Note au dossier Flashcards
À quoi sert une note au dossier?
- Témoigne des soins en santé offertes/ reçus
- Représente un document légal
- Permet d’évaluer les soins de santé (qualité de l’acte professionnel, des services offerts): accréditation, inspection professionnelle
- Permet la communication entre les intervenants
- Facilite la formation et l’enseignement
- Peut être un moyen de contribution à la recherche en santé
Ce qui a été noté a été fait, ce qui n’a pas été noté n’a pas été fait.
À qui sert un dossier clinique/médical
Patient/Client/Usager: Lui appartient
Nutritionniste: Aide-mémoire
Équipe de soins: Outil de communication
Ordre professionnel: Contrôle de la qualité.
Qui écrit dans les notes aux dossiers?
Médecin:
-Feuille d’aménèse
- Feuille de prescriptions
- Notes d’évolutions : Changement de l’état du patient selon les traitements institués
Infirmière:
- Notes d’évolutions, dosage
- Feuilles graphique, de suivi
Autre professionnels de la santé:
- Notes professionnelles
- Consignes observations, jugements clinique, plan de traitements, interventions et suivi
Stagiaire
Qu’est-ce que le nutritionniste doit consigner?
1- Date d’ouverture du dossier
2- Si le client est un individu: Nom et prénom à la naissance, numéro de téléphone, adresse, Date de naissance et RAMQ (si pertinent)
3- Si le client est un organisme, établissement ou une société: Nom, nom du mandataire, adresse d’affaire, numéro de téléphone.
4- Description sommaire des motifs de consultations
5- Descriptions des services rendus et de leur date.
6- Notes d’évaluations et d’évolutions
7- Recommandations offerts au patient.
8- Rapports fournis
9- Annotation, correspondance et autres documents relatifs aux services professionnels rendus, notamment les ordonnances requérent ses services
Si on communique par courriel ou par téléphone avec un client entre deux rendez-vous, qu’est-ce qu’on écrit au dossier?
- On écrit un bref résumé de l’échange dans le dossier.
Combien de temps après la date du dernier service rendu les nutritionnistes doivent garder les dossiers de leurs clients?
5 ans
Vrai ou faux? Les nutritionnistes en cabinet privé ne peuvent pas utiliser l’information pour la constitution et la tenue de dossiers de leurs clients pour des questions de confidentialité.
Faux
Dans quels contextes les nutritionnistes peuvent et doivent communiquer un renseignement protégé par le secret professionnel, comme une information confidentielle au sujet d’un client?
1- Lorsqu’on sent que la mort ou des blessures graves d’une personne ou d’un groupe de personnes identifiables.
2- Lorsque le professionnel de la santé qui le suit demande avec l’autorisation du client
3- Lorsque la loi l’ordonne, même sans l’autorisation du client
4- Lorsque la loi l’ordonne, avec l’autorisation du cleint.
Quand écrivons-nous une note au dossier?
- Lorsqu’il y a un dépistage nutritionnel.
- Lorsqu’il y a une évaluation nutritionnelle menant à un ou des diagnostiques nutritionnels.
- Lorsqu’il y a une intervention auprès ou au sujet du patient
- Lorsqu’il y a surveillance (même sans interventions) pour noter l’évolution.
Qu’est-ce que le délai de consignation du NAD? Quelle en est sa cause?
Notes aux dossiers doivent être fait dans un délai raisonnable.
1- Pour la fidélité des détails de l’interventions
2- Pour documenter rapidement les services pour l’équipe de soins
3- Le délai va dépendre de la clientèle:
- Soins intensifs vs soins à domicile.
- Brève note de qui informe de l’intervention et que la NAD sera déposée plus tard.
4- Notes tardives doivent dissociés l’intervention et la rédaction.
Comment signer une NAD?
Il faut toujours signer ses NAD avant de les ajouter au dossier médical.
1- Signatures
2- Initiales ou prénom + nom lisible.
3- Titre professionnel ou abréviation du titre professionnel (Dt.P)
4- Numéro de permis de l’ODNQ.
(Maintenant qu’il y a une prescription de vitamines ou minéraux, il faut ajouter son permis d’ODNQ et numéro d’inscription RAMQ.
Pour les stagiaires, il faut signer et contresignée par le nutritionniste responsable.
Quelles sont les consignes techniques pour la rédaction de NAD?
Utiliser un vocabulaire médical juste et des abréviations ou symboles reconnus.
Écrire lisiblement.
Écrire à l’encre.
Ne jamais utiliser de correcteur blanc.
Ne jamais retirer une note si elle est mise au dossier.
Ne pas laisser d’espace vide. Au besoin, barrer l’espace vide.
Ne pas modifier ou mettre des ratures. Si le cas –> initiales.
Critère d’une NAD conforme aux normes pratiques.
Précise:
Sans estimation, interprétation. Claire
Pertinente:
-Fidèle au service rendu. Impartiale, scientifique, sans jugement ou discrimination.
Structurée:
Reflète la rigueur du raisonnement clinique. Améliore prise de décision.
Complète:
Reflète tous les éléments pris en considération.
À jour:
Reflète l’état actuel de la situation.
Quelles sont les méthodes de rédactions du NAD?
ADI
DAP
HSOAPIER
SOAP
Plan cartographique
Terminologie nutritionnelle normalisée (PSN et TIDN)m
Formulaire standardisés
Quels sont les avantages à l’utilisation du PSN?
- Utilise un vocabulaire commun
- Encourage la réflexion clinique et résolution de problème
- Facilite la communication (claire, concise et constante)
- Permet d’établir des priorités dans les problèmes nutritionnels
- S’insère facilement dans un dossier médical et dans un formulaire standardisé.
Il n’est pas question de prise en charges standardisés, mais bien un processus de soins standardisés et de façon standardiser de consigner les interventions.
