Noções de Cirurgia Toracica

Question 1

Quais as afecções cirúrgicas da Pleura ?

Answer 1

Derrames pleurais;

◦ Hidrotórax:
● Tuberculose;
● Tumores malignos;
● ICC;
● Pneumonia;

◦ Trauma:
● Hemotórax
● Pneumotórax
● Quilotórax (líquido com aspecto leitoso, relacionado a lesão do ducho torácico a esquerda do paciente)

◦ Empiema

Question 2

Diferencie Exudato de Transudato ?

Answer 2

Transudato não necessita de drenagem, somente punção

Exudato necessita de drenagem e punção

Diferencia-se pelos critérios de Light

Question 3

Quais os critérios de Light ?

Answer 3

Relação entre proteínas do líquido pleural e à sérica
<0,5 TRANSUDATO
>0,5 EXSUDATO

DHL
<=0,6 TRANSUDATO, que é abaixo de 2/3 do DHL do soro
>=0,6 EXSUDATO que é acima de 2/3 do limite superior do soro

Question 4

Qual exame faz para confirmar ?

Answer 4

Laurel ou USG

Question 5

Se em Laurell apresentar uma coluna maior que 1 cm, o que devo fazer ?

Answer 5

Toracocentese, realizado no espaço intercostal, abaixo do ângulo da escápula

Question 6

Como diferenciar empiema de abscesso ?

Answer 6

Empiema é na PLEURA

Abscesso é no PARÊNQUIMA

Question 7

E no RAIO X como diferenciar ?

Answer 7

Abscesso tem mais de 90 graus

Empiema menos de 90 graus

Question 8

Cite o ABCDEFG do raio X ?

Answer 8

A- vias aéreas( taqueia) 
B- parênquima pulmonar 
C- trama vascular 
D- diafragma 
E- costelas 
F- Subcutâneo 
G- Drenos, Fios e Artefatos

Question 9

Quais afecções da parede torácica ?

Answer 9

Deformidades Congênitas:
◦ “Pectus escavatum”;
◦ Esterno bipartido;

Deformidades Adquiridas;

Tumores da Parede Torácica

Question 10

Quais as patologias cirúrgicas do pulmão ?

Answer 10

Neoplasia pulmonar

Nódulo pulmonar solitário

Enfisema e DPOC

Doenças Supurativas
Empiema
Abscesso

Bronquiectasia

Question 11

Quais os tipos de Câncer de pulmão existem ?

Answer 11

Não pequenas células

• Adenocarcinoma + comum
• Carcinoma epidermóide
• Grandes células

Pequenas células

Outros: tumor carcinomas e Sarcomas

Question 12

Características deles?

Answer 12

não pequenas células (em estágio inicial tem cura) e os de pequenas células (menos frequentes, estes não tem cura). Mas no geral o prognostico de ca de pulmão é ruim.

Quando a lesão é no centro do tórax eu penso mais em pequenas células e quando mais em região periférica eu penso mais em adenocarcinomas. Os demais são mais raros.

Question 13

Como diferenciar um nódulo pulmonar benigno do maligno ?

Answer 13

Benigno- Geralmente é menor que 2 cm, crescimento mais lento, bordas regulares e calcificações centrais e em pipoca

Maligno- Geralmente maior que 2cm, crescimento é mais rápido, crescimento mais rápido e as calcificações são excêntricas

Question 14

Quais as afecções cirúrgicas do mediastino ?

Answer 14

Doenças infecciosas

Doenças inflamatórias

Lesões expansivas

• não neoplasias
• neoplásicas: benignas>cistos mefiastinais ; malignas> primárias ou metaplasia

Question 15

Caracterize os tumores do mediastino ?

Answer 15

Tumores do Timo: geralmente é em crianças que vemos isso

Tumores de células germinativas: Teratoma e o seminoma

Teratoma neurogênico:

Linfomas: nós vemos em todas as idades; massas mediastinais muito grandes eu penso em linfoma.
E os tumores mais raros são os de células germinativas, aqui, só para exemplificar, o Leandro da dupla com o Leonardo, morreu com o tumor de Askin, que é um tumor de células germinativas, esses tumores neurogênicos não são tão frequentes. Mas quando tem há pouco o que se fazer.

Question 16

Afecções supurativas ? Caracterize-as

Answer 16

Abscesso pulmonar

• pós traumático
• aspirativo
• embólico
• pós pneumonico

Empiema Pleural

Question 17

Quando se tem muito lesão em órgão, pensar em lesão primária do órgão ( hepatocarcinoma ou nódulo pulmonar solitário) ou metástase?

Answer 17

Pensar em metaplasia

Geralmente quando é lesão primária só tem uma

Question 18

Quando o nódulo pulmonar solitário está em contiguidade com a pleura, pensar em que ?

Answer 18

Malignidade

Question 19

Quando for lesão periférica como fazer a biópsia ?

Answer 19

Transcutanea, guiado por Tc

Ou toracoscopia

Question 20

Se for central ?

Answer 20

Broncoscopia

Question 21

Derrame pleural, como Dx e tratar?

Answer 21

tratamento depende, se for parapneumonico, se era um paciente com pneumonia que fez derrame pleural é só tratar a pneumonia, no caso da pneumonia eu só mexo nisso aqui se for para dar Dx, quando o tto não está dando certo e eu vou ter que colher material para fazer cultura para me orientar no antibiótico.

E se fosse uma ICC, eu vou tratar e compensar a ICC para resolver o derrame.

Mas eu posso ter situações em que tem que tirar esse liquido, quando eu estou tratando e o paciente continua dispneico, eu vou fazer uma toracocentese de alivio, o diurético vai começar a fazer efeito só depois de 3 dias aí eu faço a toracocentese de alivio guiada pela Tc, a gente esvazia com a agulha é simples e qualquer médico pode fazer sem dificuldade.

Primeiro eu tenho que fazer o
diagnóstico da causa do derrame, faço o exame físico vejo que o murmúrio vesicular está diminuído, frêmito abolido e maciço a percussão e depois com o Rx eu confirmo, entro com a agulha e dreno.

Question 22

Como entrar com a agulha para fazer a toracocentese?

Answer 22

então eu devo entra com a agulha na borda superior da costela inferior (costela que está abaixo) perpendicularmente.

Question 23

Técnica de drenagem torácica

Answer 23

…….

De uma forma geral a gente drena o tórax principalmente no PS a nível do quinto espaço intercostal na linha axilar média anterior, (quando eletivo eu posso drenar mais baixo), geralmente no quinto porque eu posso atingir outros órgãos do abdome (fígado, baço). Por isso eu tenho que ter cuidado, na imagem ele também está anestesiando o periósteo que também é uma estrutura muito sensível, incomoda muito, tem paciente obeso que você não consegue identificar muito bem o quinto espaço, na hora que encosta no osso é uma dor insuportável.
Depois que anestesiou a pele, tecido celular subcutâneo, aponeurose, vai entrando divulssionando… enfia o dedo e encosta na pleura, quando estiver na pleura aí você entra com a pinça segurando o dreno, perfura a pleura. É sempre bom colocar o dedo para ver porque pode estar septado e se eu tiver uma loja septada eu posso correr o risco do pulmão estar encarcerado e eu perfura-lo. Coloco o dedo para ver se o espaço pleural está livre para eu colocar o dreno.
Para onde eu devo direcionar esse dreno…
Se for um derrame pleural (paciente geralmente deitado), eu vou drenar para a área de maior declive, então eu direciono para a parte superior-subindo.
Quando é pneumotórax não tem tanta importância eu posso colocar reto, anterior, mas geralmente se coloca posterior.

Uma vez que coloquei o dreno eu devo fixa-lo, eu levo ele clampeado (amarrado), tem essa presilha no dreno, está fechado e vou conectá-lo em um frasco, o frasco tem que ser fechado (drenagem fechada), e coloco o dreno em um selo d’agua para não deixar o ar atmosférico entrar, porque se entrar faz pneumotórax, se é em selo d’agua, tem agua lá dentro, geralmente colocamos 500 ml no frasco padrão. Supondo que seja um hemotórax, começa a sair sangue e o nível do frasco aumenta.
24, 48, 72h eu vou rever o dreno, o volume no frasco. Vamos supor que drenou e eu quero avaliar esse paciente politraumatizado (pneumo hemotorax), quando eu drenei ele melhorou o padrão respiratório, parou de drenar. Eu chamo os internos e peço um novo rx, quando ele for fazer o exame a primeira coisa que eu tenho que fazer é fechar o dreno, não posso colocar esse dreno em cima da maca (eu já vi paciente morrer no trajeto por causa disso), porque entra ar e faz pneumotórax porque a pressão já estava negativa, se eu for levantar o dreno acima do nível de drenagem eu tenho que fechar esse dreno. Este é um princípio básico. Eu que situação eu não preciso fechar… quando eu tiver resolvido o problema que são os critérios para retirada.
Fiz o Rx e percebi que o pulmão expandiu totalmente, espero mais 24-48h, radiografo novamente, o pulmão está expandido, peço para o paciente tossir para aumentar a pressão. Normalmente o volume do liquido fica oscilando, quando eu peço para ele tossir borbulha o liquido porque está saindo ar do tórax, do espaço pleural e não do pulmão.

Question 24

Qual precaução sempre deve ser tomada ?

Answer 24

Toda vez que for fazer um deslocamento a primeira coisa a se fazer é fechar o dreno, não posso colocar esse dreno em cima da maca (eu já vi paciente morrer no trajeto por causa disso), porque entra ar e faz pneumotórax porque a pressão já estava negativa, se eu for levantar o dreno acima do nível de drenagem eu tenho que fechar esse dreno. Este é um princípio básico. Eu que situação eu não preciso fechar… quando eu tiver resolvido o problema que são os critérios para retirada.

Question 25

Como saber o débito correto da drenagem torácica?

Answer 25

Sempre descontar os 500 ml

Question 26

O que fazer em casos de derrame pleural recorrente em Ca de pulmão ?

Answer 26

Ca de mama metastático que toda semana interna para fazer pleurodese. Para ele melhorar a qualidade de vida, posso fazer uma drenagem e enquanto dreno está ali, jogar talco ou neomicina para fazer escarificar a pleura, pode fazer cirurgicamente, para pleura visceral aderir na parietal, e não dá espaço para liquido reacumular, derrame pleural não vai reincidir – procedimento de paliação.

Question 27

Cirurgia toracica vídeo assistida, vantagens ?

Answer 27

Menor trauma

Não necessita de insuflação: comparando dom pneumoperiotonio – no abd eu tenho obrigatoriamente que insuflar gás para distender o abdome e poder entrar com as pinças. Aqui não precisa, o anestesista faz uma IOT seletiva, então se vou operar o pulmão direito, ele vai só no esquerdo, coloca o tubo seletivo, vou ventilar aquele paciente só com um pulmão, o outro vai puxar, quando ele puxa, fica espaço todo para trabalhar.

Material mais simples- As pinças são simples

Permite o uso de instrumentos convencionais

Permite o acesso a regiões particularmente difíceis;

Question 28

Indicações da cirúrgica torácica vídeo assistida?

Answer 28

Biópsias de Nódulo Pulmonar Solitários – que antigamente os nódulos solitários pequenos, o pct tem que fazer no mínimo uma lobectomia, e as vezes era benigno. Agora só resseca o nódulo e manda para biopsia. Se for necessário, vai intevir.

Drenagem de Abscessos espetados pulmonares;

Biópsias de Tumores intra-torácicos – qualquer um até mesmo do mediastino

Investigação e Tratamento de Fístulas – fistula no pulmão, ou seja, paciente levou tiro, e aquilo continua drenando 7-10 dias e borbulhando o tempo todo.

Simpatectomia Torácica: muito recentemente passou a usar, quem não quer fazer Botox na axila. Entra secciona o plexo simpático, com isso faz uma vasodilatação e diminui o suor.
◦ Hiperhidrose;
◦ Síndrome de Reynaud- vasoconstrição, então faz a vasodilatação. E melhora o fenômeno.

Question 29

Critérios para retirada do Dreno

Answer 29

• Melhora do padrão respiratório e expansão pulmonar

+ FODA

• Fuga Aérea ( Ausência de bolhas)
• Oscilação
• Débito <100 ml em 24 horas
• Aspecto Seroso