Note médicale Flashcards
1
Q
Quels sont les attributs de la note médicale?
A
Lisibilité
Pertinence
Objectivité
Caractère informatif
2
Q
Quoi faire en cas de correction et ajout?
A
Pas supprimer, modifier ou maculer:
-Si correction, faire une note complémentaire pour expliquer
-Si avis de tiers, l’indiquer
3
Q
Quel doit être le délai de consignation?
A
Le plus tôt possible (le jour même)
Sinon, indiquer note tardive
4
Q
Quoi faire pour les abréviations
A
Utiliser la liste d’abréviation reconnues par le milieu
5
Q
Sur quelle page faire l’identification du patient?
A
À toutes les pages
6
Q
Caractéristiques de la note
A
Stylo à bille (encre bleue/noire)
Contenu ordonné et regroupé en catégories pertinentes
7
Q
Éléments de la note médicale
A
- Date + heure
- RC
- Anamnèse
- E/P
- Dx/impression (+ DDx les + probables + r/o)
- Plan + CAT (investigation + Tx pharmaco et non pharmaco)
- Injection, vaccination, désensibilisation
- Communication avec le pt (téléphone, écrit, électronique)
- Suivi du pt
- Signature
