Neurologia - Interna I Flashcards
Síndromes de disociación sensitiva
Disociación siringomiélica:
* abolidas: térmica y dolorosa;
* preservada: táctil y profunda.
* Sdme Wallemberg, Sdme cordon anterolateral, Siringomielia y Neuritis Leprosa
Disociación tabética:
* abolidas: profunda y táctil;
* preservada: térmica y dolorosa.
* Vitamina B12 y Tabes Dorsal
Disociación periférica:
* abolida: superficial;
* preservada: profunda.
* Lesiones de nervios periféricos
Síndrome Talámico
de Dejerine-Roussy
síndromes con hemianestesias
Lesión de nucleos posterolaterales de tálamo, se observa contralateralmente:
- Hemiparesia transitoria sin Babinski
- Movimientos coreicos y atetósicos
- Dolor talámico con exacerbación paroxística en cara y miembros hemianestesicos
- Hemianestesia
- Puede agregar: síndrome de Parinaud, depresión y convergencia de la mirada, trastornos pupilares o hemianopsia homónima.
Causas de Hipertensión Endocraneana
- Trauma encefálico
- ACV
- Hidrocefalia
- Infección: meningitis, encefalitis
- Encefalopatía hepática/hipertensiva
- Tumores intracraneanos, hipofisarios, meningiomas
- Hipercapnia
- Hiponatremia
- Hematoma epidural/subdura
- Absceso cerebral
Causas de Hemorragia Subaracnoidea
- Ruptura de aneurisma cerebral (80%)
- HSA perimesencefálico no aneurismático (10%)
- Trauma cerebral
- Ruptura de MAVCerebral
- Vasculitis
- Disección de vasos intracraneanos
- Anticoagulación excesiva
- Cocaínas/anfetaminas
Escala de Hunt y Hess en la HSA
se usa para precisar la gravedad del cuadro
- Grado 0: aneurisma
- Grado 1: asintomático/cefalea leve con rigidez nucal
- Grado 1a: déficit neurológico fijo
- Grado 2: cefalea moderada-severa, rigidez nucal y parálisis de pares craneanos
- Grado 3: confuso con déficit neurológico focal leve
- Grado 4: estuporoso, con hemiparesia moderada-severa
- Grado 5: coma, postura en descerebración
Complicaciones de la HSA
- Resangrado
- Vasoespasmo - ACVi - ecodoppler transcranial
- Infarto cerebral
- Hidrocefalia
- Hipertensión endocraneana
- Convulsiones
- Hiponatremia
- Hipomagnesemia
- Tako Tsubo
- Hemorragia pre-retiniana
Metodologia Diagnóstica de la HSA
- Clínica con cefalea aguda, muy intensa, puede asociarse a síncope, N/V y meningismo
- TC sin contraste
- TC normal -> Fondo de ojo para descartar edema de papila
- Punción Lumbar: aumento de presión en el LCR, presencia de sangre o líquido xantocrómico
- RMN solo si el sangrado ha ocurrido a 4 días
Tratamiento de la HSA
- Internación en terapia intensiva
- Monitoreo cardíaco, ECG, CPKMB/Troponina, Mg, Na, Glu y O2
- Laxantes para evitar hacer fuerza
- Doppler transcavitario 3x día para detectar vasoespasmo
- Profilaxis TVP - Heparina bajas dosis
- HTA con PIC normal, mantener TA 140 con labetalol
- HTA con PIC elevada, dejar así
- Nimodipina 60mg/4h - reduce vasoespasmo
Controlar el aneurisma:
* Cirugía con colocación de clip en el cuello del aneurisma
* Terapia endovascular con inserción de un coil de platino en la luz del aneurisma
Clínica Síndrome Cerebeloso
- Descomposición del movimiento y Dismetría: índice-nariz, talón-rodilla
- Prueba de pasividad de André Thomas
- Prueba de Stewart-Holmes
- Reflejos PENDULARES
- Marcha de ebrio
- Temblor intencional
- Adiadococinesia
- Megalografia
- Disartria
- Nistagmo
signo de romberg no se puede tomar por la tendencia del paciente a aumentar la base de sustentación para no caer
Prueba de pasividad de André Thomas
- De pie se lo toma del tronco y imprime movimiento rotatorio alternativo de der. a izq., produciendo oscilaciones en los brazos, siendo en el cerebeloso mayor la oscilación.
- Se toma el brazo y se le imprime movimiento observando oscilación pasiva del antebrazo, que será mayor del lado afectado
Síndrome cerebeloso
Prueba de Stewart-Holmes
- Se indica que flexione el miembro superior y el médico se opone al movimiento. Si el médico retira la mano, el paciente no puede detener el movimiento y golpea bruscamente su ombro
Síndrome cerebeloso
Enfermedades que afectan al cerebelo
sindrome cerebeloso
- Tumores del cerebelo o de fosa posterior
- Hemangioblastoma cerebeloso
- Hemorragias o Infartos cerebelosos
- Compromiso cerebeloso paraneoplásico
- Cerebelitis aguda (varicela, sarampión y difteria)
- Neurosífilis: VDRL
- Hipotiroidismo: pedir t3 t4
- Celiaquía: pedir anticuerpos
- Esclerosis Múltiple
- Alcoholismo crónico
- Déficit Vitamina B1 y B12: dosaje
Ataxia
Incoordinación motora que se detecta precozmente con:
* Ejercícios de Fournier:
1. ordenar que levante rápido de una silla, el tronco oscila antes de pararse
2. incoordinación motora con inestabilidad al caminar en línea recta con ojos cerrados
3. gran dificultad y vacilación al girar con tendencia a caída
4. dificultad a subir y bajar escaleras
* Signo de Romberg: indica al pcte que se pare en posición militar y ojos cerrados. (+) si oscila mucho y tiende a caer.
Síndrome Cordonal Posterior
- Signo de Romberg positivo
- Marcha taconeante o tabética: al caminar con los ojos cerrados, levanta mucho la pierna y golpea contra el suelo
- Trastornos de la sensibilidad profunda y vibratoria
- Si el medico mueve un dedo del pie del paciente, este con ojo cerrado, no sabe decir para que lado esta el dedo
Lesión de los haces medulares de Goll y Burdach que conducen la información de la sensibilidad propioceptiva
Causas de Síndrome Cordonal Posterior
- Tabes dorsal (neurosífilis)
- Déficit de B12
- Esclerosis múltiple
- Enf. de Friedreich
- Compresiones medulares del cordon posterior
- Siringomielia
- Neuropatia atáxica tropical
Causas de Demencia
síndrome en que se perturba a lo largo de años las funciones cerebrales cognitivas
- Alzheimer (75%)
- Demencia panvascular (15%)
- Demencia de Pick temporo-frontal
- Parkinson/Parkinsonismo
- Enf. por cuerpos de Lewy
- Enf. de Binswanger
- Enf de Wilson/Enf de Huntington
- Demencia pugilistica
- Secuela de TEC
- Neurosífilis
- HIV
- Alcoholismo/drogadicción
Crisis Convulsiva
signos y/o síntomas provocados por una actividad neuronal anómala excesiva en el cerebro
Tipos de Crisis Convulsivas
Crisis Convulsivas Generalizadas
- Tonico-Clonicas (gran mal)
- Crisis de Ausencia (petit mal)
- Convulsiones mioclonicas
- Convulsiones con espasmos
Crisis Convulsivas Focales
- Focales Motoras
- Focales Cognitivas
- Focales Emocionales
- Focales Autonómicas
- Focales Hipercinéticas
- Focales con automatismos
Causas de Convulsiones
- Hipo/HiperNatremia
- Trastornos del Calcio, Magnesio y Fósforo
- Porfirias
- Hipoglucemia
- Meningo-Encefalitis
- Compromiso SNC del HIV+
- Alcalosis metabolica o respiratoria
- TCE
- Abscesos/Quistes cerebrales
- Tumor cerebral o Metástasis
- Convulsiones febriles
- Secundaria a síncope o hipoflujo cerebral
- Secundaria a fármacos/tóxicos
Síndrome de Guillain Barré
manifestaciones clínicas
polirradiculoneuritis aguda de causa inmunológica
- Debilidad muscular progresiva y simétrica en mmii
- Al correr de los días sigue un cuadro ascendente con compromiso del tronco, rostro, mmss y parálisis respiratoria
- Parestesias en manos y pies
- Dolor raquiálgico en espalda y extremidades
- Disautonomía
- SIHAD
Metodologia de Estudio en Guillain Barré
- PL: hay disociación albúmino-citológica
- Electromiograma con velocidad de conducción nerviosa enlentecida
- Anticuerpos contra los gangliósidos: GQ1b (90%)
Tratamiento del Guillain Barré
Hay 2 alternativas:
- Plasmaféresis: 8 días en casos leves/4días en moderados-severos
- Globulina inmune intravenosa
- ARM si el paciente ya no puede toser, levantar los brazos o la cabeza
- Profilaxis de la TVP
- Hipotensión: expandir o fenilefrina
- Hipertensión: nitroprusiato/labetalol/esmolol
Síndrome Miasténico
Aparece en las enfermedades en que hay compromiso de la placa mioneural. Los síntomas de debilidad muscular son fluctuantes durante el día, siendo mayores al caer la tarde.
Causas del síndrome Miasténico
- Miastenia Gravis
- Síndrome de Eaton-Lambert
- Botulismo
- Uso de relajantes musculares
- Medicamentoso (aminoglucosido, quinolona, eritromicina, litio, magnesio, quinina, procainamida, BB)
Miastenia Gravis
enfermedad autoinmune caracterizada por la presencia de anticuerpos anti receptores de acetilcolina (AcRAch) o anticuerpos anti MUSK.
Miastenia Gravis
manifestaciones clínicas
- Debilidad muscular progresiva de músculos voluntarios craneales o de extremidades
- Mejora tras el reposo o a la adm de anticolinesterásicos
- Dipoplía y ptosis palpebral asimétrica
- Voz nasal, disfagia y disartria
- Incontinencia
Clasificación de Osserman
Miastenia Gravis
- Grupo I: miastenia con compromiso ocular aislado
- Grupo IIA: forma generalizada leve
- Grupo IIB: forma generalizada moderada, con compromiso esquelético y bulbar
- Grupo III: forma grave fulminante, con mayor riesgo de crisis respiratorias
- Grupo IV: forma grave tardía
Tratamiento de la Miastenia Gravis
-
Inhibidores de la colinesterasa: Neostigmina o Piridostigmina, + potasio o efedrina.
E.A: crisis colinérgicas (bradicardia, N/V, cólicos, palidez, sudor, diarrea, incontinencia) - Timectomía: en casos con timoma
- Corticoides: prednisona
- Inmunosupresión: azatioprina + meprednisona
- Inmunoglobulina intravenosa
- Plasmaféresis
Causas de Cefalea Cronica
- Cefalea Tensional: AINE + Relajante muscular
- Migraña o Jaqueca: Ergotamina
- Cefalea trigémino autonómicas (Cluster, Hemicraneana paroxística contínua, SUNCT)
- Postcoitales
- Arteritis de la temporal: dx ecodoppler y biopsia; tto meprednisona
- Tusígena
- por Ejercício físico
- por Cervicalgia
Hipertensión Endocraneana
manifestaciones clínicas
- Cefalea: intensa, progresiva, poca resp. a analgésicos comunes, suele aumentar con cambios de posición de la cabeza, tos y defecación
- Vómitos en chorro
- Edema de papila en el fondo de ojo
- Bradicardia
- HTA como reflejo
- III par: ptosis, diplopía, desviación ocular hacia afuera y abajo, miosis, imposibilidad de mover el ojo hacia arriba, abajo o adentro
- IV par: diplopía vertical, incapacidad mirar hacia abajo e internamente
- VI par: Incapacidad mover el ojo hacia el exterior
Tipos de herniaciones cerebrales
- Hernia cingular: hemiplejía contralateral crural, desvio de ojos hacia la lesión y incontinencia
- Hernia transtentorial: deterioro rostrocaudal progresivo
- Hernia Uncal: parálisis del 3 par
- Hernia transcalvaria
- Hernia amigdalina
- Hernia diencefálica
Tratamiento del Edema Cerebral
por TCE:
- Cama a 30°
- Manitol 20% o Furosemida 20-40mg
- ARM
- Pentobarbitol
- Hipotermia inducida
- Craniectomia descomprensiva
Perineoplásica:
- Corticoides: dexametasona
Asociada a hematoma cerebral:
- diuréticos y corticoides
Tipos de AIT
- Retiniano: amaurosis fugaz
- Hemisferico: afasia o disartria, hemiparesia, hemihipoestesia, hemianópsia homónima y apraxia
- Vertebro Basilar: ataxia, mareo-vértigo, disartria, diplopía, alt. motora y/o sensitiva
Dx diferenciales de AIT
- Crisis epiléptica
- Aura migrañosa
- Amnesia global transitoria
- Lesion de disco cervical
- Síndrome de tunel carpiano
- Hipoglucemia, Hiponatremia, Hipocalcemia
Tratamiento del AIT
- Hidratación con Solución Fisiológica
- Cama a 30°
- Controlar la TA
- Aspirina o Clopidogrel
- Anticoagular
Causas de ACV isquémico
- Ateroembolias
- Embolias de cavidades cardíacas izquierdas
- Endocarditis bacteriana
- HTA por vasoespasmo
- Migraña o Jaqueca
- Shock hipovolemico y anemia
- Sdme robo de la subclavia
- Diátesis trombótica
- Púrpura trombocitopénica
- Sdme hiperviscosidad
- Disección vasos del cuello
Complicaciones del ACVi
- Transformación hemorrágica
- Edema perilesional con efecto de masa
- Hipertensión endocraneana con herniación encefálica
Tratamiento del ACVi
- Reposo en cama por 24h
- Oxigenación correcta con vía aérea permeable
- Hidratación con Solución Salina al 0,9%
- Trombolíticos (rt-PA) en las primeras 3h
- Antiagregación (AAS 300mg/día)
- Puede haber hiponatremia (perdida de sodio o SIHAD) con N/V, debilidad, convulsiones
- HTA: labetalol si hay fallo cardiaco, disección, isquemia cardiaca o cifras >220/120mmHg
- Hiperglucemia: insulina
- Hipertermia: antipiréticos
- TVP: heparina
- Convulsiones: difenilhidantoína
Causas de disección de la carótida
- Trauma cervical
- Quiropraxia en el cuello
- Tos, estornudo, parto, acto sexual
- Sdme Ehler-Danlos
- Displasia fibromuscular
- Sdme de Marfán
- Osteogenesis imperfecta
Causas de ACV hemorrágico
- Arterioesclerosis de vasos perforantes
- Angiopatia amiloide
- Cocaína; Anfetaminas; Alcoholismo
- Excesiva anticoagulación
- Trombolíticos
- Trastornos plaquetarios y de la coagulación
- MAV C
- Transformación hemorrágica
Presentaciones clínicas del ACVh
arterioesclerosis de vasos perforantes
- Hematoma putamen: cefalea, vomitos, signos focales, desviacion oculo-cefalica hacia la lesión
- Hematoma talámico: síndrome talámico
- Hemorragia peduncular: parálisis 3 y 4 par, sdme parinaud
- Hematoma pontino: cuadriparesia, descerebración, pupilas mióticas, coma, sdme de enclaustramiento
- Hematoma bulbar
- Hematoma cerebeloso
- Hematomas lobares
Angiopatía amiloide
ACVh
Depósitos de proteína beta amiloide en vasos leptomeníngeos y corticales y su sangrado produce hemorragia lobar.
Tratamiento del ACVh
- Ácido Tranexánico Intravenoso 1mg en bolo y 1mg en 8h
- Cama a 30°
- Profilaxis TVP
- Controlar oxigenación
- SNG
- Cirugía en casos que hay efecto de masa produciendo desplazamiento de estructuras mediales o el deterioro del sensorio en forma progresiva lo que indica evolución a un enclavamiento.
Factores de mal pronostico de la HSA
- Deterioro importante neurológico
- Edad avanzada
- TC con grande HSA
- Hiperglucemia
- ACVi
- Vasosespasmo
Meningitis LCR Turbio o Purulento
- Meningococo - lesiones purpúricas y petequias o hematomas
- Neumococo
- H. Influenza
- Streptococo Agalactiae
- Listeria Monocitogenes
- Estafilococo Aureus
Meningitis LCR Claro
Infecciosas:
- Viral (enterovirus, arbovirus, HIV, Herpes 2, Herpes 1, Coriomeningitis linfocitaria)
- Criptococo
- Histoplasma
- Coccidiomicosis
- TBC
- Sífilis
Aséptica:
- Carcinomatosis meníngea
- Quiste dermoideo o epidermoideo
- Química por mielografía
- Drogas
- Behçet
- Wegener
- Sarcoidosis
- LES
Diferencias entre Vertigo Periférico y Central
- Comienzo: brusco x lento
- Nistagmo: horizontal x vertical
- Nistagmo: mejora al fijar la mirada x no mejora
- Movimiento de la cabeza: aumenta el vertigo x no aumenta
- Síntomas auditivos: si x no
- Trastorno del equilibrio: leve x severo
Causas de Vertigo Periférico
ataxia vestibular o laberíntica
- Vértigo posicional paroxístico benigno
- Neuritis vestibular
- Enf. de Menière
- Laberintitis
- TCE
- Aminoglucosidos
- Síndrome de Ramsay-Hunt (herpes zoster)
Ataxia Vestibular o Laberíntica periférica
- Vértigo periférico
- Náuseas y vómitos, sudoración y palidez
- Nistagmo horizontal
- Romberg positivo
- Marcha en el sitio
- Marcha en estrella de Babinski y Weil
Causas de Encefalitis
Virales
- Virus Herpes simple 1: Aciclovir 10mg/kg/8h x 3sem
- Virus Herpes simple 2
- Encefalitis de San Louis
- Lacrosse
- Equina Venezolana
- Virus Varicela Zoster: anticuerpos en LCR - Aciclovir
- Citomegalovirus: ADN del CMV en LCR, cultivo del CMV en LCR o ambos - Ganciclovir
No virales:
- Fiebre de montañas rocosas: anticuerpos contra rickettsia rickettsii - Doxiciclina
- Leptospirosis
- Enf. de Lyme
- Bartonelosis
Clínica de las Encefalopatías
En Menos:
- Alteraciones de la personalidad
- Inversión del ritmo de sueño
- Letargo; Obnubilación; Confusión; Estupor; Coma
En Más:
- Nerviosismo e insomnio
- Taquipsiquia con fuga de ideas, euforia e excitación mental
- Excitación psicomotriz
- Conductas violentas
Causas de Encefalopatias Estructurales
- Encefalitis
- Meningitis
- Abscesos
- Trombosis venosa cerebral
- ACVi o h
- Hematomas intracraneales
- Metástasis
- Linfomas
- Encefalomielitis aguda diseminada
- Encefalopatia hemorrágica
- Toxoplasmosis
- Encefalopatía post anóxica tardía
mediante TAC o PL tenemos evidencia de lesiones
Causas de Encefalopatias Metabólicas
- Acidosis/Alcalosis Metabolica/Respiratoria
- Hipoglucemia
- Sepsis
- Hipo/Hipernatremia
- Hipo/Hipertermia
- Insuficiencia Hepática
- Insuficiencia Renal (encefalopatia urémica)
- Anóxica/Hipóxica
- Anémica
- IC
- Wernicke (déficit tiamina)
- Hipotiroidea
- Insuficiencia Suprarrenal Aguda
- Síndrome de Cushing
- Post convulsiva
- Hiper/Hipocalcemia
- Hashimoto
Causas de Encefalopatía con Hiperactividad Simpática
y tto
- Síndrome anticolinérgico: Fisostigmina (inhibidor acetilcolinesterasa)
- Hipertermia maligna: Dantrolene
- Síndrome serotoninérgico: Clorpromazina; Ciproheptadina
- Síndrome neuroléptico maligno: Bromoergocriptina; Dantroleno
- Síndrome de abstinencia alcoholica: Diazepam; Propofol; Dexmede-tomidina; Tiamina; Acido fólico; Sulfato de magnesio
- Intoxicación con cocaína: Benzodiacepina, haloperidol, olanzapina
- Tormenta Tiroidea
coma
Ojos de muñeca
exploración de los reflejos oculocefálicos
- Cuando giramos la cabeza hacia algun lado, los ojos hacen un movimiento conjugado hacia el lado opuesto.
- Dicha maniobra pone en evidencia la conexión entre en núcleo del XI par que inerva el ECM (bulbar) con el núcleo protuberancial del VI par (MOE) y con el núcleo del III par mesencefálico.
- Estos núcleos están conectados por el haz longitudinal medial del tronco encefálico y se denomina oculocefalogira.
- Si dicho reflejo no puede obtenerse implica que hay daño protuberancial o bulbar.
coma
Prueba del agua helada
- Se constata la integridad de la membrana del tímpano con el otoscopio
- Irriga el conducto auditivo externo con 30-100mL de agua fria
- La respuesta normal es un desvio ocular lento hacia el lado estimulado (tronco encefálico), seguido de un nistagmo rápido de corrección hacia el lado contrario (corteza encefálica)
coma
Desviación de ojos
- Lesiones supratentoriales miran hacia el lado de la lesión
- Lesiones infratentoriales (protuberanciales) miran hacia el lado parético
- Desviación de ojos hacia abajo y adentro (sdme de Parinaud) indica lesión talámica o mesencefálica
coma
Estado pupilar
- Afectación parasimpática (compresión III par por herniación del uncus o rotura aneurismática): midriasis
- Afectación simpática (lesión hipotalámica, medular lateral o del ganglio estrellado): miosis, ptosis y enoftalmos
coma
Reflejo corneano
su abolición indica lesión del tronco encefálico
coma
Evaluación postural
- Descerebración (cuello retraído, brazos y piernas extendidas): compresión del mesencefalo por los lóbulos temporales, lesiones en protuberancia o trastorno metabólico, como hipoglucemia o hipoxia
- Decorticación: indica lesiones que afectan la sustancia blanca cerebral, la cápsula interna o el tálamo
- Postura en diagonal (flexión de un brazo y extensión del brazo y de la pierna contrarios): lesión supratentorial
Hemorragia del tronco encefálico
manifestaciones clínicas
- Pérdida de la conciencia
- Cuadriparesia o Cuadriplejía
- Pupilas puntiformes
Hemorragia del tronco encefálico
Causas
- Emergencia HTA
- Ruptura de aneurisma o MAV
- Trastorno de la coagulación
- Trauma de tronco encefálico
- Herniación supratentorial
- Hemorragia talámica
síndromes alternos
Síndrome de Weber
Peduncular
- Lesiones isquémicas que afectan la parte ventral del pedúnculo
- Hemiplejía contralateral a la lesión
- Parálisis del MOC (III) ipsilateral
síndromes alternos
Síndrome de Benedikt
Peduncular
- Lesiones en parte posterior del pedúnculo con compromiso del núcleo rojo, vías cerebelosas y lemnisco medio
- Hemiplejía contralateral; Parálisis del MOC ipsilateral
- Temblor intencional, corea y ataxia contralateral
- Hemianestesia contralateral
síndromes alternos
Síndrome de Foville superior
Peduncular
- Lesión de la vía oculocefalogira a nivel del fascículo longitudinal medial
- Hemiplejía contralateral; Parálisis del MOC ipsilateral
- Imposibilidad de mirar hacia el lado de la hemiplejía (desviación de mirada hacia el lado de la lesión)
síndromes alternos
Síndrome de Parinaud
Peduncular
- Lesión en el pedúnculo dorsal y afecta los tubérculos cuadrigéminos superiores y estructuras pretectales
- Tumores de pineal, Infarto, Hemorragia, Trauma, Hidrocefalia, Esclerosis Múltiple
- Parálisis de la mirada hacia arriba y de la acomodación
- Pupilas sin respuesta a la luz
- Retracción de las pestañas
- Nistagmo de convergencia-retracción
síndromes alternos
Síndrome de Miller y Gubler
Protuberancial
- Lesiones de la región anterior e inferior de la protuberancia
- Hemiplejía braquio-crural contralateral
- Parálisis facial periférica ipsilateral (lesión del MOE)
síndromes alternos
Síndrome de Foville inferior
Protuberancial
- Lesión del haz longitudinal medial, luego de su decusación, en la parte dorsal inferior de la protuberancia
- Hemiplejía que respeta cara; Parálisis facial periferica ipsilateral
- Imposibilidad de mirar hacia el lado de la lesión, mira hacia el lado plejico
síndromes alternos
Síndrome de Enclaustramiento
Protuberancial
- Lesiones pontinas ventrales bilaterales (Infarto, Hemorragia, Trauma, Mielinolisis pontina, Tumor o Encefalitis)
- Cuadriplejía: por daño bilateral de las vías corticoespinales en la zona ventral de la protuberancia
- No puede hablar
- No puede mover el rostro: afectación de las vías corticobulbares
- Afectado el movimiento horizontal de la mirada: compromiso del VI par
- Esta consciente, puede mover los hojos verticalmente y parpadear
síndromes alternos
Síndrome de Jackson
Bulbar anterior
- Hemiplejía braquio-crural contralateral
- Parálisis del hipogloso (XII) ipsilateral con hemiatrófia lingual
síndromes alternos
Síndrome de Babinski-Nageotte
Bulbar anterior
- Hemiplejía que respeta cara; Parálisis del hipogloso ipsilateral
- Hemisindrome cerebeloso ipsilateral
- Síndrome de Claud Bernard Horner ipsilateral (compromiso retroolivar)
síndromes alternos
Síndrome de Avellis
Bulbar anterior
- Hemipejía que respeta cara; Parálisis del hipogloso ipsilateral
- Parálisis de cuerda vocal y Hemipalatina (compromiso del núceo ambigüo ipsilateral)
síndromes alternos
Síndrome de Schmidt
Bulbar anterior
- Hemiplejía que respeta cara; Parálisis del hipogloso ipsilateral
- Parálisis del trapecio y del ECM (parálisis del XI par ipsilateral)
alteración de la marcha
Marcha del Segador o Marcha en Hoz
- Hemiplejías piramidales con espasticidad
- El miembro hemipléjico en cada paso se desplaza hacia fuera con un movimiento circular
alteración de la marcha
Marcha en “Tijeras”
- Espondilosis cervical y demencia multiinfarto
- Las piernas se cruzan, los pies se arrastran en el suelo, hay pasos cortos y con mucho esfuerzo
alteración de la marcha
Marcha Parkinsoniana
- Marcha a pasos cortos, no balancean los brazos.
- A veces la marcha se acelera porque el tronco se desplaza por delante de los miembros inferiores y ello provoca una tendencia a la caída (marcha festinante)
alteración de la marcha
Marcha Apráxica
- Atrofia del lóbulo frontal, Alzheimer, demencia vascular y hidrocefalia
- Base de sustentación ancha, postura ligeramente, flexionada y pasos pequeños, vacilantes y arrastrados
- La iniciación de la marcha suele ser difícil, quedan como pegados al suelo, pudiendo oscilar y caer (signo de la senda magnética)
alteración de la marcha
Marcha del síndrome cordonal posterior
- Sífilis (tabes dorsal) y Déficit de B12
- Comprometida sensibilidad propioceptiva, no saben la ubicación espacial de sus miembros
- Pueden tener marcha normal mientras mantiene los ojos abiertos
- Si cierran los ojos, desconocen donde está el piso lo que provoca que eleven mucho la pierna y luego la golpea contra el suelo (marcha taconeante)
alteración de la marcha
Marcha Cerebelosa
Marcha de ebrio por los vaivenes hacia uno y otro lado por lesión en hemisferios cerebelosos
alteración de la marcha
Marcha en estrella de Babinski y Weill
- Al caminar dos pasos hacia delante y dos hacia atrás con los ojos cerrados, el paciente va girando hacia el lado del laberinto afectado.
- Se ve en el síndrome laberíntico
alteración de la marcha
Marcha en estepaje o equina
- Polineuritis periférica, Guillain Barré y Poliomielitis
- El paciente levanta exageradamente el pie para no rozarlo con la punta del pie.
Exploración del Nervio Hipogloso (XII)
- Inspección: se observa su superfície y simetría, si presenta atrofia (global o unilateral), fasciculaciones.
- Exploración motora: se pide que saque la lengua y mueva. Cuando hay parálisis la lengua se desvia hacia el lado paralisado. Se pide que empuje las mejillas.
- Palpación: en parálisis se palpa blanda y puede aplastar
Parálisis del Hipogloso (XII)
- Parálisis lingual unilateral
- Parálisis lingual bilateral
- Parálisis nuclear: sdme bulbar, siringobulia, ELA
- Parálisis supranuclear: ACV, Tumores (hemiplejía capsular con hemiplejia lingual contralateral)
- ACV y Tumores radicados en el bulbo puede originar hemiplejia alterna con parálisis de la lengua ipsilateral y hemiplejia contralateral
Exploración del Nervio Facial (VII)
- Búsqueda de asimetrías faciales
- Detección de lagrimeo anormal o escurrimiento de saliva
- Facial superior: arrugue la frente, eleve las cejas y cierre los ojos
- Facial inferior: dilate sus fosas nasales, abra la boca, lleve la comisura bucal hacia un lado y otro, silbe, sople, muestre los dientes
- Músculo cutáneo del cuello: incline el mentón hacia abajo y el observador se opone al movimiento
Parálisis Facial Periférica (VII)
Lesión del facial más allá de su salida del cráneo
- No puede mover las cejas ni arrugar la frente
- Lagoftalmos y Epífora
- Signo de Bell: al cerrar el ojo, el globo ocular se desplaza hacia arriba y la esclerotida queda descubierta
- Signo de Nigro: al mirar hacia arriba el ojo paralizado excursiona más
- El surco nasogeniano está borrado
- Comisura labial desviada hacia el lado sano y descendida con pérdida de saliva
- No puede silbar
- Apertura bucal oblicua-oval
Parálisis Facial Periférica (VII)
Lesión del facial en el interior del acueducto de Silvio
se agrega
- Pérdida del sentido del gusto en los dos tercios anteriores de la lengua
- por lesión de la cuerda del tímpano
- Hiperacusia con audición dolorosa
- por lesión del nervio del estribo
Parálisis Facial Periférica (VII)
Lesión del facial entre la médula y el ganglio geniculado
se agrega
- Lagrimeo por destrucción de las fibras simpáticas del ganglio pterigopalatino
Parálisis Facial Periférica (VII)
Lesión en la protuberancia
es común la parálisis del VI par por su cercanía en la protuberancia
Causas de Parálisis Facial Periférica (VII)
- Parálisis de Bell
- Neuritis del facial
- Síndrome de Ramsay y Hunt
- Meningitis subaguda TBC o sifilítica
- Compresión del facial
- Afecciones del oído
- Traumatismo de base de craneo
- Infarto/Hemorragia o tumor protuberancial
- HIV; Sarcoidosis; Lyme
Parálisis de Bell
- Inflamación del facial con edema y compresión en el agujero estilomastoideo
- Parálisis hemifacial
- Contracciones nerviosas de los musculos afectados, debilidad, cambios en gusto, dolor alrededor de la oreja
- Meprednisona
Síndrome de Ramsay y Hunt
- Parálisis facial periférica con rash vesículo-eritematoso en la piel del conducto auditivo externo y oreja con dolor
- Ulceraciones en los 2/3 anteriores de la lengua
- Se produce por reactivación de infección latente por Herpes zoster
- Aciclovir y Corticoides
Parálisis Facial Central
- Solo afecta el facial inferior, puede arrugar la frente, cerrar el ojo, no hay signo de bell ni de nigro
- Signo de las pestañas de Souques: oclusión del lado paralisado es menos energica, con lo que se ven con más nitidez las pestañas
- Signo de Revilliod: no puede ocluir aisladamente el ojo paralizado sin cerrar simultáneamente el sano
Exporación de la motilidad ocular (III, IV y VI)
- Si ambos párpados se encuentran a igual altura
- Si ambos globos oculares se ubican en posición simétrica
- Si el paciente ve doble
- Movimiento del ojo
Parálisis del MOC (III)
- Ptosis palpebral
- Globo desviado hacia afuera
- Imposibilidad de mover hacia arriba, adentro y abajo
- Diplopía
- Pupila dilatada
- Pérdida del reflejo fotomotor y de acomodación
- Reflejo consensual abolido
- Fenómeno de Marcus Gunn: es la elevación del párpado caído al abrir la boca y llevar la mandíbula hacia el sitio contrario de la ptosis
Parálisis del Troclear (IV)
- Ojo paralizado suele estar más alto que lo normal y desviado hacia adentro
- Dificultades y vértigo al bajar escaleras
- Diplopía al mirar hacia abajo y afuera
Parálisis del MOE (VI)
- El ojo se desvía hacia el lado nasal
- Diplopía al efectuar la mirada externa
Síndrome Meníngeo
manifestaciones clínicas
- Sdme Raquiálgico: cefalea, rígidez de nuca y lumbalgia
- Sdme Febril
- Sdme HTE: fotofobia, edema de papila, bradicardia, HTA, cefalea y vómitos en chorro
- Sdme Convulsivo
- Sdmes Neurológicos Focales
- Compromiso de pares craneanos: II - III - IV - VI
- Sdme Purpúrico: meningoencefalitis por meningococo
- Encefalopatía
Semiología del Síndrome Meníngeo
- Rigidez de nuca con signo de Levinson: abre mucho la boca al tocar el esternón con el mentón
- Rigidez raquídea: contractura de los músculos del raquis, paciente queda en decubito lateral con muslos y pernas flexionadas con extensión de cabeza
- Signo de Kernig 1: se intenta sentar al paciente levantando el tronco, mientras nos oponemos a la flexión de rodillas. (+) si flexiona igualmente y aparece dolor
- Signo de Kernig 2: se levanta un MMII en extensión y al llegar a cierta altura, el paciente se ve obligado a flexionarlo por dolor
- Signo de Brudzinski 1: al flexionar la cabeza, en decubito dorsal, se produce flexion de las rodillas, a veces con dilatacion pupilar (Signo de Flatau), si uno se opone a dicha flexión aparece Babinski (Signo nuca plantar de marañón)
- Signo de Brudzinski 2: al flexionar un MMII, el otro imita
- Signo de Brudzinski 3: al presionar las mejillas, levanta los brazos
Tratamiento Meningitis adquirida de la comunidad
- Ceftriaxona + Vancomicina + Dexametasona
- > 50 años + Ampicilina (Listeria)
- Rifampicina
Tratamiento de la Meningitis Brucelar
- Doxiciclina + Rifampicina (8 meses) + Gentamicina (2 semanas)
Tratamiento de la Meningitis Fúngica
- Criptococo: anfotericina B + 5’fluorocitosina (6 semanas)
- Aspergilosis (Anfotericina B)
- Cándida (Anfotericina B)
Tratamiento Meningitis por Enf. de Lyme
- Penicilina G 2M UI/6h x 7días
- o Ceftriaxona
Tratamiento del Absceso Cerebral
- Metronidazol + Ceftriaxona x 6 semanas
Exploracion de la Sensibilidad Propioceptiva
- Barestesia: discriminación de diferentes grados de presión en la piel
- Barognosia: discriminar diferentes pesos
- Palestesia: discriminación de vibraciones con diapasón
- Batiestesia: se mueve un segmento corporal del paciente y se le pide que indique que movimiento se le esta efectuando (cinestesia) y luego en qué posición quedo el segmento (esteatiestesia)
Síndrome de la Motoneurona Superior
síndrome piramidal
- parálisis flacida con hipotonía y hiporreflexia
- espasticidad con hipertonia con manos en garra
- Parálisis polimuscular (hemipléjica)
- MMII rígidos en extensión con marcha del segador o marcha en hoz
- Sincinesias
- Clonus
- Signo de Babinski
- Signo de Hoffman
Síndrome de Motoneurona Inferior
- Puede afectar musculos aislados
- Parálisis flácida
- Reflejos abolidos
- Atrofia muscular por denervación (EMG)
- Fasciculaciones
Exploración de segmentos dorsales y lumbares (L1-L2, L3-L4, L5-S1)
- Reflejos cremasterico (L1-L2): con la punta de un alfiler la parte superior de la cara interna del muslo en el hombre se ve elevacion del testiculo, en la mujer contracción del oblicuo mayor
- Reflejo patelar o rotuliano (L3-L4): paciente sentado con piernas colgadas se percute el tendón rotuliano
- Reflejo aquiliano (L5-S1): paciente arrodillado sobre una silla con los pies colgados se percute el tendón de aquiles
Alteraciones del Nervio Olfatorio (I)
- Anosmia unilateral: obstrucción nasal, rinitis, sinusitis, congénita de albinismo, tumor de hipófisis y del III ventrículo, síndrome de Foster-Kennedy)
- Anosmia bilateral: psíquica, enf. de parkinson
- Hiperosmia: crisis migrañosas
- Cacosmia: rinitis atrófica, paget
- Alucinacion olfatoria
Exploración del Nervio Glosofaríngeo (IX)
- Exploración del gusto
- Exploración motora (exploración junta con el X): examen del velo, Reflejo Faríngeo, Reflejo Velopalatino
Alteración del Nervio Glosofaríngeo (IX)
Alteración del gusto:
- Hipogeusia, Ageusia, Parageusia
Parálisis del Glosofaríngeo:
- Alteración del gusto, de la deglución y de los reflejos
- Signo de la cortina de Vernet: con la lengua extendida y deprimida con baja lenguas, se pide que pronuncie la letra A. Ante la parálisis del constrictor superior de un lado, hay desplazamiento de la pared faríngea haca el lado sano
Exploración del Nervio Vago (X)
- Examen del velo del paladar
- Reflejos laríngeo y velopalatino
- Examen de la laringe: examina la voz
Parálisis del Nervio Vago (X)
- Parálisis unilateral completa
- Parálisis bilateral
- traumatismos, compresiones a nivel del mediastino, compresiones de base de craeo, sdme agujero rasgado posterior, infarto bulbar lateral, acv, demencia, parkinson
Cuadro Clínico de la Demencia
- Trastornos de la memoria reciente
- Trastornos del sueño
- Ideas delirantes de robo y celos
- Conductas: desenfreno sexual, bizarras y agresivas
- Apraxias
- Agnosias
- Acatisia
- Rigidez
- Temblor
Reflejos de liberación frontal en la Demencia
- Reflejo palmomentoniano
- Reflejo de succión
- Reflejo de hociqueo
- Reflejo de parpadeo
- Reflejo de presión
Tratamiento de la Enfermedad de Alzheimer
- Inhibidores de la Acetilcolinesterasa: Tacrina, Rivastigmina, Donepecilo
- Antagonista del receptor NMDA: Memantine
- Antioxidantes: Vitamina E
- Inhibidor de la MAO-B: Selegilina
- Fármacos adyuvantes: antipsicótivos, antidepresivos, Benzodiacepinas
Demencia Vascular
- Pacientes con múltiples imágenes de infartos isquémicos previos o infartos lacunares en ganglios basales o en la sustancia blanca subcortical y periventricular
- Tienen FRCV
- Demencia subcortical con precoz alteración de la marcha y motilidad, aumento miccional
Demencia de Binswanger
- Por leucoencefalopatía subcortical
- Por HTA y envejecimiento
- Dx: RMN que detecta leucoaraiosis
- Tto: alzheimer
Demencia fronto-temporal de Pick
- Simula enfermedad bipolar por sus bruscas alteraciones del humor
- Labilidad emocional e indiferencia emocional
- Tendencia a hipotension, incontinencia urinaria, rigidez y temblor
- RMN: atrofia frontal y temporal
Demencia de cuerpos de Lewy
- Paciente con cuadros parkinsonianos que evolucionana al deterioro cognitivo
- Cognición muy fluctuante, alucinaciones visuales
- Tienen sueños muy vividos
- Acúmulo de alfa sinucleína en la neurona (cuerpos de Lewy)
- Tto: Donepezilo y Memantine
Confusión
paciente puede confundir al hospital con su casa, al medico con algun familiar, etc
Estupor
paciente mira con desconcierto todo lo que rodea, es una mirada de intensa sorpresa ya que no entiendo lo que ocurre
Obnubilación
el paciente tiene un comportamiento como si viera todo a través de una nube, impresiona con respuestas lentas, parece tonto en sus reacciones
Coma
el paciente es inconsciente de si mismo y de su entorno y no responde a los estímulos externos
Consecuencia del gran mal epiléptico
- TCE y Facial por caída al piso
- Laceración de la lengua
- Luxación de hombro
- Hipertermia
- Hipotensión
- Broncoaspiración
Vía del reflejo consencual
- Luz - retina - N. Óptico - Quiasma óptico - Cintilla óptica - Mesencefalo al nucleo pretectal - Sinapsis con la 3 neurona en el nucleo de Edinger Whersphal - Ganglio ciliar corto - Inerva constrictor de la pupila y provoca iridioconstricción
Cuadro Clínico de la Enfermedad de Parkinson
- Pródromos: cansancio, voz baja, micrografía, irritabilidad
- Temblor en “cuenta monedas”
- Rigidez extrapiramidal: miembros en flexión, signo de la rueda dentada, facie amímica
- Bradicinesia
- Inestabilidad postural
Exploracion del Nervio Trigémino (V)
- Exploración sensitiva y motora de la cara
- Reflejo corneano: al estimular la córnea se produce cierre del párpado
- Reflejo nasal: excitación de la fosa nasal produce lagrimeo y estornudo
- Reflejo nasoparpebral: percusión del entrecejos produce cierre de párpados
- Reflejo maseterino: con la boca entreabierto se percute el mentón, produce la elevación de la mandíbula
trigémino(sensitivo)-facial(motor)
Alteraciones del Nervio Trigémino (V)
- Parálisis del trigémino
- Herpes-Zoster oftálmico
- Trismo de los músculos masticatorios
- Dolor facial idiopático
LCR normal
- Presión: 8-20 cm H2O
- Aspecto: Claro (límpido, incoloro, cristal de roca)
- Células: <5/campo
- Proteínas: 15-45mg%
- Glucosa: 50% de la glucemia del suero
- Cloruro: 700-750mg%
Meningitis por virus de la coriomeningitis linfocitaria
- Sospechar en antecedente de contacto con ratón
- Presentan erupción cutánea, infiltrados pulonares, alopecía, parotiditis, orquitis
- Dx: leucopenia, trombocitopenia y hepatograma anormal, LCR pleocitosis (>1000) e hipoglucorraquia
Meningitis linfocítica recurrente benigna de Mollaret
- Crónica (>4sem con pleocitosis)
- Ep. recurrentes de fiebre, rigidez nucal, meningismo
- LCR claro con pleocitosis con células endoteliales de Mollaret, PMN y Linfocitos
- Producida por virus Herpes 1 y 2, se debe hacer PCR
- Tto: Aciclovir 10mg/kg/8h x 21 días + Indometacina 25mg/8h
Meningitis Tuberculosa
- Niños o adultos HIV
- Paresia de pares craneales (oculomotores), afectacion de arterias cerebrales con isquemia y hidrocefalia
- PL: claro, leucocitos, proteinas 1-8 g/L y baja glucosa. Cultivo y BAAR del LCR establece el Dx
- Tto: RIPE + Glucocorticoides
Causas de Parkinsonismo
- Encefalitis
- TC reiterado
- drogas: anfotericina B, anticonceptivo, neuroléptico, antidepresivos, amiodarona
- intoxication por cianuro, manganeso y co
- Enfermedad de Wilson
- Trastorno del Calcio
Párkinson Plus
- Atrofia olivo-ponto-cerebelosa: alteración de movimientos oculares con fijación central ocular inestable
- Síndrome de Shy-Dragger: disfunción autonómica progresiva (hipotensión ortostática, sintomas vesicales, sexuales, intestinales, respi y cardio)
- Atrofia estriato nigra
- Apraxia con rigidez asimétrica y progresiva
- Enfermedad de cuerpos de Lewy
- Parálisis supranuclear progresiva
Cefalea histaminergica o cluster
- hombre, 40-50 años, por la noche, en racimos
- comienzo brusco, sin aura, periocular, pulsátil, con lagrimeo, congestión ocular, flush y CBH
- trata con ergotamina o o2 alta concentración
- profilaxis con litio, estabilizantes neuronales, verapamilo
- ciproheptadina -> rinorrea y lagrimeo
