Nevrokirurgi - hjerneblødning Flashcards
Hva menes med apopleksi?
Akutt innsettende fokal-nevrologiske utfall som skyldes forstyrrelse i hjernens blodsirkulasjon.
Blødningsapopleksi (hjerneblødning) er årsak til cirka 15% av alle apopleksier, hva er årsaken til disse blødningene?
2/3 - spontane intracerebrale blødninger i hjerneparenkymet.
1/3 - subaraknoidalblødning.
Hva menes med subaraknoidalblødning?
Blødning som fordeler seg i væskefylte rom, mellom pia mater og arachnoidea.
Hvem utvikler subaraknoidalblødning? (risikofaktorer)
- Kvinner > menn
- Alder - høyest insidens 50-60 år
- - MEN 1/5 hos pas. i alder 15-45 år - Tobakk
- Tidl. aneurysmeblødning
- Alkohol
- Hypertensjon
- Aneurysmestørrelse
- Ehler Danlos
- Marfans syndrom
- Cystenyrer
Husk at 8-10 er risikofaktor for aneurysme.
Hva forårsaker subaraknoidablødning?
Primær subaraknoidalblødning:
- Intrakraniell aneurysme
- AV-malformajson
- Idiopatisk
Sekundær subaraknoidalblødning (sjeldnere)
- Koagulasjonsdefekt
- Vaskulitt
- Hypertensjon
- Hodetraume
- Intrakranielle tumores relatert til hjernehinnene (særlig meningeal karsinomatose)
- Disseksjon i fx a.carotis
- Kokainmisbruk
Vil en rumpert aneurysme alltid forårsake blødning i subaraknoidalrommet?
Nei. Aneurysmen kan blø direkte ut i ventrikkelsystemet eller ut i parenkymet og forårsake et intracerebralt hematom.
Hva skjer ved subaraknoidalblødning? (patogenese)
Aneurysmene oppstår hyppigst i de store arterienes delesteder, under forløpet til cisternene på hjernebasis. Hyppigst lokalisasjon: ACOM, PCOM, a.cerebri media, PICA og delingstedet til a.basilaris.
Når aneurysmet brister (ictus) vil arterietrykket overføres til subaraknoidalrommet. ICP stiger og den cerebrale perfusjonen blir komprimert. I tillegg til trykkforandringene, utløses en inflammatorisk og oksidativ prosess som forårsaker iskemi og apoptose.
Hva er kardinalsymptomet ved subaraknoidalblødning?
Akutt innsettende hodepine (smell i hodet)
Hvilke andre symptomer kan inntreffe ved subaraknoidalblødning?
- Nakkesmerter-/stivhet
- Kvalme/oppkast
- Fotofobi
- Bevissthetssvekkelse (sjelden koma)
- Fokale, nevrologiske utfall
- Epileptiske tegn - dårlig prognostiske tegn
Hva er mulige positive funn under klinisk u.s. ved subaraknoidalblødning?
- Hypertensjon
- Feber/hypertermi
- Bevissthetssvekkelse
- Fokale nevrologiske utfall
- Synsforstyrrelse fordi blod i glasslegemt (Tersons syndrom - opptil 25% av pasientene, dårlig prognostisk faktor)
Hvilken anamnestisk opplysning kan tyde på subaraknoidalblødning?
Fysisk anstrengelse (trening, tungt arbeid, coitus) forut symptomdebut. Men halvparten ikke knyttet til aktivitet.
Hva menes med “warning leak” ifbm subaraknoidalblødning?
At pasientene 6-20 dager før blødningen opplever et mindre og selvbegrensende hodepineanfall.
Ved klinisk mistanke om subaraknoidalblødning, hvilke andre undersøkelser må utføres?
- CT-cerebrum (høyest sensitivitet < 48 t): identifisere blødning i subaraknoidalrommet/parenkymet + ventrikkelsystemets størrelse.
- CT-angio: for lokalisasjon av aneurysm(ene) og for å vurdere aneurysmens form (bredbaset/smalhalset?) mtp behandling (endovaskulær/mikrokirurgisk behandling)
- Lumbalpunksjon med xantokromi (påvisning av bilirubin): Uaktuelt de 12 første timene og etter 3 uker. Kontraindisert ved blødningstegn på CT-cerebrum.
Mulige differensialdiagnoser ved subaraknoidalblødning?
- Meningitt
- Migrene
- Benign postcoital hodepine
Hva er behandlingsprinsippene ved subaraknoidalblødning?
- Stabilisere pas: Sengeleie, ro, analgesi (paracet/morfin), antiemetika og laksantia evt. intubasjon og respirator hvis respiratorisk påvirket/GCS <9.
- Monitorering: BT, puls, pupilleforhold, i.v-adgang, EKG, CVK, avlaste evt hydrocephalus med ventrikkeldren (gjøres ikke i akutt fase) - obs! intensiv.avd.
- Bevare perfusjonstrykket: Væskeregnskap (3 L væskeinntak hvis pas. tåler).
- Medikamentell beh: Cyklokaprone for å stoppe blødning, kalsiumantagonist som profylakse mot vasospasmer.
- Når pas. er stabil: lukking av karmisdannelse ved endovaskulær intervensjon (coiling) eller kirurgi (klipsing).
Hva er vi redde for ved subaraknoidalblødning?
Reblødning. Høyest risiko det første døgnet (derfor cyklokapron). Alvorsgraden til reblødningen er ofte større enn den første episoden.
Hvilke andre komplikasjoner kan oppstå i forbindelse med en subaraknoidalblødning?
- Hydrocephalus
- Vasospasmer - vasokonstriksjon gir iskemisk skade. Varierende klinisk bilde. ACON-ruptur kan gi “a.cerebri-anterior”-syndrom med overveiende kognitive symptomer. “a.cerebri posterior”-syndrom medfører hemiparese og apraksi.
- Hyponatremi pga. cerebral “salt wasting”.
- Forhøyet ICP
- Epileptiske anfall
Hva menes med kalde aneurysmer?
Aneurysmer som ikke har blødd. De kan være både asymptomatiske og symptomatiske. Asymptomatiske skal alltid behandles hvis pas. < 50 år. Hos pas. > 60 år er inngrepet mer risikabelt enn det naturlige forløpet. Hos pasienter mellom disse aldersgruppene, klinisk skjønn.
Skal man screene etter kalde, asymptomatiske aneurysmer?
Bør det hvis pas. har 2 ≥ førstegradsslektninger med SAH eller annen intrakraniell aneurysme.
Hvilke tilstander er assosiert med økt forekomst av intrakranielle aneurysmer?
- Polcystisk nyresykdom
- Ehler Danlos
- Fibromuskulær dysplasi
- Alfa-1-antitrypsinmangel
- Marfans
Hvor sitter de intrakranielle aneurysmene?
Stort sett i delingsstedene relatert til circulus Willi og neste forgreiningsledd (fx fra a.cerebri media).
Hva er symptomene på intrakranielle aneurysmer?
Første symptomet er oftest subaraknoidalblødning. Hvis aneurysmet er stort (> 25 mm i diameter) kan det trykke på hjernestammen/hjernenervene og gi fokal, nevrologiske symptomer.
Hvordan estimeres blødningsrisiko ved intrakranielle aneurysmer?
- Aneurysmens størrelse - stigende rupturrisiko med stigende aneurysmediameter > 10 mm.
- Tidl. gjennomgått subaraknoidalblødning fra annen aneurysme.
- Morfologi - smalhalset (høy dome-neck-ratio) øker risikoen.
- Lokalisasjon: Større rupturrisiko hos aneurysmer i den bakre sirkulasjonen (PCON, cerebri posterior, basilaris).
- Alder og komorbiditet
Hvordan behandles intrakranielle aneurysmer?
- Endovaskulært: Kateter gjennom a.femoralis. Fører inn metallnøster og pakker aneurysmen med disse nøstene for å lukke den fra den øvrige sirkulasjonen.
- Kirurgi: Kraniotomi med klipsing. Foretrukken metode ved aneurysme i a.cerebri media-gebetet.
Hva menes med intrakranielle vaskulære malformajsoner (intrakranielle angiomer)?
Medfødte misdannelser i kapillærer, arterier, vener eller kaverner. Vanligst av disse er AV-malformasjoner som oftest finnes i a.cerebri media-gebetet. Består av arterier med høyt trykk som shunter blodet direkte til venene, og dermed forbigår kapillærsystemet.
Hvordan kan AV-malformasjoner manifestere seg?
- Subaraknoidal/intracerebral/intraventrikulær blødning.
- Partiell epilepsi
- Migreneaktig hodepine i samme lokalisasjon eller med progredierende sensoriske/motoriske utfall.
- Transitoriske nevrologiske utfallssymptomer
Hvordan utredes AV-malformasjoner?
MR/MR-angiografi
Hva menes med intracerebral blødning/hematom?
Spontan karruptur som gir blødning ut i hjerneparenkymet.
Hva forårsaker intracerebral blødning?
- Hypertensjon
- Cerebral amyloid angiopati
- Behandling med antikoagulantia
- Tynnveggede tumorkar
- Andre koagulopatier
- Alkohol-og narkotikamisbruk
Hvordan arter en intracerebral blødning seg? (patogenese)
Gradvis utvikling over tid (ca. 6 timer). Blødningen ofte lokalisert i basalganglia, capsula interna, thalami, subkortikalt og i cerebellum/pons. Hematomet kan dissekere seg gjennom hvit substans og bryte gjennom i ventrikkelsystemet.
I løpet av noen dager vil iskemi og utsivende plasmaproteiner forårsake hjerneødem. Kan oppstå herniering med påfølgende trykksymptomer.
Hvilke symptomer kan oppstå ved intracerebral blødning?
Symptomene avhenger av veksthastighet og lokalisasjon.
5 vekstmønstre:
- Hurtigvoksende: Akutt hodepine og trykksymptomer.
- Langsomt voksende: Nevrofokale symptomer som progredierer over tid og ledsages av hodepine/bevissthetstap.
- Hematom i hemsifære: Kontralaterale symptomer som hemianopsi, hemiparese og afasi.
- Hematom i cerebellum: Koma (trykker på hjernestammen) hvis stor, hvis liten - svimmelhet, oppkast, ataksi og nystagmus.
- Hematom i capsula interna: Hemiplegi med fascialisparese.
Hvordan utredes intracerebral blødning?
- CT-cerebrum (gullstandard), kan evnt. suppleres med CT-angio for å finne AV-malformasjon eller aneurysme.
- Koagulasjonsstatus - trombocytter, INR og koagulasjonsfaktormangel (II, VII og X).
Hva skal man aldri gjøre ved intracerebral blødning?
Lumbalpunktere! Fordi: økt risiko for herniering.
Mulige differensialdiagnoser til intracerebralt hematom?’
- Iskemisk infarkt
2. Subaraknoidalblødning
Hvordan behandles et intracerebralt hematom?
- Langsom blodtrykkssenkning (rask: gir hypoperfusjon av penumbrasonen med påfølgende iskemisk skade)
- Kirurgisk evakuering av hematom ved cerebellære hematomer og hos yngre pasienter.
