Neuropatias Periféricas 2 Flashcards
Identificar as etilogias Diagnóstico Tratamento
Etiologias das polineuropatias:
- Diabética
- Autoimunes desmielinizantes
- Infecciosas
- Hereditárias
- Tóxicas
- Deficiências nutricionais
- Outras sistêmicas
- Paraneoplásicas
Qual é a causa mais comum de NP nas sociedades ocidentais?
Neuropatia diabética
V ou F
A maioria dos pacientes com DM apresentam sintomas de neuropatias.
Falso!
Apenas 11 a 15% dos pacientes são sintomáticos e 11 a 26% possuem apenas dor neuropática associada
Qual é a neuropatia periférica mais comum do diabetes?
DSP (polineuropatia simétrica distal).
É a forma mais comum de neuropatia!
Características e intensidade da dor neuropática diabética:
- Limita atividades,
- Piora com caminhadas
- É mais grave à noite
- Geralmente simétricos, distais maiores do que proximais e predominantemente sensoriais
Moderada a intensa!
Quais fibras são afetas pela NP diabética?
Pequenas fibras isoladas ou fibras sensoriais grande e pequenas
Que outros padrões o DM pode causar?
- Mononeuropatias
- Radiculopatia torácica
- Polirradiculopatia independente do comprimento
- Neuropatia diabética radiculoplexo lombassacral (amiotrofia diabética)
Quais são as NP autoimunes desmilelinizantes?
- Síndrome de Guillain-Barré ou Plineuropatia Aguda Autoimune
- Polineuropatia Inflamatória Desmielinizante Crônica (CIDP)
Geralmente a resposta imune da SGB surge por conta de que?
Infecções:
- Campylobacter jejuni (o mais comum)
- Cytomegalovírus
- Epstein-Barr vírus
- HIV
- Zika vírus
Mecanismos menos frequentes:
- Imunização
- Cirurgia
- Trauma
- Transplante de medula óssea
Qual a forma clássica da SGB?
AIDP (polirradiculopatia aguda desmielinizante inflamatória)
Características da AIDP:
1) Carater da paralisia
2) Local de acometimento
3) Evolução dos sintomas
1- Paralisia flácida de forma aguda (pode causar hipo ou arreflexia)
2- Acomete extremidades, face e mm. respiratórios (emergência)
3- Começa pelos MMII e vai ascendendo até MMSS
SGB:
1) Simetria
2) Intensidade dos sintomas
- É simetrico
2. Sintomas e sinais leves
Polineuropatia Inflamatória Desmielinizante crônica (CIDP):
- Cronologia
- Locais acometidos
- Sintomas
- Responsiva a que medicação?
- Progressiva ou recorrente-remitente (perdura por mais de 8 semanas, ou é algo que vai e volta mts vezes)
- Envolve nervos motores e sensoriais
- Arreflexia, particularmente a fraqueza (sintomas motores) predomina
- Glicocorticoides
CIDP possui um padrão dependente do comprimento?
Não!
Afeta musculos proximais e distais simultâneamente e simetricamente
Etiologias infecciosas que causam PN:
1) Virais
2) Bacterianas
3) Parasitárias
Vírus:
- HIV 1 e 2
- HTLV 1 e 2
- HBV
- HCV
- VZV
Bactéria:
- M. leprae
- B. burgdorferi
- C. difhtheria
Parasita:
- T. cruzi
Quais são as formas de acometimento que os agentes patológicos podem causar?
Neuropatias por invasão direta dos nervos ou por reações inflamatórias e imunomediadas dentro dos nervos
O que deve ser pesquisado da história do paciente em caso de etiologia infecciosa?
- Viagem e histórico de exposição
- Período de incubação
- Atividade sexual (HCV, HIV e HTLV)
- Transfusões sanguíneas (HCV e chagas)
- Condições de higiene e moradias lotadas (hanseníase)
VZV:
1) Local de invasão e replicação
2) Local de infecção latente
- Invade e se replica dentro do SN do hospedeiro
2. Infecção latente dos corpos celulares nos neurônios sensoriais (gânglio dorsal da raiz)
Causas da reativação do VZV:
- Comprometimento imunológico diante de uma infecção (HIV por ex)
- Tratamento com imunossupressores
- Idade avançada
VZV:
Diferença do quadro clínico da infecção primária para a reativação viral:
Primária: CATAPORA
- Rash vesicular difuso
- Bolhas que coçam e afetam todo o corpo
Reativação: Herpes Zoster
- Erupção vesicular dolorosa e eritematosa
- Acompanha o dermátomo com alterações sensoriais
- Podem desenvolver dor neuropática residual (NEURALGIA PÓS-HERPÉTICA)
O que é a síndrome de Ramsay Hunt?
Como é a sua apresentação clínica?
Quando o VZV afeta o nervo trigêmeo ou NCs adjacentes (VII e VIII)
Tríade:
- Paralisia facial periférica
- Dor no ouvido
- Vesículas no canal auditivo externo
Quais são os fatores de risco para neuropatia por HIV?
- Idade avançada
- Comorbidades que predispõem os pacientes à neuropatia (DM, desnutrição, exposição à isoniazida e à bebidas alcoólicas)
- Uso de antirretrovirais
- Contagem de CD4 entre 50 e 199 células/mm3
- Carga viral >10000/mm3
Qual é a neuropatia mais comum do HIV?
DSP (Polineuropatia simétrica distal)
Pode ocorrer uma neuropatia autonômica associada ou sozinha.
Características da neuropatia tóxica por uso de antirretrovirais:
Quadro clínico igual ao da DSP, mas o início dos sintomas é mais agudo e costuma desaparecer com a interrupção da medicação.
Quais são as PNs desencadeadas pelo HIV?
- DSP (+comum)
- Mononeuropatia múltipla (tipicamente associada à infecção por CMV)
- Polineuropatias desmielinizantes (AIDP e CIDP)
Em que momentos os sintomas das NPs associadas ao HIV se manifestam?
Como possuem componente autoimune, precisam da atividade imunológica competente, logo ocorrem:
- No começo da doença (quanto o paciente ainda não está imunossupresso)
- Nos estágios iniciais da terapia antirretroviral
Qual é o acometimento causado pelo HTLV?
Responsável pela mielopatia associada ao HTLV-I ou Paraparesia espástica tropical.
Pode causar envolvimento de nervos periféricos e miopatia inflamatória
HCV:
1) Quadro hepático
2) Quadro extra-hepático
1) Hepatite aguda, hepatite crônica ativa, cirrose e hepatocarcinoma
2) Glomerulonefrite, porfiria aguda, tireoidite e neuropatia periférica
A NP associada ao HCV é desencadeada pelo que?
Crioglobulinemia
- Crioglubulinas são imunoglobulinas que induzem inflamação ao ativar o sistema complemento após a deposição nos vasos sanguíneos e resultam em uma vasculite de vasos pequenos e médios.
Quadro clínico da NP associado ao HCV:
Vasculite causa uma tríade:
- Púrpura
- Fraqueza
- Artralgia
Sistêmico: Pode incluir rins, fígado e sistema nervoso
Hanseníase:
1) Agente etiológico
2) Tempo de incubação
3) Locais de acometimento
- Mycobacterium leprae
- De 2 a 12 anos
- Afeta pele, nervos cutâneos superficiais e, depois, nervos periféricos, trato respiratório e olhos.
Quadro clínico neurológico da Hanseníase:
- Perda sensorial cutânea para alfinetes e temperatura
- Podem estar localizadas nas lesões de pele (turberculoide) ou ir além (virchowiana)
- Com o avançar da doença as lesões podem alcançar os troncos periféricos, alargando e lesionando-os, causando uma neuropatia ulnar na altura do cotovelo.
Difteria:
1) Agente etiologico
2) Fisiopatologia
3) Quadro clínico
1) Corynebacterium diphtheriae
2) Exotoxina causa uma reação inflamatória das VA sup
3)
- Odinofagia, tosse, febre, secreção nasal e mal-estar geral.
- Paralisia palatal (rouquidão e disfagia)
- Paralisia da acomodação do olhar
- Sintomas extrarrespiratórios (incluindo a NP - outro FC)
Qual a NP desencadeada pela Difteria?
Polineuropatia desmielinizante sensóri-motora subaguda com envolvimento de nervos cranianos e sintomas disautonômicos
- Parece com a SGB (difere pq é bifásica, subaguda e SEMPRE tem envolvimento sistêmico.
CHAGAS:
1) Agente etiológico
2) Caracteristica da NP
1) Trypanossoma cruzi
2) É uma neuropatia autonômica. Manifestação crônica da doença (10 a 30 anos)
De que forma as PN hereditárias podem ser classificadas?
Primárias:
- Mutações genéticas afetam os nervos periféricos
- Coletivamente chamadas de Charcot-Marie-Tooth)
Secundárias:
- Decorrem de outras doenças hereditárias, como a doença de Refsum e doença de Fabry
A história familiar negativa exclui o diagnóstico de PN hereditária?
Não. Seja pelo caráter recessivo da doença, seja pelos sinais discretos presentes nos parentes e não percebidos pelos mesmos.
Cite as características da história e do exame físico que podem ser úteis para levantar a suspeita de uma neuropatia genética:
- Idade precoce de início (durante a infância)
- Simetria/ dependente do comprimento
- Anormalidades esqueléticas associadas (escoliose, deformidades nos pés como pés cavos e dedos em martelo)
- Curso progressivo muito lento
- Falta de sintomas sensoriais positivos apesar de claros envolvimento sensorial
Uma história infantil de falta de jeito ou baixo desempenho atlético sugere que etiologia?
NP hereditária
Tóxicas:
O que deve ser perguntado sobre o histórico do paciente?
- Ocupação do paciente: histórico de exposições tóxicas a solventes, colas, fertilizantes, herbicidas, agentes industriais, pesticidas, óleos e lubrificantes
- Perguntar sobre uso de drogas de abuso
Qual o tipo predominantes das neuropatias tóxicas?
Predominantemente axonal, podendo ser agudo, subagudo ou crônico
- Depende do nível e da gravidade da exposição
- Nem todas são axonais, há excessões
Em relação ao uso de medicações, o que deve ser pesquisado no paciente com NP tóxica?
Lista de medicamentos deve ser revisada para determinar uma possível associação temporal entre o uso do agente e o início da neuropatia
- Pesquisar uso de medicamentos sem prescrição e medicamentos prescritos no passado (usodos a longo prazo)
- Pesquisar uso do zinco
Quais são as causas mais comuns de NP tóxicas?
Tratamento prévio com agentes quimioterápicos e antirretrovirais.
Além disso, antibióticos como as quinolonas podem induzir uma neuropatia
Em que doses o uso de vit B6 pode induzir uma neuropatia?
A vit B6 (piridoxina) superior a 50mg a 100mg por dia (possivelmente em doses ainda menores) pode induzir neuropatia.
Deficiência nutricional:
O que deve ser investigado?
1) Hábitos alimentares:
- Ver se tem acesso limitado devido à pobreza,
- Se tem uma dieta limitada ou desbalanceada com muita ingesta de gorduras e abuso de álcool
- Desordens alimentares como anorexia e bulimia, vômitos excessivos
2) Medicamentos:
- Algumas drogas podem causar deficiências de certas vitaminas
3) História gastrointestinal
- Mal absorção (inflamação ou infiltrado da parede gástrica e intestinal como anemia/doença celíaca, insuficiência pancreática, cirurgia de ressecção ou bypass/cirurgia gástrica)
Queixas visuais e distúrbios cognitivos podem falar a favor de que NP?
As queixas visuais podem estar relacionadas com uma neuropatia óptica, retinopatia, cegueira noturna. Além disso, distúrbios cognitivos podem falar a favor de um déficit nutricional.
Quais outras etiologias sistêmicas podem estar associadas à NP?
- Endocrinopatia (DM, hipotireoidismo)
- Insuficiência renal
- Doença hepática crônica
- Doenças pulmonares (DPOC, sarcoidose)
- Distúrbios do tecido conjuntivo (lúpus, artrite reumatoide, síndrome de Sjogren, escleroderma)
- Porfiria
- Câncer
Características das NPs sistêmicas relacionadas com diabetes e uremia:
Geralmente são axonais, com comprometimento sensitivo-motor, embora os sintomas sensitivos distais predominem.
Excessão: porfiria (outro FC)
Tríade clínica da porfiria:
Prontamente reconhecida quando o paciente aprendeta um ataque agudo com a tríade clássica:
- Dor abdominal
- Psicose
- Neuropatia
Afeta principalmente fibras motoras
Paraneoplásicas:
1) Local de acometimento
2) Fisiopatologia
1) sintomas ocorrem em locais distantes de um tumor ou de sua metastase
2) Sintomas podem ser secundários às substâncias secretadas pelo tumor ou podem ser o resultado de anticorpos dirigidos contra tumores que reagem de forma cruzada com outros tecidos
De que outras formas o paciente com uma neoplasia maligna pode desenvolver uma neuropatia?
Nem todas são de natureza paraneoplásica!
Pode ocorrer também por:
- Intoxicação por quimio/radiação
- Infiltração direta do nervo por tumores sólidos
- Leucemias e linfomas
Que sintomas sugerem tumor ou causa paraneoplásica?
SINTOMAS CONSTITUCIONAIS:
- Perda ponderal
- Febre
- Linfadenopatia
- Presença de massas
Características clínicas gerais que ajudam a distinguir neuropatia paraneoplásica:
- Inicio progressivo subagudo
- Envolvimento precoce da extremidade superior
- Sintomas do SNC coexistentes consistentes com síndrome paraneoplásica (encefalite límbica, por exemplo)
- Sintomas constitucionais de malignidade.
A suspeita clínica de NP paraneoplásica deve ser maior em que pacientes?
Pacientes com:
- História prévia de câncer
- Aqueles com fatores de risco para câncer (ex: tabagismo)
Como é realizado o diagnóstico das NPs?
É essencialmente clínico.
Anamnese minunciosa e o exame neurológico completo são suficientes para o diagnóstico da PN e sua determinante etiológica.
PORÉM, por vezes é necessário recorrer a exames subsidiários para esclarecer a causa.
Que exames complementares laboratoriais eu posso pedir na suspeita de uma neuropatia periférica?
Testes com maior rendimento diagnóstico:
- Glicose no sangue
- B12 sérica com metabólitos
Eletroforese de imunofixação de proteínas séricas
Os testes laboratoriais são suficientes para diagnosticar as PNs?
Não. Nenhum teste laboratorial de rotina específico pode diagnósticar neuropatia periférica. Deve ser guiada com base nas etiologias mais prováveis.
Cite quais são os métodos diagnósticos para NPs:
1- Laboratoriais 2- Líquido cefalorraquidiano 3- Exames de imagem 4- Testes eletrodiagnósticos 5- Biópsia de nervo 6- Biópsia de pele 7- Testes sensitivos quantitativos 8- Testes para avaliação da função autonômica
A coleta do líquido cefalorraquidiano tem utilidade para quais etiologias?
Sua maior utilidade repousa na hipótese de doenças:
- Imunomediadas (GBS ou CIDP)
- Infecciosas
- Neoplasias
- Infiltrativas
Pleocitose na coleta do líquor fala a favor de que?
Malignidade e infecção:
- HIV
- CMV
- Doença de Lyme
- Vírus do Nilo ocidental
Apresentação da neuropatia imunomediada na coleta do líquo:
Neuropatias imunomediadas estão associadas a PROTEÍNAS ELEVADAS com CONTAGEM DE CÉLULAS NORMAIS (dissociação citoalbuminológica)
Exames de imagem para NP:
- RM e a USG
- Cintilografia óssea
- PET-scan (uma TC)
- Radiografia de tórax
- TC/RM de tórax, abdome e pelve
Função da RM e USG para diagnóstico de NP:
Pode demonstrar compressões extrínsecas ou áreas de hipertrofia e/ou espessamento no nervo.
Em que circunstâncias exames de imagem devem ser solicitados?
Exames de imagens do cérebro e da medula espinhal geralmente não são necessárias no diagnóstico de NP isolada.
Devem ser consideradas em pacientes com achados de exame físico consistentes com danos ao SNC.
Exames de imagem que podem ser úteis em pacientes com suspeita de malignidade:
- Cintilografia óssea
- Pet-scan
- Radiografia de tórax
- TC/RM de tórax, abdome e pelve.
Quais são os testes eletrodiagnósticos?
- Estudos de condução nervosa (NCSs)
- EMG de agulha
Funções dos testes eletrodiagnósticos:
Determina:
- se a neuropatia é secundária à perda axonal ou desmielinizante, ou ambos
- a distribuição anatômica do processo lesivo (gânglios, raízes, plexos e nervos; mononeuropatia, polineuropatia; se é comprimento dependente, etc)
- as modalidades afetadas (sensorial, motora)
Quais são as fibras avaliadas pelos testes eletrodiagnósticos?
- Avalia apenas as fibras grandes (A beta mielinizadas)
- Não avalia as pequenas fibras nervosas (fibras C e pequeno A delta mielinizado
Desta forma o resultado pode ser normal para neuropatias de fibras finas.
Como avaliar a presença de uma neuropatia de fibras finas?
Exames que podem avaliar:
- Testes de função autonômica
- Teste sensorail quantitativo
- Biópsia de pele
Quadro clínico de pacientes com NP de fibras finas:
Paciente com neuropatia de fibras finas apresenta geralmente:
- Dor proeminente
- Perda sensorial
- Disautonomia
Em que circunstâncias a biópsia de nervo deve ser realizada? Pq?
Deve ser realizada após o não esclarecimento etiológico com a investigação sistêmica não invasiva.
Isso se dá pq esse procedimento pode trazer sequelas, além de ter um baixo pode diagnóstico.
1) Onde é realizado a biópsia de nervo, geralmente?
2) Qual método determina o melhor local?
1) Nervo sural. Porém outros locais são os ramos superficiais dos nervos: - Fibular - Radial - Ulnar
2) ENMG
A biópsia de pele tem que função?
É uma técnica para determinar a densidade das fibras nervosas intraepidérmicas (terminais nervosos das fibras C somáticas amielínicas)
- Sua função é de confirmação do acometimento das fibras finas, que não são avaliadas na ENMG.
Como é realizado os testes sensitivos quantitativos?
Envolve a administração de estímulos de vibração, calor, frio e dor de calor no dedão do pé ou dedo indicador para determinar o limiar da sensação.
Quais são e como são feitos os testes para avaliação da função autonômica?
- Variabilidade da FC com a respiração profunda e manobra de Valsalva
- PA e resposta da FC à inclinação (hipotensão ortostática)
- Suor pelo teste de função sudomotora
Importantes para avaliar disfunção de fibras pequenas (SNA está sob controle delas)
Tratamento de causas subjacentes:
1) Diabetes
2) Hipotireoidismo
1) Diabetes:
- O controle cuidadoso dos níveis de glicose no sangue pode retardar o curso da doença e aliviar os sintomas
2) Hipotireoidismo:
- Administrar hormônio de tireóide.
Tratamento de causas subjacentes:
1) Doenças autoimunes
2) Medicamentos e toxinas
1) Doenças autoimunes:
- Tratamentos incluem:
> Plasmafarése (filtragem de substâncias tóxicas, incluindo anticorpos anormais, do sangue)
> Imunoglobulina via IV (uma solução contendo muitos anticorpos diferentes coletados de um grupo de doadores)
> Corticosteroides e imunossupressores
2) Medicamentos e toxinas:
- Interromper o medicamento ou evitar a exposição à toxina pode, às vezes, reverter a PN
Tratamento:
Além do tratamento das causas subjacentes, o que mais temos?
Reabilitação e tratamento sintomático
Técnicas de reabilitação de pacientes:
- Fisioterapia
- Terapia ocupacional
- Acupuntura
- Terapia cognitivo comportamental
O que pode ser utilizado para tratamento sintomático de pacientes com NPs?
- Antidepressivos
- Drogas anticonvulsivantes
- Antiarrítmicos
- Analgésicos narcóticos
De que formas a dor neuropática pode ser referida pelo paciente?
- Queimação
- Em alfinetes e agulhas
- Dor profunda
- Dor elétrica ou aguda
- Alodínea e hiperalgesia são muito específicas de dor neuropática, mas incumuns.
- Depressão comórbida, ansiedade e distúrbios do sono são comuns.
