Cancer De Estomago

Question 1

Características do Ca de estômago ?

Answer 1

Alta letalidade
Alta incidência
Dx Tardio

Question 2

Qual o tipo mais comum ?

Answer 2

Quase 80 % dos CA de estômago é o Adenocarcinoma. É um câncer com uma elevada incidência e uma letalidade alta.

Question 3

Fatores de risco ?

Answer 3

• Dieta e inatividade física = entra também o quadro de sedentarismo, peso elevado.
• Lesões predisponentes = lesões causticas no estomago, paciente que já fizeram cirurgias anteriormente de estômago. A heliobacter pylori se não tratar pode evoluir para câncer de estômago.
• Sócio-econômicos = quem tem uma condição financeira melhor é claro que qualquer quadro de dor acaba fazendo uma consulta e exames, podendo fazer o diagnóstico mais recente.
• Ambientais
• Imunológicos
• Genéticos/hereditários

Question 4

Com relação à patologia do câncer gástrico, qual a classificação?

Answer 4

PRECOCE- É aquele que está restrito a mucosa, e em 15% das vezes pode ter metástase hepática, independente de ter metástase ou não metástase linfonodal.

​AVANÇADO
- LOCAIS: acomete principalmente a pequena curvatura e a região do antro.

Question 5

Descreva a classificação de BORMAN?

Answer 5

BORRMANN I = tumor chamado de lesão polipoide, ele cresce na vertical e para fora, sendo a chance dele invadir vasos muito menor.

​- BORRMANN II = tumor ulcerado.

​- BORRMANN III = é um tumor tipo
ulcera infiltrativa.

​- BORRMANN tipo IV = tumor tipo só infiltrativa.

​- BORRMANN tipo V = quando ele não classifica em nenhuma desses tipos, conhecido como lesão inclassificável.

-O tumor ulcerado é o mais frequente.

Question 6

Qual a classificação mais utilizada ?

Answer 6

Classificação de LAUREN

Question 7

Descreva a Classificação de Lauren?

Answer 7

Difuso- tumor infiltrativo- linite plástica que é o BORMAN IV O tipo difuso é o que acomete geralmente, paciente com história familiar genética, mais jovens, são mais agressivos, dissemina mais rápido.

Intestinal- Ela quer dizer que se assemelha muito ao intestino, normal. Significa que o tumor é bem diferenciado. Do tipo intestinal, são mais em idosos, mais lentos para disseminar, ulcera mais.

Não classificável

Question 8

Como a OMS classifica?

Answer 8

PAPILÍFERO= Se o tumor cresce formando papilas, é chamado de PAPILÍFERO.

TUBULAR= Se cresce formando tubos, é TUBULAR.

MUCINOSO= Quando produz muita mucina é chamado de MUCINOSO.

INDIFERENCIADOS= tem outro tumor que tem crescimento muito rápido e deixa a célula atípica, o núcleo é rechaçado para a periferia pela quantidade de mucina que é tão grande, assim quando olha no microscópio a célula parece um anel com uma pedra, por isso chamado de CÉLULAS EM ANEL DE SINETE. Os tumores INDIFERENCIADOS correspondem aquele tipo difuso onde não consegue ver totalmente a membrana.

Question 9

Quais exames são solicitados para o DX?

Answer 9

Na avaliação do câncer gástrico é feita

• a historia
• exame físico
• endoscopia digestiva alta com biopsia para fechar o dx.

Em distais avançado tem algumas coisas que não podemos deixar passar no exame físico: mary joseph, prateleira de Brummer, piparote + em câncer gástrico, já penso em doença avançada.

Question 10

Quais exames são solicitados para estadiamento ?

Answer 10

Para estadiar é feito

• USG abdominal
• Rx de tórax
• ECG para pré-operatório.

São basicamente esses. Se precisar pode usar TC, USG endoscópica, RM, videolaparoscopia ou a laparotomia.

Question 11

Pq utilizar a laparotomias para estadiamento ?

Answer 11

Para identificar CARCINOMATOSE PERITONIAL
A TC só tem acurácia de 60% para identificar carcinomatose

Se o pct apresentar ele vai para NEOADJUVANTE

Question 12

Caracterize a linite plástica ?

Answer 12

O estômago perde toda a peristalse. Caracterizado por uma infiltração difusa, a linite plástica, Borman IV.

Às vezes para o endoscopista pouco experiente pode deixar passar batido essa lesão, porque a lesão é infiltrativa, quando olha a mucosa está diferente, mas por ser pouco experiente pode achar que ela está normal.

Para fazer biopsia dessa lesão tem que colocar a pinça mais profunda pra pegar também a submucosa, às vezes não tem ulcera nem lesão polipoide, a única alteração é a falta de distensão da parede do estômago, a elasticidade foi perdida. Mas ai você olha o doente ele é caquético, sem apetite, então tem que caprichar na biopsia para fazer o diagnostico.

Question 13

Caraterize o TNM ?

Answer 13

T 
T1- está em mucosa e submucosa
T2 vai até a muscular
T3 invade a serosa 
T4 invade estruturas adjacentes.  

N
N1-De 1 a 6 LNF positivos
N2-De 7 a 15 é
N3- Mais que 15 linfonodos positivos

Se o pct tem um N3 ele cai para o estádio IV. No estádio IV a sobrevida em 5 anos é zero

Question 14

Estação linfática do Estômago? N1?

N1- cadeia de 1 a 6
PERIGASTRICOS

Answer 14

1 e 2- Próximo da cárdia

3 e 4- Na pequena curvatura tem os gástricos divididos em gástricos superiores e gástricos inferiores respectivamente.

5 e 6- No piloro tem os supra-pilóricos e os infra-pilóricos respectivamente

Question 15

Estação linfática do Estômago? N2?

N2- cadeia de 7 a 12

Answer 15

7 - linfonodos que acompanham a A. gástrica esquerda.

8- linfonodos que seguem a artéria hepática comum

9- linfonodos que estão no tronco celíaco.

10- linfonodos que acompanham o hilo esplênico.

11- linfonodos da artéria esplênica em si.

12- linfonodos do pedículo hepático.

Question 16

Estação linfática do Estômago? N3?

N3- cadeia de 13 a 16

Answer 16

13- linfonodos na face posterior da cabeça do pâncreas chamados de retropancreáticos

14- llinfonodos da artéria e veia mesentérica que saem do processo uncinado do pâncreas.

15- linfonodos que da artéria colica média que vai para o cólon transverso

16- linfonodos para-aórticos.

Question 17

Como se dar o conceito da LINFADENECTOMIA?

Answer 17

LINFADENECTOMIA a D0- é aquela onde a cirurgia não se preocupa com a retirada de linfonodo.

LINFADENECTOMIA A D1- Se ressecar a estação 1.

LINFADENECTOMIA A D2- se retirar a segunda estação.

LINFADENECTOMIA A D3- e se retirar a terceira estação.

Question 18

Qual o padrão das GASTRECTOMIAS ?

Answer 18

O padrão da gastrectomia com linfadenectomia com intuito curativo é a D2.

Question 19

Quais os tipos de ressecção gástrica ?

Answer 19

-R0: é uma ressecção que não deixou tumor residual MICROSCÓPICO. (Não tem células neoplásicas no exame patológico).

R1- Na patologia encontrou doença residual microscópica.

R2- quando fica doença MACROSCÓPICA (visível ao olho nú)

Question 20

Quando fechar o estadiamento ?

Answer 20

Então o ESTADIAMENTO só está fechado após a cirurgia, que é pra saber se vai precisar de tratamento ADJUVANTE.
Rádio
Quimio

Question 21

CRITÉRIOS DE INOPERABILIDADE (cai em prova)?

Answer 21

1. Múltiplas massas (hepáticas, pulmonares, ósseas)
2. Ascite clinica
3. Carcinomatose peritoneal
4. Performance Status 4
   (ECOG 4)

5- Invasão do pedículo hepático • Invasão do pedículo hepático- as vezes quando eu vou operar eu vejo essa invasão, quando invade a porta eu não consigo ressecar, ou quando invade a aorta, ou mesentérica superior é irressecavel. Não tem como ressecar a aorta, em uma doença avançada não adianta ressecar pois não altera o prognostico.

Question 22

Defina Carcinomatose peritonial ?

Answer 22

Câncer de peritônio secundário ou carcinomatose: é identificado quando o câncer surge devido a metástases de câncer de outros órgãos, como estômago, intestino e ovários.

Question 24

Quando o tumor é operável, mas é IRRESSECÁVEL?

Answer 24

1. Invasão do pedículo hepático (não posso ligar o órgão e nem a artéria hepática)
2. Invasão da raiz mesentérica (não tem como pegar o espaço mesentérico e aí não tem como operar)
3. Invasão do retroperitônio

Question 25

Quais os critérios para se ter um gastrectomia radical ?

Answer 25

De uma forma geral, eu preciso ter no mínimo de 3 a 5 cm de margem proximal e 2, 3 ou 4 cm de margem distal. Isso se eu conseguir essas margens eu vou fazer a gastrectomia radical.

Question 26

Quais os tipos de reconstruções mais utilizadas para câncer ?

Answer 26

para CA usamos B2 ou Y de Roux.

Question 27

Descreva a técnica que é a mais utilizada

Answer 27

Tira o tumor com 5 cm de margem, após isso fica o estomago e duodeno aberto e como reconstruí esse transito:

1- Se o tumor foi muito pequeno consegue fazer reconstrução a B1 (na maioria das vezes não da para fazer, pois as estruturas fixam o duodeno e não da para puxar, geralmente feita em doenças benignas).

2- Na maioria das vezes é feito secção do jejuno, gastrectomia total e após isso faz anastomose termino-lateral esôfago jejunal + anastomose termino lateral jejuno jejunal, que é a Y de roux. É o padrão ouro hoje.

Question 28

Quadro clínico ?

Answer 28

Doença em estágio inicial é INESPECIFICO = Paciente na maioria das vezes que chega se queixando de DOR EPIGASTRICA, acima de 40 anos, peço ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA.

• Doença em estágio avançado = pact. tem dor, falta de apetite, sangramento, perda de peso; vômitos e dificuldade para engolir; massa abdominal palpável.

Question 29

Qual o local mais comum do câncer gástrico ?

Answer 29

Na região da pequena curvatura e do antro, que é onde o alimento é feita digestão.

Question 30

Cirurgia radical e paliativa ?

Answer 30

Depois de estadiar você vai decidir o tipo de cirurgia, se radical, eu limpo bastante linfonodo e dou bastante margem ao tumor. Se decidir por cirurgia paliativa eu não vou me preocupar com limpeza de linfonodos

Question 31

Cirurgias radicais, margens preconizado?

Answer 31

Tu bem diferenciado geralmente você dá 5cm de margem proximal, 3-4cm de distal.

Tu indiferenciados, os autores falam para ser o mais radical possível, até 8cm. Mas hoje se sabe que 2-3cm de margem é o suficient

Question 32

Quando o paciente já tem invasão de órgãos nobres, qual cirurgia optar ?

Answer 32

aí indicamos a cirurgia com intuito paliativo e não de fazer uma ressecção radical pois não vai mudar o prognóstico dele, apenas melhora a qualidade de vida

Question 33

Caracterize a Reconstrução a BILROTH 1?

Answer 33

Imaginando um tumor na região do antro e pequena curvatura com 5cm de margem, venho com o grampeador e secciono. Ficando com a boca do duodeno e a boca do estomago, se eu imendar as duas (anastomose gastroduodenal), chamo isso de reconstrução a B1, porém não é possível fazer isso por causa da distância, tenho aqui a cabeça do pâncreas, e o duodeno é fixo no retroperitônio e não dá para subir, se fosse só uma ulcera pequena talvez daria, mas em câncer onde as ressecções são muito extensas o duodeno não chega até o estomago. No câncer nunca conseguimos fazer a reconstrução a B1, embora seja mais fisiológico

Question 34

Quais reconstruções disponíveis ?

Answer 34

Reconstrução a B1

Reconstrução a B2

Reconstrução a Y de Roux

Question 35

Reconstrução a Y de Roux? Caracterize?

Answer 35

Como não tem como fazer, eu suturo a ponta do duodeno com o grampeador pois já corta e fecha ao mesmo tempo. Depois tenho o jejuno, meço uns 40cm e secciono essa alça e subo com essa alça de jejuno até o estomago podendo fazer a anastomose em toda a alça (gastrojejunoanastomose), se for é toda a boca do estomago é anastomose gastro jejunal orali totalis, termino lateral.
Eu posso fazer ela termino lateral, e fechar a alça só em uma parte, essa é a oralis parcialis.

E em baixo cai a secreção pancreática, a bile e a duodenal (lipase, bilirrubina, colescistoquinina) e está aberta, eu pego ela e jogo lá, excluindo a via de secreção pancreática e biliar da via digestiva principal e a vantagem é que se a anastomose abrir eu vou ter uma fistula saindo só secreção gástrica. Se a outra abrir, eu vou ter uma fístula saindo secreção duodenal mas não vai sair nada do estomago. Por outro lado é ruim porque eu fiz mais uma anastomose e consequentemente tenho mais riscos

Question 36

Caracterize a reconstrução a BILROTH 2?

Answer 36

Estou com o estomago aberto e a alça do jejuno, eu não secciono, eu pego a alça e subo, e faço a anastomose sem cortar nada e reconstruindo com o jejuno, isso é um B2, e o transito continua. A vantagem é que só fez uma anastomose e só fechou o duodeno, é uma forma muito mais rápida. Porém vai sair as secreções, do pâncreas é alcalina (função de neutralizar a acidez gástrica), reflui para estomago fazendo uma doença chamada gastrite alcalina. Muitas vezes o cirurgião tem que reoperar o paciente para fazer um Y de Roux ou faço uma enterro-entero e a secreção duodenal não sobe para o estomago evitando a gastrite alcalina.

Question 37

Quais as complicações das gastrectomias ?

Answer 37

• Síndrome do curto-circuito.
• Síndrome do Y de Roux que é caracterizada por um esvaziamento mais tardio, causando um maior desconforto ao paciente.

-Quando eu faço só a B2, com a boca muito larga e o conteúdo do estomago caindo direto no jejuno pode causar diarreia (síndrome de dumping), existe o dumping precoce e o tardio.
• Precoce: pois o conteúdo de soluto é tão grande que causa diarreia.
• Tardio: o paciente pode não estar mais tendo diarreia, mas o estimulo do pâncreas de produzir insulina é tão grande pelo volume de soluto, que a insulina sobe e o paciente tem hipoglicemia.