique et dépendance aux drogues
2) antidépresseur (↑ concentration dopamine & nora) - Agit sur noyau arqué hypothalamus (↓ l’appétit)
- Joue rôle sur centre de récompense
- Disponible sous forme de pilules
- Perte poids : 5-10 % avec directives nutrition & AP
- Améliore glycémie (un peu)
- Utilisés chez patients w IMC ≥27 kg/m2 avec comorbidités ou ≥30 kg/m2
- Effets indésirables : maux de tête, nausées & constipation
- À l’effort: aucune interaction indiquée dans monographie
- aucune autre-contra-indication à l’effort
2 Orlistat (Xenical)
- Lim absorption graisses niveau intestin (env 30 %)
- Inhibiteur de la lipase gastro-intestinale & pancréatique
- Perte poids : 5-10 % avec directives nutrition et AP
- Améliorations poids, TT & glycémie
- ↓ de 37,3 % risque de dvt diabète type 2 à 4 ans
- Utilisés chez patients w IMC ≥27 kg/m2 avec comorbidités ou ≥30 kg/m2
- Effets indésirables :
- Selles grasses, fuites huileuses, incontinence, besoins urgents d’aller à la selle
- À l’effort: aucune interaction indiquée dans monographie
- demander au patient s’il y a des mvts qui ne sont pas confortable
3 Liraglutide (Saxenda)
- Agit sur R du GLP-1 (agoniste)
-> Dim faim - Disponible sous forme injectable
- Perte poids : 5-10 % avec directives nutrition & AP
- Perte poids & améliore glycémie
- -> ↓ de 79 % risque de dvt diabète de type 2 à 4 ans
- Utilisés chez patients w IMC ≥27 kg/m2 avec comorbidités ou ≥30 kg/m2
- Effets indésirables :
->Nausées, vomissements, dyspepsie (problèmes de digestion), diarrhée & constipation, dlr abdo
-> À l’effort: aucune interaction indiquée dans monographie
Comparaison entre les médicaments - Méta-analyse incluant 28 essais cliniques randomisés, portant sur un total de 29 018 patients
La pharmacothérapie peut servir à maintenir la perte de poids obtenue avec les changements comportementaux et prévenir la reprise du poids (liraglutide 3,0mg ou orlistat)
Méta-analyse incluant 28 essais cliniques randomisés, portant sur un total de 29 018 patients
- En moy, % des participants qui avaient au moins 5 % de perte de poids :
->23 % (Placebo) < 44 % (Orlistat) < 55 % (Naltrexone-bupropion) < 63 % (Liraglutide)
->placebo : perte de 23% sans médocs - Cependant… choix individualisé
- Coûts: qq centaines de $/mois, non remboursés par la
RAMQ - En combinaison avec conseils en nutrition/AP.
Sémaglutide (Wegovy) dès 2022
- Agit sur réduction appétit & contrôle fringales (cravings), Agoniste des R GLP1
- Disponible sous forme d’injection sous-cutanée
- Perte de poids :16-18% avec HDV sans diabète & env 10% si diabète type2
- Au-delà de 2 ans, améliore PA, glycémie, imflammation, qualité de vie et fonctionnement physique -> surtout durant le Tx
- Effets indésirables : désordres gastrointestinaux (20%), surtout tôt dans le traitement (nausées, diarhée, constipation, brûlement d’estomac et vomit. Calculs biliaires (1%).
- À l’effort: aucune interaction indiquée dans monographie
Chirurgie bariatrique (pilier)
- Anneaugastrique
- GastrectomieverGcale
- DérivaGonbilio-pancréaGque
- DérivaGonderoux-en-y
Critères d’admissibilité - Selon la ligne directive de pratique clinique 2020
Envisageable chez patients w IMC> ou égale 35kg/m2 & + une maladies liée à l’adiposité (niveau4, cat D) ; afin de ;
- réduire mortalité à LT (n4, cat B)
- induire perte de poids LT + significative que Tx médoc (n1a, cat A)
- induire contrôle & rémission du diabète (T2) en asso w Tx médical optimal, par rapport au Tx médical optimal seul (n2a, cat B)
- Amélioration significative qualité de vie (n3, cat C)
- induire rémission à LT de la plupart des maladies liées à l’adiposité, comprenant dyslipidémie (n3, catC), HT (n3, cat C), stéatose hépatique & stéatohépatique non alcoolique (n3, cat C)
Chirurgie bariatrique devrait être envisagée chez patients dont le diabète (T2) est mal contrôlé en plus d’obésité classe 1 (IMC entre 30 & 34,9 kg/m2) malgré une gestion médicale optimale
Anneau gastrique
- déf + risques
- Anneau dim quantité aliments pouvant être ingérée (chirurgie restrictive)
- Instrument en silicone qui encercle le haut de l’estomac comme un bracelet
- Crée une poche, grosseur env une balle de golf
- Chirurgie la moins invasive
Note ; finissaient par contre-balancer et trouver des aliments qui pouvaient mieux passer
RISQUES ;
L’anneau pourrait:
* Érode la paroi de l’estomac, parfois jusqu’à la perforer
* Se déchire, fuit ou se brise
* Migre ou dévie de la bonne position
* Se dégonfle en raison d’une dilation ou d’une hypertrophie de l’œsophage
* Entrée de l’estomac devient obstruée
Ligne directrice canadienne 2020:
* «Nous suggérons de NE PAS offrir la bande gastrique ajustable en raison des complications inacceptables et de l’échec de l’intervention à long terme.»
-> Bref, nMest pus recommandée
Gastrectomie ver/cale (sleeve)
- Déf
- Chirurgie restrictive
- Constitue à enlever la partie ext de l’estomac
- Estomac est réduit du deux tiers
- Chirurgie dim fortement l’appétit en diminuant une source de sécrétion de ghréline
- Perte de poids:~20%
Note ;
Réduction de l’estomac, partie qui produit des hormones orexigénine
Dérivation bilio-pancréatique
- Réduit capacité de manger et dim l’absorption
- Estomac est réduit de 2/3 et la 1/2 du petit intestin sera court-circuitée
- Sécrétions provenant du foie & pancréas passent par l’anse bilio- pancréatique où il ne passe pas d’aliments
- Absorption du gras, certains minéraux & vitamines a lieu dans l’anse commune (seule partie de l’intestin où les aliments & liquides bilio-pancréatiques entrent en contact)
- Perte de poids:~40%
Note ;
- dim S/V, moins absorption, donc moins faim
- Prise suppléments vitamines & minéraux à cause de la réduction de la S/V
Dérivation de roux-en-y (DRY)
- «Gastric bypass» ; Déviation niveau foie, vésicule biliaire
- Chirurgie restrictive et malabsorptive
- 2 compartiments
->Partie du haut : petite poche, formée avec un segment de l’estomac anastomosé au jéjunum
-> Partie du bas : constituée de 90 % de l’estomac d’origine et du début de l’intestin grêle. Celle-ci est ensuite anastomosée au jéjunum - Perte de poids : ~25 %
Note ;
- Réduire estomac pour moins de production de gréline
- Réduire l’estomac dim S/V
Bénéfices de la chirurgie bariatique - Schéma résumé
Maintien du poids suite à la chirurgie bariatrique
- explication
- facteurs sous-jacents qui influencent la reprise de pouds post -chirurgie
- Chirurgie bariatrique -> traitement le + efficace pour les patients présentant un IMC ≥35 kg/m2 pour la perte de poids et la réduction des comorbidités
- Pour certaines personnes, le maintien du poids est difficile malgré la chirurgie
Ex, étude a démontré que 12 ans après une DRY, ;
- 93 % des parents ont maintenu une perte de poids d’au moins 10 % par rapport au départ
- 70 % ont maintenu une perte de poids d’au moins 20 %
- 40 % ont maintenu une perte de poids d’au moins 30 %
Note ;
Maintient ++ années avant de reprendre un peu de poids
FACTEURS SOUS-JACENTS influencant la reprise de poids post-chirurgie bariatrique -> multifactoriels :
1. Débalancement endocrinien/métabolique (hormones anorexigènes & orexigènes)
2. Échec de la chirurgie
3. Mauvaise alimentation
->Non-adhésion au régime alimentaire ou consommation d’aliments et de boissons riches en calories
->Ex : 2900, 1500, 1700, 1800, 1900 et 2000 kcal/jour, respectivement : au départ (baseline), 6 mois, 12 mois, 2 ans, 3 ans et 4-10 ans après l’opération
->Poursuite des habitudes alimentaires avant la chirurgie
4. Troubles psychologiques :
->Hyperphagie boulimique & syndrome d’alimentation nocturne -> identifiés chez les patients présentant de l’obésité
-> Mauvaise gestion du stress
5. Niveau d’AP :
-> InAP (données objectives indiquent que la grande maj des patients ne sont pas actifs; parfois même + bas qu’avant la chirurgie)
->Sédentarité (données objectives et subjectives -> ~9 h/jour)
Perioperative exercise Therapy in bariatric surgery
Changements comportementaux
- perte de poids liée aux changements comport. : 3 à 5%
- amélioration comorbidités liés à l’obésité
- Ampleur de la perte varie bc d’un individu à l’autre sleon facteurs biologiques & psychosociaux
- Ne dépend pas seulement des efforts déployés
Note ;
Comorbidités ; Ex ; HT, cholestérol, diabète doivent être mesuré
Thérapie comportementale
Code des professions - Ordre profess des psychologues du Qc
- Évaluer le fonctionnement psychologique & mental
- Déterminer, recommander & effectuer des interventions et des Tx
- But : favoriser la santé psycho & rétablir la santé mentale de l’être humain en interaction avec son environnement
Note ;
- KIN utilise AP pour améliorer la santé mentale mais on ne traite pas la santé mentale directement
- Ne pas dépasser les lim de nos connaissances
Ordre profess diététistes du Qc -
Thérapie nutritionnelle
- Évaluer l’état nutritionnel d’une personne
- Déterminer & assurer la mise en œuvre d’une stratégie d’intervention visant à adapter l’alimentation en fonction des besoins pour maintenir ou rétablir la santé;
Note ;
- KIN : Poser des question sur : est-ce que ça va bien avec votre plan nutritionnel ?
Avoir une approche avec AP pour le regain pondéral => c’est le meilleur outils pour que les gens ne reprennent pas leur poids après
ANAMNÈSE
- Caractérisques sociodémographiques est incontournable (sexe,âge)
- Historique médicale (maladie physique & mentale, multimorbidité, blessure, chirurgie, médication)
->Ex. médicaPon prise pour contrôlée le poids ou ayant un effet secondaire de prise de poids
Perte de masse corpo
->Ou variations de la masse corpo + évènements de vie
Note ;
Ex ; Changement de cadre de travail ; jour et nuit =>joue sur contrôle pondéral
->Demander au client comment il pense que son poids va varier dans le Temps
Objectifs… à réajuster? Bonifier ?
Doit recadrer les objectifs ; la section “Disapppointed” est un excellent résultat comme 1er ou 2e obj, mais souvent, ce n’est pas perçu comme “excellent” par eux
Control of energy expenditure in humans - calculating the harris-benefict BMR
+ la personne à un surplus pondéral =>+ le métabolisme de base va aug => + la masse est grande, + elle va coûter cher à entretenir
Dans les Éq => poids fait tjrs varier le MB
Si MB dim et que la personne mange la même chose, la personne va prendre du poids
*Pas de questionnaire spécifiques aux personnes avec obésité
*Pratique d’AP
- Les + utilisés: IPAQ et Global PA questionnaire
- Enfants: Children’s Physical Activity Questionnaire; Youth Physical Activity Questionnaire
-> Estimation inadéquate du temps en APME et de la dépense énergétique - Aînés
->Modified Baecke Questionnaire
-> Yale Physical Activity Survey
IPAQ en contexte d’obésité
Exercice administration IPAQ et tableur excel.
* IMC actuel, de 30, 40 et 50
* activité 18369 du compendium.
Constatations:
* Question sur intensité relative, mais interprétation pour intensité absolue
* Permet de calculer # min APME des lignes directrices (3-6 METS; 6 METS & + souvent utilisé)
* MET-min/sem => Idéalement considérer 1 MET = 3,5 ml d’O2/(kg*min) et donc la masse corpo pour apprécier DE.
Calcul de la perte de masse corpo à utiliser avec précautions car compensations existent. Usage d’intérêt pour monter plan d’entraînement et aider à faire des choix stratégiques.
Nécessitée de revoir calculs et prescripYon d’entraînement quand on voit la masse changer:
* Limites: intensité légère & intervalles
Note ;
- Normalisation du IMC si maj de la population on un poids élevée
- IPAQ ; faire attention ; il prenne en considération l’intensité relative et non absolue * (fin audio) dans le calcul …*
Appréciation de la dépense énergétique
*Questionnaire ou son interprétation doit considérer la _____________ de la personne et généralement pas la __________________________.
*Obésité = Dép É + élevée que ce qu’en dit le compendium.
- # METS + élevé que ce qui est indiqué. Efficacité mécanique pourrait être réduite en contexte d’obésité. Sous-estimation de la DE si formule utilise compendium
*Dép É peut aussi être +basse que ce qu’en dit un questionnaire
- # METs + bas que ce qui est indiqué si on regarde l’activité réalisée
- Ex. IPAQ questionne sur intensité relative mais interprète sur intensité absolue.
*Pour une même activité, % capacité aérobie plus élevée
*Si accès à calorimétrie indirecte, prendre DE de l’act en indiquant METS réels et Eq. Energétique de l’O2 réel (VCO2/VO2)
*Marche: Vitesse de confort choisie + faible en contexte d’obésité
- Cadence 10% + lente; 31% + de T en dbl appui; marche + large
- Activation + imp des gastrocnémiens.
Intervention avec moins de 5 ans se fait avec parents
Outils de mesurea d’AP chez les personnes obèses
- Podomètre
-> Localisation et patron ambulatoire. Inertie à basse vitesse ; accélérations à haute vitesse - Accéléromètres
->Bandes, localisation et équation de DE * Cardiofréquencemètres
->bandes et équation de DE - Montres intelligentes
->bracelet et équation de DE
- Montres intelligentes
Technologies émergents, télémédecines & gesiton de l’obésité
Technologies émergents, télémédecines & gesiton de l’obésité
Anthropométrie
*Outils adaptés ;
* Ruban de 150 cm; pinces et chois des plis; balances masse limite; DXA 1 côté à la fois
->Pour gras viscéral : CTscan est meilleur
*Avec parcimonie… Intérêt pour évaluation et réévaluation
*Si un à choisir, TT
* Discuter de la technique à utiliser
* Ratio tour de taille:grandeur < 0,5 a un lien avec santé cardiométabolique
*Masse muscu généralement + élevée (kg)
* % masse maigre PAS + élevé
* Sauf pour les sarcopénies
*Masse osseuse
* + élevée car surcharge osseuse ->Mais reste insuffisante pour contrer chutes pot et motricité réduite
* + faible car inflammation & insulinorésistance (surtout si gras viscéral)
* Alignement segmentaire non optimal ;
- Genou, cheville & hanche
- Problématique à l’adolescence car hyperlaxité articulaire ;
->Entorses & tendinopathies. Ex. x3-7 tendinopathie du tendon d’Achille
->Spirale de déconditionnement
Condition physique
Tests sous-max sont préférés pour évaluer la condition cardioV
* Ex : Test de marche de 6 min, surtout si limitations imp imp. Ce test est associé à la capacité fonctionnelle, à la condition physique & qualité de vie des personnes avec une obésité
* Exception: physitest canadien modifié (test des marches multipaliers ; SCPE, 2013), en raison des douleurs musculosqueletiques
* Augmentant la pente plutôt que la vitesse afin d’éviter la course, mais ils doivent être arrêtés au max à 80 % de la FC max théorique pour rester sous-maximaux.
* L’utilisaUon d’un ergo- cycle à bras peut être d’intérêt.
Enfants:
* Spartacus ou 15-15 (audio ; Léger boucher ; distance aug progressivement)
* Test du mile
* Cooper
->Filles en situation d’obésité ont une capacité aérobie allant jusqu’à 22% inf & de 35% pour les garçons
-> Différence disparaît quand on fait abstraction de la masse corpo
Calcul - REVENIR SUR AUDIO
Système musculaire
!Exemples de test intéressants: Lever de chaise, flexion de bras, force de préhension, test d’estimation d’une répétition max [RM]
* Éviter, surtout chez inactives ou vieillissantes avec une obésité, les tests avec mvts complexes nécessitant de s’allonger, ou encore imposent une forte charge sur le plan articulaire en raison de la prévalence élevée des douleurs articulaires & arthrose
* Ex; Test de flexion de bras devrait être préféré au test d’extension des bras (push-up)
-> Perception de force + élevée chez les jeunes obèse
-> Force muscu équivalente voire + élevée par unité de masse muscu
->Angles de pennation + imp (similaire à entraînement en force; + chez filles et membres inf); + de fatigabilité
- +Il peut y avoir 2 raisons d’améliorations: brute (ex. dvt assis) vs relative à la perte de poids (ex. fente)
- Technique peut s’améliorer avec l’entraînement et la perte de masse
- Poids entre en compé$$on avec qualités physiques
Équilibre et flexibilité
!Équilibre sur une jambe. Réalisé dans conditions sécuritaires, prévoir chutes
* Vitesse de déplacement du centre de pression + élevée
* Raisons: masse + grande & afférences proprioceptives réduites.
* Complications: chutes vers l’avant chez les jeunes/dentition
* Ressource attentionnelle + imp. Moins bonne réussite à tâches de pointage.
!Flexibilité limité parfois par excès de masse. Ne pas confondre avec limitation articulaire. Évaluation non essentielle.
* Alternative: haut du corps?
->Senior Fitness test et score de capacité fonctionnelle?
-> Succès présent et à venir à anticiper pour le choix des tests! Utilité pour programme anticipé aussi oriente les tests
Senior Fitness Test
- Score de capacité fonctionelle et valeur normative
- Intéressant?
-> Oui, quand ?
->Non
->Effet plancher vs. Plafond ; Obésité & Obésité sarcopénique
Note ;
Lien est négative ; + IMC est élevé, + qualité de vie est réduite
IMC est asso de façon négative à AP, mais en core + sur la capacité fonctionnelle des gens ***
Capacité fonctionnelle ; quand elle est aug, sa qualité de vie est aug = + imp que AP
Bref ; améliorer la vue de quelqu’un à un effet bc + imp que simplement faire de l’AP à quelqu’un
Perte de masse corpo via alimentation (15-20%) améliore sans toutefois normaliser habiletés motrices.
Note ;
Entraînement en intervalle semble être plus intéressant
Obésité infantile précoce (2-5 ans)
- AP au cœur du dvt moteur & des fonctions cognitives
- Comport, habiletés, concepts de schéma corpo via configuration des objets, relations entre eux & mvt et via relation de l’abstrait & de la réalité directement observable;
- Progression de la connaissance de soi;
- Possibilité d’adaptation dans l’environnement.
Défis pour l’intervenant
!Matériel adéquat, en plus du matériel anthropométrique..
*Chaises
*Brassards
* Si trop petit, sur-estimation de la PA. Doit mesurer circonférence ;
->Brassard adapté, voir de cuisse
->Bras non-cylindrique (cône) pose prb
->Mesure au poignet est une alternative intéressante
*Montre connectée & accéléromètre (ex. sangles)
*Appareils en salle d’entraînement (ex. sièges vélo, poids max; charge insuffisante)
->Ex. 250-400 lbs pour tapis; prévoir 50 lbs de+ = IMC de 27-47 si 6 pieds
->ex.350 lbs pour vélo = IMC 47 si 6 pieds; vélo asiatiques pour enfants de CIRCUIT
-> Ex. # plaques insuffisantes
*Vêtements et souliers
* Jaquettes & vêtements de sport, incluant sous-vêtements
* Frictions
* Souliers stables vs. Instables (aug dép. É); accommoder semelles au besoin
!Environnement non anxiogène
!Expérience/aisance de l’évaluateur
Note ;
La personne n’est obligé de voir ces résultats s’il ne le souhaite pas
