Dyslipidémie Flashcards
Métabolisme & transport des lipides : rappels
Détails des TG, a.g et tableau substrat selon ordre croissant de leur location dans notre système (TA, plasma, muscle, AGNE plasma)
- Catabolisme des triglycérides
- Catabolisme des a.g
Catabolisme des TG
Dégradation TG (hydrolyse) = LIPOLYSE : 1 TG + 3 H2O → 1 glycérol + 3 AGNE
3 étapes successives:
Triglycéride → Diglycéride → Monoglycéride → Glycérol
Ch étape :
- Consomme 1 molécule d’eau
- Libère 1 AGNE
- Est catalysée par enzyme LIPASE
Lors AP -> SNA stimule SNsympa qui lui stimule médulla surrénale pour sécrété catécholamine en circulation qui va stimuler HSL pour stimuler dégradation TG pour m’être AGNE dispo pour faire É
Adipocytes: Lipase hormono sensible (HSL)
- Activée par AMPc (= voie de signalisation)
○ Activé en situation où on a besoin d’É
○ Donc lors baisse niveau É, il y aura ↑ niveau catécholamine & glucagon donc ↓ insuline
- Stimulée par catécholamines
- Inhibée par insuline
- Mobilise des a.g stockés dans TA
Endothélium des capillaires: Lipoprotéine lipase (LPL)
- Mobilise a.g plasma pour les faire entrer dans les C (muscle, adipocytes)
- Note : Rôle contraire à
Google déf (EXTRA)
LPL est l’enzyme responsable de l’hydrolyse des TG contenus dans les chylomicrons & les VLDL, et son rôle dans le stockage des réserves É sous forme de TG dans le TA, après hydrolyse des lipoprotéines circulantes, est bien caractérisé.
CATABOLISME DES A.G ;
=> transport membranaire et intra-C, activation AGNE, transport mitochondrial…, mais dans la mito
- Dégradation d’AGNE en acétyl-CoA via β-oxydation (produit NADH et FADH2 → chaîne de transport des e-)
- Acétyl-CoA formés rejoignent cycle Krebs
PRODUCTION D’ATP EN FONCTION DE LA LONGUEUR CHAÎNE CARBONES, PROCESSUS AÉROBIE
Note ; Retenir
Béta oxydation va scindé chaîne a.g pour faire sous-unité qui vont devenir des Acétyl-CoA qui va entrer dans cycle de Krebs
Existe + d’ATP produit par des lipides vs glucides
Il y a + d’É produit via des lipides que glucide
- Synthèse d’a.g à partir d’acétyl-CoA
- Synthèse des TG
*Synthèse d’a.g à partir d’acétyl-CoA
- dans cytosol adipocytes, foie & glandes mammaires
- Consomme ATP
- Implique système enzymatique « a.g synthase » (fatty acide synthase, FAS)
- Acétyl-coA peut venir du pyruvate (produit de la glycolyse), peut venir a.g et peut venir d’a.a
Réaction inverse de la β-oxydation:
- ch cycle permet d’ajout 2 carbones à la chaîne
- Humain ne peut pas synthétiser tous les a.g. A.g.e doivent provenir de l’alimentation
- même sans aliments gras, peut synthétiser a.g via d’autres sources de molécules (alcool, glucides, etc)
*Synthèse des TG depuis a.g et glycérol = ESTÉRIFICATION
* Dans TA, foie & muscles
- Dans muscle, glycérol utilisé est formé à partir d’un produit de la glycolyse (dihydroxyacétone phosphate (pas à l’examen))
* État postprandial: ↑disponibilité AGNE & insulinémie -> favorise synthèse TG
Cholestérol
- Déf
- Rôle
- Synthèse et élimination du cholestérol
- Ne contient pas d’a.g, mais classifié comme lipide car il y a ++ même caractéristiques physiques/chimiques
- N’existe que dans tissus animaux
- 80% chol = endogène (synthèse par hépatocytes + réabsorption du chol biliaire), 20% provient de l’alimentation
- N’existe qu’un seul cholestérol (« bon » et « mauvais » chol = abus de langage). Même chol mais liée à diff protéine de transport
RÔLES DU CHOL
- Constituant membranes cellules
- Précurseur dans synthèse de ;
* Vitamine D (synthétisé via organisme à partir du chol),
* Cortisol (cortex surrénale)
* Aldostérone
* Hormones sexuelles
* sels biliaires
*Synthèse chol
- via foie à partir de Acétyl-CoA (encore !!)
- Longue série de réactions
- Étape-clé = réaction catalysée via HMG- CoA réductase
- Certaines hormones modulent act de cet enzyme + statines (Rx) l’inhibent
Élimination:
- Chol est excrété dans la bile sous forme de sels biliaires
- maj partie est réabsorbée via intestins
- Seul 10% chol. biliaire est éliminé via selles
Note : Rx permet de lim les éliminer
Transport des lipides
- Lipides = molécules hydrophobes et ne peuvent donc pas se dissoudre dans le plasma
- Leur transport dans le sang exige qu’elles soient associées à des protéines hydrosolubles
❑AGNE → peuvent se lier à l’albumine (protéine abondante dans le plasma)
❑TG et cholestérol → transport lié à des lipoprotéines
Lipoprotéine
CHYLOMICRONS
VLDL → IDL → LD
LDL: LE MAUVAIS CHOLESTÉROL !
60-80% chol plasma est contenu dans LDL
- Principal chemin pour livrer le chol aux tissus (endocytose)
- Dans certaines circonstances, LDL peuvent être modifiés par oxydation ou glycation
○ Ne sont plus reconnues par leurs R (foie & tissus)
○ Reconnues par macrophages
* Phénomène impliqué dans l’athérosclérose
LDL est nécessaire au ; ovaire, testicule, etc
Bref ;
- On ne veut pas que les protéines de transport reste en circulation
LDL oxydé reste pris dans les parois vasculaires et contribue dans le phénomène de l’athérosclérose
- LDL, macrophage et Lpa restent pris dans la paroi
HDL: LE BON CHOLESTÉROL !
Explication & avantages
- Ramène chol libre depuis les C vers le foie
- Formés via foie & intestin grêle (HDL immatures), puis se chargent de chol via enzyme LCAT qui estérifie le chol provenant des C, qui est ainsi séquestré dans le cœur du HDL
- HDL mature se lie à un R du foie où il se décharge de son chol
Autres rôles:
○ Avec CETP (enzyme plasma), donne chol à d’autres lipoprotéines en échange de TG. Impliqué dans la transfo VLDL → IDL → LDL
○ Implication aussi dans maturation des chylomicrons & modif de VLDL vers IDL et LDL par échanges d’apolipoprotéines et phospholipides
AVANTAGES DE CES PROCESSUS:
- Chol en excès est ramené au foie par HDL (voie directe)
- VLDL et IDL, en « maturant » vers LDL peuvent maintenant se lier au R foie (voie indirecte)
- Foie peut ainsi éliminer chol dans sels biliaires
Note : peut récupéré résidus des chylomicrons et redistribution lipoprotéines / vidangeur
Cholestérol estérifié est liée à un a.g et **
Autres lipoprotéines d’intérêt
LP (a)
* Lipoprotéine très semblable à LDL (densité & contenu)
* A une Apo(a) à sa surface
* Aurait des effets athérogènes (1) & thrombotiques
1. Impliqué dans le dvt athérosclérose
2. Effet thrombulente (plaque instable) : on veut éviter les éléments pro-coagulent pour éviter les risques
* Ne semble pas influencé par habitudes de vie et traitement
pharmaco habituel
Note : semble avoir un rôle dans dvt de l’athérosclérose
Résidus de VLDL ou IDL
* « VLDL remnants »
* VLDL ou IDL dégraissés, avant leur passage à LDL (+ denses et petits que VLDL et IDL naissants)
* Seraient également athérogènes
Note diapo; Retenir
- Sujets d’intérêt dans la recherche actuelle, mais on n’ira pas plus loin là- dedans dans ce cours
- Molécule athérogène
Schéma
- Ce qui est mesuré typiquement en clinique, concentrations sanguines de:
- Comment on identifie la présence d’une dyslipidémie?
Ce qui est mesuré typiquement en clinique, concentrations sanguines de:
Tous les éléments en haut taux = prb sauf HDL ;
❑ TG totaux
❑ Cholestérol total
❑ Chol. lié aux LDL (LDL-C)
❑ Chol. lié aux HDL (HDL-C) (si faible = prb)
Et on calcule souvent:
❑ Non-HDL-C: Cholestérol lié à toutes autres lipoprotéines que HDL
❑ Ratio chol. total / HDL-C
Comment on identifie la présence d’une dyslipidémie?
Dyslipidémie = aucun symptôme !!
Ne peut pas vraiment être considérée comme une maladie avec un diagnostic clair
Plutôt un FDR (MCAS) ;
Approche clinique n’est pas d’identifier ceux qui souffrent de la maladie, mais plutôt d’identifier ceux chez qui il serait imp d’intervenir pour dim le risque
Lipides sanguins vs risque CV
Comment identifier les personnes chez qui intervenir (Rx)?
Recommandations canadiennes;
- Décision d’intervenir (Rx) se base sur bilan lipidique, mais aussi sur autres FDR
- On établit risque MCAS selon score de Framingham, et les valeurs-seuil de lipides sanguins pour intervenir sont diff selon le niveau de risque
FRAMINGHAM RISK SCORE (FRS)
* Basé sur: Âge, sexe, PA systolique, tabagisme, diabète, chol. total, HDL-C
* Estime le risque de survenue de MCAS sur 10 ans (de <1% à >30%)
Bref
- Dyslipidémie n’est pas une maladie (plutôt un FDR) avec un diagnostic clair
- Pratiquement tout le monde bénéficierait de diminuer ses lipides sanguins
- Bien qu’il existe des valeurs-seuils (LDL-C, Non-HDL, ApoB…) pour guider les médecins dans la Rx, on ne se base + uniquement sur les lipides sanguins, il faut tenir compte des autres FDR
DONC, QUI A UNE DYSLIPIDÉMIE ?
Prévalence de la dyslipidémie : Canada vs mondial
Prévalence de la dyslipidémie : Canada : Image
Prévalence : MONDE;
OMS (2008):
- ≈ 39% adultes +18 ont cholestérolémie élevée (chol. total >5,0 mmol/L)
- Serait responsable d’env le tiers des décès d’origine cardioV mondial
Réorganisation dysli mondiale:
- Était traditionnellement un prb des pays riches
- A maintenant tendance à se stabiliser ou dim dans les pays riches
- A tendance à aug dans + pays en développement
Utilisation Rx pour les lipides:
* Env 173 millions de personnes dans le monde utilisait une forme de Rx des lipides en 2018 !
* Utilisation bcp + imp dans les pays à haut revenu (Amérique du Nord, Europe, Océanie)
* Aug de l’utilisation dans les pays à + faible revenu (2008 → 2018), mais ne semble pas suffisante pour contrer l’aug lipides sanguins
Note
En baisse dans les pays du nord grâce à la médicament et non à cause des bonne HdeV
Causes de dyslipidémies
1) Dysli PRIMAIRE (génétique ou primitive)
- Causée par 1 ou ++ mutations génétique qui affectent le métabo des lipides
- Existe nbrs variations, relativement rares. Ex: « Hypercholestérolémie fam » (anomalie des R venant des LDL)
- 1/450 au Canada, 1/250 au Qc, 1/80 dans certaines régions de l’est du Qc
2) Dyslipidémie SECONDAIRE (LE + FRÉQUENT)
Causée par les HdeV ou la présence d’une autre condition médicale
❑ Alimentation riche en É + gras saturés
❑ InAP
❑ Abus d’alcool
❑ DB2
❑ Insuffisance rénale chronique
❑ Hypothyroïdie
❑…
Conséquences des dyslipidémies
SURTOUT : MCAS
- Association statistique est indéniable (on l’a vu)
- Dyslipidémie primaire est associée à MCV précoce (souvent dans la trentaine)
- On parle maintenant de lien causal entre dyslipidémie et MCAS
Note ;
MCAS : Maladie coronarienne athéroScléreuse
Conséquences des dyslipidémies
- Niveaux élevés de lipides sanguins (LDL, Lp(a), résidus de VLDL et IDL) sont impliqués dans la formation de plaques d’athérome (athérosclérose)
- On retrouve ces molécules DANS les plaques.
- Image
Tx dyslipidémies
RAPPEL:
On ne cherche pas ici à soulager des symptômes, mais à prévenir une conséquence grave et relativement fréquente (MCV)
RECOMMANDATIONS CCS 2021
2 types d’intervention (à combiner) :
Exercice aigu & métabolisme des lipides (Poortmans)
Durant X’s aérobie:
AGNE plasma (liés à albumine):
* ↓ durant 1er 10-15 min X’s (captation AGNE par muscle actif)
* ↑ post-10-15 min (mise en circulation AGNE, surtout depuis le TA)
* Mobilisation AGNE↑de l’intensité X’s jusqu’à 70% VO2max (effet de catécholamines sur lipase hormono-sensible du TA)
○ 70% car anaérobie embarque & a.g ne sont pas générer dans cette voie
TG intra-muscu: ↓ lors X’s prolongé (>60 min) donc synthèse TG & AGNE↓avec X’s
TG plasma (dans chylomicrons ou VLDL):
Pas d’effet immédiat imp de X’s sur TG plasma
Par contre:
↓ transitoire TG plasma dans les h/jours suivant X’s
▪ Détectable à partir de 12h et jusqu’à 48-72h post-AP
▪ ↓ proport. à la dép É durant l’effort
▪ Serait + imp chez des gens avec des TG élevés avant l’effort
-> Si on fait AP q 3 jours -> on reste dans l’effet aigue et on aura ↓TG
CHOLESTEROL:
- ↑ contenu chol des HDL (et non par↑nbr particules HDL) dans h/jours post-X’s (simi que TG)
- Ne semble pas y avoir d’effets aigus de X’s sur LDL-C, chol total ou Lp(a)
Effets entraînement aérobie sur lipides sanguins
- Dim TG
- Aug HDL-C
- Effets semblent être + imp quand valeurs initiale de TG sont haute et HDL basse
- Aug taille LDL
X’s aérobie NE SEMBLE PAS avoir un effet majeur sur la dysli
Quelqu’un avec haut niveau TG sang va voir un grosse ↓ avec X’s vs quelqu’un avec n/a bas
X’s : effet sur LDL est négligeable, mais les statines ont un gros effet
- Tx Statines ne sont pas arrêté grâce à l’effet de l’AP
Retenir :
- AP aug taille LDL = ont moins d’effet sur l’athérosclérose
- Ch lipoprotéines auront + de cholestérol
*Autres effets étudiés de AP aérobie:
▪↓cholestérol « Non-HDL »:
o Certaines études suggèrent que Non-HDL-C est un meilleur marqueur du risque que LDL-C
o ↓Non-HDL-C induite par l’X’s aérobie serait indépendante de la perte de poids.
▪ ↓ « lipémie post-prandiale (LPP)»
o LPP élevée serait aussi un marqueur du risque
o Études démontrent une ↓LPP avec l’X’s, mais p-ê simplement l’effet aigu de la dernière séance d’X’s (et non des adaptations durables)
▪ Lp(a): pas d’effet connu de l’X’s
o Dépendrait principalement de facteurs génétiques
Effet Contre résistance
LDL-C -> dim comparativement à l’X’s aérobie
AP aérobie & résistance BREF (IMP)
❑ Existe effets démontrés de X’s aérobie sur lipides sanguins:
* ↓ TG avec ‘s aérobie
* ↑ HDL-C
* Adaptations proport au vol & intensité AP
❑ Effets de X’s contre résistance:
* Sur LDL-C !
* Également sur Non-HDL-C, cholesterol total et TG, mais PAS sur HDL-C
* Déterminants de la rép restent à être identifiés (Vol? Intensité? Modif compo corpo?)
❑ Garder en tête la taille de ces effets:
* En général, changements <10% des valeurs initiales
* Taille d’effet très modeste comparativement à l’effet des statines
❑ Toutefois, les bienfaits d’AP ne se limitent pas au seul effet sur les lipides sanguins !!
AP - recommandations canada 2021
(même infos que précédemment)
- Adulte 150min/sem AP aérobie d’intensité modérée à vigoureuse
- Bénéfique d’ajout renfo muscu min 2 jours/sem
Recommandations USA
- HdeV sont super imp w ou sans Statine
- Patient w dysli, mais risque faible de MCV, les saines HdeV = seul Tx recommandé
- AP;
○ AP modérée à vigoureuse
○ 3-4x/sem, env 40min q
*AP - (American heart association (2021))
Cet avis précise d’utiliser chez les gens avec HTA ou dyslipidémie les mêmes recommandations que chez tous les américains
▪ 150-300 min/semaine AP aérobie modérés (3-6 METs)
ou
▪ 75-150 min/semaine AP aérobie vigoureuse (>6 METs)
▪ X’s contre résistance 2x/sem
▪ En faire + que les reco = + de bénéfices !!
Autres recommandations prise en charge par KIN
EN GROS:
* Dysli n’a pas d’effets directs sur rép à X’s
* Mais, c’est un facteur de risque imp de MCV.
* Doit rester à l’affût de signes & symptômes MCV
=>ÉVALUATION APTITUDE AÉROBIE :
- Utiliser protocoles pour personnes considérées à risque de MCV
▪Test max w ECG + supervision médicale
▪Test de marche 6min
__________________________________________
▪ SCPE: dyslipidémie n’est PAS une contre-indication pour tests aérobie (sous-max.) + muscu
▪ IMP BIEN FAIRE SCREENING INITIAL (Questionnaire, consultation, etc pour chercher RED flag éventuelles MCV)
=>CONSIDÉRATIONS PARTICULIÈRES POUR L’ÉVALUATION & X’s:
- Inhibiteurs de HMG-CoA réductase (statines) pourraient causer dommage / dls muscu & lim perfor
○ Suggérer d’en parler au Md
- Certains xanthomes (doigts, tendon d’Achille, genoux, fesses, coudes) pourraient limiter certains mvts (PAS TRÈS FRÉQUENTS
=> Rx X’s traditionnel
- Prioriser↑ dép É
○ Prioriser aérobie à intensité modérée (40- 80% de VO2max)
○ Viser training fréquents (idéal =ou>5j/sem)
- Possible qu’on ne puisse pas voir de progrès notable pour certains marqueurs avant de nbrs semaines de training
(ex: 12 sem d’entraînement à 1200-1500 kcal/semaine pour voir une amélioration de HDL-C) -> env 12 à 15km 1 marche ou course/sem
BREF : Étude récentes
❑ Maximiser vol semble maximiser les bienfaits (et un certain vol min semble nécessaire)
❑ Aller chercher une certaine intensité semble être bénéfique pour améliorer HDL-C (intégrer entraînement par intervalles pourrait être une bonne méthode)
❑ Intégrer entraînement en résistance semble également imp
Résume les recommandations générales sur l’AP et ajoute que:
- Activité fréquente est préférable
- Ne pas se limiter à l’entraînement aérobie et musculaire:
o Viser l’accroissement du niveau de pratique d’AP (déplacements actifs, activités domestiques et loisirs actifs
o Autres possibilités: exercices de flexibilité, équilibre
Statines ou X’s ou les 2
Qu’est-ce qui est préférable pour améliorer les lipides sanguins ?
▪ Pas d’étude faisant la comparaison entre les 3 interventions (statines seules vs X’s seul vs combinaison des 2)
▪ Par contre, tailles d’effet rapportées pour statines seules sont typiquement bcp + grandes que ce qui est rapporté pour l’effet de l’X’s seul
(pour TG et LDL-C)
▪ Existe seulement 1 méta-analyse qui les compare
=> Les 2 combinés (statine + AP) semblent avoir un meilleur résultat
Monothérapie = statine seule
Lipides sanguins ne disent pas tous
AP a ++ bienfaits que les statines n’ont pas
- Statines & capacité aérobie semblent avoir des effets indépendants sur la dim de mortalité
- Statine ne semble pas induire dim pratique d’AP ni des adaptations à l’entraînement
EN SOMME, aussi bien faire les 2 !!
