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Barcelo - Medicina Interna > Final oral - Interna I > Flashcards

Final oral - Interna I Flashcards

1
Q

Neumonía

A

Inflamación del parenquima pulmonar debido a un agente infeccioso

  • Extremos de edad, hombre, otoño invierno
  • HIV, hepatopatas o DBT tienen más chances
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2
Q

Etiología

Neumonía (NAC)

A
  • Ambulatorio: Neumococo, Mycoplasma, Chlamydophila, H. Influenzae, Virus (I AB, ParaI 123, AdenoV, VRS)
  • Enfermería: Neumococo, Mycoplasma, Chlamydophila, H. Influenzae, Legionella, Virus
  • UTI: Neumococo, Legionella, E.A., H. influenzae, BGN (Klebsiella, Pseudomona Aeruginosa y Acinecobacter), virus
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3
Q

Particularidade

Neumonía por Legionella

A
  • SIHAD (Hiponatremia)
  • Dolor abdominal / elevacion transaminasas
  • Cefalea / Confusión mental
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4
Q

Factores de Riesgo

Neumonía (NAC)

A
  • ACV
  • IC
  • Convulsión
  • Neoplasia
  • Etilismo
  • Inmunodeficiencia
  • TBG
  • Hipoxemia
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5
Q

Cuadro Clínico

Neumonía (NAC)

A
  • Fiebre y afectación estado general
  • Tos
  • Disnea
  • Dolor pleurítico
  • Esputo hemoptoico
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6
Q

Examen Físico

Neumonía (NAC)

A

Inspección

  • Taquicardia/Taquipnea
  • Disminución expansión torácica

Palpación

  • VV aumentadas

Percusión

  • Matidez sobre block neumónico
  • Columna sonora (mate en DP)

Auscultación

  • MV disminuido
  • Estertores, roncus
  • Pectoriloquia / Pectoriloquia áfona
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7
Q

Diagnóstico

Neumonía (NAC)

A
  • Clínico (alteración respiratoria, fiebre, examen físico)
  • Rx de tórax con infiltrados pulmonares
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8
Q

Dx etiológico

Neumonía

A
  • Cultivo de esputo
  • Hemocultivo
  • Antígeno
  • Aspirados
  • Serología
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9
Q

Examenes complementarios

Neumonía

A
  • Rx de T AP de F y P
    > Sd. de condensación con broncograma aéreo
    > Bronconeumonía
  • Laboratorio: PCR, Leucocitos, procalcitonina
  • Ecografía torácica
  • TC de T
  • Gasometría arterial (si SatO2 <90%)
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10
Q

Estratificación de riesgo

Neumonía (NAC)

A
  • CURB 65 (confusión; urea >50mg/dl; FR >30; PAS <90) (≥2 internación)
  • COX: comorbilidad, O2 <90%, Rx
  • PSO: psicosocial, socioeconómico, oral
  • PSI: IV y V = ingreso hospitalario
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11
Q

Tratamiento ambulatorial

Neumonía (NAC)

A
  • Amoxicilina 1g/8h VO
  • Macrólidos (claritro/azitro) (atípicos)
  • Levofloxacina 500mg/12 VO
  • Amoxicilina - ácido clavulánico VO
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12
Q

Tratamiento en el Hospital

Neumonía (NAC)

A
  • Ampicilina Sulbactam + Macrólido (claritro/azitro)
  • Levofloxacina
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13
Q

Tratamiento en UTI

Neumonía (NAC)

A
  • Ceftriaxona + Claritromicina
  • Ampicilia + Azitromicina
  • Ampicilina + Ciprofloxacina/Levofloxacina
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14
Q

Factores de riesgo Pseudomona Aeruginosa

A
  • EPOC - VEF1 <30%
  • Bronquiectasia
  • FQ
  • Neutropenia <1.000
  • Uso reciente de corticoides/ATB/internación
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15
Q

Tratamiento

NAC por Pseudomona Aeruginosa (BGN)

A
  • Cef 4 + Fluoroquinolona (Cipro/Levo)
  • Pipetazo + Cipro/Levo
  • Imipenem + Cirpo/Levo
  • B-Lactamico + Aminoglucósido (GENTA)
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16
Q

Vacuna Antineumocóccica

A
  • Inmunocompetentes con enf. crónica
  • Inmunodeprimidos (HIV, esplenectomizados, linfoma, leucemia, mieloma multiple, IRC, trasplantados)
  • >65
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17
Q

Vacuna antigripal

A
  • Anual en otoño
  • Personas con riesgo de sufrir complicación de un cuadro gripal (ancianos, residentes instituiciones cerradas y enf. cronicas)
  • Personas con riesgo de transmitir
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18
Q

Neumonía Intrahospitalaria (NIH)

A

Infección pulmonar que se desarrolla luego de 48h del ingreso hospitalar

  • NIH o NAVM
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19
Q

Etiología

Neumonía (NIH)

A

Precoz (<48h de admisión hospitalar)

  • Neumococo, H. Influenzae, S. Aureus

Tardía (>48h de admisión hospitalar o en intubación)

  • BGN (Pseudomona, Acinecobacter, Klebsiella, Enterobacter)
  • BGP (S. Aureus [SARM], neumococo y enterococo)
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20
Q

Factores de riesgo para NIH

A
  • Ancianos
  • Cirugia
  • ACV/TCE
  • TBG/EPOC
  • Gran quemados
  • Politraumas
  • Desnutrición
  • Shock
  • SDRA
  • SNG
  • ATB <90d
  • Decúbito <30º
  • VMI
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21
Q

Diagnóstico

Neumonía (NIH)

A
  • Aspecto Clínico (aumento de esputo, purulencia, fiebre)
  • Análisis laboratorial (leucocitos, PCR, procalcitonina)
  • Microbiología (esputo, cultivo liq pleural, LBA, aspirado traqueal, cepillado protegido, hemocultivo, biopsia)
  • Rx de T
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22
Q

Diagnóstico diferencial

Neumonía (NIH)

A
  • EP
  • Atelectasia
  • Hemorragia alveolar
  • IC
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23
Q

Factores de Riesgo para germenes multirresistentes

A
  • ATB EV <90 días
  • Shock séptico
  • SDRA
  • > 5 días hospitalizados
  • Enf. crónica
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24
Q

Tratamiento empírico

Neumonía (NIH)

A

Sin factor de riesgo BGN MR y precoz

  • B-Lactamicos (Penicilina, Cefalosporina, Carbapenem)
  • Fluoroquinolona (levo/cipro)

Con factor de riesgo Pseudomona Aeruginosa MR

  • 2 drogas antipseudonomnas
    > B-Lactamico + Aminoglucósido (GENTA)

Con factor de riesgo SARM

  • Vancomicina o Linezolid
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25
Q

Neumonía Aspirativa

A

Macroaspiración en NAC o NIH

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26
Q

Factores de riesgo

Neumonía Aspirativa

A
  • Deglución alterada (disfagia, cancer, convulsion, parkinso, acv, demencia, extubación de vm)
  • Conciencia alterada (enf neurologica, medicamentos, anestesias, consumo de alcohol)
  • Chance aumentada de contenido gastrico en pulmon (ERGE y SNG)
  • Reflejo de la tos alterado
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27
Q

Tratamiento

Neumonia Aspirativa

A
  • Ampicilina Sulbactam
  • Carbapenem
  • Clindamicina (anaeróbios)
  • Metronidazol + otro atb
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28
Q

Asma

A

Enfermedad caracterizada por inflamación, obstrucción de vía aérea reversible y hiperrespuesta bronquial.

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29
Q

Fenótipos

Asma

A
  • Alérgica (atópico)
  • Inicio tardío
  • No alérgica
  • Obeso
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30
Q

Diagnóstico

Asma

A

Síntomas + Espirometría

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31
Q

Cuadro Clínico

Asma

A
  • Tos
  • Disnea
  • Sibilancias
  • Roncus
  • Dolor torácico opresivo
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32
Q

Factores desencadenantes

Asma

A
  • Alergia (pólen, acaros, hongos y animales)
  • Frío
  • Ejercício
  • Poluición
  • Obesidad
  • Infecciones
  • Fármacos (AINE)
  • ERGE
  • Menstruación/Embarazo
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33
Q

Asma intermitente

A
  • Diurno <2x/semana
  • Nocturno <2x/mes
  • Sín limite de actividad
  • VEF1 ≥80%
  • Variabilidad del PEF <20%
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34
Q

Asma persistente leve

A
  • Diurno >2x/semana
  • Nocturno >2x/mes
  • Puede afectar actividade diaria
  • VEF1 ≥80%
  • Variabilidad del PEF <20%
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35
Q

Asma persistente moderada

A
  • Síntomas diarios
  • Nocturno >1x/semana
  • Afecta actividade diaria
  • VEF160-80%
  • Variabilidad del PEF >30%
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36
Q

Asma persistente grave

A
  • Síntomas contínuos que limitan significamente el cotidiano (no puede salir de casa)
  • VEF1 <60%
  • Variabilidad del PEF >30%
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37
Q

Examenes funcionales

Asma

A
  • Espirometría
    > pós BD (>12% y >200ml)
    > broncoprovocación (metacolina) (↓VEF1 ≥20%)
  • Pico de flujo espiratorio (PEF)
    > Variabilidad >20%
    > GINA >10%
  • Prick test
  • IgE
  • Eosinofilos
  • Análisis del esputo
    > Eosinofilia
    > Espirales de Curschmann
    > Cristales de Charcot-Leyden
    > Cuerpos de Creola
  • Rx de T
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38
Q

Dx diferenciales

Asma

A
  • EPOC
  • ERGE
  • Rinitis/Sinusitis
  • Bronquiectasia
  • Cuerpo extraño
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39
Q

Parámetros de control del asma

A
  • Diurno >2x/semana
  • Nocturno ≥1
  • Medicación de rescate >2x/semana
  • Limitación de actividad

Parcialmente controlada si 1-2 criterios

No controlada si ≥ 3 criterios o exacerbacion <1 mes

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40
Q

Tratamiento

Asma

A

Escalón 1 (intermitente)

  • ↓CI + Formoterol a demanda

Escalón 2 (persistente leve)

  • ↓CI
  • ATRL

Escalón 3 (persistente moderado)

  • ↓ CI + Formoterol
  • dosis media de CI

Escalón 4 (persistente moderado)

  • dosis media CI + Formoterol
  • dosis media CI + ATRL

Escalón 5 (persistente grave)

  • ↑CI + Formoterol
  • si mal control añadir 1 o más:
    > LAMA (tio)
    > ALRT
    > Teofilina
    > Azitromicina
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41
Q

Seguimiento del paciente

Asma

A
  • 1-3 meses luego de iniciar tratamiento
  • Cuando esté sintomático
  • Después de una exacerbación
  • Cuando acuda a renovar recetas
  • Al menos 1x al año
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42
Q

Crisis asmática

A

Alteración del estado del paciente que demanda modificación del tratamiento habitual

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43
Q

Gatillos

Crisis asmática

A
  • Infecciones virales/bacteriana
  • Clima (frío/seco)
  • Aeroalérgenos
  • Alergia alimentar
  • Ejercício
  • Mala adherencia al tratamiento
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44
Q

Examenes complementarios

Crisis asmática

A
  • PEF
  • Gasometría arterial
  • Rx de T
  • Laboratorio (Hmg, PCR, LDH y electrolitos)
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45
Q

Tratamiento

Crisis asmática

A
  • Oxígeno si SatO2 <92% (objetivo 93-95%)
  • Broncodilatadores
    > SABA inh. (4-8) o NBZ (2,5-5mg) /20min
    > SAMA inh. (4-8) o NBZ (0,5mg) /20min
  • Corticoides lo antes posible
    > Prednisona 40-60 VO
    > Metilprednisona IV
  • Sulfato de magnesio 2g EV si muy grave
    > E.A.: Diarrea, N/V, astenia, rubor cutáneo, confusión
  • Aminofilina en refractarios
    > E.A.: Arritmias
  • Evaluar
    > buena respuesta PEF>70%; SaO2>95% = Alta
    > mejora parcial PEF50-70% = SABA + SAMA + CI
    > ausente PEF35-40% = GC EV, xantinas, sulfato mg.
  • Intubación si PEF <35%; alteración de conciencia; cianosis
  • VMI
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46
Q

EPOC

A

Síntomas respiratorios relacionada a algun agente dañino de vías aéreas y/o alvéolos que causan limitación al flujo aéreo poco reversible y progresivo.

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47
Q

EPOC

Bronquitis crónica

A
  • Tos ≥3 meses por 2 años consecutivos
  • Cianosis, obeso, edematoso, roncus y sibilancias
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48
Q

EPOC

Enfisema pulmonar

A
  • Dilatación y destrucción alveolar
  • Taquipnea, delgado, disminución de los ruídos respiratorios
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49
Q

Factores de Riesgo

EPOC

A

Ambientales

  • TBG, poluición, infecciones, nível socioeconomico

Genéticos

  • déficit alfa 1 antitripsina, mujer, ancianos, prematuros
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50
Q

Cuadro Clínico

EPOC

A
  • Tos
  • Expectoración
  • Disnea progresiva
  • Limitación a actividad diaria
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51
Q

Examen físico

EPOC

A
  • Tiempo de expiración prolongado
  • Aumento del diámetro del tórax AP (en tonel)
  • MV y ruídos cardíacos disminuidos
  • Roncus y Sibilancias
  • Alerta -> signos de esfuerzo respiratorio y/o cor pulmonale
  • Acropaquia digital (hipoxemia cronica)
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52
Q

Diagnóstico

EPOC

A
  • Historia Clínica
  • Espirometría (VEF1/CVF pós BD <70%)
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53
Q

Examenes complementarios

EPOC

A
  • Rx de T F y P
    > aumento espacio intercostal
    > costillas horizontalizadas
    > descenso del diafragma
  • TC (enfisema, bronquiectasias y cancer de pulmon)
  • Hemograma (anemia)
  • Gasometría Arterial
  • Alfa 1 antitripsina (<40, no fuma y AF)
  • Ecocardiograma
  • Cultivo de esputo si hay infección
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54
Q

Clasificación de gravedad

GOLD

A
  • GOLD 1 ≥ 80%
  • GOLD 2 50-79%
  • GOLD 3 30-49%
  • GOLD 4 < 30%

VEF1 pós broncodilatador

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55
Q

Escala disnea mMRC

A
  • mMRC 0 = al realizar ejercicios físicos intensos
  • mMRC 1 = al andar deprisa o subir una cuesta poco pronunciada
  • mMRC 2 = no acompaña otros de misma edad, hay que parar a descansar
  • mMRC 3 = parar a descansar al caminar 100m o pocos minutos
  • mMRC 4 = actividades diárias como vestirse, impide salir de casa
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56
Q

Manejo

EPOC

A
  1. Diagnóstico espirométrico (pBD <0,7)
  2. GOLD
  3. Síntomas y Exacerbaciones
  4. Tratamiento para disminuir los síntomas y evitar exacerbaciones
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57
Q

Tratamiento no farmacológico

EPOC

A
  • No fumar
  • Oxígenoterapia domiciliar
    > SatO2 <88%
    > PaO2 <55mmHg
    > PaO2 56-59mmHg + cor pulmonale o policitemia
    > Alvo = SatO2 88-92%
  • Rehabilitación pulmonar
  • Cx reducción volumétrica
  • Vacunación
    > influenza, neumococo, COVID-19, pertusis y herpes zoster
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58
Q

Tratamiento farmacológico

EPOC

A

Clase A (0-1 exacerbaciones/año y mMRC 0-1 CAT <10

  • 1 broncodilatador (SABA/LABA o LAMA)

Clase B (0-1 exacerbaciones/año y mMRC >2 CAT >10

  • LABA + LAMA

Clase E (>2 exacerbaciones/año)

  • LABA + LAMA + CEI (si eosinofilos >300)

SABA = salbutamol
LABA = formoterol
LAMA = tiotropio

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59
Q

Criterio diagnóstico

Exacerbaciones EPOC

A
  • Aumento volumen de expectoración
  • Aumento de la disnea
  • Esputo purulento

1/3

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60
Q

Causas

Exacerbaciones del EPOC

A
  • Infección (60%)
    > viral (RinoV, Influenza, Parainfluenza, adenoV, COVID, VRS)
    > bacteriana (neumococo, H. influenza, M. catarrhalis, Pseudomona, chlamydia, mycoplasma)
  • Poluición ambiental
  • Mala adhesión al tratamiento
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61
Q

Examenes complementarios

Exacerbaciones del EPOC

A
  • Hemograma (dx inf.)
  • PCR
  • BNP (IC)
  • Dímero D
  • Gasometría Arterial
  • Cultivo de esputo
  • Serología viral (si síntomas de vía aérea superior)
  • ECG (signos de HP)
  • Rx de T postero anterior de frente y perfil
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62
Q

Diagnóstico diferencial

Exacerbaciones del EPOC

A
  • Neumonía
  • Neumotórax
  • Derrame Pleural
  • IC
  • TEP
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63
Q

Oxigenoterapia

Exacerbaciones del EPOC

A
  • Oxigenoterapia
    > VNI si PaCO2 >45; pH <7,35; FR >25
    > VMI si hipoxemia con VNI; arritmias; aspiracion o vomitos; bajo nivel conciencia
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64
Q

Tratamiento

Exacerbaciones del EPOC

A
  • Broncodilatadores
    > SAMA (ipratropio 4-8 inh. o NBZ 0,5mg c/12h)
    > SABA (salbutamol 4-8 inh. o NBZ 2,5-5mg c/12h)
  • Corticoesteroide oral o EV
    > Prednisona 40mg/día x 5 días
    > Metilprednisona 125mg c/6h x 72h
  • Antibióticos si esputo purulento
    > Amoxicilina
    > TMP-S
    > Doxiciclina
    > Fluoroquinolona antineumocóccica
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65
Q

Tipos

Insuficiencia respiratoria aguda

A
  1. Hipoxemica
    > PaO2 <60mmHg
    > PaO2/FiO2 <300
    > Gradiente alvéolo arterial aumentado
  2. Hipercápnica
    > PaCO2 >45-50mmHg
    > pH <7,35
    > Gradiente alvéolo arterial normal
  3. Mixta
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66
Q

Causas

Insuficiencia Respiratoria Hipoxemica (tipo 1)

A

Disturbio V/Q

  • Edema, Neumonía, SDRA, Hemorragia alveolar, NTX, atelectasias

Shunt verdadero

  • Sd. hepatopumonar, MAV, defecto septum ventricular

Alteración en la difusión

  • EPIC, enfisema

Disminución en la FiO2

  • alta altitud
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67
Q

Causas

Insuficiencia Respiratoria Hipercápnica (tipo 2)

A

Hipoventilación

  • Sedación, neuromuscular, intoxicación, EPOC, opióides, porfiria, hipocalemia, botulismo
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68
Q

Examenes complementarios

Insuficiencia respiratoria

A
  • según sospecha clínica
    > hemograma, PCR, cultivos, ag., signos inflamatorios
    > Ecocardio, BNP, angio-tc
    > Rx de T
  • Gasometría Arterial
  • Gradiente alvéolo-arterial
    > >20mmHg = tipo 1
    > <15-20 = tipo 2
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69
Q

Tratamiento

Insuficiencia respiratoria

A
  • Catéter O2
  • Máscara Venturi
  • VNI
    > CPAP (EAP)
    > BiPAP (EPOC)
  • IOT y VMI
    > En fallo de VNI (evaluar cada 30-180min)
    > Glasgow <8; inestabilidad hemodinámica; PCR
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70
Q

Definición de Berlin

SDRA

A
  • Comienzo o empeoramiento del cuadro clínico respiratorio <1 semana
  • Infiltrados bilaterales sin explicación (DP, atelectasia, nódulos)
  • EAP no explicado por sobrecarga de líquidos o ICC
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71
Q

Diagnóstico

SDRA

A
  • PaFi 200-300 = SDRA leve
  • PaFi 100-200 = SDRA moderado
  • PaFi <100 = SDRA grave
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72
Q

Causas

SDRA

A

Pulmonar

  • Neumonía, aspiración, semi ahogamiento, lesión x inhalación, contusión pulmonar

Extrapulmonar

  • Sepsis, shock, CID, pancreatitis, traumatismo, TRALI
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73
Q

Tromboembolismo Venoso (TEV)

A
  • TVP
    > proximal: trombosis de venas ilíacas, femoral o poplítea
    > distal: venas de la pantorrilla
  • EP
    > trombosis del sistema venso que embolizan a circulación pulmonar
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74
Q

Factores de Riesgo

TEP

A
  • Tríada de Virchow
    > Éstasis (reposo, ICC, ACV <3m, avión >6h)
    > Lesión endotelial (traumatismo, cx, TVP previa, inflamación)
    > Hipercoagubilidad (trombofilia, genetico, anticonceptivo)
  • Cáncer activo
  • Antecedentes de trombosis
  • Obesidad
  • TBG
  • Puerperio
  • Mutación gen protrombina
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75
Q

TEP

Tromboprofilaxis

A

Pacientes con riesgo bajo

  • Deambulación temprana e intensiva

Cirugía menor en pac. con movilidad

  • Profilaxis mecánica

Pacientes con riesgo elevado (inmovilizados, AP TEV, trombofilia o cáncer)

  • HNF 5000U S.C. 2-3x día
  • HBPM o fondaparinux
  • Profilaxis mecánica (si alto riesgo hemorragia)

Cirugía de riesgo elevado (trauma, ACV, lesión de médula espinal)

  • HNF s.c. + profilaxis mecánica

Cirugia ortopédica

  • HBPM + profilaxis mecánica
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76
Q

Cuadro Clínico

TEP

A
  • Disnea aguda
  • Dolor pleurítico
  • Tos
  • Hemoptisis
  • Fiebre
  • Síncope
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77
Q

Examen físico

TEP

A
  • Taquipnea
  • Taquicardia
  • Crepitantes
  • 2r intenso
  • Soplo de Graham Steel (insuficiencia pulmonar)
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78
Q

Diagnóstico

TEP

A
  • Rx de T
    > línea de Fleischmen
    > signo de Palla
    > joroba de Hampton
    > signo de Westermark
  • TC con protocolo para TEP
  • ECG
    > taquicardia sinusal
    > patrón McGinn-White (S1Q3T3)
    > sobrecarga VD
  • Dímero D (producto de degradación de la fibrina)
  • Angio-TC (elección)
  • Gammagrafía de V/Q
  • Ecocardiograma
  • Ecografía de MMII
  • Angiografía pulmonar
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79
Q

Estratificación de riesgo

TEP

A

Alto riesgo (masiva) 1/3

  • Inestabilidad hemodinámica
  • Bradicardia
  • Paro cardiaco

Riesgo intermedio (submasivo)

  • Evidencia de sobrecarga de VD sin hipotensión
    > Eco; biomarcadores troponina y BNP; Angio-TC con relación de dimensión VD/VI>0,9

Bajo riesgo

  • no hay sobrecarga de VD ni hipotensión
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80
Q

Tratamiento

TEP masivo

A
  • Expansión con critaloides
  • Drogas vasoactivas (dobutamina, adrenalina, milrinona)
  • Oxigenoterapia si necesario
  • Trombólisis sistémica
    > Estreptokinasa 1,5MUI x 2h sin HNF al mismo tiempo
    > Alteplase 100mg x 2h +- heparina sódica
  • Heparina no fraccionada
  • Dirigido con catéter
  • Trombectomía
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81
Q

Tratamiento

TEP

A
  • Anticoagulantes orales directos
    > Apixaban 10mg 2x día 1º 7 días -> 5mg2x día
    > Rivaroxaban 15mg 2x día x 3 sem. -> 20mg/día
    > Edoxaban
    > Dobigatrán
  • Anticoagulantes parenterales
    > HNF 80UI/kg (bolo) -> 18UI/kg/h IV (TTP 1,5-2x)
    > HBPM -> enoxaparina 1mg/kg SC 2x día
    > Fondaparinux -> 5-10mg SC xdía
  • Antagonista de las Vitamina K
    > Warfarina 5-10mg VO junto a heparina (objetivo RIN 2-3)
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82
Q

Duración del tratamiento

TEP

A

1º TVP proximal; TEP 2º FR reversible; TVP distal

  • 3-6 meses

1º TVP proximal; TEP sin desencadenante

  • > 3 meses (prolongado)

2º TEP; cáncer activo

  • Indefinido
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83
Q

Derrame Pleural

A
  • Aumento presión hidrostática del capilar y/o linfáticos
    > ICC, pericarditis constrictiva, obstrucción VC
  • Disminución presión osmótica en sangre
    > Cirrosis, sd. nefrótica, desnutrición, SPP
  • Invasión pleural
    > Infección, neoplasia, trauma
  • Aumento presión negativa intrapleural
    > Atelectasia
  • Obstrucción linfática
    > Neoplasia, inf. crónica, LAM
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84
Q

Cuadro Clínico

Derrame Pleural

A
  • Dolor pleurítico ventilatorio dependiente, en puntada de costado
  • Tos
  • Disnea
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85
Q

Examen físico

Derrame Pleural

A

Inspección

  • Abultamiento expiratorio
  • Desvio contralateral del mediastino
  • Disminución de expansión torácica

Palpación

  • VV disminuidas

Percusión

  • Matidez; columna mate

Auscultación

  • MV disminuidos
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86
Q

Diagnóstico

Derrame Pleural

A
  • Rx de T F y P (>200mL)
    > borramiento de senos costofrénicos
  • Rx T en decúbito lateral (>10mm)
  • TC de T
  • Ecografía de tórax
    > imagen anecoica
  • Toracocentesis(!)
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87
Q

Toracocentesis

A
  • Líquido
    > sanguinolento = neoplasia; TEP; trauma
    > purulento = empiema
    > Turbio/purulento = paraneumónico; perf. esofágica
  • Criterios de Light
  • Citología
    > neutrofílica = paraneumonico; TBC; TEP; pancreatitis
    > linfocítico = TBC; neoplasia; AR, LES
    > eosinofílico = sangre; aire; fármacos; neoplasia; TEP
  • Glucosa <60mg/dl = paraneumonico, neoplasia, TBC, AR (<30)
  • pH <7,2 = drenaje
  • ADA >30-40U = TBC, paraneumonico, neoplasia
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88
Q

Toracocentesis del DP

Criterios de Light

A

Exudado:

  • Proteína pleural/sérica >0,5
  • LDH pleural/sérica >0,6
  • LDH >2/3 LSN
  • Albúmina sérica-pleural <1,2g
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89
Q

Causas

Trasudado

A
  • ICC (40%) (bilateral +- cardiomegalia)
  • Cirrosis
  • Sd. nefrótica
  • 20% de los TEP
  • Atelectasia
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90
Q

Causas

Exudado

A
  • Neumonía (neutrofílico)
    > No complicado (claro, pH >7,2, gluc >40, LDH <1.000)
    > Complicado (turbio, pH <7,2, gluc <40, LDH >1.000)
    > Empiema (purulento, pH <7,15, gluc <40, LDH >1.000)
  • TBC (linfocítico; ADA>40)
  • Neoplasia
  • 70% de los TEP (linfocítico o eosinófilo)
  • Sarcoidosis
  • LES / AR (mujer, linfocitico, complemento bajo)
  • Quiloso (lechoso) TAG >110mg/dL
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91
Q

Tratamiento

Derrame Pleural

A
  • Toracocentesis terapeutica y tratar enf. de base
  • Paraneumónico
    > no complicado -> ATB neumonía
    > complicado o empiema -> tubo de toracostomía
    > loculado -> trombolítico + tubo de toracostomía
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92
Q

EPIC

Causa conocida

A
  • Neumoconiosis
  • Infecciones
  • Drogas
  • Colagenosis
  • Aspiración
  • Inmunodeficiencia
  • Proteinopatías
  • TBG
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93
Q

EPIC

Neumonía intersticial idiopática

A
  • FPI
  • NINE
  • N. Organizante
  • NI Aguda
  • NI Bronquial centrica
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94
Q

EPIC

Linfoides

A
  • Bronquiolitis
  • Hiperplasia
  • N.I.L.
  • Granulomatosis
  • Linfoma
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95
Q

EPIC

Granulomatosas

A
  • Sarcoidosis
  • Neumonitis de Hipersensibilidad
  • Infecciones
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96
Q

EPIC

Miscelánea

A
  • Linfangioleiomiomatosis
  • Proteinosis
  • N.E.
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97
Q

Neumoconiosis

A

Fibrogenicas

  • Silicosis, Asbestosis, Beriliosis, Metales duros

No fibrogenica

  • Siderosis, Baritosis, Estanosis
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98
Q

Enfermedad del asbesto

A
  • Enf. pleural (DP, placa pleural)
  • Atelectasia (Sdme de Blesovsky)
  • Asbestosis
    > TC con atelectasias y opacidades irregulares
    > Dx -> alt. típicas + exposición; biopsia
    > Enf. asociada -> mesotelioma pleural
    > Tto -> O2, vacuna, evitar exposición, prevención
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99
Q

Bactérias Atípicas

A
  • Mycoplasma pneumoniae
  • Chlamydophila (psitacci y pneumoniae)
  • Legionella
  • Coxiella burnetii
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100
Q

Por que son llamadas de bacterias atípicas

A

Porque tienen resistencia a los beta lactamicos y son incapaces de serem visualizadas en la tinción de Gram

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101
Q

Cómo se diagnostica las bacterias atípicas?

A
  • PCR
  • LBA
  • Ag en orina
  • Broncoscopia
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102
Q

Fisiopatología

ERGE

A
  • Aumento de la exposición al ácido gástrico en el esófago
  • Causado por aumento de las relajaciones transitorias del EEI
  • Empeora por:
    > aumento de presión intraabdominal (obesidad, embarazo)
    > disminución de motilidad esofagogástrica
    > hernia hiatal
    > zollinger-ellison
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103
Q

Cuadro Clínico

ERGE

A
  • Esofágica: pirosis, dolor torácico, regurgitación, disfagia
  • Extraesofágico: tos, asma, ronquera, laringitis
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104
Q

Diagnóstico

ERGE

A
  • Dx clínico basado en síntomas y respuesta al ensayo empírico con IBP
  • Esofagogastroduodenoscopia (EGD)
    > si no hay respuesta a IBP
    > signos de alarma: perdida ponderal, disfagia, vomito, anemia
  • Manometría esofágica con medición del pH 24h
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105
Q

Tratamiento

ERGE

A
  • Cambio estilo de vida: evitar factores precipitantes, pérdida de peso y elevar cabecera de la cama
  • IBP
  • Bloqueantes H2
  • Fundoplicatura de Nissen
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106
Q

Complicaciones

ERGE

A
  • Esofagitis por reflujo (erosiones/úlceras)
  • Estenosis (inflamación crónica)
  • Esófago de Barret
  • Adenocarcinoma esofágico
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107
Q

Seguimiento y tratamiento

Esofágo de Barret

A

Sin displasia:

  • EGD c/ 3-5 años

Displasia de bajo grado:

  • EGD c/ 1 año
  • Posible extirpación endoscópica

Displasia de alto grado:

  • Extirpación endoscópica
  • Quimioprofilaxis con dosis altas de IBP y AAS
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108
Q

Ulcera Péptica

A

Defecto de la mucosa gastrointestinal que se extiende a través de la muscular de la mucosa y permanece como consecuencia de síntesis de ácido gástrico

  • Úlcera (>5mm)
  • Erosiones (<5mm)
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109
Q

Etiología

Úlcera Péptica

A
  • Infección por H. Pylori (60% UD y 30% UG)
  • AINE/AAS (disminución de síntesis de prostaglandina)
  • Estrés
  • Tabaquismo
  • EtOH
  • Cáncer/linfoma gástrico
  • Crohn
  • Infección vírica (CMV/VHS)
  • Síndrome de Zollinger-Ellison (gastrinoma)
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110
Q

Cuadro Clínico

Úlcera Péptica

A
  • 70% asintomático y presenta con complicaciones
  • Epigastralgia
    > Dolor a la ingesta en 20’ (UG)
    > Alivia con alimentación y dolor en 2h (UD)
    > Desperta a la noche
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111
Q

Complicaciones

Úlcera Péptica

A
  • HDA
  • Perforación
  • Penetración y/o fístulas
  • Obstrucción de la salida gástrica/estenosis pilórica (vómitos)
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112
Q

Dx diferencial

Úlcera Péptica

A
  • Carcinoma gástrico
    > VEDA + biopsia
  • Colelitiasis
  • Pancreatitis crónica
  • Dispepsia funcional
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113
Q

Estudios diagnósticos

Úlcera Péptica

A
  • Prueba de H. Pylori
    > antígeno en heces
    > prueba de urea en aliento
    > prueba de ureasa rápida
  • Esofagogastroduodenoscopia (VEDA)
    > dx definitivo
    > si fracasa tto empírico o signos de alarma
    > Biopsia para descartar neoplasia y H. Pylori
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114
Q

Tratamiento

Úlcera Péptica

A

Control factores de riesgo (AINE/AAS, tabaco, alcohol, estrés)
Erradicar H. Pylori si +

  • 14 días (MNZ + TCN + bismuto + IBP)
  • 14 días (MNZ + amox + clarit + IBP)
  • Prueba de curación (4 semanas tras tratamiento; sin IBP x 1-2 semanas):
  • EGD + prueba de ureasa rápida
  • Prueba de urea en aliento

Cirugía si complicación o refractariedad

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115
Q

HDA

A

Hemorragia con origen en una lesión situada por encima del ángulo de Treitz (ángulo duodeno yeyunal)

  • Duodeno, Estómago y Esófago
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116
Q

Cuadro Clínico

HD

A

HDA

  • Hematemesis (sangre en vómito)
  • Emesis en posos de café (vómitos de sangre expuesta al ácido gástrico)
  • Melena (heces negras y alquitranadas por sangre digerida)

HDB

  • Hematoquecia (heces sanguinolentas)

General

  • Palidez de piel y mucosas (↓ Hb)
  • Taquicardia
  • Pulsos débiles
  • Hipotensión
  • Piel fría
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117
Q

Valoración de gravedad

HDA

A
  • Taquicardia = 10% del volumen
  • Hipotensión ortostática = 20% del volumen
  • Shock >30% del volumen perdido
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118
Q

Manejo

HD alta o baja

A
  • 2 vías de calibre grueso (18 o más)
  • Reposición volémica:
    > SF o RL hasta alcanzar SV, diuresis y estado mental normales
  • Laboratorio
    > Hcto, VCM ↓(ferropenia y pérdida de sangre cronica), plaquetas, TP, TTP, BUN/Cr
  • Transfusión sanguínea
  • Reversión de coagulopatía:
    > Plasma fresco congelado normaliza TP
    > Plaquetas para mantener recuento >50.000
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119
Q

Diagnóstico

HDA

A
  • VEDA en las primeras 24h
    > hemorragia masiva -> eritromicina 250mg iv 30’ antes
  • Demasiado inestable para VEDA
    > Prueba con eritrocitos marcados
    > Angiografia con TC
    > Arteriografia
    > Laparotomia exploradora
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120
Q

Etiologia

HDA

A
  • Úlcera Péptica
    > IBP +- tto endoscópico (epinefrina + hemoclip)
    > biopsia para H. Pylori
  • Gastropatia erosiva (AINE, AAS, alcohol, cocaína, isquemia intestinal)
    > IBP
  • Várices esofágicas o gástricas
    > Fármacos: Octeotrida + IBP
    > Endoscópico: esofágica (ligadura con bandas); gástrica (arteriografia con embolización)
    > Profilaxis: PBE (Norfloxacino); Resangrado (Propanolol)
  • Gastropatía por HTPortal
  • Esofagitis erosiva
  • Sdme de Mallory-Weiss (tto endoscópico)
  • Angiodisplasia/Lesión de Dieulafoy (tto endoscopico)
  • Úlceras de Cameron (tto endoscopico)
  • Fístulas Aorto enterica
  • Hemobilia

tto endoscópico = electrocauterización, escleroterapia, adrenalina, alcoolización

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121
Q

Diagnóstico

HDB

A
  • Colonoscopia
  • si grave, en 12h, considere purga rápida con solución de polietilenglicol
  • si hematoquecia con hipotension ortostatica considerar HDA activa -> descartar
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122
Q

Etiología

HDB

A
  • Hemorragia diverticular
    > Hematoquecia indolora +- cólicos, ancianos, AAS/AINE
    > Generalmente se detienen espontáneamente
    > Hemostasia endoscópica con inyecciones de epinefrina +- electrocauterio, hemoclip, bandas
  • Pólipo/tumor
    > astenia, pérdida de peso, anemia ferropénica
  • Colitis
    > infecciosa, EII, colitis isquémica, radioterapia
  • Trastornos anorrectales
    > hemorroides, fisuras anales, úlceras rectales, varices rectales, radioterapia
  • Vascular
    > angioectasia y MAV
  • Divertículo de Meckel
    > angioembolisación, reseccion quirurgica
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123
Q

Etiologias no inflamatorias

Diarrea aguda

<4 semanas

A

Predominio de alteración de la absorción y secreción del ID. Diarrea voluminosa, N/V. Leucocitos fecales y sangre oculta en heces (-)

  • Intoxicación alimentaria (S.A. - carnes y lácteos) (B. cereus - arroz frito) (C. perfringens - carnes recalentadas)
  • Vírica
    > Rotavirus
    > Norovirus (50% de las diarreas)
  • Bacteriana
    > E. coli (>50% de diarrea del viajero)
    > V. cholerae
  • Parasitaria
    > Giardia
    > Cryptosporidia
    > Cyclospora
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124
Q

Etiologia inflamatoria

Diarrea aguda

<4 semanas

A

Predominio de invasión colónica. Diarrea de pequeño volumen. Dolor cólico en FII, tenesmo, fiebre, leucocitos en heces o sangre oculta en heces (+)

  • Bacteriana
    > Campylobacter (seudoapendicitis)
    > Salmonella
    > Shigella
    > E. coli
    > C. difficile
    > Vibrio parahemolítico
    > Salmonella tiphy
  • Parasitaria
    > E. histolytica
  • Vírica
    > CMV
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125
Q

Etiologia

Diarrea cronica

>4 semanas

A

Osmótica

  • ingesta de cationes/aniones mal absorbidos o azúcares mal absorbidos (intolerancia a lactosa)

Secretora

  • Infección, endocrinas, neoplasia GI, colitis microscópica, x ácidos biliares

Funcional/síndrome del intestino irritable

Malabsorción

  • Enf. celiaca, Enf. de Whipple, sobrecrecimiento bacteriano en ID

Maldigestión

  • Insuf. pancreática

Inflamatoria

  • Infecciones, EII
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126
Q

EII

A
  • Colitis ulcerosa: inflamación de la mucosa del colon, es contínua y ascendente
  • Enf. de Crohn: inflamación transmural en cualquier lugar del tracto GI, puede ser descontinua con areas sin lesiones y hay granulomas
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127
Q

Cuadro Clínico

Colitis Ulcerosa

A
  • Diarrea con sangre macroscópica
  • Dolor cólico abdominal bajo
  • Necesidad imperiosa de defecar y tenesmo
  • Extracólicas: eritema nudoso, pioderma gangrenoso, úlceras aftosas, uveítis, epiescleritis, ep. tromboembolicos, anemia hemolítica, arteritis, CEP
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128
Q

Diagnóstico

Colitis Ulcerosa

A
  • Colonoscopia (proctitis 30-60%) (colitis izquierda 15-45%) (pancolitis 15-35%)
    > pérdida de vascularización, mucosa friable con ulceración
    > seudopólipos -> cronicidad
  • Enema de bario con aspecto monótono y tubular del colon
  • Brotes: ↑ VSG y PCR, calprotectina fecal (+), hemograma, hierro, vit. B12
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129
Q

Complicaciones

Colitis Ulcerosa

A
  • Megacolon tóxico (dilatación >6cm en Rx)
    > atonía del colon, toxicidad sistémica y riesgo de perforación
    > Tto: con corticoides iv y ATB iv o cirugía
  • Estenosis
  • Cáncer colorrectal
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130
Q

Tratamiento

Colitis Ulcerosa

A
  • Leve -> 5-ASA (sulfazalazina, mesalamina)
  • Leve-mod. -> Budesonida
  • Mod. grave -> Prednisona vo 40-60mg; AZA
  • Grave o refractaria -> Esteroides iv (hidrocortisona o metilprednisona); Ciclosporina; Anti TNF (infliximab)
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131
Q

Cuadro Clínico

Enf. de Crohn

A
  • Dolor abdominal
  • Heces blandas, fiebre, malestar, pérdida de peso
  • Diarrea con moco pero sin sangre
  • N/V, estreñimiento
  • Extradigestivas = CU
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132
Q

Diagnóstico

Enf. de Crohn

A
  • Ileocolonoscopa + biopsia
  • RM - enterografia (evaluación de ID)
    > mucosa no friable, empedrado, úlceras aftosas, fisuras largas y profundas
  • Ac. anti sacaromyces cerevisiae (+) y Ac. OmpC (+)
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133
Q

Complicaciones

Enf. de Crohn

A
  • Afectacion perianal: fisuras, fístulas, absceso
  • Estenosis: dolor abd. post prandial
  • Fístulas: perianal, entero entéricas, rectovaginal, enterovesicular
  • Abscesos: fiebre, masa abdominal dolorosa, leucocitos
  • Malabsorción -> cálculos biliares, cálculo renal, déficit vitamina D
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134
Q

Tratamiento

Enf. de Crohn

A
  • Leve -> 5-ASA (sulfazalazina); ATB: fluoroquinolona/MNZ o amox-clav.
  • Leve-mod. -> Budesonida
  • Mod-Grave -> Prednisona vo; AZA; metotrexato
  • Grave-refractaria -> Anti TNF (infliximab)
  • Refractaria -> resección quirúrgica
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135
Q

Pancreatitis aguda

A

Proceso inflamatorio agudo del páncreas, desencadenado por injúria al órgano. Produce un desequilibrio digestivo con

  • Activación de zimógenos (tripsinógeno -> tripsina)
  • Auto digestión (bloqueo de autofagia)
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136
Q

Etiología

Pancreatitis aguda

A
  • Litiasis biliar (enclava en colédoco distal obstruyendo la salida del jugo pancreático)
  • Alcohol
  • Metabólica:
    > hipertrigliceridemia (TG>1000); hiperlipidemia familiar; hiperCa
  • Fármacos:
    > 5-ASA, AZA, IECA, furosemida, estrógenos, isoniazida, metronidazol, estatinas…
  • Anatómicas:
    > páncreas anular, disfunción del esfinter de Oddi
  • Autoinmune
  • Familiar
  • Infecciones (ascariasis, coxsackie, CMV, VEB, VIH, parotiditis)
  • Isquemia (shock, vasculitis, émbolos
  • Neoplásica
  • Tras CPRE
  • Trauma
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137
Q

Cuadro Clínico

Pancreatitis aguda

A
  • Dolor abdominal muy intenso en epigastrio o HCI; irradiado en cinturón a flancos o irradiado a espalda
  • Náusea y vómitos
  • Defensa abdominal
  • ↓ peristaltismo
  • Posible Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistemica (SRIS)
    > fiebre, taquicardia, taquipnea, hipotensión, desaturación, oliguria, ↓ nivel de conciencia
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138
Q

Diagnóstico

Pancreatitis aguda

A

2/3 de los siguientes

  • Dolor abdominal característico
  • Amilasa/Lipasa >3x LSN
  • TC abdominal o ecografía (descartar etiologia biliar)
    > edema; rarefacción de grasa peripancreática
    > complicaciones: coleccion de fluido peripancreatico, seudoquiste, necrosis
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139
Q

Gravedad

Pancreatitis aguda

A

Definida por presencia de insuficiencia orgánica, IRC (Cr>1,9mg/dl); IRpA (PaFi <300); Equimosis (Grey-Turner y Cullen); Shock (PAS <90), y complicaciones sistémicas o locales (necrosis pancreáticas, colecciones líquidas, obstrucción de la salida gástrica, trombosis esplénica y TVP)

  • Leve: sin insuficiencia orgánica o complicaciones
  • Moderada: fallo orgánico transitorio (<48h) +- complicaciones
  • Grave: fallo orgánico persistente (>48h), mortalidad muy elevada
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140
Q

Tipos

Pancreatitis aguda

A
  • Intersticial edematosa
  • Necrosante
  • Necrosis infectada
141
Q

Criterios tomográficos de Balthazar

A
142
Q

Tratamiento

Pancreatitis aguda

A
  • Líquidos i.v.
    > agresivo en primeras 24h, 20ml/kg -> 3ml/kg/h (RL)
  • Nutrición
    > ayuno - nada por boca
    > se sugiere la alimentación enteral temprana
  • Analgesia: opiáceos i.v.
  • Pancreatitis biliar:
    > CPRE urgente (24h) c/ esfinterotomia si hay colangitis, sepsis o bi total >5
    > posponer cirugía si pancreatitis necrosante
  • Hipertrigliceridemia: PTGO con insulina y fibratos
  • No dar antibioticos profiláctivos en ausencia de complicaciones infecciosas
143
Q

Complicaciones

Pancreatitis aguda

A
  • Sistémicas: SDRA, síndrome compartimental abdominal, insuficiencia renal, HD, CID
  • Metabólicas: hipocalcemia, hiperglucemia, hiperTG
  • Colecciones líquidas
    > Acumulación de liquido aguda: se resuelve 1-2sem.
    > Seudoquiste: síntomas -> endoscopia, drenaje perc.
  • Necrosis
    > Necrosis estéril
    > Necrosis infectada: carbapenem o MDZ + fluoroquinolona; síntomas -> drenaje perc.
    > Necrosis pancreática encapsulada: si infecta o sintomas -> drenaje endoscópico o perc.
144
Q

Pruebas indicativas de lesión hepatocelular o colestasis

A
  • Aminotransferasas (ALT>AST)
    > enzimas intracelulares que se liberan con necrosis/inflamación hepatocelular
  • Fosfatasa alcalina (FAL)
    > enzima unida a la membrana canalicular hepática
    > aumenta con obstrucción biliar o en colestasis intrahepática
    > se encuentra en hueso, intestino, riñón y placenta
    > confirmar origen hepático con GGT/5-NT
  • Bilirrubina
    > producto del metabolismo del hemo transportada al hígado por la albúmina
145
Q

Pruebas de función hepática

A
  • Albúmina
    > marcador de síntesis hepática de proteinas
    > disminuida en la insuficiencia hepática
  • Tiempo de protrombina (TP)
146
Q

Hepatitis infecciosa

A
  • Virus hepatotrópicos
  • Virus sistemicos con hepatitis (F. Amarilla, CMV, VEB, Dengue)
  • Bacterias (sífilis - treponema pallidum)
  • Parásito protozoo (Toxoplasma gondii)
147
Q

Clínica

Hepatitis

A

Muy variada, con 4 períodos (incubación, pródromo, estado y convalescencia)

  • Incubación: intervalo entre la exposición al virus y aparición de síntomas
  • Pródromo: pré-icterico
    > astenia, asco al cigarrillo, N/V, fiebre, aumento de transaminasas, molestia en HCD
  • Estado: cuando aparece la ictericia, hay perdida de peso. hepatomegalia
148
Q

Hepatitis A

A
  • Transmisión fecal-oral; alimentos contaminados; vajes; brotes en guarderias
  • Incubación de 2-6 semanas
  • Síntomas:
    > ↓ apetito; malestar, fiebre, N/V, dolor en HCD +- ictericia
  • Dx:
    > IgM anti VHA (Hepatitis)
    > IgG anti VHA (contacto previo)
  • Tto:
    > cuidados de soporte; transplante hepático si fulminante
  • Profilaxis postexposición:
    > 1-40 años -> vacuna virus inactivado, 2 dosis/6 meses
    > <1 o >40 años, inmunodepresión o hepatopatía -> Ig
149
Q

Hepatitis B

A
  • Transmisión sanguínea (DAIV, transfusión), sexual, perinatal
  • Incubación de 6 semanas - 6 meses
  • Aguda: 70% subclínica; 30% ictérica; <1% fulminante
  • Crónica: HBsAg (+) >6 meses
    > 90% si perinatal
    > <5% si adquirida en adulto
    > Cirrosis (30%); CHC (4-6%)
150
Q

Síndromes extrahepáticos

Hepatitis B

A
  • Panarteritis nudosa
  • Nefropatía membranosa
  • GNM membranoproliferativa
  • Artritis
151
Q

Pruebas serológicas y virológicas

Hepatitis B

A
  • HBsAg: cribar donantes; >6 meses = hepatitis b cronica
  • HBeAg: signo de replicación vírica y mayor infectividad
  • IgM anti-HBc: primer ac. en aparecer; infección aguda
  • IgG anti-HBc:
    > infección previa HBsAg (-)
    > infección actual HBsAg (+)
  • Anti-HBe: menor replicación vírica y menor infectividad
  • Anti-HBs: curación
152
Q

Tratamiento

Hepatitis B

A
  • Aguda: soporte; hospitalizar si alteración estado mental o elevación del INR; antiviral si grave
  • Crónica:
    > HBsAg (+), HBeAg (-) y ALT >3xLSN
    > si >40 años HBsAg (+) aun que ALT normal
    > HBeAg (-), CV >2000
  • Entecavir o tenofovir
    > si seroconversión [antiHBe (+)] puede suspender luego de 1 año si ALT normal o HBsAg depurado
    > HBeAg (-) y cirrosis: tto indefinido
153
Q

Hepatitis C

A
  • Transmisión sanguínea (DAIV), sexual
  • Incubacón de 1-5 meses
  • Aguda: 80% subclínica; 15% síntomatico con ictericia
  • Crónica: 85%; 20-30% cirrosis; CHC 1-4%
154
Q

Síndromes extrahepáticos

Hepatitis C

A
  • Crioglobulinemia
  • Porfiria cutánea
  • Liquen plano
  • Vasculitis leucocitoclástica
  • Tiroiditis
  • GMNP
  • FPI
  • Linfoma
  • Gammapatia monoclonal
155
Q

Screening

CHC en Hepatitis C

A

Ecografía + alfa feto proteína cada 6 meses

156
Q

Pruebas serológicas (ELISA), virológicas y genéticas

Hepatitis C

A
  • Aguda: ARN de VHC (+) +- anti-VHC
  • Resuelta: ARN de VHC (-) +- anti-VHC
  • Crónica: ARN de VHC (+) y anti-VHC (+)
  • Genotipos (1-6): Gen 3 mayor riesgo de CHC
157
Q

Tratamiento

Hepatitis C

A
  • Aguda: si no hay remisión espontánea en 12 semanas
  • Crónica: todos
  • 2 drogas x 12-24 semanas:
    > Gen 1-4: sofosbuvir + ledipasvir; grazoprevir + elbasvir; sofosbuvir + velpatasvir
    > Gen 1 y 6: sofosbuvir + velpatasvir
158
Q

Hepatitis D

A
  • Transmisión sanguínea o sexual; endémico en Africa y Europa ocidental
  • Se necesita que el huesped tenga infección por VHB para causar la coinfección o superinfección
  • Coinfección VHB/VHD se resuelve en >80%
  • Superinfección VHB/VHD conduce a crónica
159
Q

Hepatitis E

A
  • Transmisión fecal-oral; personas que viajan a Asia, África y México, exposición a ganado porcino
  • Alta mortalidad en embarazo
  • Dx: IgM anti-VHE, ARN de VHE
  • Síntomas extrahepáticos:
    > artritis, pancreatitis, anemia, neurológicos (SGB, meningoencefalitis)
160
Q

Hepatitis autoinmune

A
  • Tipo 1: Ac. anti musculo liso, ac. anti nucleo, ac. contra el ag. hepático soluble (anti-SLA); más grave
  • Tipo 2: Ac. contra microsomas hepáticos/renales de tipo 1 (anti-LKM1) o contra el citosol hepático tipo 1 (LC1)
  • Síndrome de solapamiento: HAI + CBP o CEP
161
Q

Diagnóstico

Hepatitis autoinmune

A

Serología, IgG, descartado hepatitis vírica, biopsia hepática caracteristica

162
Q

Síndromes extrahepáticos

Hepatitis autoinmune

A
  • Tiroiditis
  • Artritis
  • CU
  • Sjogren
  • Anemia hemolítica
163
Q

Tratamiento

Hepatitis autoinmune

A
  • Prednisona
  • Prednisona + AZA
  • Budesonida + AZA
164
Q

Hepatitis alcoholica

A
  • Ictericia, hepatomegalia dolorosa, fiebre, ascitis, HD, encefalopatia
  • Lab.: ALT <300-500; cociente AST/ALT >2
  • Tto: metilprednisona o prednisolona
165
Q

Hepatitis grasa no alcohólica

A
  • Dx: biopsia hepática
  • Tto: pérdida de peso, ejercicio, control DM, liraglutida o pioglitazona, estatinas, vit. E
166
Q

Etiología

Insuficiencia hepática aguda o fulminante

A
  • Fármacos/toxinas: paracetamol, anti-TB, antiepilépticos, AINE, MDMA, ATB
  • Viral: VHA, VHB, VHC, VHD+VHB, VHE
  • Vascular: sdme. Budd-Chiari, hepatitis isquemica
167
Q

Manifestaciones clínicas

Insuficiencia hepática aguda

A
  • N/V y malestar, ictericia y fallo multiorgánico
  • Neurológica: encefalopatia
  • Cardiovascular: hipotensión, shock
  • Pulmonar: alcalosis respiratoria, SDRA
  • GI: hemorragia, pancreatitis
  • Renal: síndrome hepatorrenal, hiponatremia, hipopotasemia
  • Hematológica: diátesis hemorrágica, trombocitopenia
  • Infecciones: S.A., Streptococo, BGN y hongos
  • Endocrina: hipoglucemia
168
Q

Etiologia

Hipertensión Portal

A

Pré hepático:

  • Trombosis de vena porta/esplenica, hipertension portal segmentar, fistulas a-v

Hepático:

  • Esquistosomiasis, sarcoidosis
  • Cirrosis, Hepatitis
  • Enf. hepática veno-oclusiva

Pos hepático:

  • Budd Chiari, cardiopatía
169
Q

Hipertensión Portal

A
  • Resistencia al flujo portal
  • Gradiente portal x cateterismo de yugular derecha >5mmHg
  • Se clasifica en cirrótica y no cirrótica
170
Q

Gradiente portal

Hipertension Portal

A
  • > 10mmHg - riesgo de varices y CHC
  • > 12mmHg - hemorragia x varices
  • > 16mmHg - mortalidad en descompensados
  • > 20mmHg - sangrado grave
171
Q

Cuadro Clínico

Hipertensión Portal

A
  • Estigma cirrótico:
    > anorexia, astenia, ictericia, encefalopatia, ascitis
    > hepatomegalia, esplenomegalia, spiders
    > aumeto de bi, TP/RIN, AST > ALT y FAL, disiminución de albumina
  • Circulación colateral:
    > venas abdominales superficiales dilatadas (cabeza de Medusa)
    > várices esofágicas y gástricas
  • Gastropatia hipertensiva
  • Ectasia vascular antral
172
Q

Estudios diagnosticos

Hipertensión Portal

A
  • Lab.: plaquetopenia <150.000
  • Radiologia: circulación colateral
  • Elastrografía: >20kPA
  • Catete vena suprahepática
  • Biopsia
  • Endoscopia
173
Q

Tratamiento

Hipertensión Portal

A
  • Tratar enf. de base
  • Profilaxis 1ª (Beta bloqueantes o Ligadura con banda)
  • Profilaxis 2ª (Beta bloqueantes y Ligadura con banda)
  • Várices gástricas: beta bloqueantes o cianoacrilato

carvedilol, propanolol o nadolol

174
Q

Cirrosis

A

Alteración difusa del parénquima hepático caracterizada por fibrosis hepática y nódulos de regeneración

175
Q

Etiologia

Cirrosis

A
  • Alcohol
  • Viral (VHC/VHB)
  • Esteato hepatitis no alcohólica
  • Autoinmune
    > hepatitis autoinmune, CBP, CEP
  • Vascular: ICC
  • Genética
    > Enf. de Wilson, Hemocromatosis, deficit de alfa 1 antripsina
  • Tóxicos: fármacos
176
Q

Cuadro Clínico

Cirrosis descompensada

A
  • Hipertensión Portal (ascitis, esplenomegalia, várices y circulación colateral)
  • Insuficiencia hepática
    > hiperestrogenismo (telangiectasias, ginecomastia y eritema palmar)
    > hipoandrogenismo (atrofia testicular, atrofia muscular y pielos feminoides)
    > hipoalbuminemia, coagulopatía, icterícia, inmunodepresión
    > débito cardíaco elevado (taquicardia)
    > vasodilatación
177
Q

Examen físico

Cirrosis

A
  • Hígado: inicialmente con hepatomegalia; más tarde, contraído y nodular
  • Signos de insuficiencia hepática:
    > ictericia, angiomas en araña y eritema palmar, contracturas de Dupuytren, líneas ungueales blancas (Muehrcke) y lechos ungueales proximales (uñas de Terry), ginecomastia, atrofia testicular, asterixis, encefalopatia, acropaquia, osteoartropatia hipertrofica
  • Signos de hipertensión portal: esplenomegalia, ascitis, circulación colateral
178
Q

Estudios de laboratorio

Cirrosis

A
  • Función hepática:
    > bilirrubina, TP/INR, albúmina, aminotransferasas y FAL
  • Pruebas hematológicas
    > anemia, neutropenia, trombocitopenia (hiperesplenismo)
  • Bioquimica:
    > hiponatremia, hierro elevado, ferritina elevada
  • Marcadores indirectos de fibrosis
    > FibroTest
179
Q

Estudio diagnóstico

Cirrosis

A
  • Eco-doppler abdominal
    > tamaño hepático y textura, descartar CHC, ascitis
  • Determinación de la etiologia: serologia para hepatitis, estudio de hepatitis autoinmune (IgG, ANA, ac. antimúsculo liso), estudio de Fe y Cu, alfa 1 antitripsina
  • Valoración de fibrosis: biomarcador y elastografía
  • Biopsia hepática
180
Q

Pronóstico

Cirrosis

A
  • Child Pugh
    > Bi, albúmina, ascitis, encefalopatía y tasa de protrombina
    > A; B y C es indicado transplante hepático
  • MELD
    > creatinina, bilirrubina y INR
    > mortalidad en 3 meses
181
Q

Tratamiento

Ascitis en Cirrosis

complicacion de la cirrosis

A
  • Dieta hiposodica (<2g/d)
  • Espironolactona +- furosemida (100:40mg/d)
  • Resistente a diuréticos:
    > Paracentesis: reponer 6-8g de albumina x litro
    > Derivación porto sistemica intrahepática transyugular
182
Q

Peritonitis bacteriana espontanea

complicacion de la cirrosis

A
  • >250 PMN/mcL en líquido ascitico
  • Encefalopatía, dolor abdominal, fiebre o asintomatico
  • BGN (E. Coli, Klebsiella), BGP (Enterococo, S. Pneumoniae)
  • Ceftriaxona o Amox/Clavulanico x 5 días
  • Expansión plasmatica con albúmina iv
  • Profilaxis PBE = Norfloxacino 400mg/dia
183
Q

Tratamiento

Várices gastroesofágicas +- HDA

complicacion de la cirrosis

A
  • Prevención 1ª (B-B o ligadura con banda)
  • Prevención 2ª (BB y ligadura con banda)
  • HDA -> VEDA; transfusión si Hb <7g/dl)
184
Q

Tratamiento

Encefalopatía hepática

complicacion de la cirrosis

A

Incapacidad del hígado de detoxificar NH3 (amoniaco) y otras sustancias toxicas que causan edema cerebral

  • Corregir desencadenantes (Hemorragia, infecciones, hipopotasemia, hiponatremia, deshidratación, hipoxia, fármacos)
  • Lactulosa (acidificación del colon y transformación de NH3 -> NH4)
  • Rifaximina (disminui bacterias en ID)
  • Albúmina
185
Q

Síndrome hepatorrenal

complicacion de la cirrosis

A

Vasodilatacion esplácnica y vasoconstricción renal

  • Criterios dx
    1. Cirrosis con ascitis
    2. IRA
    3. Sin shock
    4. Sin mejoría de Cr
    5. Sin enf. renal
  • Octeotrida + miodrina + albúmina
  • Terlipresina + albúmina
186
Q

Carcinoma hepatocelular

complicacion de la cirrosis

A
  • Dx: ecografia cada 6 meses +- alfa feto proteina
  • tto: reseccion qx
187
Q

Síndrome hepatopulmonar

complicacion de la cirrosis

A

Intercambio gaseoso anómalo causado por dilataciones vasculares intrapulmonares (shunts)

  • Platipnea, ortodeoxia, acropaquia, cianosis
  • Dx: eco con contraste, muestra cortocircuito A-V
  • Tto: O2
188
Q

Etiologia

Icterícia

A
  • Aumento de producción
    > hemólisis; eritropoyesis ineficaz
  • Disminución de la captación
    > ayuno prolongado; medicamentos; infecciones; hepatocelular
  • Disminución de la conjugación
    > sdme gilbert; sdme criggler-najjar
  • Alteración en la excreción
    > sdme dubin-johnson; sdme de rotor; colestasis
  • Obstrucción biliar
    > tumor; estenosis biliar; calculo
189
Q

Colestasis

A

Incapacidad para la llegada de bilis al duodeno, por alteración de su formación o su flujo

  • aumento de ác. biliares, bilirrubina, FAL y GGT
  • retención y acumulacion de compuestos tóxicos al hepatocito con su necrosis y apoptosis = aumento de transaminasas
  • colestasis prolongada -> cirrosis hepática
190
Q

Etiologia

Colestasis intrahepática

No obstructiva

A
  • Toxicidad farmacológica
  • Hepatitis vírica aguda y alcohólica
  • Infecciones
  • Colestasis benigna postoperatoria
  • Colestasis intrahepatica del embarazo
  • Nutrición parenteral
  • Linfomas
  • ICC
  • Hipertiroidismo
  • Amiloidosis
191
Q

Etiologia

Colestasis intrahepática

Obstructivas

A
  • Colangitis biliar primaria
  • Colangitis autoinmune
  • TBC/Sarcoidosis
  • Colangitis esclerosante primaria
  • Tumor/Absceso
  • Poliquistosis hepática
  • Enf. de Caroli
  • FQ
192
Q

Etiologia

Colestasis extrahepática/Síndrome coledociano

Benigna

A
  • Litiasis
  • Pancreatitis
  • Estenosis
  • Colangitis esclerosante
  • Malformaciones
  • Parasitosis
  • Hemobilia
193
Q

Etiologia

Colestasis extrahepática/Síndrome coledociano

Maligna

A
  • Cáncer de páncreas
  • Colangiocarcinoma
  • Ampuloma
  • Cáncer de vesicula
194
Q

Cuadro Clínico

Colestasis/Síndrome Coledociano

A
  • Icterícia, coluria, acolia y prurito (colestiramina)
  • Xantelasmas y xantomas
  • ↓ sales biliares, ↓ absorción de grasa y vitaminas liposolubles
  • Esteatorrea
  • Hipo vit. A -> hemeralopía y sequedad mucosa
  • Hipo vit. D -> osteoporosis y osteomalacia
  • Hipo vit. K -> coagulopatía
  • Hipo vit. E -> neuromuscular degenerativa
  • ↑ Cobre -> anillo de Kayser-Flaischner
195
Q

Manifestaciones clínicas

Colelitiasis

A
  • Asintomático en 80%
  • Dispepsia biliar
    > eruptos
    > pesadez posprandial
    > sueño posprandial
    > intolerancia a fritos y grasa
    > cefalea
    > boca seca y pastosa
    > digestion lenta
196
Q

Diagnóstico

Colelitiasis

A
  • Ecografía de HCD
    > efectuarse tras ayuno de >8h
197
Q

Tratamiento

Colelitiasis

A
  • Colecistectomia en sintomáticos
  • Colecistectomía en asintomáticos con:
    > calcificación de vesícula biliar
    > pólipos en vesicula biliar
    > cálculos >3mm
  • Dolor -> AINE
198
Q

Complicaciones

Colelitiasis

A
  • Colecistitis
  • Coledocolitiasis
  • Síndrome de Mirizzi: cálculo situado en el conducto cístico comprime el colédoco
  • Fístula colecistoentérica
  • Íleo por cálculos biliares
  • Carcinoma de vesícula
199
Q

Colecistitis

A
  • Impactación del cálculo en el conducto cístico con inflamación y infección secundaria
  • Colecistitis alitiásica (10%)
    > pacs. graves en postoperatorio, nutrición parenteral, sepsis, traumatismos, quemaduras, opiáceos, inmunodepresión, inf.
200
Q

Cuadro Clínico

Colecistitis aguda

A
  • Cólico biliar: dolor en HCD/epigastrio +- irradiación al hombro o espalda; N/V, fiebre
  • Dolor en HCD a la palpación
  • Signo de Murphy (+)
    > dolor que detiene la inspiración del paciente al comprimir el HCD
  • Dolor a la descompresión en HCD
201
Q

Complicaciones

Colecistitis aguda

A
  • Colecistitis gangrenosa: riesgo de empiema y perforación
  • Colecistitis enfisematosa: inf. por microorganismos productores de gas
202
Q

Diagnóstico

Colecistitis aguda

A
  • Laboratorio con leucocitosis, neutrofilia, desviacion a izquierda, aumento de PCR
  • Ecografía de HCD
    > engrosamiento de la pared de la vesícula >4mm
    > líquido pericolecístico
    > signo de Murphy ecográfico
  • Gammagrafia hepatobiliar con ácido iminodiacético
203
Q

Tratamiento

Colecistitis aguda

A
  • Dieta absoluta, líquidos iv, SNG si vómitos, analgesia
  • Antibióticos (e. coli, klebsiella, enterobacter)
    > Ceftriaxona/levofloxacino + MNZ
    > Piperacilina-tazobactam
  • Colecistectomia en 24h
    > inestable: drenaje transmural, drenaje trancístico por CPRE o colecistectomia percutánea
204
Q

Cuadro clínico

Coledocolitiasis

Cálculo enclavado en el colédoco

A
  • Asintomático
  • Dolor en HCD/epigástrio por obstruccion del flujo biliar
  • ictericia, prurito, náusea
  • Signo de Courvoisier-Terrier (palpación de vesícula distendida )
205
Q

Diagnóstico

Coledocolitiasis

A
  • Lab.: aumento de bilirrubina, FAL
  • Ecografía de HCD: cálculos en coledoco
  • CPRE
206
Q

Tratamiento

Coledocolitiasis

A
  • CPRE y papilotomia con extracción del cálculo
  • Colecistectomia en hasta 6 semanas
207
Q

Complicaciones

Coledocolitiasis

A
  • Colangitis
  • Colecistitis
  • Pancreatitis
  • Estenosis
208
Q

Colangitis

A

Infección del colédoco por obstrucción del mismo

  • Cálculo en el colédoco
  • Estenosis maligna (biliar, pancreática) o benigna
  • Infiltración por duelas
209
Q

Cuadro Clínico

Colangitis

A

Tríada de Charcot

  • Fiebre, dolor en HCD y ictericia

Péntada de Reynolds

  • tríada de charcot + shock y alteración mental
210
Q

Diagnóstico

Colangitis

A
  • Ecografía de HCD
  • Lab.: leucocitosis, bilirrubina, fal, amilasa, puede que hemocultivo (+)
  • CPRE
211
Q

Tratamiento

Colangitis

A
  • Antibióticos
    > Ampicilina + gentamicina (o levo) +- MNZ
    > Carbapenemicos
    > Piperacilina tazobactam
  • Drenaje biliar
  • 20% necesitan descompresión biliar urgente con CPRE
212
Q

Ascitis

A

Acúmulo anormal de líquido en la cavidad peritoneal

213
Q

Cuadro clínico

Ascitis

A
  • aumento del perimetro abdominal, dolor abdominal, disnea, náuseas
  • Matidez en flancos (si >1.500mL) y hipogastrio
  • Matidez desplazable
  • Hernias (x aumento de presión intraabdominal)
  • Edemas y derrame pleural
214
Q

Diagnóstico

Ascitis

A
  • Ecografía
  • Paracentesis -> GASA
  • PMN >250mm3 - Peritonitis
  • Dosaje de amilasa
  • Bilirrubina
  • TAG
  • Citología
  • Glucemia
  • LDH
215
Q

Ascitis

Gradiente albúmina suero y ascitis (GASA)

A

>1,1g/dL (HTP)

  • Pre sinusoidal: Trombosis venosa, esquistosomiasis, sarcoidosis
  • Sinusoidal: Cirrosis, hepatitis, CHC
  • Pos sinusoidal: ICC, Budd Chiari

<1,1g/dL

  • Neoplasia maligna: carcinoamtosis peritoneal, asicitis quilosa x linfoma, sdme de Meigs
  • Infección (TBC, Clamidia)
  • Inflamación (pancreatitis, rotura conducto biliar, obstruccion intestinal)
  • Hipoalbuminemia (sdme nefrotico, enteropatia)
216
Q

Proteina total del líquido ascitico (PTLA)

A

Cuando GASA >1,1g/dL

  • Cirrosis (PTLA <2,5g/dl) -> riesgo de PBE
  • ICC (PTLA >2,5g/dl)
217
Q

Tratamiento

Ascitis

A
  • HTP -> diuréticos; resistentes -> paracentesis
  • si no se relaciona con HTP -> tto de causa
218
Q

Peritonitis bacteriana

A
  • PBE = E. Coli (cipro/ceft), Klebsiella (ceft/carbap), S. Pneumoniae (peni/ceft), BGP, BGN
  • PBS = absceso intraabdominal
    > ceftriaxona + metronidazol
219
Q

Cuadro Clínico

Estenosis Mitral

A
  1. Disnea (Ortopnea; DPN)
  2. Palpitaciones (F.A.)
  3. Hemoptisis
  4. Embolía sistémica o pulmonar
  • Descompensación (EAP) x embarazo, FA, ejercício
  • Signo de Ortner: ronquera x compresión del N. L. R. x HAI
220
Q

Facies Mitral

A
  1. Palidez en la frente
  2. Rubicundez en las mejillas
  3. Labios cianóticos

Estenosis Mitral

221
Q

Etiologia

Estenosis Mitral

A
  • Secuela de fiebre reumática (reacción cruzada) fusión comisural
  • Degenerativa senil (ancianos >80) calcificación
  • LES/AR
  • Congénita: valvula mitral en paracaidas
222
Q

Auscultación

Estenosis Mitral

A
  1. R1 aumentado
  2. Chasquido de apertura luego de R2
  3. Soplo Diastólico Eyectivo (en Ruflar)

Soplo se ausculta mejor en la punta, aumenta al realizar ejercicio e irradia a la axila.

223
Q

Examenes complementarios

Estenosis Mitral

A
  • Rx T
    > AI dilatada (doble contorno y signo del 4º arco)
    > Congestión pulmonar
  • ECG
    > sobrecarga de AI (onda P mitral = ancha, V1 invertida)
    > FA
    > HVD
  • Ecocardiograma
    > Normal (4-6cm2)
    > Leve (1,6-2cm2)
    > Grave (1,1-1,5cm2)
    > Muy grave (<1cm2)
224
Q

Tratamiento

Estenosis mitral

A
  • Control de FC con BB, BC o digoxina
  • Congestión: diureticos
  • FA: Warfarina
  • Penicilina b benzatinica: profilaxis en paciente con CR hasta 40 años
  • Cirugia - sintomáticos o complicados
  • Comisurotomia mitral percutanea con globo
225
Q

Etiologia

Insuficiencia Mitral

A
  • Primaria
    > Prolapso VM, Secuela FR, Endocarditis, Valvulitis
  • Secundaria
    > MCPD, MCPH, Isquemia (disfunción m. papilar), IAM (rotura m. papilar)
226
Q

Cuadro Clínico

Insuficiencia Mitral

A
  • Aguda (IAM/Endocarditis x rotura de cuerdas tendinosas)
    > EAP, hipotensión, shock cardiogenico, IC
  • Crónica
    > Asintomatico durante años, luego falla VI
    > Disnea, astenia, FA, HTP
227
Q

Examen físico

Insuficiencia Mitral

A
  • R1 disminuido
  • Soplo Holosistólico Regurgitativo
    > Aumenta con ejercicio isometrico; Disminuye con valsalva
  • +- irradiar a axila; frémito
  • Valva anterior anómala -> chorro posterior auscultado en columna
  • Valva posterior anómala -> chorro anterior auscultado en esternón
  • Latido de punta hiperdinámico con desplazamiento lateral
228
Q

Examenes complementarios

Insuficiencia Mitral

A
  • ECG: HAI, HVI, FA
  • Ex T: cardiomegalia; EAP
  • Ecocardiograma
    > anatomia de VM
    > gravedad de IMit
    > área del chorro, amplitud
    > FEyVI
229
Q

Tratamiento

Insuficiencia Mitral

A
  • Vasodilatadores = IECA/BRA (IC)
  • Diuréticos
  • Digoxina/BB/Anticoagulantes (FA)
  • Cirugía en sintomáticos y complicados
    > Cambio valvular
    > Mitral clip
230
Q

Prolapso de Valvula Mitral

A

Inflamación de una valva de VM >2mm por encima del anillo mitral en visión ecocardiográfica

  • Etiologia:
    1. proliferación mixomatosa familiar
    2. traumatismos, endocarditis
  • Cuadro Clínico:
    > IMit; Endocarditis; Embolias; Arritmias
  • Chasquido agudo mesosistólico
231
Q

Etiología

Estenosis Aórtica

A
  1. Degenerativa (>70 años con FRCV) calcificada
  2. Congénita (Valvula Aórtica bicúspide)
  3. Secuela de Fiebre Reumática
232
Q

Cuadro Clínico

Estenosis Aórtica

A
  1. Angina (5)
  2. Síncope (3)
  3. IC (2)

pueden presentar IC der. o izq. y angiodisplasia de colon con proctorragia x alt. en el factor de von Willebrand.

233
Q

Examen físico

Estenosis Aortica

A
  • Pulso arterial parvus et tardus; Pulvo venoso yugular: onda A proeminente
  • Soplo Mesosistólico Eyectivo creciente decreciente
    > irradia a carótidas, foco mital (Gallavardin)
234
Q

Examenes complementarios

Estenosis aortica

A
  • ECG: HVI, HAI, BRI, FA
  • Rx T: cardiomegalia, calcificacion, EAP
  • Ecocardiograma
  • Cateterismo
235
Q

Tratamiento

Estenosis Aortica

A
  • Cuidado con venodilatadores (nitratos) y inótropos (-) (BB y BC)
  • Cirugia en sintomaticos y complicados
    > TAVI
    > Reemplazo valvular
    > Valvuloplastia aortica x cateter balon
236
Q

Etiología

Insuficiencia Aórtica

A
  • Valvulopatía
    > Reumática
    > Congénita (bicuspide)
    > Endocarditis
  • Enf. de la Aorta
    > HTA
    > Aneurisma o disección
    > Síndrome de Marfán
    > Cel gigantes, Takayasu, Espondilitis anquilosante, Sífilis
237
Q

Cuadro Clínico

Insuficiencia Aortica

A
  • Aguda -> EAP +- hipotensión y shock cardiogenico
  • Cronica -> silente mientras dilata VI hasta ICC
    > palpitaciones (mayor volumen eyectado)
    > Disneas
    > Ángor (HVI)
238
Q

Auscultación

Insuficiencia Aórtica

A
  1. Choque de punta con desplazamiento lateral
  2. Soplo ProtoDiastolico Regurgitativo decreciente
  • Soplo de Austin Flint: chorro regurgitante intenso provoca dificultad para la apertura de valvula mitral

Se ausculta mejor con el paciente sentado inclinado hacia delante y espiración forzada

239
Q

Eponimos

Insuficiencia Aórtica

A
  • Pulso en martillo de agua de Corrigan (distensión y colapso de arterias)
  • Signo de Quincke (pulso capilar en uñas)
  • Soplo en pistoletazo de Traube (soplo explosivo en arteria femoral)
  • Soplo de Durozeis (soplo al comprimir la arteria femoral)
  • Signo salutatorio de Musset
  • Signo de Hill (PAS poplítea - PAS braquial >60mmHg)
  • Signo de Müller (pulsaciones sistolicas en úvula)
240
Q

Examenes complementarios

Insuficiencia Aortica

A
  • ECG: HAI; HVI
  • Rx T: cardiomegalia, EAP
  • Ecocardiograma
241
Q

Tratamiento

Insuficiencia Aortica

A
  • Vasodilatadores (IECA/BRA)
  • Diureticos
  • Cirugía en sintomaticos y complicados
    > prótesis valvular
242
Q

Etiología

Pericarditis aguda/Derrame Pericardico

A
  • Idiopática (>80%)
  • Infecciosa
    > Virus (Coxsackie, echoV, adenoV, VEB, CMV, VIH, gripe)
    > Bacterias (TBC, endocarditis, neumonia)
    > Fúngica (histoplasmosis, coccidiomicosis, candida)
  • Neoplásica (MTS pulmón, mama, linfoma, leucemia)
  • Autoinmune (LES, AR, esclerodermia, FR, Sjogren)
  • Metabólica (uremia, hipotiroidismo)
  • Sdme de Dressler (trás IAM)
243
Q

Cuadro Clínico

Pericarditis Agua

A
  • Dolor torácico retroesternal pleurítico
    > postural (mejora al inclinar hacia adelante)
    > irradia al trapecio
  • Derrame pericárdico presente en 2/3 de los pacientes
  • Fiebre, taquicardia
  • Auscultación de un roce pericárdico
244
Q

Examenes complementarios

Pericarditis Aguda

A
  • ECG
    1. Supra ST difuso + infra PR
    2. ST y PR normales
    3. Inversión de onda T
    4. Normalización
  • Rx T: derrame pericardico >250mL; DD neumonia
  • Ecocardiograma: derrame pericardico
  • Laboratorio: PCR, troponina, FAN (LES), TSH (hipot), urea
245
Q

Diagnóstico

Pericarditis Aguda

A

≥ 2 de los siguientes

  • DT característica
  • Roce pericárdico
  • ECG
  • Derrame pericárdico
246
Q

Tratamiento

Pericarditis Aguda

A

AINE o AAS (7-14 días) + Colchicina (3-6 meses)

247
Q

Cuadro Clínico

Derrame Pericardico

A
  • Ruídos cardiacos apagados
  • Signo de Ewart: matidez en el campo pulmonar posterior izquierdo por atelectasia compresiva
248
Q

Cuadro Clínico

Taponamiento cardíaco

A
  • Tríada de Beck
    > Ruídos cardiacos apagados
    > Ingurgitación yugular
    > Shock (hipotensión)
  • Pulso paradójico
    > disminución de la PAS >10mmHg en inspiración
249
Q

Examenes complementarios

Derrame pericardico

A
  • Rx T: corazón en botella de agua
  • ECG
    > +- pericarditis
    > taquicardia
    > bajo voltaje
    > alternancia eléctrica
  • RNM: swinging heart
  • Ecocardiograma
    > colapso diastolico de VD (taponamiento)
    > desviación del tabique con inspiración (taponamiento)
250
Q

Tratamiento

Derrame pericardico/Taponamiento

A
  • Derrame
    > tratar causa (hipotiroidismo: Leucotrieno) (Uremia: dialisis) (TBC: RIPE)
    > Pericardiocentesis
  • Taponamiento
    > Pericardiocentesis
    > Volumenes iv
    > Inótropos (+)
251
Q

Pericarditis constrictiva

A

Calcificación del pericárdio

  • Pericarditis
  • TBC, bacteriana, neoplásica
  • Post cirugia cardiaca
  • Vírica/idiopática
252
Q

Cuadro Clínico

Pericarditis constrictiva

A

ICD (congestión sistemica); ICI (congestión pulmonar)

  • Ingurgitación Yugular
  • Signo de Kussmaul (aumento de PVY en inspiración)
  • Hepatoesplenomegalia, ascitis, edema periferico
  • Choque pericardico
253
Q

Examenes complementarios

Pericarditis constrictiva

A
  • Rx T; TC; RNM
    > calcificación
  • Ecocardiograma
    > pericardio engrosado
    > rebote septal
254
Q

Tratamiento

Pericarditis constrictiva

A
  • Diureticos si hay sobrecarga de volumen
  • Pericardiectomía
255
Q

Factores predisponentes

Endocarditis infecciosa

A
  • Valvula anómala
    > endocarditis previa, prótesis, cardiopatía congénita, enf. valvula Aortica, enf. valvula Mitral, MCPH
  • Riesgo de bacteriemia
    > DAIV, catéteres, dentaduras en mal estado, hemodiálisis, DBT, protesis en corazón
256
Q

Cuadro Clínico

Endocarditis infecciosa

A
  • Aguda -> en dias, sepsis
  • Subaguda -> semanas, FOD y sintomas inespecífico
  • Fiebre, soplos, constitucionales (adinamia, mialgia, sudoresis nocturna)
257
Q

Manifestaciones Inmunes

Endocarditis infecciosa

A
  • Manchas de Roth en retina
  • Artralgias y artritis
  • Esplenomegalia
  • Glomerulonefritis con sindrome nefrítico
258
Q

Manifestaciones embólicas

Endocarditis infecciosa

A
  • Nodulos de Osler
  • Manchas de Janeway
  • Hemorragia de Splinter (en uñas)
  • Petequias
  • ACV; TEP
259
Q

Complicaciones cardíacas

Endocarditis infecciosa

A
  • IC (disnea, insuficiencia valvular)
  • Absceso perivalvar
  • Perforación del tabique IV con soplo en maquinaria
  • Rotura del haz de his con BAV
260
Q

Complicaciones Neurológicas

Endocarditis infecciosa

A
  • Aneurisma micótico
  • Meningoencefalitis
  • ACVi y ACVh
261
Q

Complicaciones Renales

Endocarditis infecciosa

A
  • Absceso
  • Glomerulonefritis
262
Q

Diagnóstico de Endocarditis

Criterios de Duke

A

Criterios Mayores

  • hemoCultivo (+)
  • Ecocardiograma con vegetaciones
  • Soplo nuevo

Criterios menores

  • Predisposición
  • Inmunológicos
  • Fiebre
  • Embolicos
  • Microorganismo atípico

2M; 1M+3m; 5m (Dx)
1M + 1m; 3m (probable)

263
Q

Examenes complementarios

Endocarditis infecciosa

A
  • Hemocultivo
    > S. Viridans, S. Aureus, Enterococo, S. Epidermidis, BGN
  • Ecocardiograma (ETT -> ETE)
    > Vegetaciones
    > Abscesos
    > Dehiscencia protésica
264
Q

Situaciones específicas

Endocarditis infecciosa

A
  • EI Aguda: S. Aureus
  • EI Subaguda: S. Viridans
  • EVP: precoz (S.A., S.Epidermidis); tardía (S.Viridans, S.A., S.E.)
  • EVN: S. Viridans
  • Procedimiento en TGU/TGI: Enterococo
  • Drogadicto intravenoso: S. Aureus
  • Cáncer colorrectal: Streptococo Gallolyticus
265
Q

Tratamiento

Endocarditis infecciosa

A

Empírico

  • Vancomicina + Ceftriaxona +- Gentamicina

Aguda (S. Aureus)

  • SASM: Naficilina o Cefazolina
  • SARM: Vancomicina o Daptomicina

Subaguda (S. Viridans)

  • Penicilina/Ampicilina/Ceftriaxona +- Gentamicina

TGU/TGI (Enterococo)

  • Ampicilina + Ceftriaxona/Gentamicina

BGN

  • HACEK: Ceftriaxona
  • Pseudomona: B-L + Quinolona/Aminoglucosido

4-6 semanas de tto
repetir hemocultivo cada 24-48h
luego de 10 días de tto ev se puede rotar a oral

266
Q

Profilaxis

Endocarditis infecciosa

A
  • Afecciones cardíacas
    > válvula protésica; EVN previa; cardiopatia congénita
  • Procedimientos
    > Dentales; Biopsia pulmonar
  • Amoxicilina 2g 30-60 min antes VO
  • Ampicilina 2g IM/IV o CFTX 1g IM/IV
  • Alérgicas PNC -> Clindamicina 600mg VO/IM/IV
267
Q

Causas de Isquemia Miocárdica

A
  • Ateroesclerosis coronaria
  • Trombosis (lesión de placa de ateroma con adhesión, agregación y activación plaquetaria, activación de la coagulación y formación del trombo)
  • Espasmo coronario y estenosis dinámicas (angina de Prinzmetal)
  • Disfunción microvascular
  • Aumento de presión diastólica del VI (miocardiopatía hipertrófica o hipertensiva)
  • Enfermedades sistémicas con aumento de la demanda de o2 (anemia, enf. pulmonares, hipertiroidismo)
  • Disección
  • Iatrogenica (angioplastia)
268
Q

Cuadro Clínico

Síndrome Coronario Agudo

A
  • Dolor torácica anginosa (signo de Levine)
    > retroesternal; opresiva
    > aumenta on estrés y ejercício
    > disminuye con reposo y NTG
    > irradia hacia arriba (cuello, hombro, brazo)
  • Síntomas de (+) simpatica (náusea, sudoresis, palidez)
  • Equivalente anginoso (sudoresis, palidez, disnea, N/V, palpitaciones, no hay dolor)
    > ancianos, mujeres y diabeticos
269
Q

Síndrome Coronario Agudo

Clasificación de Killip

evalua la gravedad del SCA

A
  1. Normal
  2. IC leve - crepitantes en base y R3 o R4
  3. IC aguda - EAP
  4. Shock cardiogenico (PAS <90mmHg)
270
Q

Examenes complementarios

Síndrome Coronario Agudo

A
  • ECG en hasta 10 minutos
    > transmural (SCACEST): >1mm punto J en Derivaciones contiguas o BRI + síntomas
    > subendocardico (SCASEST): infra ST o inversión de onda T
  • Troponinas
    > ↑ 3h/ + 24h/ ↓ 7-14 dias
    > elevación del percentil 99 en un contexto clínico adecuado determina el Dx de IAM
  • Mioglobinas (1h/ 2h/ 12h)
  • CK-MB (3h/ 18h/ 48h)
271
Q

ECG en la SCA

A
  • Septal: V1-V2 -> DA
  • Anterior: V3-V4 -> DA
  • Apical: V5-V6 -> DA, Cx o ACD
  • Lateral: DI y aVL -> Cx
  • Inferior: DII, DIII y aVF -> ACD
  • VD: V1-V2 y V4R -> ACD
  • Posterior: infra ST V1-V3 + supra ST V7-V9 -> ACD
272
Q

Diagnóstico

SCA

A

Lesión miocárdica aguda (TN >p99) + Isquemia miocardica aguda (Síntomas, ECG, ECO/RNM, cateterismo, autópsia)

273
Q

Clasificación

Síndrome coronario agudo

A
  • SCACEST
  • SCSEST
    > troponinas (+) SCASEST
    > troponinas (-) angina inestable
274
Q

Tratamiento

SCA

A
  • Reperfusión coronaria
  • Doble antiagregación plaquetaria
  • Anticoagulante
  • Antianginoso
  • Oxígeno si SaO2 <90%
  • B-Bloqueantes (disminuye isquemia y progresión)
    > C.I. Bradicardia, broncoespasmo, hipotensión
  • IECA/BRA (si FEy <40%; DM; HAS)
  • Espironolactona
275
Q

Tratamiento del SCA

Reperfusión coronaria

A

En isquemia continua 12-24h; shock; SCACEST + inicio de síntomas <12h

  • Angioplastia en hasta 90min (hospital dotado) o 120min (derivar)
    > Si -> Intervención Coronaria Percutánea (ICP) 1ª
    > No -> Fibrinolíticos/trombolíticos (TNK, r-TPA o estreptokinasa)
  • ICP de rescate
    > shock; inestable; falla en fibrinólisis; o síntomas persistentes
276
Q

Criterios de reperfusión coronaria

evaluar en 60-90 minutos

A
  • Disminución del Supra ST >50%
  • Mejora del dolor
  • RIVA (ritmo idioventricular acelerado)
277
Q

Contraindicaciones absolutas de trombolíticos

A
  • ACVh
  • ACVi <3meses
  • Aneurisma/Neoplasia SNC
  • MAV SNC
  • Disección de Aorta
  • Hemorragia activa
278
Q

Tratamiento del SCA

Doble antiagregación plaquetaria

A
  • AAS 162-325mg/vo -> 81mg/día
  • Inhibidor P2Y12 (>12 meses)
    > Ticagrelor 180mg -> 90mg x2
    > Prasugrel 60mg -> 10mg/día
    > Clopidogrel 300-600mg -> 75mg/día
279
Q

Tratamiento del SCA

Anticoagulante

A
  • Enoxaparina 1mg/kg S.C. c/ 12h
    > hasta angioplastia o alta o 8 días
  • HNF ev en bolo; TTPA 6/6h
    > hasta angioplastia o 48h

elegir 1

280
Q

Tratamiento del SCA

Antianginoso

A
  • Nitratos
    > dinitrato de isosorbide SL
    > NTG EV
    > Contraindicacion:
    > hipotensión, infarto de VD, uso de Inhibidores PDE5’
  • Morfina
281
Q

Complicaciones mecánicas

SCA

A
  • Rotura tabique interventricular
    > soplo rudo; IAM anterior
  • Rotura de pared libre
    > tríada de Beck; actividad eléctrica sin pulso
  • Rotura de musculo papilar
    > Insuficiencia Mitral; soplo sistolico mitral; IAM inferior
  • Aneurisma ventricular
    > persistencia ST

Dx - Ecocardiograma

282
Q

Tratamiento

Shock cardiogenico en SCA

A
  • VD
    > pulmon limpo; tto con volumen
  • VI
    > congestión pulmonar
    > Inótropos (dopamina, dobutamina, milrinona)
    > bomba de balón intraaórtico
283
Q

Complicaciones eléctricas

SCA

A
  • FA -> BB o amiodarona +- digoxina
  • TV/FV -> lidocaína o amiodarona
  • Extrasístole ventricular
  • Extrasístole auricular
  • BAV
284
Q

Otras complicaciones del SCA

A
  • Angina postinfarto: indica riesgo de nuevo IM → coronariografia y revascularización
  • Reinfarto
  • Trombo de VI -> anticoagulación 3-6 meses
  • Pericarditis -> AAS, colchicina
  • Sdme de Dressler -> AAS, AINE
285
Q

Diagnóstico

Hipertensión Arterial

A
  • PA >140/90mmHg en 2 consultas distintas
  • PA >140/90 + Lesión de organo alvo
  • PA >180/110mmHg
  • MAPA mide cada 20 minutos en 24h
    > MAPA vigilia PA >135/85
    > MAPA 24h PA >130/80
    > MAPA sueño PA>120/70
  • MRPA - medidas hechas por el paciente 3x 5 días
286
Q

Factores de riesgo

Hipertensión Arterial

A
  • Edad
  • Obesidad
  • Na >2g/día
  • Sedentarismo
  • Afrodescendencia
  • Etilismo
  • Genética
287
Q

Cuadro Clínico

Hipertensión Arterial

A
  • Asintomático
  • Cefalea si PA muy elevada
  • Enf. coronaria (dolor torácico)
  • ACV (afasia/paresia)
  • ERC (oliguria/uremia)
288
Q

Examen físico

Hipertensión Arterial

A
  • Aferir PA en ambos brazos
  • Acostado y parado
  • Índice tobillo-brazo (enf. arterial periférica si ITB <0,9)
  • Cardíaco: soplos, R3, R4, Yugular, RHY
  • Pulmonar: crepitantes
  • Abdominal: soplos
  • Neuro: fondo de ojo
289
Q

Examenes complementarios

LOA en HAS

A
  • HVI: Ecocardiograma y ECG
  • Enf. Renal: Cr y Ur;
  • Albuminuria 30-300mg
  • Ecografia de carótidas: grosor intima media >0,9mm
  • Fondo de ojo
  • Indice Tobillo-Braquial <0,9
290
Q

Clasificación

Hipertensión Arterial

A
  • Normal: <130/85
  • Limítrofe: 130-139/85-89
  • HTA 1: 140-159/90-99
  • HTA 2: 160-179/100-109
  • HTA 3: >180/110
  • Sistólica aislada: >140/<90
291
Q

Retinopatía hipertensiva

fondo de ojo

A
  1. estrechamiento arteriolar
  2. hilos de cobre; cruces AV patológicos
  3. hemorragia y exudado
  4. papiledema
292
Q

Tratamiento HAS

Modificaciones del estilo de vida

A
  • Pérdida de peso: IMC 18,5-24,9
  • Ejercício >30 minutos por día
  • Dieta rica en frutas y verduras (DASH)
  • Restricción de Na <2g/día; <5g/día de NaCl
  • Limitar consumo de alcohol
293
Q

Tratamiento HAS

Farmacológico

A
  • pré HTA: ARA2 evita aparición de HTA
  • HAS 1 (bajo riesgo): MEV -> monoterapia 1ª línea
  • HAS (alto riesgo): MEV + combinaciones 1ª línea
    > LOA, ECV, ERC, DBT
294
Q

Tratamientos específicos

Hipertensión Arterial

A
  • EC: IECA/ARA2; IECA + BCC > IECA + Tiazida o BB + diuretico
  • IC: IECA/ARA2, BB, diureticos, espironolactona
  • ACV previo: IECA +- Tiazida
  • DM: IECA/ARA2
  • IRC: IECA/ARA2; RFG <30: Hidralazina
  • Embarazo: metildopa, labetalol y nifedipino
295
Q

antihipertensivos 1ª línea

Tiazídicos

A
  • Hidroclorotiazida, clortalidona, indapamida
  • Inhibe bomba Na/Cl en TCD con aumento de excreción de Na y H2O
  • E.A.
    > hiponatremia, hipopotasemia, hipovolemia, hipercalcemia, eleva glucemia, eleva colesterol, eleva ácido úrico
296
Q

antihipertensivos 1ª línea

Boqueadores del Canal de Calcio

A
  • Di-hidropiridinicos (amlodipino, nifedipino) -> vasodilatación
  • No dihidropiridinicos (verapamilo, diltiazem) -> bradicardia
  • Indicaciones y Efectos Adversos:
    > DIP -> antianginoso; edema maleolar
    > NoDIP -> arritmias; bradicardia y IC
297
Q

antihipertensivos 1ª línea

IECA/ARA2

A
  • Indicaciones
    > ICFEyR
    > Post-IAM
    > HVI
    > DM
  • Efectos Adversos:
    > IECA: Tos seca y angioedema
  • Contraindicaciones:
    > RFG <30
    > K >5,5
    > Embarazo
298
Q

antihipertensivos 2ª línea

Beta Bloqueantes

A
  • Indicaciones:
    > Enjaqueca
    > ICFEyR
    > Hipertiroidismo
    > Angina
  • Efectos Adversos:
    > Bradiarritmias
    > Broncoespasmo
299
Q

antihipertensivos 2ª línea

Espironolactona

A
  • Indicaciones:
    > ICFEyR
    > Hiperaldosteronismo 1º
    > HAS resistente
  • Efectos Adversos:
    > hiperpotasemia
    > ginecomastia
300
Q

antihipertensivos 2ª línea

Furosemida

A
  • Indicaciones:
    > RFG <30
    > Edemas
  • Efectos Adversos:
    > hiponatremia
    > hipopotasemia
    > hipomagnesemia
301
Q

antihipertensivos 2ª línea

alfa 1 bloqueadores

A
  • Transulosina, doxazosina
  • Indicaciones:
    > HPB
  • Efectos adversos:
    > hipotensión postural
302
Q

antihipertensivos 2ª línea

alfa 2 agonistas

A
  • Clonidina, metil dopa
  • Indicaciones:
    > abstinencia alcoholica
    > embarazo
  • Efectos adversos:
    > boca seca, alteración del sueño
    > anemia hemolítica
303
Q

Hipertensión Arterial Secundaria

A
  • HAS con etiología definida (5%)
  • Sospechar en:
    > resistentes
    > refractarios
    > maligna (HAS 3 + Retinopatia 3/4)
    > <30 - >50 años
304
Q

Hipertensión Arterial

Causas Renales

aumento de TAS y TAD

A
  • Glomerulonefritis aguda y crónica
  • Poliquistosis renal
  • Insuficiencia renal
  • Pielonefritis
  • Nefropatía tubulointersticial
305
Q

Hipertensión Arterial

Causas Vasculorrenales

aumento de TAS y TAD

A
  1. Estenosis Ateromatosa (90%): varones ancianos con FRCV
  2. Displasia Fibromuscular (10%): mujeres 30 años
306
Q

Estudios ante sospecha de HTA de causa renal

A
  1. Ecografia Doppler de arterias renales
  2. Angio-TC
  3. Laboratorio con Urea y Creatinina
  4. Prueba de captopril
307
Q

Hipertensión Arterial

Causas Endocrinas

aumento de TAS y TAD

A
  • Hiperaldosteronismo primario o Síndrome de Conn
  • Feocromocitoma
  • Síndrome de Cushing
  • Hiperplasia suprarrenal congenita
  • Acromegalia
  • Hiperparatiroidismo
  • Hipotiroidismo
  • Hipertiroidismo
308
Q

Feocromocitoma

Definición, Clínica y Dx

A
  • Tumor de suprarrenal secretor de catecolaminas (epinefrina, norepinefrina y dopamina)
  • Cefalea, palpitaciones y sudoración con crisis paroxísticas de HTA
  • Catecolaminas en plasma y Ácido Vainillin Mandélico en orina. Luego TC abdominopelvica y PET-TC
  • alfa1, beta1 y 2;
  • alfa bloqueo (prasozina) luego b bloqueo (propanolol) -> cirugia
309
Q

Hipertensión Arterial 2ª

Miscelanea

A
  • Síndrome apnea obstructiva del sueño
    > ronquera, somnolencia, obesidad
    > polisomnografia
    > perdida de peso; CPAP
  • Coartación de Aorta
    > disminución del pulso en MMII, <30 años, soplo sistolico
    > AngioTC, ETT y RxT
    > Angioplastia (stent)
  • Policitemia vera
  • Fármacos
    > ACO, esteroides, regaliz, AINE, epo, ciclosporina
310
Q

Hipertensión Arterial

Complicaciones Cardíacas

A
  1. Hipertrofia Ventricular Izquierda
  2. Cardiopatia isquémica
  3. Disfunción diastólica
  4. Hipertrofia Auricular Izquierda
  5. Fibrilación Auricular
311
Q

Hipertensión Arterial

Complicación del SNC

A
  • ACVi y ACVh
  • AIT
  • Accidentes Isquemicos Lacunares
312
Q

Hipertensión Arterial

Complicación Renal

A

Nefroangioesclerosis: afecta pequeños vasos de los glomerulos provocando IRC

313
Q

Crisis hipertensiva

A
  • Urgencia HTA: PA >180/120 sin LOA
    > bajar PA en 24-72h - captopril/clonidina VO
  • Emergencia HTA: PA >180/120 con LOA
    > lesión cardíaca: SCA, EAP, DAo
    > lesión neurológica: encefalopatía, ACV, papiledema
    > lesión renal: proteinuria, hematuria, IRA, esclerodermia
    > Eclampsia
314
Q

Desencadenantes

Crisis hipertensiva

A
  • Progresión de HTA +- incumplimiento del tto o dieta
  • Progresión de enf. renovascular; GNF aguda; esclerodermia; preeclampsia
  • Endocrinos: feocromocitoma, cushing
  • simpaticomimeticos: cocainas, IMAO
315
Q

Tratamiento

Emergencia hipertensiva

A
  • DAo, eclampsia, feoc.
    > PAS <140 (DAo <120) en 1h
  • Bajar PAM en ~25% en 1h
  • ACVi
    > <220/120
    > <185/110 iniciar trombolisis
  • ACVh
    > PAS <140
316
Q

Drogas EV para la emergencia hipertensiva

A
  • DAo -> Labetalol, Esmolol
  • SCA -> Labetalol, Esmolol, Nitroglicerina
  • ACV -> Labetalol, Nicardipino
  • EAP -> Nitroprusiato, Nitroglicerina
  • IRA -> Nicardipino, Fenoldopam
  • Eclampsia -> Labetalol, Nicardipino, Hidralazina
  • Feocromocitoma -> Nicardipino
317
Q

Signos y Síntomas típicos de la IC

A

Síntomas

  • Disnea de esfuerzo
  • DPN
  • Ortopnea
  • Fatigabilidad

Signos

  • Ingurgitación Yugular
  • RHY
  • 3er ruído
  • Choque de punta desplazado
318
Q

Causas de ICFEr

FE <40%

A
  • Enfermedad coronaria
  • IAM
  • Miocardiopatía dilatada
  • Valvulopatía
  • HTA
  • Enfermedad de Chagas
  • Taponamiento cardíaco
  • Miocarditis
  • Bradi/Taquiarritimias
319
Q

Causas de ICFEc

A
  • Miocardiopatia hipertrófica
  • HTA
  • Estenosis aórtica
  • Miocardiopatia restrictiva
  • Amiloidosis
  • Sarcoidosis
  • Hemocromatosis
320
Q

IC x alto gasto mantenido largo tiempo

A
  • Anemia crónica severa
  • Fistulas A-V
  • Enfermedad de Paget
  • Beri-Beri (déficit de tiamina)
  • Hipertiroidismo
321
Q

Evaluación de la presencia de IC

A
  • Rx T:
    > edema, derrame pleural, cardiomegalia, cefalización de trama, líneas B de Kerley
  • BNP (>400) y NTproBNP (>900)
  • Cr, hiponatremia
  • Ecocardiograma
    > FEy y tamaño de cavidades
  • Cateterismo
322
Q

Evaluación de posibles causas de IC

A
  • ECG
    > EC, HVI, HAI, bloqueo cardíaco
  • ETT
  • RM
    > diferencia IC isquémica de no isquémica
  • Angiografia coronaria
323
Q

Diagnóstico

Insuficiencia Cardíaca

A

Signos y síntomas + Anormalidad cardíaca estructural o funcional + BNP >400 o evidencia de congestión

324
Q

Particularidades de la etiologia

Insuficiencia Cardíaca

A
  • Isquemica
    > FRCV, onda Q en ecg, alteración segmentar en eco
  • HTA
    > HAS mal controlada, hipertrofia en eco
  • Valvular
    > Soplo, enf. valvular en eco
  • Chagas
    > Epidemiologia, BRD + BDAS en ecg, aneurisma apical en eco
325
Q

Clasificación según localización

Insuficiencia Cardíaca

A
  • Derecha (congestión sistemica)
    > ↑ PVY, hepatomegalia, edema de MMII, ascitis
  • Izquierda (congestión pulmonar)
    > Crepitantes, ortopnea, DPN
326
Q

Clasificación según gasto cardíaco

Insuficiencia Cardiaca

A
  • Bajo gasto (casi todas etiologias)
  • Alto gasto
    > Anemia, sepsis, tirotoxicosis, Beri Beri, cirrosis, fístula
327
Q

Estadio AHA/ACC

Insuficiencia Cardiaca

A
  • Estadio A: FR (HTA, AF, Chagas) asintomático sin enf. cardiaca estructural
  • Estadio B: Enf. cardíaca estructural, asintomático
  • Estadio C: Cardiopatía + síntomas de IC
  • Estadio D: IC resistente
328
Q

Clase funcional NYHA - Disnea

Insuficiencia Cardiaca

A
  • CF I: asintomático - disnea a grandes esfuerzos
  • CF II: disnea a moderados esfuerzos
  • CF III: disnea a pequeños esfuerzos
  • CF IV: disnea en reposo
329
Q

Clasificación según fracción de eyección

Insuficiencia Cardiaca

A
  • Reducida (ICFEr) <40%
  • Rango medio (ICFEm) 40-49%
  • Conservada (ICFEc) >50%
330
Q

Tratamiento no farmacológico

Insuficiencia Cardiaca

A
  • Restricción salina <2g/día
  • Restricción hídrica 1-1,5L
  • Hábitos y vícios (no fumar ni beber)
  • Rehabilitación CV (ejercícios aeróbicos y resistivos)
  • Vacunación (influenza, neumococo y COVID)
331
Q

Tratamiento farmacológico

Insuficiencia Cardiaca

A
  • IECA/BRA/ARNi +- AA +- BB +- Inhibidor SGLT2
332
Q

tto IC

IECA/BRA

A
  • Indicado en todos
  • Contraindicado
    > Cr >2,5 (RFG<30)
    > K > 5,5
  • E.A.
    > tos seca y angioedema (IECA)
333
Q

tto IC

Beta Bloqueantes

A
  • Carvedilol, bisoprolol y metropolol
  • Indicado en todos
  • Contraindicado:
    > bradicardia, broncoespasmo (asma)
  • disminuye FEy de forma transitoria, y luego aumenta
334
Q

tto IC

Espironolactona

A
  • Indicado en CF II-IV con IECA/BRA + BB
  • Contraindicado:
    > Cr >2,5 (RFG<30)
    > K >5,5
  • E.A:
    > ginecomastia
335
Q

tto IC

Inhibidor del receptor de angiotensina-neprisilina (ARNi)

A
  • Bloqueante Receptor de Angiotensina (Valsartan) + Inhibidor de la neprisilina (Sacubitril)
  • Indicado en CFII-IV con terapia triple (IECA+BB+AA)
  • Contraindicado:
    > Cr >2,5 (RFG <30)
    > K >5,5
    > PAS <100mmHg
  • E.A.:
    > Hipotensión
    > Angioedema (no usar con IECA)
336
Q

tto IC

Inhibidor del SGLT 2

A
  • Empaglifozina y dapaglifozina
  • Indicado en sintomaticos en terapia triple
  • Contraindicado:
    > DM1
    > hipotensión
    > RFG <30
  • E.A.:
    > Cetoacidosis diabetica
    > ITU
337
Q

tto IC

Hidralazina y Nitrato

A
  • Indicación:
    > cuando no se puede usar IECA/BRA;
    > afrodescendentes + terapia triple + CFIII-IV
  • E.A.:
    > Hidralazina -> lupus like
    > Nitrato -> cefalea
338
Q

tto IC

Ivabradina

A
  • Indicado CFII-IV + FC>70 + ritmo sinusal
  • Inhibde canales IF del NSA
  • E.A.:
    > FA
    > Bradicardia
339
Q

tto IC

Diureticos

A
  • Indicado en síntomas de congestión
  • Furosemida y tiazídicos
  • E.A.:
    > Disturbios hidroelectroliticos
    > IRA
340
Q

tto IC

Digoxina

A
  • Indicado en sintomáticos con FA
  • E.A.:
    > intoxicación digitálica
341
Q

Dx y tto

ICFEp

A
  • Dx:
    > Síntomas
    > BNP y NTproBNP
    > FEVI >50%
    > Alteración estructural y/o disfunción diastolica en ecocardio
  • Tto:
    > tratar síntomas (edema, PA, FC, isquemia) y morbilidades (obesidad, HAS, FA)
    > IECA/BRA no reduce mortalidad
342
Q

Factores precipitantes

IC descompensada

A
  • Transgresión dietética o incumplimiento terapeutico (40%)
  • Isquemia o IAM
  • Insuficiencia Renal
  • Crisis hipertensiva
  • Fármacos
  • Arritmias
  • EPOC o TEP
343
Q

Tratamiento

Insuficiencia Cardiaca aguda

A

Perfil A (caliente y seco)

  • Alta con tratamiento ambulatorio

Perfil B (caliente y húmedo)

  • Diureticos (Furosemida EV o Tiazida VO)
  • Vasodilatador (IECA/Nitratos VO-EV)
  • BB (mantener si ya usa; no introducir si no usa)

Perfil C (frío y húmedo)

  • Diuréticos (Furosemida EV o Tiazida VO)
  • Inótropos (Dobutamina, Milrinona)
  • BB

Perfil L (frío y seco [por perdida GI o exceso de diureticos])

  • Volumen (SF 250ml)
    > Perfil A -> diureticos
    > Perfil B -> diureticos y vasodilatador
    > Perfil C -> diureticos y inótropos
344
Q

EAP

A

Acúmulo subito de líquido en el intersticio alveolar

  • EAP cardiogenico (aumento presión hidrostática)
  • EAP no cardiogenico (aumento presion oncótica)
345
Q

Cuadro Clínico

EAP

A
  • Paciente está ahogado!
  • Disnea aguda
  • Ansiedad/Agitación
  • Sudoresis
  • Hipoxemia
  • Hemoptisis
  • Crepitantes
346
Q

Etiologia

EAP Cardiogenico

A
  • HTA
  • IAM
  • Taquiarritmias
  • Insuficiencia Mitral o Aortica
  • Estenosis Mitral + FA
347
Q

Etiologia

EAP no cardiogenico

A
  • SDRA
    > pancreatitis
    > TRALI
    > neurogenica
    > reexpansión
    > grandes altitudes
348
Q

Examenes complementarios

EAP

A
  • Rx T
    > cardiogenico: central, cardiomegalia
    > no cardiogenico: periferico, corazon normal
  • Ecografía pulmonar
    > Líneas B de Kerley = congestión
  • BNP (>400) y NTproBNP (>900)
  • Troponina; Gasometria Arterial; Ecocardio; Swan-Ganz
349
Q

Tratamiento

EAP

MMONDD

A
  • Monitorización (PA, Frecuencia, SatO2, ECG)
  • Morfina si dolor
  • Oxígeno (VNI)
    > CPAP o BiPAP
  • Nitrato
    > nitroglicerina
    > nitroprusiato (contraindicado en SCA)
  • Diuretico
    > Furosemida EV 0,5-1mg/kg
  • Decúbito elevado
  • Buscar y tratar causa:
    > infección -> ATB
    > isquemia -> reperfusión
    > valvulopatía -> cirugía
    > arritmia -> taqui -> CVES
    > HAS -> bajar PA ~25% en 1h
    > drogas -> BZP

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