Final oral - Interna I Flashcards
1
Q
Neumonía
A
Inflamación del parenquima pulmonar debido a un agente infeccioso
- Extremos de edad, hombre, otoño invierno
- HIV, hepatopatas o DBT tienen más chances
2
Q
Etiología
Neumonía (NAC)
A
- Ambulatorio: Neumococo, Mycoplasma, Chlamydophila, H. Influenzae, Virus (I AB, ParaI 123, AdenoV, VRS)
- Enfermería: Neumococo, Mycoplasma, Chlamydophila, H. Influenzae, Legionella, Virus
- UTI: Neumococo, Legionella, E.A., H. influenzae, BGN (Klebsiella, Pseudomona Aeruginosa y Acinecobacter), virus
3
Q
Particularidade
Neumonía por Legionella
A
- SIHAD (Hiponatremia)
- Dolor abdominal / elevacion transaminasas
- Cefalea / Confusión mental
4
Q
Factores de Riesgo
Neumonía (NAC)
A
- ACV
- IC
- Convulsión
- Neoplasia
- Etilismo
- Inmunodeficiencia
- TBG
- Hipoxemia
5
Q
Cuadro Clínico
Neumonía (NAC)
A
-
Típica (neumococo):
> Fiebre y afectación estado general
> Tos con expectoración herrumbosa
> Disnea
> Dolor pleurítico
> Esputo hemoptoico -
Atípica (mycoplasma, legionella [brotes y aire acondicionado], chlamydia; COVID, influenza, adenovirus, VSR):
> Tos seca
> Cefalea
> Mialgia
> Febricula
> Mal estar general
> Otalgia, rash morbiliforme, eritema multiforme (mycoplasma)
6
Q
Examen Físico
Neumonía (NAC)
A
Inspección
- Taquicardia/Taquipnea
- Disminución expansión torácica
Palpación
- VV aumentadas
Percusión
- Matidez sobre block neumónico
- Columna sonora (mate en DP)
Auscultación
- MV disminuido
- Estertores, roncus
- Pectoriloquia / Pectoriloquia áfona
7
Q
Diagnóstico
Neumonía (NAC)
A
- Clínico (alteración respiratoria, fiebre, examen físico)
- Rx de tórax con nuevo infiltrados pulmonares (examen más util)
- TC -> Gold standard
8
Q
Dx etiológico
Neumonía
A
- Cultivo de esputo
- Hemocultivo
- Antígeno
- Aspirados
- Serología
9
Q
Examenes complementarios
Neumonía
A
-
Rx de T AP de F y P
> Sd. de condensación con broncograma aéreo
> Bronconeumonía - Laboratorio: PCR, Leucocitos, procalcitonina
- TC de T
- Gasometría arterial (si SatO2 < 90%)
10
Q
Estratificación de riesgo
Neumonía (NAC)
A
-
CURB 65 (confusión; urea >42mg/dl o BUN > 20; FR >30; PAS < 90) (≥ 2 internación)
> 0-1 ambulatorio
> 2 hospitalizar
> 3+ UCI - COX: comorbilidad, O2 < 90%, Rx
- PSO: psicosocial, socioeconómico, oral
- PSI: IV y V = ingreso hospitalario
- Hospitalización:
> SatO2 < 92%
> Trastorno del sensorio
> Incapaz de poder seguir un tto
11
Q
Tratamiento ambulatorial
Neumonía (NAC)
A
-
Factores de riesgo para resistencia:
> ATB < 90 días
> Enfermedades debilitantes / Inmunosupresión
> DBT, Cirrosis, Cancer, VIH, corticoideterapia, ERC -
Si tiene factores de riesgo para bacterias resistentes:
> B-Lactamico + Macrólido
> Amoxicilina/Clavulanico 875/125mg VO c/12h + Azitromicina 500mg VI 1x día x 5 días -
Sin FR para bacterias resistentes
> Amoxicilina 1g/8h x 7-10 días
> Azitromicina 500mg/dia x 5 dias
> Claritromicina 500mg/12h x 7-10 dias
> Doxiciclina 100mg/12h x 10-14 dias
12
Q
Tratamiento en el Hospital
Neumonía (NAC)
A
- Ampicilina Sulbactam + Macrólido (claritro/azitro)
- Levofloxacina
13
Q
Tratamiento en UTI
Neumonía (NAC)
A
- Ceftriaxona + Claritromicina
- Ampicilia + Azitromicina
- Ampicilina + Ciprofloxacina/Levofloxacina
14
Q
Factores de riesgo Pseudomona Aeruginosa
A
- EPOC - VEF1 <30%
- Bronquiectasia
- FQ
- Neutropenia <1.000
- Uso reciente de corticoides/ATB/internación
15
Q
Tratamiento
NAC por Pseudomona Aeruginosa (BGN)
A
- Cef 4 + Fluoroquinolona (Cipro/Levo)
- Pipetazo + Cipro/Levo
- Imipenem + Cirpo/Levo
- B-Lactamico + Aminoglucósido (GENTA)
16
Q
Vacuna Antineumocóccica
A
- Inmunocompetentes con enf. crónica
- Inmunodeprimidos (HIV, esplenectomizados, linfoma, leucemia, mieloma multiple, IRC, trasplantados)
- >65
17
Q
Vacuna antigripal
A
- Anual en otoño
- Personas con riesgo de sufrir complicación de un cuadro gripal (ancianos, residentes instituiciones cerradas y enf. cronicas)
- Personas con riesgo de transmitir
18
Q
Neumonía Intrahospitalaria (NIH)
A
Infección pulmonar que se desarrolla luego de 48h del ingreso hospitalar
- NIH o NAVM
19
Q
Etiología
Neumonía (NIH)
A
Precoz (< 48h de admisión hospitalar)
- Neumococo, H. Influenzae, S. Aureus, Legionella
Tardía (>48h de admisión hospitalar o en intubación)
- BGN (Pseudomona, Acinecobacter, Klebsiella, Enterobacter)
- BGP (S. Aureus [SARM], neumococo y enterococo)
20
Q
Factores de riesgo para NIH
A
- Ancianos
- Cirugia
- ACV/TCE
- TBG/EPOC
- Gran quemados
- Politraumas
- Desnutrición
- Shock
- SDRA
- SNG
- ATB <90d
- Decúbito <30º
- VMI
21
Q
Diagnóstico
Neumonía (NIH)
A
- Aspecto Clínico (aumento de esputo, purulencia, fiebre)
- Análisis laboratorial (leucocitos, PCR, procalcitonina)
- Microbiología (esputo, cultivo liq pleural, LBA, aspirado traqueal, cepillado protegido, hemocultivo, biopsia)
- Rx de T
22
Q
Diagnóstico diferencial
Neumonía (NIH)
A
- EP
- Atelectasia
- Hemorragia alveolar
- IC
23
Q
Factores de Riesgo para germenes multirresistentes
A
- ATB EV <90 días
- Shock séptico
- SDRA
- > 5 días hospitalizados
- Enf. crónica
24
Q
Tratamiento empírico
Neumonía (NIH)
A
- Ceftriaxona
- Ceftazidima + Amikacina (E.A. + vancomicina)
25
Neumonía Aspirativa
* Macro o microaspiración en NAC o NIH
* Paciente **alcohólico** / **TEC** / **PostACV** / secuelado
* **Expectoración abundante, fétida**
* **Radiografía**:
> Infiltrado en lado derecho lobulo inferior
* **Neumonía con cavitación -> anaerobios**
> BG- Pseudomona, S.A. pueden cavitar agudamente
> TBC, aspergilus cavitan cronicamente
* **Complicación -> absceso pulmonar**
26
# Factores de riesgo
Neumonía Aspirativa
* **Deglución alterada** (disfagia, cancer, convulsion, parkinso, acv, demencia, extubación de vm)
* **Conciencia alterada** (enf neurologica, medicamentos, anestesias, consumo de alcohol)
* **Chance aumentada de contenido gastrico en pulmon** (ERGE y SNG)
* **Reflejo de la tos alterado**
27
# Tratamiento
Neumonia Aspirativa
* **Ampicilina Sulbactam** 6-8 semanas
* Piperacilina Tazobactam (actv contra pseudomonas)
* Ceftriaxona + Clindamicina (anaeróbios)
* Metronidazol + otro atb
## Footnote
2 abscesos nunca se drenan -> cerebral y pulmonar
28
Asma
Enfermedad caracterizada por **inflamación**, **obstrucción de vía aérea reversible** y **hiperrespuesta bronquial**.
29
# Fenótipos
Asma
* Hipersensible
> Hipersensibilidad tipo I (Ag -> LT -> LB -> IgE -> Mastocito)
* Eosinofílico
> LT -> LB -> IL4-5 -> Eosinofilo
30
# Diagnóstico
Asma
**Síntomas + Espirometría**
* Tos nocturna con sensacion de opresion en el pecho con sibilancias recurrentes y disnea
* Patron obstructivo
> VEF1/CVF < 0,7
> positivo al test con broncodilatador
31
# Cuadro Clínico
Asma
* **Tos**
* **Disnea**
* **Sibilancias**
* Roncus
* Dolor torácico opresivo
32
# Factores desencadenantes
Asma
* Alergia (pólen, acaros, hongos y animales)
* Frío
* Ejercício
* Poluición
* Obesidad
* Infecciones
* Fármacos (AINE)
* ERGE
* Menstruación/Embarazo
33
Asma intermitente
* **Diurno < 2x/semana**
* **Nocturno < 2x/mes**
* **Sín limite de actividad**
* **VEF1** ≥80%
* **Variabilidad del PEF** < 20%
34
Asma persistente leve
* **Diurno > 2x/semana**
* **Nocturno > 2x/mes**
* **Puede afectar actividade diaria**
* **VEF1** ≥80%
* **Variabilidad del PEF** < 20%
35
Asma persistente moderada
* **Síntomas diarios**
* **Nocturno >1x/semana**
* **Afecta actividade diaria**
* **VEF1**60-80%
* **Variabilidad del PEF** >30%
36
Asma persistente grave
* **Síntomas contínuos que limitan significamente el cotidiano** (no puede salir de casa)
* **VEF1** < 60%
* **Variabilidad del PEF** >30%
37
# Examenes funcionales
Asma
* **Espirometría**
> pós BD (>12% y >200ml)
> broncoprovocación (metacolina) (**↓VEF1 ≥20%**)
* **Pico de flujo espiratorio (PEF)**
> Variabilidad >20%
> GINA >10%
* **Prick test**
* **IgE**
* **Eosinofilos**
* **Análisis del esputo**
> Eosinofilia
> Espirales de Curschmann
> Cristales de Charcot-Leyden
> Cuerpos de Creola
* **Rx de T**
38
# Dx diferenciales
Asma
* EPOC
* ERGE
* Rinitis/Sinusitis
* Bronquiectasia
* Cuerpo extraño
39
Parámetros de control del asma
* **Diurno** >2x/semana
* **Nocturno** ≥1
* **Medicación de rescate** >2x/semana
* **Limitación de actividad**
**Parcialmente controlada si 1-2 criterios**
**No controlada si ≥ 3 criterios o exacerbacion <1 mes**
40
# Tratamiento
Asma
**Escalón 1** (intermitente)
* **↓CI + Formoterol a demanda**
**Escalón 2** (persistente leve)
* **↓CI**
* ATRL
**Escalón 3** (persistente moderado)
* **↓ CI + Formoterol**
* dosis media de CI
**Escalón 4** (persistente moderado)
* **dosis media CI + Formoterol**
* dosis media CI + ATRL
**Escalón 5** (persistente grave)
* **↑CI + Formoterol**
* si mal control añadir 1 o más:
> LAMA (tio)
> ALRT
> Teofilina
> Azitromicina
41
# Seguimiento del paciente
Asma
* 1-3 meses luego de iniciar tratamiento
* Cuando esté sintomático
* Después de una exacerbación
* Cuando acuda a renovar recetas
* Al menos 1x al año
42
Crisis asmática
Alteración del estado del paciente que demanda modificación del tratamiento habitual
43
# Gatillos
Crisis asmática
* Infecciones virales/bacteriana
* Clima (frío/seco)
* Aeroalérgenos
* Alergia alimentar
* Ejercício
* Mala adherencia al tratamiento
44
# Examenes complementarios
Crisis asmática
* PEF
* Gasometría arterial
* Rx de T
* Laboratorio (Hmg, PCR, LDH y electrolitos)
45
# Tratamiento
Crisis asmática
* **Oxígeno** si SatO2 <92% (objetivo 93-95%)
* **Broncodilatadores**
> SABA inh. (4-8) o NBZ (2,5-5mg) /20min
> SAMA inh. (4-8) o NBZ (0,5mg) /20min
* **Corticoides** lo antes posible
> Prednisona 40-60 VO
> Metilprednisona IV
* **Sulfato de magnesio** 2g EV si muy grave
> E.A.: Diarrea, N/V, astenia, rubor cutáneo, confusión
* **Aminofilina** en refractarios
> E.A.: Arritmias
* **Evaluar**
> buena respuesta PEF>70%; SaO2>95% = Alta
> mejora parcial PEF50-70% = SABA + SAMA + CI
> ausente PEF35-40% = GC EV, xantinas, sulfato mg.
* **Intubación** si PEF <35%; alteración de conciencia; cianosis
* **VMI**
46
EPOC
Síntomas respiratorios relacionada a algun agente dañino de vías aéreas y/o alvéolos que causan **limitación al flujo aéreo poco reversible y progresivo**.
47
# EPOC
Bronquitis crónica
* **Tosedor, con expectoracion e infecciones recurrentes**
* Tos ≥3 meses por 2 años consecutivos
* Cianosis, obeso, edematoso, roncus y sibilancias
* Cor pulmonale
48
# EPOC
Enfisema pulmonar
* **Disneico, tórax abultado, adelgazado y soplador**
* Dilatación y destrucción alveolar
* Taquipnea, delgado, disminución de los ruídos respiratorios
* Insuficiencia respiratoria cronica con bullas y NTX
49
# Factores de Riesgo
EPOC
**Ambientales**
* **TBG**, poluición, infecciones, nível socioeconomico
**Genéticos**
* **déficit alfa 1 antitripsina**, mujer, ancianos, prematuros
50
# Cuadro Clínico
EPOC
* Tos
* Expectoración
* Disnea progresiva
* Limitación a actividad diaria
51
# Examen físico
EPOC
* **Tiempo de expiración prolongado**
* Aumento del diámetro del tórax AP (**en tonel**)
* **MV y ruídos cardíacos disminuidos**
* **Roncus y Sibilancias**
* **Alerta** -> *signos de esfuerzo respiratorio y/o cor pulmonale*
* **Acropaquia digital** (hipoxemia cronica)
52
# Diagnóstico
EPOC
* **Historia Clínica**
* **Espirometría** (VEF1/CVF pós BD < 70%)
> Patrón obstructivo no reversible
53
# Examenes complementarios
EPOC
* **Rx de T F y P**
> *aumento espacio intercostal*
> *costillas horizontalizadas*
> *descenso del diafragma*
* **TC** (enfisema, bronquiectasias y cancer de pulmon)
* **Hemograma** (anemia)
* **Gasometría Arterial**
* **Alfa 1 antitripsina** (_<40, no fuma y AF_)
* **Ecocardiograma**
* **Cultivo de esputo** si hay infección
54
# Clasificación de gravedad
GOLD
* **GOLD 1** ≥ 80%
* **GOLD 2** 50-79%
> LAMA
* **GOLD 3** 30-49%
> LAMA + LABA +- ICS
* **GOLD 4** < 30%
> Oxigenoterapia fija
> TT / corticoide sistemico
| VEF1 pós broncodilatador
55
Escala **disnea** mMRC
* **mMRC 0** = al realizar ejercicios físicos intensos
* **mMRC 1** = al andar deprisa o subir una cuesta poco pronunciada
* **mMRC 2** = no acompaña otros de misma edad, hay que parar a descansar
* **mMRC 3** = parar a descansar al caminar 100m o pocos minutos
* **mMRC 4** = actividades diárias como vestirse, impide salir de casa
56
# Manejo
EPOC
1. **Diagnóstico espirométrico** (pBD <0,7)
2. **GOLD**
3. **Síntomas y Exacerbaciones**
4. Tratamiento para **disminuir los síntomas y evitar exacerbaciones**
57
# Tratamiento no farmacológico
EPOC
* **No fumar**
> Nicotimania -> parches o chicles
> Adiccion a fumar -> Bupropión
* **Oxígenoterapia domiciliar**
> SatO2 < 88%
> PaO2 < 55mmHg
> PaO2 56-59mmHg + cor pulmonale o policitemia
> Alvo = SatO2 88-92%
* **Rehabilitación pulmonar**
* **Cx** reducción volumétrica
* **Vacunación**
> influenza, neumococo, COVID-19, pertusis y herpes zoster
58
# Tratamiento farmacológico
EPOC
**Clase A** (0-1 exacerbaciones/año y mMRC 0-1 CAT <10
* 1 broncodilatador (SABA/LABA o *LAMA*)
**Clase B** (0-1 exacerbaciones/año y mMRC >2 CAT >10
* LABA + LAMA
**Clase E** (>2 exacerbaciones/año)
* LABA + LAMA + CEI (si eosinofilos >300)
## Footnote
SABA = salbutamol
LABA = formoterol
LAMA = tiotropio
59
# Criterio diagnóstico
Exacerbaciones EPOC
* Aumento **volumen de expectoración**
* Aumento de la **disnea**
* **Esputo purulento**
| 1/3
60
# Causas
Exacerbaciones del EPOC
* **Infección** (60%)
> viral (RinoV, Influenza, Parainfluenza, adenoV, COVID, VRS)
> bacteriana (neumococo, H. influenza, M. catarrhalis, Pseudomona, chlamydia, mycoplasma)
* **Poluición ambiental**
* **Mala adhesión al tratamiento**
61
# Examenes complementarios
Exacerbaciones del EPOC
* **Hemograma** (dx inf.)
* **PCR**
* **BNP** (IC)
* **Dímero D**
* **Gasometría Arterial**
* **Cultivo de esputo**
* **Serología viral** (si síntomas de vía aérea superior)
* **ECG** (signos de HP)
* **Rx de T** postero anterior de frente y perfil
62
# Diagnóstico diferencial
Exacerbaciones del EPOC
* Neumonía
* Neumotórax
* Derrame Pleural
* IC
* TEP
63
# Oxigenoterapia
Exacerbaciones del EPOC
* **Oxigenoterapia**
> **VNI** si PaCO2 >45; pH <7,35; FR >25
> **VMI** si hipoxemia con VNI; arritmias; aspiracion o vomitos; bajo nivel conciencia
64
# Tratamiento
Exacerbaciones del EPOC
* **Broncodilatadores**
> **SAMA** (ipratropio 4-8 inh. o NBZ 0,5mg c/12h)
> SABA (salbutamol 4-8 inh. o NBZ 2,5-5mg c/12h)
* **Corticoesteroide** oral o EV
> Prednisona 40mg/día x 5 días
> Metilprednisona 125mg c/6h x 72h
* **Antibióticos** si esputo purulento
> Amoxicilina
> TMP-S
> Doxiciclina
> Fluoroquinolona antineumocóccica
65
# Tipos
Insuficiencia respiratoria aguda
1. **Hipoxemica**
> **PaO2 < 60mmHg**
> PCO2 < 45mmHg
> PaO2/FiO2 < 300
> Gradiente alvéolo arterial aumentado
2. **Hipercápnica**
> **PaCO2 >45-50mmHg**
> PO2 60-80mmHg
>**pH < 7,35**
> Gradiente alvéolo arterial normal
3. **Mixta**
> Pacientes post PCR o insuficiencia resp cronica que se compensa
66
# Causas
Insuficiencia Respiratoria Hipoxemica (tipo 1)
Disturbio V/Q
* **Asma, EPOC, TEP, Edema, Neumonía, SDRA, Hemorragia alveolar, NTX, atelectasias**
Shunt verdadero
* **Sd. hepatopumonar, MAV, defecto septum ventricular**
Alteración en la difusión (DLCO2)
* **EPIC, enfisema**
Disminución en la FiO2
* **alta altitud** (gradiente arterio alveolar normal)
67
# Causas
Insuficiencia Respiratoria Hipercápnica (tipo 2)
Hipoventilación
* **Sedación, neuromuscular, intoxicación, EPOC, opióides, porfiria, hipocalemia, botulismo**
68
Insuficiencia respiratoria
| Diagnóstico
* **según sospecha clínica**
> hemograma, PCR, cultivos, ag., signos inflamatorios
> Ecocardio, BNP, angio-tc
> Rx de T
* **Gasometría Arterial**
> PO2 < 60 ~ SpO2 < 90%
> PaO2FiO2 < 300 (SDRA)
* **Gradiente alvéolo-arterial**
> >20mmHg = tipo 1
> < 15-20 = tipo 2
69
# Tratamiento
Insuficiencia respiratoria
* **Catéter O2**
* **Máscara Venturi**
* **VNI**
> **CPAP (EAP)**
> **BiPAP (EPOC)**
* **IOT y VMI**
> En fallo de VNI (evaluar cada 30-180min)
> Glasgow < 8
> Inestabilidad hemodinámica
> PCR
> Apnea / Estridor persistente / Tórax inestable / Estado mental alterado
> FR > 35
> PaFi < 150
> pH < 7,2
70
# Definición de Berlin
SDRA
## Footnote
EAP no cardiogénico
* Comienzo o empeoramiento del cuadro clínico respiratorio < 1 semana (**Agudo** < 7 dias)
* **Infiltrados bilaterales sin explicación** (DP, atelectasia, nódulos)
* **PaFi < 300**
* **Ausencia de compromiso cardiaco**
> NT pro BNP normal
> Ecocardiograma
71
SDRA
| Fisiopatologia
* Edema pulmonar inflamatorio
* **Fase exudativa** (1 semana)
> Muerte de neumocitos I
> Alveolos llenos de citoquinas (TNFa, IL1-6-8)
> Infiltrado algodonoso
* **Fase proliferativa**
> Incremento de neumocitos II
> Infiltrado intersticial
* **Fase fibrotica**
* **Fase de recuperación**
72
# Diagnóstico
SDRA
* **PaFi 200-300** = SDRA leve
* **PaFi 100-200** = SDRA moderado
* **PaFi < 100** = SDRA grave
73
# Causas
SDRA
Pulmonar
* **Sespsis (Neumonía...)**
* Aspiración, Ahogamiento lesión x inhalación, contusión pulmonar
Extrapulmonar
* **Sepsis, shock, CID, pancreatitis, traumatismo, TRALI**
74
Tromboembolismo Venoso (TEV)
* **TVP**
> proximal: trombosis de venas ilíacas, femoral o poplítea
> distal: venas de la pantorrilla
* **EP**
> trombosis del sistema venso que embolizan a circulación pulmonar
75
# Factores de Riesgo
TEP
* **Tríada de Virchow**
> **Éstasis** (reposo, ICC, ACV <3m, avión >6h)
> **Lesión endotelial** (traumatismo, cx, TVP previa, inflamación)
> **Hipercoagubilidad** (trombofilia, genetico, anticonceptivo)
* **Cáncer activo**
* **Antecedentes de trombosis**
* **Obesidad**
* **TBG**
* **Puerperio**
* **Mutación gen protrombina**
76
# TEP
Tromboprofilaxis
Pacientes con riesgo bajo
* **Deambulación temprana e intensiva**
Cirugía menor en pac. con movilidad
* **Profilaxis mecánica**
Pacientes con riesgo elevado (inmovilizados, AP TEV, trombofilia o cáncer)
* **HNF 5000U S.C. 2-3x día**
* HBPM o fondaparinux
* Profilaxis mecánica (si alto riesgo hemorragia)
Cirugía de riesgo elevado (trauma, ACV, lesión de médula espinal)
* **HNF s.c. + profilaxis mecánica**
Cirugia ortopédica
* **HBPM + profilaxis mecánica**
77
# Cuadro Clínico
TEP
* **Disnea aguda**
* **Dolor pleurítico**
* **Tos**
* **Hemoptisis**
* Fiebre
* Síncope
78
# Examen físico
TEP
* **Taquipnea**
* **Taquicardia**
* **Crepitantes**
* **2r intenso**
* **Soplo de Graham Steel** (insuficiencia pulmonar)
79
# Diagnóstico
TEP
* **Rx de T**
> línea de Fleischmen
> signo de Palla
> joroba de Hampton
> signo de Westermark
* **TC con protocolo para TEP**
* **ECG**
> taquicardia sinusal
> patrón McGinn-White (S1Q3T3)
> sobrecarga VD
* **Dímero D** (producto de degradación de la fibrina)
* **Angio-TC** (elección)
* **Gammagrafía de V/Q**
* **Ecocardiograma**
* **Ecografía de MMII**
* **Angiografía pulmonar**
80
# Estratificación de riesgo
TEP
**Alto riesgo** (masiva) 1/3
* Inestabilidad hemodinámica
* Bradicardia
* Paro cardiaco
**Riesgo intermedio** (submasivo)
* Evidencia de sobrecarga de VD sin hipotensión
> Eco; biomarcadores troponina y BNP; Angio-TC con relación de dimensión VD/VI>0,9
**Bajo riesgo**
* no hay sobrecarga de VD ni hipotensión
81
# Tratamiento
TEP masivo
* Expansión con critaloides
* Drogas vasoactivas (dobutamina, adrenalina, milrinona)
* Oxigenoterapia si necesario
* **Trombólisis sistémica**
> **Estreptokinasa 1,5MUI x 2h sin HNF al mismo tiempo**
> **Alteplase 100mg x 2h +- heparina sódica**
* Heparina no fraccionada
* Dirigido con catéter
* Trombectomía
82
# Tratamiento
TEP
* **Anticoagulantes orales directos**
> **Apixaban 10mg 2x día 1º 7 días -> 5mg2x día**
> **Rivaroxaban 15mg 2x día x 3 sem. -> 20mg/día**
> Edoxaban
> Dobigatrán
* **Anticoagulantes parenterales**
> **HNF 80UI/kg (bolo) -> 18UI/kg/h IV (TTP 1,5-2x)**
> HBPM -> enoxaparina 1mg/kg SC 2x día
> Fondaparinux -> 5-10mg SC xdía
* **Antagonista de las Vitamina K**
> Warfarina 5-10mg VO junto a heparina (objetivo RIN 2-3)
83
# Duración del tratamiento
TEP
**1º TVP proximal; TEP 2º FR reversible; TVP distal**
* 3-6 meses
**1º TVP proximal; TEP sin desencadenante**
* >3 meses (prolongado)
**2º TEP; cáncer activo**
* Indefinido
84
Derrame Pleural
* **Aumento presión hidrostática del capilar y/o linfáticos**
> ICC, pericarditis constrictiva, obstrucción VC
* **Disminución presión osmótica en sangre**
> Cirrosis, sd. nefrótica, desnutrición, SPP
* **Invasión pleural**
> Infección, neoplasia, trauma
* **Aumento presión negativa intrapleural**
> Atelectasia
* **Obstrucción linfática**
> Neoplasia, inf. crónica, LAM
85
# Cuadro Clínico
Derrame Pleural
* **Dolor pleurítico** ventilatorio dependiente, en puntada de costado
* **Tos**
* **Disnea**
86
# Examen físico
Derrame Pleural
**Inspección**
* Abultamiento expiratorio
* Desvio contralateral del mediastino
* Disminución de expansión torácica
**Palpación**
* VV disminuidas
**Percusión**
* Matidez; columna mate
**Auscultación**
* MV disminuidos
87
# Diagnóstico
Derrame Pleural
* **Rx de T F y P** (>200mL)
> borramiento de senos costofrénicos
* **Rx T en decúbito lateral** (>10mm)
* **TC de T**
* **Ecografía de tórax**
> imagen anecoica
* **Toracocentesis**(!)
88
Toracocentesis
* **Líquido**
> sanguinolento = neoplasia; TEP; trauma
> purulento = empiema
> Turbio/purulento = paraneumónico; perf. esofágica
* **Criterios de Light**
* **Citología**
> neutrofílica = paraneumonico; TBC; TEP; pancreatitis
> linfocítico = TBC; neoplasia; AR, LES
> eosinofílico = sangre; aire; fármacos; neoplasia; TEP
* **Glucosa** <60mg/dl = paraneumonico, neoplasia, TBC, AR (<30)
* **pH** <7,2 = drenaje
* **ADA** >30-40U = TBC, paraneumonico, neoplasia
89
# Toracocentesis del DP
Criterios de Light
**Exudado**:
* **Proteína pleural/sérica >0,5**
* **LDH pleural/sérica >0,6**
* **LDH >2/3 LSN**
* Albúmina sérica-pleural <1,2g
90
# Causas
Trasudado
1. **ICC** (40%) (bilateral +- cardiomegalia)
2. **Cirrosis**
3. **Sd. nefrótica**
* 20% de los TEP
* Atelectasia
91
# Causas
Exudado
* **Neumonía** (neutrofílico)
> No complicado (claro, pH > 7,2, gluc > 40, LDH < 1.000)
> Complicado (turbio, pH < 7,2, gluc < 40, LDH > 1.000)
> **Empiema** (**purulento**, **pH < 7,15**, **gluc < 40**, **LDH >1.000**)
* **TBC** (**linfocítico**; **ADA > 40**; **gluc < 40**)
> TBC extrapulmonar + frecuente
> Biopsia pleural
> Tto TBC
* **Neoplasia**
> Hematicos
> Citologia / Biopsia pleural
> Pleurodesis y tto ontologico
* 70% de los TEP (linfocítico o eosinófilo)
* Sarcoidosis
* LES / AR (mujer, linfocitico, complemento bajo)
* Quiloso (lechoso) TAG >110mg/dL
92
# Tratamiento
Derrame Pleural
* **Toracocentesis terapeutica y tratar enf. de base**
* **Paraneumónico**
> no complicado -> **ATB neumonía**
> complicado o empiema -> **tubo de toracostomía**
> loculado -> **trombolítico + tubo de toracostomía**
93
EPID
* Pérdida de la elasticidad del intersticio pulmonar con perdida del compliance
* Disminucion de la capacidad de difusión de los gases en la capa alveolo capilar
94
EPID
| Clínica
* Tos seca
* Disnea progresiva
* Crepitantes gruesos en velcro
95
EPID
| Diagnóstico y causas
* **Radiografía**:
> Líneas de Kerley
> Intersticiales
> Intersticionodulares
> Nodulares
> Vidrio esmerilado
* **DLCO2 disminuido**
* **Causas** para descartar:
> Colagenopatia
> Deposito de sustancias inorganicas (neumoconiosis)
> Deposito de sustancias organicas (neumonitis alergica)
> RT
> Fármacos (neomicina, MTX, nitrofurantoina, amiodarona)
> Histiocitosis x
> Proteinolisis alveolar
> Sarcoidosis
> FPI (causa más frecuente)
96
97
# EPIC
Causa conocida
* Neumoconiosis
* Infecciones
* Drogas
* Colagenosis
* Aspiración
* Inmunodeficiencia
* Proteinopatías
* TBG
98
# EPIC
Neumonía intersticial idiopática
* FPI
* NINE
* N. Organizante
* NI Aguda
* NI Bronquial centrica
99
# EPIC
Linfoides
* Bronquiolitis
* Hiperplasia
* N.I.L.
* Granulomatosis
* Linfoma
100
# EPIC
Granulomatosas
* Sarcoidosis
* Neumonitis de Hipersensibilidad
* Infecciones
101
# EPIC
Miscelánea
* Linfangioleiomiomatosis
* Proteinosis
* N.E.
102
# EPID
Neumoconiosis
## Footnote
Depósito de sustancias inorgánicas < 0,1mm o < 10micras
* **Antracosis** (Poblacion general expuesta a humo)
> Lesiones fibroticas nodulares en el medio del pulmón con AP de exposición a leña
> Se puede asociar al **Síndrome de Caplan** (antracosis + AR con nodulos reumatoideos)
* **Silicosis** (asociado a gran minería, industria ceramica, industria vidrio)
> Lesiones infiltrados intersticiales tipicamente apicales
> Predisposición a TBC a largo plazo
* **Asbestosis** (minería, industria del cemento, construcciones)
> Lesiones tipicamente basales
> Producen derrame pleural
> Pueden generar mesotelioma
103
Enfermedad del asbesto
* **Enf. pleural** (DP, placa pleural)
* **Atelectasia** (Sdme de Blesovsky)
* **Asbestosis**
> TC con atelectasias y opacidades irregulares
> Dx -> alt. típicas + exposición; biopsia
> Enf. asociada -> mesotelioma pleural
> Tto -> O2, vacuna, evitar exposición, prevención
104
Bactérias Atípicas
* Mycoplasma pneumoniae
* Chlamydophila (psitacci y pneumoniae)
* Legionella
* Coxiella burnetii
105
Por que son llamadas de bacterias atípicas
Porque tienen resistencia a los beta lactamicos y son incapaces de serem visualizadas en la tinción de Gram
106
Cómo se diagnostica las bacterias atípicas?
* PCR
* LBA
* Ag en orina
* Broncoscopia
107
# Fisiopatología
ERGE
* Aumento de la exposición al ácido gástrico en el esófago
* Causado por aumento de las relajaciones transitorias del EEI
* Empeora por:
> aumento de presión intraabdominal (obesidad, embarazo)
> disminución de motilidad esofagogástrica
> hernia hiatal
> zollinger-ellison
108
# Cuadro Clínico
ERGE
* Esofágica: **pirosis**, dolor torácico, regurgitación, disfagia
* Extraesofágico: **tos**, asma, ronquera, laringitis
109
# Diagnóstico
ERGE
* **Dx clínico** basado en síntomas y respuesta al ensayo empírico con IBP
* **Esofagogastroduodenoscopia** (EGD)
> si no hay respuesta a IBP
> **signos de alarma**: perdida ponderal, disfagia, vomito, anemia
* **Manometría** esofágica con medición del pH 24h
110
# Tratamiento
ERGE
* **Cambio estilo de vida**: evitar factores precipitantes, pérdida de peso y elevar cabecera de la cama
* **IBP**
* Bloqueantes H2
* **Fundoplicatura de Nissen**
111
# Complicaciones
ERGE
* **Esofagitis por reflujo** (erosiones/úlceras)
* **Estenosis** (inflamación crónica)
* **Esófago de Barret**
* **Adenocarcinoma esofágico**
112
# Seguimiento y tratamiento
Esofágo de Barret
**Sin displasia**:
* EGD c/ 3-5 años
**Displasia de bajo grado**:
* EGD c/ 1 año
* Posible extirpación endoscópica
**Displasia de alto grado**:
* Extirpación endoscópica
* Quimioprofilaxis con dosis altas de IBP y AAS
113
Ulcera Péptica
Defecto de la mucosa gastrointestinal que se extiende a través de la muscular de la mucosa y permanece como consecuencia de síntesis de ácido gástrico
* Úlcera (> 5mm)
* Erosiones (< 5mm)
* **Úlcera Duodenal** (++)
> Estado hipersecretor (/\ HCl)
> Epigastralgia urente, ayunas
> 1ª porción del duodeno
* **Úlcera Gástrica** (+ grave)
> Disminucion de la barrera protectora (\/ HCO3)
> Curvatura menor
114
# Etiología
Úlcera Péptica
* **Infección por H. Pylori** (60% UD y 30% UG)
* **AINE/AAS** (disminución de síntesis de prostaglandina)
* Estrés
* Tabaquismo
* EtOH
* **Cáncer/linfoma gástrico**
* Crohn
* Infección vírica (CMV/VHS)
* Síndrome de Zollinger-Ellison (**gastrinoma**)
115
# Cuadro Clínico
Úlcera Péptica
* 70% asintomático y presenta con complicaciones
* **Epigastralgia** / **Dispepsia orgánica**
> Dolor a la ingesta en 20' (UG)
> Alivia con alimentación y dolor en 2h (UD)
> Desperta a la noche
116
# Complicaciones
Úlcera Péptica
* **HDA** -> IBP, endoscopico -> cirugía
* **Perforación**
> AA subito con desaparicion de matidez hepática (signo de Jobert)
> Rx toraco abdominal en bipedestación (neumoperitoneo)
* **Penetración** y/o fístulas
* **Obstrucción** de la salida gástrica/estenosis pilórica (vómitos) -> hidratación, dilatación endoscopica -> qx
117
# Dx diferencial
Úlcera Péptica
* **Carcinoma gástrico**
> VEDA + biopsia
* Colelitiasis
* Pancreatitis crónica
* Dispepsia funcional
118
# Estudios diagnósticos
Úlcera Péptica
* **Prueba de H. Pylori**
> antígeno en heces
> prueba de urea en aliento
> prueba de ureasa rápida
* **Esofagogastroduodenoscopia** (**VEDA**)
> dx definitivo
> si fracasa tto empírico o signos de alarma
> Biopsia para descartar neoplasia y H. Pylori
119
# Tratamiento
Úlcera Péptica
**Control factores de riesgo** (AINE/AAS, tabaco, alcohol, estrés)
**Erradicar H. Pylori** si +
* 14 días (**MNZ + TCN + bismuto + IBP**)
* 14 días (MNZ + amox + clarit + IBP)
* **Prueba de curación** (4 semanas tras tratamiento; sin IBP x 1-2 semanas):
* EGD + prueba de ureasa rápida
* Prueba de urea en aliento
**Cirugía si complicación o refractariedad**
* IBP (omeprazol)
* Bloqueadores H2 (ranitidina)
* Sucralfato
120
Helicobacter Pylori
* **Enf asociadas**:
> **Gastritis aguda** y **crónica** (tipo B)
> **Úlcera péptica** (D>G)
> **Adenocarcinoma gástrico**
> **Linfoma gástrico** (MALT)
> Extradigestivas -> **PTI**, **anemia ferropenica**
* **Dx**:
> Test de ureasa, histología y cultivo (directas -> confirma el dx)
> Test de aliento, antigeno en heces (indirectas -> monitoreo del tto)
* **Tto**:
> **O**meprazol 20mg/12h
> **C**laritromicina 500mg/12h
> **A**moxicilina 1g/12h
> Test de aliento (+) -> resistencia bacteriana:
> **B**ismuto
> **O**meprazol
> **M**etronidazol
> **T**etraciclina
121
HDA
Hemorragia con origen en una lesión situada por encima del ángulo de Treitz (ángulo duodeno yeyunal)
* Duodeno, Estómago y Esófago
122
# Cuadro Clínico
HD
**HDA**
* **Hematemesis** (sangre en vómito)
* **Emesis en posos de café** (vómitos de sangre expuesta al ácido gástrico)
* **Melena** (heces negras y alquitranadas por sangre digerida)
**HDB**
* **Hematoquecia** (heces sanguinolentas)
**General**
* **Palidez de piel y mucosas** (↓ Hb)
* **Taquicardia**
* **Pulsos débiles**
* **Hipotensión**
* **Piel fría**
123
# Valoración de gravedad
HDA
* Taquicardia = 10% del volumen
* Hipotensión ortostática = 20% del volumen
* Shock >30% del volumen perdido
124
# Manejo
HD alta o baja
* **2 vías de calibre grueso** (18 o más)
* **Reposición volémica**:
> SF o RL hasta alcanzar SV, diuresis y estado mental normales
* **Laboratorio**
> Hcto, VCM ↓(ferropenia y pérdida de sangre cronica), plaquetas, TP, TTP, BUN/Cr
* **Transfusión sanguínea**
* **Reversión de coagulopatía**:
> Plasma fresco congelado normaliza TP
> Plaquetas para mantener recuento >50.000
125
# Diagnóstico
HDA
* **VEDA** en las primeras 24h
> hemorragia masiva -> eritromicina 250mg iv 30' antes
* **HDA x UP -> Clasificación de Forrest**
> IA sangrado activo en chorro
> IB sangrado activo en capa
> IIA sangrado reciente vaso visibles
> IIB sangrado reciente coagulo adherido
> IIC sangrado reciente ulcera negra
> III fibrina - ulcera base limpia
* Demasiado inestable para VEDA
> Prueba con eritrocitos marcados
> Angiografia con TC
> Arteriografia
> Laparotomia exploradora
126
# Etiologia
HDA
* **Úlcera Péptica** (D>G)
> I-IIA -> **IBP 80mg bolo EV -> infusion continua 8mg/h + terapia endoscopica** (epinefrina, clips, termoterapia)
> IIB -> **sacar el coagulo y observar**
> IIC-III -> **observación**
* **Várices esofágicas o gástricas** (> mortalidad)
> Fármacos: **Octeotrida** + IBP
> Endoscópico: esofágica (**ligadura con bandas**); gástrica (arteriografia con embolización)
> Sonda con 2 balones senstaken blackmore (cuando falla el tto endoscopico o no hay)
> Profilaxis: PBE (**Ciprofloxacino**); Resangrado (Propanolol)
* **Gastropatia erosiva** (AINE, AAS, alcohol, cocaína, isquemia intestinal)
> IBP
* **Gastropatía por HTPortal**
* **Esofagitis erosiva**
* **Sdme de Mallory-Weiss** (tto endoscópico)
> Laceración de la unión gastroesofagica por vómitos severos
* **Angiodisplasia/Lesión de Dieulafoy** (tto endoscopico)
* **Úlceras de Cameron** (tto endoscopico)
* **Fístulas Aorto enterica**
* **Hemobilia**
* **Adenocarcinoma gástrico**
## Footnote
tto endoscópico = electrocauterización, escleroterapia, adrenalina, alcoolización
127
# Diagnóstico
HDB
* **Colonoscopia**
* si grave, en 12h, considere purga rápida con solución de polietilenglicol
* si hematoquecia con hipotension ortostatica considerar HDA activa -> descartar
128
# Etiología
HDB
* **Diverticulos**
> **Hematoquecia indolora** +- cólicos, ancianos, AAS/AINE
> Generalmente se detienen espontáneamente
> Hemostasia endoscópica con inyecciones de epinefrina +- electrocauterio, hemoclip, bandas
* **Angiodisplasia**
> Arañas vasculares
* **Pólipo/tumor**
> astenia, pérdida de peso, anemia ferropénica
* **Colitis**
> infecciosa, EII, colitis isquémica, radioterapia
* **Trastornos anorrectales**
> hemorroides, fisuras anales, úlceras rectales, varices rectales, radioterapia
* **Divertículo de Meckel**
> angioembolisación, reseccion quirurgica
129
# Etiologias no inflamatorias
Diarrea aguda
| <4 semanas
Predominio de alteración de la absorción y secreción del ID. Diarrea voluminosa, N/V. Leucocitos fecales y sangre oculta en heces (-)
* **Intoxicación alimentaria** (S.A. - carnes y lácteos) (B. cereus - arroz frito) (C. perfringens - carnes recalentadas)
* **Vírica**
> Rotavirus
> *Norovirus* (50% de las diarreas)
* **Bacteriana**
> E. coli (>50% de diarrea del viajero)
> V. cholerae
* **Parasitaria**
> Giardia
> Cryptosporidia
> Cyclospora
130
# Etiologia inflamatoria
Diarrea aguda
| <4 semanas
Predominio de invasión colónica. Diarrea de pequeño volumen. Dolor cólico en FII, tenesmo, fiebre, leucocitos en heces o sangre oculta en heces (+)
* **Bacteriana**
> Campylobacter (seudoapendicitis)
> Salmonella
> Shigella
> E. coli
> C. difficile
> Vibrio parahemolítico
> Salmonella tiphy
* **Parasitaria**
> E. histolytica
* **Vírica**
> CMV
131
# Etiologia
Diarrea cronica
| >4 semanas
**Osmótica**
* ingesta de cationes/aniones mal absorbidos o azúcares mal absorbidos (**intolerancia a lactosa**)
**Secretora**
* **Infección**, endocrinas, neoplasia GI, colitis microscópica, x ácidos biliares
**Funcional**/**síndrome del intestino irritable**
**Malabsorción**
* Enf. celiaca, Enf. de Whipple, sobrecrecimiento bacteriano en ID
**Maldigestión**
* Insuf. pancreática
**Inflamatoria**
* Infecciones, EII
132
EII
* **Colitis ulcerosa**: inflamación de la mucosa del colon, *es contínua y ascendente*
* **Enf. de Crohn**: inflamación *transmural* en cualquier lugar del tracto GI, *puede ser descontinua con areas sin lesiones* y hay granulomas
133
# Cuadro Clínico
Colitis Ulcerosa
* **Diarrea con sangre** macroscópica
* **Dolor** cólico abdominal bajo
* Necesidad imperiosa de defecar y **tenesmo**
* **Extracólicas**: eritema nudoso, pioderma gangrenoso, úlceras aftosas, uveítis, epiescleritis, ep. tromboembolicos, anemia hemolítica, arteritis, CEP
134
# Diagnóstico
Colitis Ulcerosa
* **Colonoscopia** (proctitis 30-60%) (colitis izquierda 15-45%) (pancolitis 15-35%)
> pérdida de vascularización, mucosa friable con ulceración
> seudopólipos -> cronicidad
* Enema de bario con aspecto monótono y tubular del colon
* Brotes: ↑ VSG y PCR, calprotectina fecal (+), hemograma, hierro, vit. B12
135
# Complicaciones
Colitis Ulcerosa
* **Megacolon tóxico** (dilatación >6cm en Rx)
> atonía del colon, toxicidad sistémica y riesgo de perforación
> Tto: con **corticoides iv y ATB iv** o cirugía
* Estenosis
* Cáncer colorrectal
136
# Tratamiento
Colitis Ulcerosa
* **Leve** -> **5-ASA** (sulfazalazina, mesalamina)
* **Leve-mod**. -> **Budesonida**
* **Mod. grave** -> **Prednisona vo 40-60mg**; **AZA**
* **Grave o refractaria** -> **Esteroides iv** (hidrocortisona o metilprednisona); **Ciclosporina**; **Anti TNF** (infliximab)
137
# Cuadro Clínico
Enf. de Crohn
* **Dolor abdominal**
* Heces blandas, fiebre, malestar, pérdida de peso
* **Diarrea** con moco pero **sin sangre**
* N/V, estreñimiento
* Extradigestivas = CU
138
# Diagnóstico
Enf. de Crohn
* **Ileocolonoscopa + biopsia**
* *RM - enterografia* (evaluación de **ID**)
> mucosa no friable, empedrado, úlceras aftosas, fisuras largas y profundas
* **Ac. anti sacaromyces cerevisiae** (+) y **Ac. OmpC** (+)
139
# Complicaciones
Enf. de Crohn
* **Afectacion perianal**: fisuras, fístulas, absceso
* **Estenosis**: dolor abd. post prandial
* **Fístulas**: perianal, entero entéricas, rectovaginal, enterovesicular
* **Abscesos**: fiebre, masa abdominal dolorosa, leucocitos
* **Malabsorción** -> cálculos biliares, cálculo renal, déficit vitamina D
140
# Tratamiento
Enf. de Crohn
* **Leve** -> **5-ASA** (sulfazalazina); **ATB**: fluoroquinolona/MNZ o amox-clav.
* **Leve-mod**. -> **Budesonida**
* **Mod-Grave** -> **Prednisona** vo; **AZA**; **metotrexato**
* **Grave-refractaria** -> **Anti TNF** (infliximab)
* **Refractaria** -> resección quirúrgica
141
Pancreatitis aguda
Proceso inflamatorio agudo del páncreas, desencadenado por injúria al órgano. Produce un desequilibrio digestivo con
* Activación de zimógenos (tripsinógeno -> tripsina)
* Auto digestión (bloqueo de autofagia)
142
# Etiología
Pancreatitis aguda
* **Litiasis biliar** (enclava en colédoco distal obstruyendo la salida del jugo pancreático)
* **Alcohol**
* **Metabólica**:
> **hipertrigliceridemia** (TG>1000); hiperlipidemia familiar; **hiperCa**
* Fármacos:
> 5-ASA, AZA, IECA, furosemida, estrógenos, isoniazida, metronidazol, estatinas...
* Anatómicas:
> páncreas anular, disfunción del esfinter de Oddi
* Autoinmune
* Familiar
* Infecciones (ascariasis, coxsackie, CMV, VEB, VIH, *parotiditis*)
* Isquemia (shock, vasculitis, émbolos
* Neoplásica
* Tras CPRE
* Trauma
143
# Cuadro Clínico
Pancreatitis aguda
* **Dolor abdominal** muy intenso en epigastrio o HCI; irradiado en cinturón a flancos o irradiado a espalda
* **Náusea y vómitos**
* RHA ausentes x íleo paralítico
* **Defensa abdominal**
* ↓ peristaltismo
* Posible Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistemica (**SRIS**)
> fiebre, taquicardia, taquipnea, hipotensión, desaturación, oliguria, ↓ nivel de conciencia
* **Pancreatitis necrohemorrágica**:
> Signo de Grey Turner
> Signo de Cullen
144
# Diagnóstico
Pancreatitis aguda
2/3 de los siguientes
* **Dolor abdominal característico**
* **Amilasa/Lipasa >3x LSN**
> Lipasa tiene mayor especificidad
> Amilasa al 5º dia se normaliza
* **TC abdominal** o ecografía (descartar etiologia biliar)
> edema; rarefacción de grasa peripancreática
> complicaciones: coleccion de fluido peripancreatico, seudoquiste, necrosis
145
# Gravedad
Pancreatitis aguda
Definida por presencia de **insuficiencia orgánica**, *IRC* (Cr>1,9mg/dl); *IRpA* (PaFi <300); *Equimosis* (Grey-Turner y Cullen); *Shock* (PAS <90), y **complicaciones sistémicas** o **locales** (*necrosis pancreáticas*, *colecciones líquidas*, *obstrucción de la salida gástrica*, *trombosis esplénica* y *TVP*)
* **Leve**: sin insuficiencia orgánica o complicaciones
* **Moderada**: fallo orgánico transitorio (<48h) +- complicaciones
* **Grave**: fallo orgánico persistente (>48h), mortalidad muy elevada
146
# Tipos
Pancreatitis aguda
* Intersticial edematosa
* Necrosante
* Necrosis infectada
147
# Pancreatitis aguda
Criterios pronósticos de Ranson
* ↑ **L**eucocitosis
* ↑ **L**DH
* ↑ **E**dad > 55
* ↑ **G**lucosa
* ↑ **A**ST (GOT)
* ↓ PaO2
* ↓ HTO
* ↑ BUN
* ↓ Ca
* ↓ Déficit de liquidos
* ↓ Déficit de bases
| Ranson > 3 mal pronostico (aumenta mortalidad)
148
Criterios de Marshall
| Evalua falla de órgano
* ↓ PAS
* ↑ Creatinina
* ↓ PaO2/FiO2
| Marshall > 2 -> TAC 72h
149
Criterios tomográficos de Balthazar
* A = normal 0
* B = Edema 1
* C = Inflamacion peripancreatica 2
* D = 1 coleccion de liquido 3
* E = 2+ coleccion de liquido / 1 gas 4
* Necrosis:
> < 30% 2
> 30-50% 4
> > 50% 6
| Indice Severidad TC > 6
150
# Tratamiento
Pancreatitis aguda
* **Fluidoterapia**
> **RL** agresivo en primeras 24h, 20ml/kg -> 3ml/kg/h
* **Nutrición** enteral
> ayuno - nada por boca
> se sugiere la alimentación enteral temprana
> Sonda nasoyeyunal
* **Analgesia**: opiáceos i.v.
> Tramadol
* **Pancreatitis biliar**:
> *CPRE* urgente (24h) c/ esfinterotomia si hay colangitis, sepsis o bi total >5
> posponer cirugía si pancreatitis necrosante
* **Hipertrigliceridemia**: PTGO con insulina y fibratos
* **No dar antibioticos profiláctivos** en ausencia de complicaciones infecciosas
> Carbapenem (imipenem) cuando hay infeccion
* CPRE -> si hay colangitis
* SETP UP (tto invasivo)
> Drenaje -> Necresectomia -> Laparotomia exploratoria
> En infeccion o falla de organo persistente
151
# Complicaciones
Pancreatitis aguda
* **Sistémicas**: SDRA, síndrome compartimental abdominal, insuficiencia renal, HD, CID
* **Metabólicas**: hipocalcemia, hiperglucemia, hiperTG
* **Colecciones líquidas**
> **Acumulación de liquido aguda**: se resuelve 1-2sem.
> **Seudoquiste**: síntomas -> endoscopia, drenaje perc.
* **Necrosis**
> **Necrosis estéril**
> **Necrosis infectada**: carbapenem o MDZ + fluoroquinolona; síntomas -> drenaje perc.
> **Necrosis pancreática encapsulada**: si infecta o sintomas -> drenaje endoscópico o perc.
152
Pruebas indicativas de lesión hepatocelular o colestasis
* **Aminotransferasas** (ALT>AST)
> enzimas intracelulares que se liberan con necrosis/inflamación hepatocelular
* **Fosfatasa alcalina** (FAL)
> enzima unida a la membrana canalicular hepática
> aumenta con obstrucción biliar o en colestasis intrahepática
> se encuentra en hueso, intestino, riñón y placenta
> confirmar origen hepático con GGT/5-NT
* **Bilirrubina**
> producto del metabolismo del hemo transportada al hígado por la albúmina
153
Pruebas de función hepática
* **Albúmina**
> marcador de síntesis hepática de proteinas
> disminuida en la insuficiencia hepática
* **Tiempo de protrombina** (TP)
154
Hepatitis infecciosa
* **Virus hepatotrópicos**
* **Virus sistemicos con hepatitis** (F. Amarilla, CMV, VEB, Dengue)
* **Bacterias** (sífilis - treponema pallidum)
* **Parásito protozoo** (Toxoplasma gondii)
155
# Clínica
Hepatitis
Muy variada, con 4 períodos (incubación, pródromo, estado y **convalescencia**)
* **Incubación**: intervalo entre la exposición al virus y aparición de síntomas
* **Pródromo**: pré-icterico
> **astenia**, **asco al cigarrillo**, **N/V**, **fiebre**, **aumento de transaminasas**, **molestia en HCD**
* **Estado**: cuando aparece la ictericia, hay perdida de peso. hepatomegalia
156
Hepatitis A
* **Transmisión fecal-oral**; alimentos/agua contaminados; vajes; brotes en guarderias
* **Incubación de 2-6 semanas**
* **Síntomas**:
> ↓ apetito; malestar, fiebre, N/V, **dolor en HCD** +- **ictericia**
* **Dx**:
> Transaminasas elevadas (GPT>GOT)
> **IgM** anti VHA (Hepatitis)
> IgG anti VHA (contacto previo)
* **Tto**:
> tratamiento sintomático; transplante hepático si fulminante
* **Profilaxis postexposición**:
> 1-40 años -> vacuna virus inactivado, 2 dosis/6 meses
> <1 o >40 años, inmunodepresión o hepatopatía -> Ig
157
Hepatitis B
* **Transmisión sanguínea** (DAIV, transfusión), sexual, perinatal
* Incubación de **6 semanas - 6 meses**
* 5-10% cronifica -> cirrosis -> hepatocarcinoma
* **Aguda**:
> 70% subclínica; 30% ictérica; < 1% fulminante;
> **fiebre, dolor HCD**
* **Crónica**: HBsAg (+) >6 meses
> **Manifestaciones extrahepaticas** (**poliartritis, PAN, GMN membranosa**)
> 90% si perinatal
> < 5% si adquirida en adulto
> Cirrosis (30%); CHC (4-6%)
* **AgVHBsup** -> Hepatitis
* **AntiVHBcore**
> IgM -> Aguda
> IgG -> Crónica
* **AgVHBe** -> activa (replicativa)
* **Anti-AgVHBe** -> inactivo
* **Anti-AgVHBsup**
> Vacunado
> Curado
158
# Síndromes extrahepáticos
Hepatitis B
* Panarteritis nudosa
* Nefropatía membranosa
* GNM membranoproliferativa
* Artritis
159
# Pruebas serológicas y virológicas
Hepatitis B
* **HBsAg**: cribar donantes; >6 meses = hepatitis b cronica
* **HBeAg**: signo de replicación vírica y mayor infectividad
* **IgM anti-HBc**: primer ac. en aparecer; infección aguda
* **IgG anti-HBc**:
> infección previa HBsAg (-)
> infección actual HBsAg (+)
* **Anti-HBe**: menor replicación vírica y menor infectividad
* **Anti-HBs**: curación
160
# Tratamiento
Hepatitis B
* **Aguda**: soporte; hospitalizar si alteración estado mental o elevación del INR; antiviral si grave
* **Crónica**:
> HBsAg (+), HBeAg (-) y ALT >3xLSN
> si >40 años HBsAg (+) aun que ALT normal
> HBeAg (-), CV >2000
* **Entecavir** (en TFG baja) o **tenofovir**
> si seroconversión [antiHBe (+)] puede suspender luego de 1 año si ALT normal o HBsAg depurado
> HBeAg (-) y cirrosis: tto indefinido
161
Hepatitis C
* **Transmisión sanguínea** (**DAIV** o politrasnfundidos o hemodialisis), sexual
* Incubacón de **1-5 meses**
* **Aguda**: 80% subclínica; 15% síntomatico con ictericia
* **Crónica**: **85%;** 20-30% cirrosis; CHC 1-4%
162
# Síndromes extrahepáticos
Hepatitis C
* **Crioglobulinemia**
* **Porfiria cutánea**
* **Liquen plano**
* **Vasculitis** leucocitoclástica
* **Tiroiditis**
* **GMNP**
* **FPI**
* **Linfoma**
* **Gammapatia monoclonal**
163
# Screening
CHC en Hepatitis C
Ecografía + alfa feto proteína cada 6 meses
164
# Pruebas serológicas (ELISA), virológicas y genéticas
Hepatitis C
* **Aguda**: ARN de VHC (+) +- anti-VHC
* **Resuelta**: ARN de VHC (-) +- anti-VHC
* **Crónica**: ARN de VHC (+) y anti-VHC (+)
* **Genotipos** (1-6): Gen 3 mayor riesgo de CHC
165
# Tratamiento
Hepatitis C
* **Aguda**: si no hay remisión espontánea en 12 semanas
* **Crónica**: todos
* **2 drogas x 12-24 semanas**:
> **Gen 1-4**: **sofosbuvir** + ledipasvir; grazoprevir + elbasvir; sofosbuvir + velpatasvir
> **Gen 1 y 6**: sofosbuvir + **velpatasvir**
166
Hepatitis D
* **Transmisión sanguínea o sexual**; endémico en Africa y Europa ocidental
* Se necesita que el huesped tenga infección por VHB para causar la **coinfección o superinfección**
* Coinfección VHB/VHD se resuelve en >80%
> AgVHBsup/**IgM**VHBcore + AntiVHD
* Superinfección VHB/VHD conduce a crónica
> AgVHBsup/**IgG**VHBcore + AntiVHD
* **Tratamiento -> Interferon Delta**
167
Hepatitis E
* **Transmisión fecal-oral**; personas que viajan a Asia, África y México, exposición a ganado porcino
* Alta mortalidad en embarazo
* Fiebre, N-V, astenia, dolor HCD, ictericia
* **Dx**: IgM anti-VHE, ARN de VHE
* **Síntomas extrahepáticos**:
> artritis, pancreatitis, anemia, neurológicos (SGB, meningoencefalitis)
* Puede causar **falla hepatica fulminante** en **embarazadas**
* **Inmunosuprimidos** puede **cronificar**
* Tratamiento sintomático
168
Hepatitis autoinmune
* **Tipo 1**: Ac. anti musculo liso, ac. anti nucleo, ac. contra el ag. hepático soluble (anti-SLA); más grave
* **Tipo 2**: Ac. contra microsomas hepáticos/renales de tipo 1 (anti-LKM1) o contra el citosol hepático tipo 1 (LC1)
* **Síndrome de solapamiento**: HAI + CBP o CEP
169
# Diagnóstico
Hepatitis autoinmune
Serología, IgG, descartado hepatitis vírica, biopsia hepática caracteristica
170
# Síndromes extrahepáticos
Hepatitis autoinmune
* Tiroiditis
* Artritis
* CU
* Sjogren
* Anemia hemolítica
171
# Tratamiento
Hepatitis autoinmune
* Prednisona
* Prednisona + AZA
* Budesonida + AZA
172
Hepatitis alcoholica
* Ictericia, hepatomegalia dolorosa, fiebre, ascitis, HD, encefalopatia
* Esteatosis
* Hepatitis (necrosis + cuerpos de Mallory)
> GOT>GPT
* Cirrosis (fibrosis + nodulos de regeneración)
* Lab.:
> ALT < 300-500; cociente GOT/GPT > 2
* Tto: metilprednisona o prednisolona
173
Hepatitis grasa no alcohólica
* Dx: biopsia hepática
* Tto: pérdida de peso, ejercicio, control DM, liraglutida o pioglitazona, estatinas, vit. E
174
# Etiología
Insuficiencia hepática aguda o fulminante
* **Fármacos/toxinas**: paracetamol, anti-TB, antiepilépticos, AINE, MDMA, ATB
* **Viral**: VHA, VHB, VHC, VHD+VHB, VHE
* **Vascular**: sdme. Budd-Chiari, hepatitis isquemica
175
# Manifestaciones clínicas
Insuficiencia hepática aguda
* **N/V** y **malestar**, **ictericia** y **fallo multiorgánico**
* Neurológica: **encefalopatia**
* Cardiovascular: **hipotensión**, shock
* Pulmonar: **alcalosis respiratoria**, SDRA
* GI: **hemorragia**, pancreatitis
* Renal: **síndrome hepatorrenal**, hiponatremia, hipopotasemia
* Hematológica: **diátesis hemorrágica**, trombocitopenia
* **Infecciones**: S.A., Streptococo, BGN y hongos
* Endocrina: **hipoglucemia**
176
# Etiologia
Hipertensión Portal
**Pré hepático**:
* Trombosis de vena porta/esplenica, hipertension portal segmentar, fistulas a-v
**Hepático**:
* Esquistosomiasis, sarcoidosis
* **Cirrosis**, Hepatitis
* Enf. hepática veno-oclusiva
**Pos hepático**:
* Budd Chiari, cardiopatía
177
Hipertensión Portal
* Resistencia al flujo portal
* Gradiente portal x cateterismo de yugular derecha >5mmHg
* Se clasifica en cirrótica y no cirrótica
178
# Gradiente portal
Hipertension Portal
* >10mmHg - riesgo de varices y CHC
* >12mmHg - hemorragia x varices
* >16mmHg - mortalidad en descompensados
* >20mmHg - sangrado grave
179
# Cuadro Clínico
Hipertensión Portal
* **Estigma cirrótico**:
> anorexia, astenia, ictericia, encefalopatia, ascitis
> hepatomegalia, esplenomegalia, spiders
> aumeto de bi, TP/RIN, AST > ALT y FAL, disiminución de albumina
* **Circulación colateral**:
> venas abdominales superficiales dilatadas (cabeza de Medusa)
> várices esofágicas y gástricas
* **Gastropatia hipertensiva**
* **Ectasia vascular antral**
180
# Estudios diagnosticos
Hipertensión Portal
* Lab.: plaquetopenia <150.000
* Radiologia: circulación colateral
* Elastrografía: >20kPA
* Catete vena suprahepática
* Biopsia
* Endoscopia
181
# Tratamiento
Hipertensión Portal
* Tratar enf. de base
* **Profilaxis 1ª** (**Beta bloqueantes o Ligadura con banda**)
* **Profilaxis 2ª** (Beta bloqueantes y Ligadura con banda)
* **Várices gástricas**: beta bloqueantes o cianoacrilato
| **carvedilol**, propanolol o nadolol
182
Cirrosis
Alteración difusa del parénquima hepático caracterizada por **fibrosis hepática** y **nódulos de regeneración**
183
# Etiologia
Cirrosis
* **Alcohol** (cirrosis micronodular)
* **Viral** (VHC/VHB/VHD)
* Esteato hepatitis no alcohólica
* Autoinmune
> hepatitis autoinmune, CBP, CEP
* Vascular: ICC
* Genética
> Enf. de Wilson, Hemocromatosis, deficit de alfa 1 antripsina
* Fármacos
> MTX, amiodarona
184
# Cuadro Clínico
Cirrosis descompensada
* **Hipertensión Portal** (ascitis, esplenomegalia, várices y circulación colateral)
* **Insuficiencia hepática**
> **hiperestrogenismo** (telangiectasias, ginecomastia y eritema palmar)
> **hipoandrogenismo** (atrofia testicular, atrofia muscular y pielos feminoides)
> **hipoalbuminemia**, **coagulopatía**, **icterícia**, **inmunodepresión**
> débito cardíaco elevado (**taquicardia**)
> **vasodilatación**
185
# Examen físico
Cirrosis
* **Hígado**: *inicialmente* con hepatomegalia; *más tarde*, contraído y nodular
* **Signos de insuficiencia hepática**:
> ictericia, angiomas en araña y eritema palmar, contracturas de Dupuytren, líneas ungueales blancas (Muehrcke) y lechos ungueales proximales (uñas de Terry), ginecomastia, atrofia testicular, asterixis, encefalopatia, acropaquia, osteoartropatia hipertrofica
* **Signos de hipertensión portal**: esplenomegalia, ascitis, circulación colateral
186
# Estudios de laboratorio
Cirrosis
* **Función hepática**:
> bilirrubina, TP/INR, albúmina, aminotransferasas y FAL
* **Pruebas hematológicas**
> anemia, neutropenia, trombocitopenia (hiperesplenismo)
* **Bioquimica**:
> hiponatremia, hierro elevado, ferritina elevada
* **Marcadores indirectos de fibrosis**
> FibroTest
187
# Estudio diagnóstico
Cirrosis
* **Eco-doppler abdominal**
> tamaño hepático y textura, descartar CHC, ascitis
* Determinación de la **etiologia**: serologia para hepatitis, estudio de hepatitis autoinmune (IgG, ANA, ac. antimúsculo liso), estudio de Fe y Cu, alfa 1 antitripsina
* **Valoración de fibrosis**: biomarcador y elastografía
* **Biopsia hepática**
> Fibrosis + Nodulos de Regeneración
188
# Pronóstico
Cirrosis
* **Child Pugh** (pronóstico en 1 año)
> **B**ilirrubina ↑
> **A**lbumina ↓
> **T**P ↑
> **E**ncefalopatia ↑
> **A**scitis ↑
* **MELD** (pronóstico en 3 meses)
> TP / Bi / Cr
> Mal pronostico > 10 puntos
* **Transplante hepático**
> **Child B-C**
> **MELD > 10 puntos**
189
# Tratamiento
Ascitis en Cirrosis
## Footnote
complicacion de la cirrosis
* Hiperaldosteronismo secundario
* Trasudado (GASA > 1,1)
* Signo de oleada, matidez desplazable
* Ecografía > 100mL
* **Dieta hiposodica** (< 2g/d)
* **Espironolactona +- furosemida (100:40mg/d)**
* **Resistente a diuréticos**:
> **Paracentesis**: reponer 6-8g de albumina x litro
> Derivación porto sistemica intrahepática transyugular
* **Ascitis a tensión -> Paracentesis + Albumina**
190
Peritonitis bacteriana espontanea
## Footnote
complicacion de la cirrosis
* Encefalopatía, dolor abdominal, fiebre o asintomatico
* BGN (E. Coli, Klebsiella), BGP (Enterococo, S. Pneumoniae)
* Paracentesis dx -> **>250 PMN/mcL en líquido ascitico**
* **Ceftriaxona o Amox/Clavulanico x 5 días**
* **Expansión plasmatica con albúmina iv**
* **Profilaxis PBE** = **Norfloxacino** 400mg/dia
191
# Tratamiento
Várices gastroesofágicas +- HDA
## Footnote
complicacion de la cirrosis
* Prevención 1ª (B-B o ligadura con banda)
* Prevención 2ª (BB y ligadura con banda)
* HDA -> VEDA; transfusión si Hb <7g/dl)
192
# Tratamiento
Encefalopatía hepática
## Footnote
complicacion de la cirrosis
Incapacidad del hígado de detoxificar NH3 (**amoniaco**) y otras sustancias toxicas que causan edema cerebral
* **Corregir desencadenantes** (Hemorragia, infecciones, hipopotasemia, hiponatremia, deshidratación, hipoxia, fármacos)
* **Lactulosa** (acidificación del colon y transformación de NH3 -> NH4)
* **Rifaximina** (disminui bacterias en ID)
* **Albúmina**
193
Síndrome hepatorrenal
## Footnote
complicacion de la cirrosis
Vasodilatacion esplácnica y vasoconstricción renal
* **Criterios dx**
1. Cirrosis con ascitis
2. IRA
3. Sin shock
4. Sin mejoría de Cr
5. Sin enf. renal
* **Octeotrida + miodrina + albúmina**
* **Terlipresina + albúmina**
194
Carcinoma hepatocelular
## Footnote
complicacion de la cirrosis
* Dx: ecografia cada 6 meses +- alfa feto proteina
* tto: reseccion qx
195
Síndrome hepatopulmonar
## Footnote
complicacion de la cirrosis
Intercambio gaseoso anómalo causado por dilataciones vasculares intrapulmonares (shunts)
* Platipnea, ortodeoxia, acropaquia, cianosis
* Dx: eco con contraste, muestra cortocircuito A-V
* Tto: O2
196
# Etiologia
Icterícia
* **Aumento de producción**
> hemólisis; eritropoyesis ineficaz
* **Disminución de la captación**
> ayuno prolongado; medicamentos; infecciones; hepatocelular
* **Disminución de la conjugación**
> sdme gilbert; sdme criggler-najjar
* **Alteración en la excreción**
> sdme dubin-johnson; sdme de rotor; colestasis
* **Obstrucción biliar**
> tumor; estenosis biliar; calculo
197
Colestasis
Incapacidad para la llegada de bilis al duodeno, por alteración de su formación o su flujo
* aumento de ác. biliares, bilirrubina, FAL y GGT
* retención y acumulacion de compuestos tóxicos al hepatocito con su necrosis y apoptosis = aumento de transaminasas
* colestasis prolongada -> cirrosis hepática
198
# Etiologia
Colestasis intrahepática
| No obstructiva
* Toxicidad farmacológica
* Hepatitis vírica aguda y alcohólica
* Infecciones
* Colestasis benigna postoperatoria
* Colestasis intrahepatica del embarazo
* Nutrición parenteral
* Linfomas
* ICC
* Hipertiroidismo
* Amiloidosis
199
# Etiologia
Colestasis intrahepática
| Obstructivas
* Colangitis biliar primaria
* Colangitis autoinmune
* TBC/Sarcoidosis
* Colangitis esclerosante primaria
* Tumor/Absceso
* Poliquistosis hepática
* Enf. de Caroli
* FQ
200
# Etiologia
Colestasis extrahepática/Síndrome coledociano
| Benigna
* Litiasis
* Pancreatitis
* Estenosis
* Colangitis esclerosante
* Malformaciones
* Parasitosis
* Hemobilia
201
# Etiologia
Colestasis extrahepática/Síndrome coledociano
| Maligna
* Cáncer de páncreas
* Colangiocarcinoma
* Ampuloma
* Cáncer de vesicula
202
# Cuadro Clínico
Colestasis/Síndrome Coledociano
* **Icterícia**, **coluria**, **acolia** y **prurito** (colestiramina)
* Xantelasmas y xantomas
* ↓ sales biliares, ↓ absorción de grasa y vitaminas liposolubles
* Esteatorrea
* Hipo vit. A -> hemeralopía y sequedad mucosa
* Hipo vit. D -> osteoporosis y osteomalacia
* Hipo vit. K -> coagulopatía
* Hipo vit. E -> neuromuscular degenerativa
* ↑ Cobre -> anillo de Kayser-Flaischner
203
# Manifestaciones clínicas
Colelitiasis
* **Asintomático** en 80%
* **Dispepsia biliar**
> eruptos
> pesadez posprandial
> sueño posprandial
> intolerancia a fritos y grasa
> cefalea
> boca seca y pastosa
> digestion lenta
204
# Diagnóstico
Colelitiasis
* Ecografía de HCD
> efectuarse tras ayuno de >8h
205
# Tratamiento
Colelitiasis
* **Colecistectomia en sintomáticos**
* **Colecistectomía en asintomáticos con**:
> calcificación de vesícula biliar
> pólipos en vesicula biliar
> cálculos >3mm
* Dolor -> **AINE**
206
# Complicaciones
Colelitiasis
* **Colecistitis**
* **Coledocolitiasis**
* **Síndrome de Mirizzi**: cálculo situado en el conducto cístico comprime el colédoco
* **Fístula colecistoentérica**
* **Íleo** por cálculos biliares
* **Carcinoma de vesícula**
207
Colecistitis
* Impactación del cálculo en el conducto cístico con inflamación y infección secundaria
* Colecistitis alitiásica (10%)
> pacs. graves en postoperatorio, nutrición parenteral, sepsis, traumatismos, quemaduras, opiáceos, inmunodepresión, inf.
208
# Cuadro Clínico
Colecistitis aguda
* **Cólico biliar**: dolor en HCD/epigastrio +- irradiación al hombro o espalda; N/V, fiebre
* **Dolor en HCD a la palpación**
* **Signo de Murphy** (+)
> dolor que detiene la inspiración del paciente al comprimir el HCD
* **Dolor a la descompresión en HCD**
209
# Complicaciones
Colecistitis aguda
* Colecistitis gangrenosa: riesgo de empiema y perforación
* Colecistitis enfisematosa: inf. por microorganismos productores de gas
210
# Diagnóstico
Colecistitis aguda
* Laboratorio con leucocitosis, neutrofilia, desviacion a izquierda, aumento de PCR
* **Ecografía de HCD**
> engrosamiento de la pared de la vesícula >4mm
> líquido pericolecístico
> signo de Murphy ecográfico
* **Gammagrafia hepatobiliar con ácido iminodiacético**
211
# Tratamiento
Colecistitis aguda
* Dieta absoluta, líquidos iv, SNG si vómitos, analgesia
* **Antibióticos** (e. coli, klebsiella, enterobacter)
> Ceftriaxona/levofloxacino + MNZ
> Piperacilina-tazobactam
* **Colecistectomia** en 24h
> inestable: drenaje transmural, drenaje trancístico por CPRE o colecistectomia percutánea
212
# Cuadro clínico
Coledocolitiasis
| Cálculo enclavado en el colédoco
* Asintomático
* Dolor en HCD/epigástrio por obstruccion del flujo biliar
* ictericia, prurito, náusea
* Signo de Courvoisier-Terrier (palpación de vesícula distendida )
213
# Diagnóstico
Coledocolitiasis
* Lab.: aumento de bilirrubina, FAL
* **Ecografía de HCD**: cálculos en coledoco
* **CPRE**
214
# Tratamiento
Coledocolitiasis
* CPRE y papilotomia con extracción del cálculo
* Colecistectomia en hasta 6 semanas
215
# Complicaciones
Coledocolitiasis
* Colangitis
* Colecistitis
* Pancreatitis
* Estenosis
216
Colangitis
Infección del colédoco por obstrucción del mismo
* **Cálculo en el colédoco**
* Estenosis maligna (biliar, pancreática) o benigna
* Infiltración por duelas
217
# Cuadro Clínico
Colangitis
**Tríada de Charcot**
* Fiebre, dolor en HCD y ictericia
**Péntada de Reynolds**
* tríada de charcot + shock y alteración mental
218
# Diagnóstico
Colangitis
* Ecografía de HCD
* Lab.: leucocitosis, bilirrubina, fal, amilasa, puede que hemocultivo (+)
* CPRE
219
# Tratamiento
Colangitis
* **Antibióticos**
> Ampicilina + gentamicina (o levo) +- MNZ
> Carbapenemicos
> Piperacilina tazobactam
* **Drenaje biliar**
* 20% necesitan **descompresión biliar urgente con CPRE**
220
Ascitis
Acúmulo anormal de líquido en la cavidad peritoneal
221
# Cuadro clínico
Ascitis
* aumento del perimetro abdominal, dolor abdominal, disnea, náuseas
* Matidez en flancos (si >1.500mL) y hipogastrio
* Matidez desplazable
* Hernias (x aumento de presión intraabdominal)
* Edemas y derrame pleural
222
# Diagnóstico
Ascitis
* Ecografía
* Paracentesis -> GASA
* PMN >250mm3 - Peritonitis
* Dosaje de amilasa
* Bilirrubina
* TAG
* Citología
* Glucemia
* LDH
223
# Ascitis
Gradiente albúmina suero y ascitis (GASA)
**>1,1g/dL (HTP)**
* **Pre sinusoidal**: Trombosis venosa, esquistosomiasis, sarcoidosis
* **Sinusoidal**: **Cirrosis**, hepatitis, CHC
* **Pos sinusoidal**: ICC, Budd Chiari
**<1,1g/dL**
* **Neoplasia maligna**: carcinoamtosis peritoneal, asicitis quilosa x linfoma, sdme de Meigs
* **Infección** (TBC, Clamidia)
* **Inflamación** (pancreatitis, rotura conducto biliar, obstruccion intestinal)
* **Hipoalbuminemia** (sdme nefrotico, enteropatia)
224
Proteina total del líquido ascitico (PTLA)
Cuando GASA >1,1g/dL
* **Cirrosis** (PTLA <2,5g/dl) -> riesgo de PBE
* **ICC** (PTLA >2,5g/dl)
225
# Tratamiento
Ascitis
* HTP -> diuréticos; resistentes -> paracentesis
* si no se relaciona con HTP -> tto de causa
226
Peritonitis bacteriana
* **PBE** = E. Coli (cipro/ceft), Klebsiella (ceft/carbap), S. Pneumoniae (peni/ceft), BGP, BGN
* **PBS** = absceso intraabdominal
> ceftriaxona + metronidazol
227
# Cuadro Clínico
Estenosis Mitral
1. **Disnea** (Ortopnea; DPN)
2. **Palpitaciones** (F.A.)
3. **Hemoptisis**
4. **Embolía** sistémica o pulmonar
* **Descompensación** (EAP) x embarazo, FA, ejercício
* **Signo de Ortner**: ronquera x compresión del N. L. R. x HAI
228
Facies Mitral
1. Palidez en la frente
2. Rubicundez en las mejillas
3. Labios cianóticos
## Footnote
Estenosis Mitral
229
# Etiologia
Estenosis Mitral
* **Secuela de fiebre reumática** (reacción cruzada) *fusión comisural*
* **Degenerativa senil** (ancianos >80) *calcificación*
* LES/AR
* Congénita: valvula mitral en paracaidas
230
# Auscultación
Estenosis Mitral
1. R1 aumentado
2. Chasquido de apertura luego de R2
3. Soplo Diastólico Eyectivo (en Ruflar)
## Footnote
Soplo se ausculta mejor en la punta, aumenta al realizar ejercicio e irradia a la axila.
231
# Examenes complementarios
Estenosis Mitral
* **Rx T**
> AI dilatada (doble contorno y signo del 4º arco)
> Congestión pulmonar
* **ECG**
> sobrecarga de AI (onda P mitral = ancha, V1 invertida)
> FA
> HVD
* **Ecocardiograma**
> Normal (4-6cm2)
> Leve (1,6-2cm2)
> Grave (1,1-1,5cm2)
> Muy grave (<1cm2)
232
# Tratamiento
Estenosis mitral
* Control de FC con BB, BC o digoxina
* Congestión: diureticos
* FA: Warfarina
* Penicilina b benzatinica: profilaxis en paciente con CR hasta 40 años
* Cirugia - sintomáticos o complicados
* Comisurotomia mitral percutanea con globo
233
# Etiologia
Insuficiencia Mitral
* Primaria
> Prolapso VM, Secuela FR, Endocarditis, Valvulitis
* Secundaria
> MCPD, MCPH, Isquemia (disfunción m. papilar), IAM (rotura m. papilar)
234
# Cuadro Clínico
Insuficiencia Mitral
* Aguda (IAM/Endocarditis x rotura de cuerdas tendinosas)
> EAP, hipotensión, shock cardiogenico, IC
* Crónica
> Asintomatico durante años, luego falla VI
> Disnea, astenia, FA, HTP
235
# Examen físico
Insuficiencia Mitral
* **R1 disminuido**
* **Soplo Holosistólico Regurgitativo**
> Aumenta con ejercicio isometrico; Disminuye con valsalva
* +- irradiar a axila; frémito
* Valva anterior anómala -> chorro posterior auscultado en columna
* Valva posterior anómala -> chorro anterior auscultado en esternón
* Latido de punta hiperdinámico con desplazamiento lateral
236
# Examenes complementarios
Insuficiencia Mitral
* ECG: HAI, HVI, FA
* Ex T: cardiomegalia; EAP
* Ecocardiograma
> anatomia de VM
> gravedad de IMit
> área del chorro, amplitud
> FEyVI
237
# Tratamiento
Insuficiencia Mitral
* Vasodilatadores = IECA/BRA (IC)
* Diuréticos
* Digoxina/BB/Anticoagulantes (FA)
* Cirugía en sintomáticos y complicados
> Cambio valvular
> Mitral clip
238
Prolapso de Valvula Mitral
Inflamación de una valva de VM >2mm por encima del anillo mitral en visión ecocardiográfica
* **Etiologia**:
1. proliferación mixomatosa familiar
2. traumatismos, endocarditis
* **Cuadro Clínico**:
> IMit; Endocarditis; Embolias; Arritmias
* **Chasquido agudo mesosistólico**
239
# Etiología
Estenosis Aórtica
1. **Degenerativa** (>70 años con FRCV) *calcificada*
2. **Congénita** (Valvula Aórtica bicúspide)
3. **Secuela de Fiebre Reumática**
240
# Cuadro Clínico
Estenosis Aórtica
1. Angina (5)
2. Síncope (3)
3. IC (2)
## Footnote
pueden presentar IC der. o izq. y angiodisplasia de colon con proctorragia x alt. en el factor de von Willebrand.
241
# Examen físico
Estenosis Aortica
* Pulso arterial parvus et tardus; Pulvo venoso yugular: onda A proeminente
* **Soplo Mesosistólico Eyectivo creciente decreciente**
> irradia a carótidas, foco mital (Gallavardin)
242
# Examenes complementarios
Estenosis aortica
* ECG: HVI, HAI, BRI, FA
* Rx T: cardiomegalia, calcificacion, EAP
* Ecocardiograma
* Cateterismo
243
# Tratamiento
Estenosis Aortica
* Cuidado con venodilatadores (nitratos) y inótropos (-) (BB y BC)
* Cirugia en sintomaticos y complicados
> TAVI
> Reemplazo valvular
> Valvuloplastia aortica x cateter balon
244
# Etiología
Insuficiencia Aórtica
* **Valvulopatía**
> Reumática
> Congénita (bicuspide)
> Endocarditis
* **Enf. de la Aorta**
> HTA
> Aneurisma o disección
> Síndrome de Marfán
> Cel gigantes, Takayasu, Espondilitis anquilosante, Sífilis
245
# Cuadro Clínico
Insuficiencia Aortica
* **Aguda** -> EAP +- hipotensión y shock cardiogenico
* **Cronica** -> silente mientras dilata VI hasta ICC
> palpitaciones (mayor volumen eyectado)
> Disneas
> Ángor (HVI)
246
# Auscultación
Insuficiencia Aórtica
1. Choque de punta con desplazamiento lateral
2. **Soplo ProtoDiastolico Regurgitativo decreciente**
* **Soplo de Austin Flint**: chorro regurgitante intenso provoca dificultad para la apertura de valvula mitral
## Footnote
Se ausculta mejor con el paciente sentado inclinado hacia delante y espiración forzada
247
# Eponimos
Insuficiencia Aórtica
* **Pulso en martillo de agua de Corrigan** (distensión y colapso de arterias)
* **Signo de Quincke** (pulso capilar en uñas)
* **Soplo en pistoletazo de Traube** (soplo explosivo en arteria femoral)
* **Soplo de Durozeis** (soplo al comprimir la arteria femoral)
* **Signo salutatorio de Musset**
* **Signo de Hill** (PAS poplítea - PAS braquial >60mmHg)
* **Signo de Müller** (pulsaciones sistolicas en úvula)
248
# Examenes complementarios
Insuficiencia Aortica
* ECG: HAI; HVI
* Rx T: cardiomegalia, EAP
* Ecocardiograma
249
# Tratamiento
Insuficiencia Aortica
* Vasodilatadores (IECA/BRA)
* Diureticos
* Cirugía en sintomaticos y complicados
> prótesis valvular
250
# Etiología
Pericarditis aguda/Derrame Pericardico
* **Idiopática** (>80%)
* **Infecciosa**
> **Virus** (**Coxsackie** (causa más frecuente), echoV, adenoV, VEB, CMV, VIH, gripe)
> **Bacterias** (**TBC** (subaguda), endocarditis, neumonia)
> **Fúngica** (histoplasmosis, coccidiomicosis, candida)
* **Neoplásica** (MTS pulmón, mama, linfoma, leucemia)
* **Autoinmune** (**LES**, AR, esclerodermia, FR, Sjogren)
* **Metabólica** (**uremia**, hipotiroidismo)
* **Sdme de Dressler** (**post IAM**)
## Footnote
derrame pericardico serosanguinolento -> TBC o Neoplasias x MTS
251
# Cuadro Clínico
Pericarditis Agua
* **Dolor torácico retroesternal pleurítico**
> postural (mejora al inclinar hacia adelante)
> irradia al trapecio
* **Derrame pericárdico** presente en 2/3 de los pacientes
* **Fiebre**, taquicardia
* **Auscultación de un roce pericárdico**
252
# Examenes complementarios
Pericarditis Aguda
* **ECG**
1. Supra ST difuso + infra PR
2. ST y PR normales
3. Inversión de onda T
4. Normalización
* **Rx T**: derrame pericardico >250mL; DD neumonia
* **Ecocardiograma**: derrame pericardico
* **Laboratorio**: PCR, troponina, FAN (LES), TSH (hipot), urea
253
# Diagnóstico
Pericarditis Aguda
≥ 2 de los siguientes
* **DT característica**
* **Roce pericárdico**
* **ECG**
* **Derrame pericárdico**
254
# Tratamiento
Pericarditis Aguda
**AINE** o AAS (7-14 días) **+ Colchicina** (3-6 meses)
* LES -> Corticoides
* Uremia -> Hemodiálisis
255
# Cuadro Clínico
Derrame Pericardico
* **Ruídos cardiacos apagados**
* **Signo de Ewart**: matidez en el campo pulmonar posterior izquierdo por atelectasia compresiva
256
# Cuadro Clínico
Taponamiento cardíaco
* **Tríada de Beck**
> Ruídos cardiacos apagados
> Ingurgitación yugular
> Shock (hipotensión)
* **Pulso paradójico**
> disminución de la PAS >10mmHg en inspiración
257
# Examenes complementarios
Derrame pericardico
* **Rx T**: corazón en botella de agua
* **ECG**
> +- pericarditis
> taquicardia
> bajo voltaje
> alternancia eléctrica
* **RNM**: swinging heart
* **Ecocardiograma**
> colapso diastolico de VD (taponamiento)
> desviación del tabique con inspiración (taponamiento)
258
# Tratamiento
Derrame pericardico/Taponamiento
* **Derrame**
> tratar causa (hipotiroidismo: Leucotrieno) (Uremia: dialisis) (TBC: RIPE)
> Pericardiocentesis
* **Taponamiento**
> Pericardiocentesis
> Volumenes iv
> Inótropos (+)
259
Pericarditis constrictiva
**Calcificación del pericárdio**
* Pericarditis
* TBC, bacteriana, neoplásica
* Post cirugia cardiaca
* Vírica/idiopática
260
# Cuadro Clínico
Pericarditis constrictiva
**ICD** (**congestión sistemica**); ICI (congestión pulmonar)
* **Ingurgitación Yugular**
* **Signo de Kussmaul** (aumento de PVY en inspiración)
* **Hepatoesplenomegalia**, **ascitis**, **edema periferico**
* **Choque pericardico**
261
# Examenes complementarios
Pericarditis constrictiva
* **Rx T; TC; RNM**
> calcificación
* **Ecocardiograma**
> pericardio engrosado > 2mm
> rebote septal
262
# Tratamiento
Pericarditis constrictiva
* Diureticos si hay sobrecarga de volumen
* **Pericardiectomía**
263
# Factores predisponentes
Endocarditis infecciosa
* **Valvula anómala**
> endocarditis previa, prótesis, cardiopatía congénita, enf. valvula Aortica, enf. valvula Mitral, MCPH
> Valvulopatia reumatica
> Protesis valvular
* **Riesgo de bacteriemia**
> DAIV (S.A. en la tricuspide), catéteres, dentaduras en mal estado, hemodiálisis, DBT, protesis en corazón
264
# Etiologia
Endocarditis infecciosa
* **Aguda** -> en dias, sepsis
> S.A.
* **Subaguda** -> semanas, FOD y sintomas inespecífico
> Steptococo Viridans
* **ADVP** -> S.A.
* **Protesis Valvular**
> Precoz < 12M -> S. epidermidis
> Tardia > 12M -> S.A.
* Triada clínica de endocarditis:
> **Fiebre**, **soplo** y **esplenomegalia**
265
# Manifestaciones Inmunes
Endocarditis infecciosa
* Manchas de Roth en retina
* Artralgias y artritis
* Esplenomegalia
* Glomerulonefritis con sindrome nefrítico
266
# Manifestaciones embólicas
Endocarditis infecciosa
* Nodulos de Osler
* Manchas de Janeway
* Hemorragia de Splinter (en uñas)
* Petequias
* ACV; TEP
267
# Complicaciones cardíacas
Endocarditis infecciosa
* IC (disnea, insuficiencia valvular)
* Absceso perivalvar
* Perforación del tabique IV con soplo en maquinaria
* Rotura del haz de his con BAV
268
# Complicaciones Neurológicas
Endocarditis infecciosa
* Aneurisma micótico
* Meningoencefalitis
* ACVi y ACVh
269
# Complicaciones Renales
Endocarditis infecciosa
* Absceso
* Glomerulonefritis
270
# Diagnóstico de Endocarditis
Criterios de Duke
**Criterios Mayores**
* hemo**C**ultivo (+)
* **E**cocardiograma con vegetaciones
* **S**oplo nuevo de regurgitación
**Criterios menores**
* **P**redisposición
* **I**nmunológicos
* **F**iebre
* **E**mbolicos
* **M**icroorganismo atípico
1M + 1m; 3m (probable)
| 2M; 1M+3m; 5m (Dx)
271
# Examenes complementarios
Endocarditis infecciosa
* **Hemocultivo**
> S. Viridans, S. Aureus, Enterococo, S. Epidermidis, BGN
* **Ecocardiograma** (ETT -> ETE)
> **Vegetaciones**
> **Abscesos**
> **Dehiscencia protésica**
272
# Situaciones específicas
Endocarditis infecciosa
* **EI Aguda**: S. Aureus
* **EI Subaguda**: S. Viridans
* **EVP**: precoz (S.A., S.Epidermidis); tardía (S.Viridans, S.A., S.E.)
* **EVN**: S. Viridans
* **Procedimiento en TGU/TGI**: Enterococo
* **Drogadicto intravenoso**: S. Aureus
* **Cáncer colorrectal**: Streptococo Gallolyticus
273
# Tratamiento
Endocarditis infecciosa
| B-Lactamico + Aminoglucósido
**Empírico**
* **Vancomicina** **+** **Ceftriaxona** +- Gentamicina
**Aguda** (**S. Aureus**)
* **SAMS**: Oxacilina + Gentamicina
* **SARM**: Vancomicina + Gentamicina
**Subaguda** (**S. Viridans**)
* Penicilina/Ampicilina/**Ceftriaxona** +- Gentamicina
**TGU/TGI** (**Enterococo**)
* Ampicilina + Gentamicina
**BGN**
* **HACEK**: Ceftriaxona
* **Pseudomona**: B-L + Quinolona/Aminoglucosido
## Footnote
4-6 semanas de tto
repetir hemocultivo cada 24-48h
luego de 10 días de tto ev se puede rotar a oral
274
# Profilaxis
Endocarditis infecciosa
* **Afecciones cardíacas**
> válvula protésica; EVN previa; cardiopatia congénita
* **Procedimientos**
> Dentales; Biopsia pulmonar
* **Amoxicilina 2g 30-60 min antes VO**
* Ampicilina 2g IM/IV o CFTX 1g IM/IV
* **Alérgicas PNC** -> **Clindamicina 600mg VO/IM/IV**
275
Causas de Isquemia Miocárdica
* **Ateroesclerosis coronaria**
* **Trombosis** (lesión de placa de ateroma con adhesión, agregación y activación plaquetaria, activación de la coagulación y formación del trombo)
* **Espasmo coronario y estenosis dinámicas** (angina de Prinzmetal)
* **Disfunción microvascular**
* **Aumento de presión diastólica del VI** (miocardiopatía hipertrófica o hipertensiva)
* **Enfermedades sistémicas con aumento de la demanda de o2** (anemia, enf. pulmonares, hipertiroidismo)
* **Disección**
* **Iatrogenica** (angioplastia)
276
# Cuadro Clínico
Síndrome Coronario Agudo
* **Dolor torácica anginosa** (signo de Levine)
> retroesternal; opresiva
> aumenta on estrés y ejercício
> disminuye con reposo y NTG
> irradia hacia arriba (cuello, hombro, brazo)
* **Síntomas de (+) simpatica** (náusea, sudoresis, palidez)
* **Equivalente anginoso** (sudoresis, palidez, disnea, N/V, palpitaciones, no hay dolor)
> ancianos, mujeres y diabeticos
277
# Síndrome Coronario Agudo
Clasificación de Killip
| evalua la gravedad del SCA
1. **Normal** - asintomático
2. **IC leve** - crepitantes en base y R3 o R4
3. **IC aguda** - EAP
4. **Shock cardiogenico** (PAS < 90mmHg)
278
# Examenes complementarios
Síndrome Coronario Agudo
* **ECG en hasta 10 minutos**
> transmural (SCACEST): >1mm punto J en Derivaciones contiguas o BRI + síntomas
> subendocardico (SCASEST): infra ST o inversión de onda T
* **Troponinas**
> ↑ 3h/ + 24h/ ↓ 7-14 dias
> elevación del percentil 99 en un contexto clínico adecuado determina el Dx de IAM
* **Mioglobinas** (1h/ 2h/ 12h)
* **CK-MB** (3h/ 18h/ 48h)
279
ECG en la SCA
* **Septal**: V1-V2 -> DA
* **Anterior**: V3-V4 -> DA
* **Apical**: V5-V6 -> DA, Cx o ACD
* **Lateral**: DI y aVL -> Cx
* **Inferior**: DII, DIII y aVF -> ACD
* **VD**: V1-V2 y V4R -> ACD
* **Posterior**: infra ST V1-V3 + supra ST V7-V9 -> ACD
280
# Diagnóstico
SCA
**Lesión miocárdica aguda** (TN >p99) **+** **Isquemia miocardica aguda** (Síntomas, ECG, ECO/RNM, cateterismo, autópsia)
281
# Clasificación
Síndrome coronario agudo
* SCACEST
* SCSEST
> troponinas (+) SCASEST
> troponinas (-) angina inestable
282
# Tratamiento
SCA
* ***Reperfusión coronaria***
* ***Doble antiagregación plaquetaria***
* ***Anticoagulante***
* ***Antianginoso***
* **Oxígeno si SaO2** < 90%
* **B-Bloqueantes** (disminuye isquemia y progresión)
> C.I. Bradicardia, broncoespasmo, hipotensión
* **IECA/BRA** (si FEy < 40%; DM; HAS)
* **Espironolactona**
283
# Tratamiento del SCA
Reperfusión coronaria
En **isquemia continua 12-24h**; **shock**; **SCACEST + inicio de síntomas < 12h**
* **Angioplastia en hasta 90min** (hospital dotado) **o 120min** (derivar)
> **Si** -> Intervención Coronaria Percutánea (ICP) 1ª
> **No** -> Fibrinolíticos/trombolíticos (TNK, r-TPA o estreptokinasa)
* **ICP de rescate**
> shock; inestable; falla en fibrinólisis; o síntomas persistentes
284
Criterios de reperfusión coronaria
| evaluar en 60-90 minutos
* Disminución del Supra ST >50%
* Mejora del dolor
* RIVA (ritmo idioventricular acelerado)
285
Contraindicaciones absolutas de fibrinolítico
* ACVh
* ACVi <3meses
* Aneurisma/Neoplasia SNC
* MAV SNC
* Disección de Aorta
* Hemorragia activa
286
# Tratamiento del SCA
Doble antiagregación plaquetaria
* **AAS** 162-325mg/vo -> 81mg/día
* **Inhibidor P2Y12** (>12 meses)
> Ticagrelor 180mg -> 90mg x2
> Prasugrel 60mg -> 10mg/día
> **Clopidogrel 300-600mg -> 75mg/día**
287
# Tratamiento del SCA
Anticoagulante
* **Enoxaparina 1mg/kg S.C. c/ 12h**
> hasta angioplastia o alta o 8 días
* **HNF ev en bolo**; TTPA 6/6h
> hasta angioplastia o 48h
| elegir 1
288
# Tratamiento del SCA
Antianginoso
* **Nitratos**
> dinitrato de isosorbide SL
> NTG EV
> **Contraindicacion**:
> hipotensión, infarto de VD, uso de Inhibidores PDE5'
* **Morfina**
289
# Complicaciones mecánicas
SCA
* **Rotura tabique interventricular**
> soplo rudo; IAM anterior
* **Rotura de pared libre**
> tríada de Beck; actividad eléctrica sin pulso
* **Rotura de musculo papilar**
> Insuficiencia Mitral; soplo sistolico mitral; IAM inferior
* **Aneurisma ventricular**
> persistencia ST
| Dx - Ecocardiograma
290
# Tratamiento
Shock cardiogenico en SCA
* VD
> pulmon limpo; tto con volumen
* VI
> congestión pulmonar
> Inótropos (dopamina, dobutamina, milrinona)
> bomba de balón intraaórtico
291
# Complicaciones eléctricas
SCA
* **FA** -> BB o amiodarona +- digoxina
* **TV/FV** -> lidocaína o amiodarona
* **Extrasístole ventricular**
* **Extrasístole auricular**
* **BAV**
292
Otras complicaciones del SCA
* **Angina postinfarto**: indica riesgo de nuevo IM → coronariografia y revascularización
* **Reinfarto**
* **Trombo de VI** -> anticoagulación 3-6 meses
* **Pericarditis** -> AAS, colchicina
* **Sdme de Dressler** -> AAS, AINE
* **ICC**
* **Aneurisma ventricular** (/\ ST 2 semanas)
293
# Diagnóstico
Hipertensión Arterial
* PA > 140/90mmHg en 2 consultas distintas
* PA > 140/90 + Lesión de organo alvo
* PA > 180/110mmHg
* **MAPA** mide cada 20 minutos en 24h
> MAPA vigilia PA > 135/85
> MAPA 24h PA > 130/80
> MAPA sueño PA> 120/70
* **AMPA** - medidas hechas por el paciente 3x 5 días
294
# Factores de riesgo
Hipertensión Arterial
* Edad
* Obesidad
* Na >2g/día
* Sedentarismo
* Afrodescendencia
* Etilismo
* Genética
295
# Cuadro Clínico
Hipertensión Arterial
* **Asintomático**
* Cefalea si PA muy elevada
* Enf. coronaria (dolor torácico)
* ACV (afasia/paresia)
* ERC (oliguria/uremia)
296
# Examen físico
Hipertensión Arterial
* **Aferir PA en ambos brazos**
* **Acostado** y **parado**
* **Índice tobillo-brazo** (enf. arterial periférica si ITB <0,9)
* **Cardíaco**: soplos, R3, R4, Yugular, RHY
* **Pulmonar**: crepitantes
* **Abdominal**: soplos
* **Neuro**: fondo de ojo
297
# Examenes complementarios
LOA en HAS
* HVI: **Ecocardiograma** y **ECG**
* Enf. Renal: **Cr** y **Ur**;
* **Albuminuria** 30-300mg
* **Ecografia de carótidas**: grosor intima media >0,9mm
* **Fondo de ojo**
* **Indice Tobillo-Braquial** <0,9
298
# Clasificación
Hipertensión Arterial
* **Normal**: < 130/85
* **Limítrofe**: 139/89
* **HTA 1**: > 140/90
* **HTA 2**: > 160/100
* **HTA 3**: > 180/110
* **Sistólica aislada**: > 140/< 90
299
Retinopatía hipertensiva
| fondo de ojo
1. Forma crónica: Vascoconstricción de arterias / estrechamiento arteriolar
2. Forma crónica: cruces AV patológicos o hilos de cobre
3. Forma aguda: hemorragia y exudado
4. Forma aguda: edema de papila
300
# Tratamiento HAS
Modificaciones del estilo de vida
* **Pérdida de peso**: IMC 18,5-24,9
* **Ejercício >30 minutos por día**
* Dieta rica en frutas y verduras (**DASH**)
* **Restricción de Na < 2g/día**; **< 5g/día de NaCl**
* Aumentar consumo de K+
* Limitar consumo de alcohol
301
# Tratamiento HAS
Farmacológico
* **Tiazida**
> \/ volemia y RVP
> Px adulto mayor, HTSistolica, osteoporosis
> C.I. -> GOTA (eleva AU) dislipidemia (eleva Col y TAG) hipercalcemia (retiene calcio)
* **IECA/ARA2**
> \/ RVP
> Px DM2, ICC, HVI, proteinuria, microalbuminuria, ERC (TFG > 30ml/min y K normal)
> C.I. -> Embarazo / estenosis bilateral arteria renal
> E.A. IECA -> Tos seca / angioedema
* **BCCa**
> \/ RVP
> Px HTSistolica, angina de prinzmetal, fenomeno de Raynaud, ERC (TFG < 30ml/min y hiperpotasemia)
> C.I. -> ICCsistolica
> E.A. -> Edema
* **BB** (2ª línea)
> \/ FC
> Considerar en px con contraindicaciones para IECA/ARA2
> Px HTA con hipertiroidismo, angina, migraña, arritmias supraventriculares
> C.I. -> asma / EPOC / enf. AV periferica
302
# Tratamientos específicos
Hipertensión Arterial
* **EC**: IECA/ARA2; **IECA + BCC** > IECA + Tiazida o BB + diuretico
* **IC**: IECA/ARA2, BB, diureticos, espironolactona
* **ACV previo**: IECA +- Tiazida
* **DM**: IECA/ARA2
* **IRC**: IECA/ARA2; RFG <30: Hidralazina
* **Embarazo**: metildopa, labetalol y nifedipino
303
# antihipertensivos 1ª línea
Tiazídicos
* **Hidroclorotiazida**
> inicial 12,5-25mg 1x día
> Aumentar hasta 50mg/día en 1 o 2 tomas
> Dosis > 50mg/dia no aumentan eficacia y aumentan E.A.
* **clortalidona**
* **indapamida**
* Inhibe bomba Na/Cl en TCD con aumento de excreción de Na y H2O
* **E.A.**
> hiponatremia, hipopotasemia, hipovolemia, hipercalcemia, eleva glucemia, eleva colesterol, eleva ácido úrico
304
# antihipertensivos 1ª línea
Boqueadores del Canal de Calcio
* **Di-hidropiridinicos** (**amlodipino 5-10mg/dia**, nifedipino) -> vasodilatación
* **No dihidropiridinicos** (verapamilo, diltiazem) -> bradicardia
* **Indicaciones** y **Efectos Adversos**:
> DIP -> antianginoso; edema maleolar
> NoDIP -> arritmias; bradicardia y IC
305
# antihipertensivos 1ª línea
IECA/ARA2
* **Enalapril 5-20mg/dia**
* **Valsartan 80mg/dia**, hasta 160mg/dia, hasta 1 dosis máxima de 320mg/dia
* **Indicaciones**
> ICFEyR
> Post-IAM
> HVI
> DM
* **Efectos Adversos**:
> IECA: Tos seca y angioedema
* **Contraindicaciones**:
> RFG <30
> K >5,5
> Embarazo
306
# antihipertensivos 2ª línea
Beta Bloqueantes
* **Atenolol 25-50mg/dia**
* **Nebivolol 5mg/dia** hasta 10mg
* **Indicaciones**:
> Enjaqueca
> ICFEyR
> Hipertiroidismo
> Angina
* **Efectos Adversos**:
> Bradiarritmias
> Broncoespasmo
307
# antihipertensivos 2ª línea
Espironolactona
* **Indicaciones**:
> ICFEyR
> Hiperaldosteronismo 1º
> HAS resistente
* **Efectos Adversos**:
> hiperpotasemia
> ginecomastia
308
# antihipertensivos 2ª línea
Furosemida
* **Indicaciones**:
> RFG <30
> Edemas
* **Efectos Adversos**:
> hiponatremia
> hipopotasemia
> hipomagnesemia
309
# antihipertensivos 2ª línea
alfa 1 bloqueadores
* **Transulosina**, **doxazosina**
* **Indicaciones**:
> HPB
* **Efectos adversos**:
> hipotensión postural
310
# antihipertensivos 2ª línea
alfa 2 agonistas
* **Clonidina**, **metil dopa**
* **Indicaciones**:
> abstinencia alcoholica
> embarazo
* **Efectos adversos**:
> boca seca, alteración del sueño
> anemia hemolítica
311
Hipertensión Arterial Secundaria
## Footnote
5%
* HAS con etiología definida (5%)
* **Sospechar en**:
> refractarios
> al debutar con una crisis hipertensiva
> maligna (HAS 3 + Retinopatia 3/4)
> < 30 - > 50 años
* **Causas**:
> Adultos mayores -> **ERC**
> Niños/jóvenes -> **coartación de la aorta** (pulsos femorales disminuidos, PA en el brazo > que en la pierna)
> **Feocromocitoma** -> Cefalea/Palpitaciones/Diaforesis; Dx -> metanefrina o acido vanil mandelico (+)
> **Cushing**
> **AINEs, EPO, cilosporina, ACO**
> Apnea obstructiva del sueño
> Estenosis renovascular
312
# Hipertensión Arterial
Causas Renales
## Footnote
aumento de TAS y TAD
* Glomerulonefritis aguda y crónica
* Poliquistosis renal
* Insuficiencia renal
* Pielonefritis
* Nefropatía tubulointersticial
313
# Hipertensión Arterial
Causas Vasculorrenales
## Footnote
aumento de TAS y TAD
1. **Estenosis Ateromatosa** (90%): varones ancianos con FRCV
2. **Displasia Fibromuscular** (10%): mujeres 30 años
314
Estudios ante sospecha de HTA de causa renal
1. Ecografia Doppler de arterias renales
2. Angio-TC
3. Laboratorio con Urea y Creatinina
4. Prueba de captopril
315
# Hipertensión Arterial
Causas Endocrinas
## Footnote
aumento de TAS y TAD
* **Hiperaldosteronismo primario** o Síndrome de Conn
* **Feocromocitoma**
* **Síndrome de Cushing**
* **Hiperplasia suprarrenal congenita**
* **Acromegalia**
* **Hiperparatiroidismo**
* **Hipotiroidismo**
* **Hipertiroidismo**
316
Feocromocitoma
## Footnote
Definición, Clínica y Dx
* Tumor de suprarrenal secretor de catecolaminas (epinefrina, norepinefrina y dopamina)
* Cefalea, palpitaciones y sudoración con crisis paroxísticas de HTA
* Catecolaminas en plasma y Ácido Vainillin Mandélico en orina. Luego TC abdominopelvica y PET-TC
* alfa1, beta1 y 2;
* alfa bloqueo (prasozina) luego b bloqueo (propanolol) -> cirugia
317
# Hipertensión Arterial 2ª
Miscelanea
* **Síndrome apnea obstructiva del sueño**
> ronquera, somnolencia, obesidad
> polisomnografia
> perdida de peso; CPAP
* **Coartación de Aorta**
> disminución del pulso en MMII, <30 años, soplo sistolico
> AngioTC, ETT y RxT
> Angioplastia (stent)
* **Policitemia vera**
* **Fármacos**
> ACO, esteroides, regaliz, AINE, epo, ciclosporina
318
# Hipertensión Arterial
Complicaciones Cardíacas
* **Hipertrofia Concéntrica Ventricular Izquierda**
> R4
> 1º falla diastole, luego falla sistole
> Sokolow (/\R en V5/V6 + \/S V1/V2) ; Ecocardiograma
> Eje se desvia hacia la izquierda
* **Cardiopatia isquémica**
* **Disfunción diastólica**
* **Hipertrofia Auricular Izquierda**
* **Fibrilación Auricular**
319
# Hipertensión Arterial
Complicación del SNC
* **ACVi** (80%) y **ACVh**
> Putamen / Caudado
> Alt sensorio -> encefalopatia hipertensiva
* AIT
* Accidentes Isquemicos Lacunares
320
# Hipertensión Arterial
Complicación Renal
**Nefroangioesclerosis**: afecta pequeños vasos de los glomerulos provocando IRC (proteinuria, hematuria)
* Hialina
* Hiperplásica o necrosis fibrenoide
321
Crisis hipertensiva
* **Urgencia** HTA: PA > 180/120 sin LOA
> bajar PA en 24-72h - captopril/clonidina VO
* **Emergencia** HTA: PA > 180/120 con LOA
> **lesión cardíaca**: **SCA**, EAP, DAo
> **lesión neurológica**: encefalopatía, **ACV**, papiledema
> **lesión renal**: proteinuria, hematuria, **IRA**, esclerodermia
> **Eclampsia**
322
# Desencadenantes
Crisis hipertensiva
* Progresión de HTA +- incumplimiento del tto o dieta
* Progresión de enf. renovascular; GNF aguda; esclerodermia; preeclampsia
* Endocrinos: feocromocitoma, cushing
* simpaticomimeticos: cocainas, IMAO
323
# Tratamiento
Emergencia hipertensiva
* **DAo**, **eclampsia**, **feoc**.
> PAS < 140 (DAo < 120) en 1h
* **Bajar PAM en ~25% en 1h**
* **ACVi**
> < 220/120
> < 185/110 iniciar trombolisis
* **ACVh**
> PAS < 140
324
Drogas EV para la emergencia hipertensiva
* **DAo** -> Labetalol -> Nitroprusiato
* **SCA** -> Nitroglicerina -> Nitroprusiato
* **ACV** -> Labetalol, Nicardipino
* **EAP** -> Furosemida
* **IRA** -> Nicardipino, Fenoldopam
* **Eclampsia** -> Labetalol, Nicardipino, Hidralazina
* **Feocromocitoma** -> Nicardipino; Fentolamina o fenoxibenzamina (antag. alfa 1 alfa 2)
325
Signos y Síntomas típicos de la IC
Síntomas
* **Disnea de esfuerzo**
* **DPN**
* **Ortopnea**
* **Fatigabilidad**
Signos
* **Ingurgitación Yugular**
* **RHY**
* **3er ruído**
* **Choque de punta desplazado**
326
Causas de ICFEr
| FE <40%
* **Enfermedad coronaria**
* **IAM**
* **Miocardiopatía dilatada**
* **Valvulopatía**
* **HTA**
* Enfermedad de Chagas
* Taponamiento cardíaco
* Miocarditis
* Bradi/Taquiarritimias
327
Causas de ICFEc
* **Miocardiopatia hipertrófica**
* **HTA**
* Estenosis aórtica
* **Miocardiopatia restrictiva**
* Amiloidosis
* Sarcoidosis
* Hemocromatosis
328
IC x alto gasto mantenido largo tiempo
* Anemia crónica severa
* Fistulas A-V
* Enfermedad de Paget
* Beri-Beri (déficit de tiamina)
* Hipertiroidismo
329
Evaluación de la presencia de IC
* **Rx T**:
> edema, derrame pleural, cardiomegalia, cefalización de trama, líneas B de Kerley
* **BNP** (>400) y **NTproBNP** (>900)
* **Cr**, **hiponatremia**
* **Ecocardiograma**
> FEy y tamaño de cavidades
* **Cateterismo**
330
Evaluación de posibles causas de IC
* **ECG**
> EC, HVI, HAI, bloqueo cardíaco
* **ETT**
* **RM**
> diferencia IC isquémica de no isquémica
* **Angiografia coronaria**
331
# Diagnóstico
Insuficiencia Cardíaca
**Signos y síntomas + Anormalidad cardíaca estructural o funcional + BNP > 35pg/ml o NT-proBNP > 125pg/ml**
* **Criterios mayores de Framingham**:
> **P**VC
> **R**HY
> **E**AP
> **D**PN (síntoma más específico)
> **E**stertores
> **C**ardiomegalia
> **I**Y
> **R**itmo (R3 insuf sistolica/R4 insuf diastolica) (signo más específico)
* **Ecocardiograma**
> Calcular la FEy
332
# Particularidades de la etiologia
Insuficiencia Cardíaca
* Isquemica
> FRCV, onda Q en ecg, alteración segmentar en eco
* HTA
> HAS mal controlada, hipertrofia en eco
* Valvular
> Soplo, enf. valvular en eco
* Chagas
> Epidemiologia, BRD + BDAS en ecg, aneurisma apical en eco
333
# Clasificación según localización
Insuficiencia Cardíaca
* **Derecha** (congestión sistemica)
> ↑ PVY, hepatomegalia, edema de MMII, ascitis
* **Izquierda** (congestión pulmonar)
> Crepitantes, ortopnea, DPN
334
# Clasificación según gasto cardíaco
Insuficiencia Cardiaca
* **Bajo gasto** (casi todas etiologias)
* **Alto gasto**
> Anemia, sepsis, tirotoxicosis, Beri Beri, cirrosis, fístula
335
# Estadio AHA/ACC
Insuficiencia Cardiaca
* **Estadio A**: **FR** (HTA, AF, Chagas) asintomático sin enf. cardiaca estructural
* **Estadio B**: **Enf. cardíaca estructural**, asintomático
* **Estadio C**: **Cardiopatía + síntomas** de IC
* **Estadio D**: IC **resistente**
336
# Clase funcional NYHA - Disnea
Insuficiencia Cardiaca
* **CF I**: asintomático - disnea a grandes esfuerzos
* **CF II**: disnea a moderados esfuerzos
* **CF III**: disnea a pequeños esfuerzos
* **CF IV**: disnea en reposo
337
# Clasificación según fracción de eyección
Insuficiencia Cardiaca
* Reducida (ICFEr) <40%
* Rango medio (ICFEm) 40-49%
* Conservada (ICFEc) >50%
338
# Tratamiento no farmacológico
Insuficiencia Cardiaca
* Restricción salina <2g/día
* Restricción hídrica 1-1,5L
* Hábitos y vícios (no fumar ni beber)
* Rehabilitación CV (ejercícios aeróbicos y resistivos)
* Vacunación (influenza, neumococo y COVID)
339
# Tratamiento farmacológico
Insuficiencia Cardiaca
* **IECA/BRA/ARNi**
> Enalapril 2,5mg/12h -> 10-20mg/12h
> Sacubitrilo-Valsartán 49-51mg/12h -> 97-103mg/12h
* **BB**
> Bisoprolol 1,25mg/24h -> 10mg/24h
> Carvedilol 3,125mg/2h -> 25mg/12h
* **ARM**
> Eplerenona 25mg/24h -> 50mg/24h
> Espironolactona 25mg/24h -> 50mg/24h
* **ISGLT-2**
> Dapaglifozina 10mg/24h
> Empaglifozina 10mg/24h
* Otros fármacos:
> Losartán 50mg/24h -> 150mg/24h
> Valsartán 40mg/24h -> 160mg/24h
> Ivabradina 5mg/12h -> 7,5mg/12h
> Digoxina 62,5mcg/24h -> 250mcg/24h
340
# tto IC
IECA/BRA
* **Indicado en todos**
* **Contraindicado**
> Cr >2,5 (RFG<30)
> K > 5,5
* **E.A.**
> tos seca y angioedema (IECA)
341
# tto IC
Beta Bloqueantes
* **Carvedilol**, **bisoprolol** y **metropolol**
* **Indicado en todos**
* **Contraindicado**:
> bradicardia, broncoespasmo (asma)
* disminuye FEy de forma transitoria, y luego aumenta
342
# tto IC
Espironolactona
* **Indicado en CF II-IV con IECA/BRA + BB**
* **Contraindicado**:
> Cr >2,5 (RFG<30)
> K >5,5
* **E.A**:
> ginecomastia
343
# tto IC
Inhibidor del receptor de angiotensina-neprisilina (ARNi)
* Bloqueante Receptor de Angiotensina (**Valsartan**) + Inhibidor de la neprisilina (**Sacubitril**)
* **Indicado en CFII-IV con terapia triple** (IECA+BB+AA)
* **Contraindicado**:
> Cr >2,5 (RFG <30)
> K >5,5
> PAS <100mmHg
* **E.A**.:
> Hipotensión
> Angioedema (no usar con IECA)
344
# tto IC
Inhibidor del SGLT 2
* **Empaglifozina** y **dapaglifozina**
* **Indicado en sintomaticos en terapia triple**
* **Contraindicado**:
> DM1
> hipotensión
> RFG <30
* **E.A**.:
> Cetoacidosis diabetica
> ITU
345
# tto IC
Hidralazina y Nitrato
* **Indicación**:
> **cuando no se puede usar IECA/BRA**;
> **afrodescendentes + terapia triple + CFIII-IV**
* **E.A**.:
> Hidralazina -> lupus like
> Nitrato -> cefalea
346
# tto IC
Ivabradina
* **Indicado CFII-IV + FC>70 + ritmo sinusal**
* Inhibde canales IF del NSA
* **E.A**.:
> FA
> Bradicardia
347
# tto IC
Diureticos
* **Indicado en síntomas de congestión**
* **Furosemida** y **tiazídicos**
* **E.A**.:
> Disturbios hidroelectroliticos
> IRA
348
# tto IC
Digoxina
* **Indicado en sintomáticos con FA**
* **E.A**.:
> intoxicación digitálica
349
# Dx y tto
ICFEp
* **Dx**:
> Síntomas
> BNP y NTproBNP
> FEVI >50%
> Alteración estructural y/o disfunción diastolica en ecocardio
* **Tto**:
> tratar síntomas (edema, PA, FC, isquemia) y morbilidades (obesidad, HAS, FA)
> IECA/BRA no reduce mortalidad
350
# Factores precipitantes
IC descompensada
* Transgresión dietética o incumplimiento terapeutico (40%)
* Isquemia o IAM
* Insuficiencia Renal
* Crisis hipertensiva
* Fármacos
* Arritmias
* EPOC o TEP
351
# Tratamiento
Insuficiencia Cardiaca aguda
**Perfil A** (caliente y seco)
* Alta con tratamiento ambulatorio
**Perfil B** (caliente y *húmedo*)
* Diureticos (Furosemida EV o Tiazida VO)
* Vasodilatador (IECA/Nitratos VO-EV)
* BB (mantener si ya usa; no introducir si no usa)
**Perfil C** (*frío* y *húmedo*)
* Diuréticos (Furosemida EV o Tiazida VO)
* Inótropos (Dobutamina, Milrinona)
* BB
**Perfil L** (*frío* y *seco* [por perdida GI o exceso de diureticos])
* Volumen (SF 250ml)
> Perfil A -> diureticos
> Perfil B -> diureticos y vasodilatador
> Perfil C -> diureticos y inótropos
352
EAP
Acúmulo subito de líquido en el intersticio alveolar
* EAP cardiogenico (aumento presión hidrostática)
* EAP no cardiogenico (aumento presion oncótica)
353
# Cuadro Clínico
EAP
* **Paciente está ahogado**!
* Disnea aguda
* Ansiedad/Agitación
* Sudoresis
* Hipoxemia
* Hemoptisis
* **Crepitantes**
354
# Etiologia
EAP Cardiogenico
* **HTA -> NTG -> NTP**
* **Normotensivo -> Furosemida**
* IAM
* Taquiarritmias
* Insuficiencia Mitral o Aortica
* Estenosis Mitral + FA
355
# Etiologia
EAP no cardiogenico
* SDRA
> pancreatitis
> TRALI
> neurogenica
> reexpansión
> grandes altitudes
356
# Examenes complementarios
EAP
* **Rx T**
> cardiogenico: central, cardiomegalia
> no cardiogenico: periferico, corazon normal
* **Ecografía pulmonar**
> Líneas B de Kerley = congestión
* **BNP** (>400) y **NTproBNP** (>900)
* **Troponina**; **Gasometria Arterial**; **Ecocardio**; **Swan-Ganz**
357
# Tratamiento
EAP
| MMONDD
* **Monitorización** (PA, Frecuencia, SatO2, ECG)
* **Morfina** si dolor
* **Oxígeno** (VNI)
> CPAP o BiPAP
* **Nitrato**
> nitroglicerina
> nitroprusiato (contraindicado en SCA)
* **Diuretico**
> Furosemida EV 0,5-1mg/kg
* **Decúbito elevado**
* **Buscar y tratar causa**:
> infección -> ATB
> isquemia -> reperfusión
> valvulopatía -> cirugía
> arritmia -> taqui -> CVES
> HAS -> bajar PA ~25% en 1h
> drogas -> BZP
358
TBC
| Diagnóstico
## Footnote
Mycobacterium tuberculosis (BAAR x Ziehl-Neilsen)
* **Criterio clinico-epidemiologico**:
> **Rx - infiltración apical**
> **Clínica compatible - Tos > 3 semanas y/o Fiebre vespertina, Sudoracion nocturna, Baja de peso**
> **IGRA +**
* **Baciloscopia** (2BK test)
> (+) -> tto
> (-) -> descarto (salvo que tenga clinica de alta sospecha -> TBC KB negativo)
* **Prueba de sensibilidad rápida**
> Prueba molecular (GIN expert) para **detectar sensibilidad a la isoniacida y rifampicina**
> Pruebas fenotípicas
359
TBC
| Tratamiento - Pansensibles
* **2IRPE** (50 dosis)
> Isoniacida 5mg/kg (máx 300mg)
> Rifampicina 10mg/kg (máx 600mg)
> Pirazinamida 25mg/kg (máx 2000mg)
> Etambutol 20mg/kg (máx 1600mg)
* **4I**3**R**3 (54 dosis)
> Isoniacida 10mg/kg (900mg)
> Rifampicina 10mg/kg (600mg)
* **Efectos Adversos**:
> **Isoniacida y Rifampicina** -> elevan transaminasas; hepatitis medicamentosa (rifampicina -> colestasica)
> Cuando > 5x las transaminasas -> RAFA
> Cuando > 3x las bilirrubinas -> RAFA
> **Isoniacida** -> Neuropatia periérica (piridoxina como preventible)
> **Pirazinamida** -> Hepatitis, hiperuricemia
> **Etambutol** -> Neuritis retrobulbar
360
TBC
| Control de contactos
**Sintomático**
* **Rx de tórax + Baciloscopia**
**Asintomático**:
* **< 10 años** -> Rx de tórax y Prueba tuberculinica o IGRA
> **PT < 5mm**: repite en 8 semanas
> **PT > 5mm o IGRA +**: **tto**
* **> 10 años** -> Prueba tuberculinica o IGRA
> **PT < 5mm**: repite en 8 semanas -> > 10mm -> Rx - normal (**tto**) / alterada (investigar TBC activa)
> **PT > 5mm o IGRA +**: Rx - normal (**tto**) / alterado (investigar TBC activa)
**Tratamiento**
* Isoniazida 5-10mg/kg/dia x 9-12 meses (270 dosis)
* Rifampicina 10mg/kg/dia x 4-6 meses (120 dosis)
> Contactantes de > 50 años o < 10 años, hepatopatas intolerantes o monorresistente a isoniazida
* Isoniazida + Rifapentina 12 dosis en 3 meses (1x semana)
361
TBC
| Extrapulmonar
## Footnote
Miliar, osteoarticular y meningea tto a 10 meses (IR)
VIH 7 meses (IR)
* **Miliar/sistemico**
> Niños, inmunosuprimidos y ancianos
> Biopsia hepatica
* **Osteoarticular** (mal de Pott)
> Abscesos, destruccion de carilla anterior, espondilodisitis
> Biopsia vertebral
* **Meningoencefalitis**
> Niños, VIH, TBC sistemica
* **TBC abdominal**
> Fiebre, dolor abdomnal, ascitis, hepatoesplenomegalia, adenoaptias, diarrea
> Biopsia peritoneal / BK en liquido ascitico
* **TBC pericardica**
> Pericarditis constrictiva
> Biopsia de pericardio
* **Adenitis TBC**
* **Laringitis TBC**
* **Genitourinario**
> Tardío
> Orcoepididimitis TBC
> Hematuria / dolor suprapubico / imagen radiologica de exclusion renal
> BK en orina
362
Bronquiectasia
## Footnote
Dilataciones de los bronquiolos finales con destruccion de la pared que generan exceso de secrecion y pueden infectarse
* **Enfermedad supurativa cronica**
> Suelen ser secundarias a procesos infecciosos (TBS, NMN, COVID, FQ)
* **Acropaquia**
* **Tos productiva cronica en no fumador**
> Tos productiva en fumador pienso en bronquitis cronica
* **Dx**:
> **Rx**
> **TCAR** (define si es focalizada o difusa)
* **Tto**:
> **Drenaje postural**
> Infec. -> amox/clavu
> NMN - hemoptisis
363
Arritmias Supraventriculares
| QRS > 0,12''
* **Taquicardia sinusal**
> FC > 100lpm
> P en DII y DIII
> Aumento tono simpatico (ejercicio / hipertiroidismo / shock / anemia) (B1)
> Sintomáticos -> tto con BB
* **Bradicardia sinusal**
> FC < 60lpm
> Aumento tono parasimpático (ACh (+) M2)
> Hipotermia / Hipotiroidismo / farmacos cronotropicos negativos (digoxina, BCCa)
> Sintomáticos -> atropina
* **TPSV**
> FC 150-250lpm
> Onda P retrograda
> Mecanismos de reentrada
> Palpitaciones de inicio y fin subito
> Tto -> maniobras vagales (masaje seno carotideo) -> adenosina 6mg/EV / Inestable -> CVeletrica
* **WPW**
> FC elevada con intervalo PR corto (< 12s) y onda Delta
> Vía accesoria (haz de Kent)
> Tto -> Maniobras vagales -> BCCa / inestable -> CVeletrica
* **Flutter Auricular**
> Adultos mayores, cardiopatia subyacente (HTA, isquemia, estenosis mitral, MCD)
> No tiene onda P (onda F) - regular
* **Fibrilación Auricular**
> No tiene onda P (onda F)
> Irregular
> Pulso deficitario
> Cardioembolica
> Tto -> Inestable -> CVE / Estable -> control FC (BB, BCCa, digoxina) + control ritmo (CVFarmacologica flecaiida, propafenona, amiodarona)
> Protesis valvular, valvulopatia reumatica, CHADSVAS 1 o 2 puntos, HASBLED < 2 -> ACO (warfarina - RIN 2-3)
> HASBLED > 2 -> Rivaroxaban o dabigatrán
* **Bloqueo AV**
> Intervalo PR > 0,20 segundos
> I -> conduccion lenta
> II -> Mobitz I (Fenomeno de Wenckenback) / Mobitz II (PR largo y constante y se bloquea en algun momento)
> III -> BAV completo
364
Arritmias Ventriculares
| QRS > 0,12''
* **Extrasístole Ventricular**
> Intoxicacion x digoxina (nauseas, vomitos, ven de color amarillo, bigeminismo [2 EV consecutivas])
> Tto -> BB
* **Torsades Points**
> QT > 0,45''
> Terferadina, Eritromicina, Hidroxicloroquina, Moxifloxacino, ADT, organofosforados, carbamatos
> Hipocalcemia, hipokalemia y hipomagnesemia
> Tto -> estable (sulfato de Mg) / Inestable (CVE)
* **Taquicardia Ventricular**
> FC > 100; QRS > 0,12''
> Tto -> estable (procainamida, lidocaína -> amiodarona) / inestable (CVE)
> **Taquicardia Ventricular Sin Pulso -> Desfibrilación**
* **Fibrilación Ventricular**
> PCR
> **Tto -> Desfibrilación**
365
ECG en alteraciones electroliticas
* **Hipocalcemia** -> QT largo (TP)
* **Hipercalcemia** -> QT corto
* **Hipokalemia** -> T plana, onda U, QT largo
* **Hiperkalemia** -> T alta y picuda, P plana, QRS ancho
366
Shock distributivo
**Distributivo**
* Vasodilatación generalizada con \/ RVP
* Mec de compensación -> /\ GC para compensar la PA
* **Etiología**:
> **Sepsis** (NMN, ITU)
> Anafilaxia (tto -> epinefrina)
> Insuficiencia Suprarrenal
> Shock neurogénico
367
Sepsis
**SOFA**
* **PaO2/FiO2** < 400mmHg (gasometría arterial)
* **Plaquetas** < 150.000mm³
* **Bilirrubina total** > 1,2mg/dl
* **PAM** < 70mmHg o necesidad de **drogas vasoactivas**
* **Creatinina sérica** > 1,2mg/dl
* **Glasgow** < 15
**Tratamiento inicial en sepsis**
* **Fluidoterapia** -> Cristaloides 30ml/kg 3 primeras horas
* **ATB de amplio espectro**
> Amoxicilina / Cipro (ITU, GI) / Doxiciclina / Imipenem / Azitromicina
* **Cuando ya no responde a los fluidos** -> Vasopresores (**shock séptico**)
> Norepinefrina
* Cuando ya no responde a nada -> **shock séptico resistente**
368
Shock hipovolémico
* Pierde precarga; piede volumen > 30%; \/ GC
* Mec de compensación -> /\ RVP para compensar la PA
* **Etiologia**:
> Politrauma
> Hemorragia digestiva
> Renales
> 3º espacio
* II -> FC elevada, PA normal, Ansioso
* III -> FC elevada, hTA, confuso
* IV -> FC elevada, hTA, coma
* Tríada mortal (Acidosis metabolica, hipotermia y coagulopatia)
* **Tto**
> fluidoterapia (ClNa 0,9% 10-20ml/kg)
> paquete globular Hb < 7
369
Shock cardiogénico
* Falla en la sístole
* \/ GC -> /\ RVP = PA constante
* **Congestión pulmonar** (/\ PCP, PVC)
* **Etiologia**:
> IAM
> Arritmias
> Valvulopatias
* **Dx**:
> piel fría, llenado capilar lento, oliguria, hTA, EAP
* **Tto**
> inotrópicos (norepinefrina; dobuta/dopa)
370
Shock obstructivo
* Afecta diastole
* \/ GC /\ RVP /\ PCP /\ PVC
* **Congestión sistémica**
* **Etiologia**:
> Taponamiento cardiaco -> pericardiocentesis (IY, hTA, Ruidos apagados)
> NTX HTA -> toracostomia (disnea subita con hipersonoridad y traquea desviada)
> TEP -> anticoagulacion
> Pericarditis constrictiva -> pericardiectomia (signo de Kussmaul -> IY a la inspiración)
371
Miocardiopatia dilatada
* Falla en la sístole con FEy \/
* **Etiologia**:
> Idiopatica
> EtOH
> Miocarditis
> Sd Tako Tsubo
* **Dx**:
> Disnea, ortopnea, edema
> Pulso dicroto
> R3 (llenado rapido)
> FA
> Rx tórax -> cardiomegalia
* **Tto**:
> IECA
> Diureticos
> Anticoagular (FA)
> Transplante cardiaco
372
Miocardiopatia hipertrófica
* Falla en diástole, Fey normal
* **Etiología**:
> Idiopática
> Ataxia de friedrich
* **Clínica**:
> Disnea, síncope, angina, pulso bisferens, R4, muerte subita x arritmias ventriculares
* **Tto**:
> Inotrópicos negativos (BB o BCCa)
> Contraindicado la digoxina
> Amiodarona -> DAI
373
Disfagia motora
* **Acalasia**
> Hipertonicidad del EII
> Idiopatica / Chagas
> Disfagia motora + Regurgitación + Disminucion de peso
> BCCa / Nitratos / Toxina botulinica / Miotomia de Heler
* **EDE**
> Contracciones 3ª
> Dolor toracico
> Imagen en sacacorcho
> BCCA -> miotomia
* **Esclerodermia**
> Sdme de CREST
> F. Raynaud
> Pirosis x disminucion de presion EEI
> Imagen en tubo rigido
> IBP -> funduplicatura parcial de belsey
