Neurocirurgia Flashcards
Hérnia de disco com compressão radicular - Clínica + Exame físico
Clínica + exame físico
○ Dor axial ou radicular
○ Parestesias
○ Pior na posição sentada ou quando flete o tronco
○ Postura antálgica
○ Laségue positivo: dor na parte posterior da perna quando é estendida
○ Alterações de reflexos
○ Alterações sensitivas (hipoestesias ou anestesias)
○ Alterações motoras (paresias ou paralisias)
Hérnia de disco com compressão radicular - Diagnóstico
Diagnóstico
○ Rx simples: exame inicial, para quadro agudo
○ TC: detalhes ósseos
○ RNM: padrão ouro
Hérnia de disco com compressão radicular (conduta)
○ Clínico
■ Analgésico, anti-inflamatório, relaxante muscular
■ Repouso relativo
■ Fisioterapia: reforço de musculatura lombar e abdominal
○ Cirúrgico
■ Falha do tto clínico por mais de 8 semanas
■ Déficit neurológico (pé caído)
■ Dor intolerável
■ Síndrome da cauda equina
■ Déficit motor parcial ou total
■ Dor óssea associada à estenose óssea foraminal
■ Cirurgia: Microdiscectomia
Caso clínico de hérnia discal - ramo da S1 (hérnia entre L5 e S1) - clínica
L5-S1
■ Sem alteração motora ou dificuldade de fazer flexão plantar
■ Alteração do reflexo de aquileu
■ Hipoestesia no território da raiz de S1 (face posterior da perna e planta do pé)
Caso de hérnia (L4/L5) - história, exame físico e exame complementar de imagem a ser pedido
L4-L5 ■ Pé caído (não consegue fazer dorso-flexão, diminuição da força de extensão do hálux) ■ Reflexos normais ■ Hipoestesia na raiz de L5 ■ Lasegue +
Exame: RNM
hérnia (L3)
3
■ Dor lombar
■ Irradiação para parte anterior da coxa (olha dermátomo)
até o joelho
■ Pode haver fraqueza para extensão do joelho ou flexão
do quadril
■ Perda de sensibilidade costuma ocorrer na porção
anterior da coxa e na face interna da panturrilha,
descendo até o arco do pé
Caso clínico de hérnia de disco, no caso a paciente não conseguia acelerar
Perguntava outros achados clínicos e físicos, exame de imagem e tratamento cirúrgico e o porquê
5-S1
■ Sem alteração motora (segundo o slide do professor, mas
S1 faz flexão plantar)
■ Alteração do reflexo de aquileu
■ Hipoestesia no território da raiz de S1 (face posterior da
perna e planta do pé)
Exame de Imagem: RNM
Conduta: Cirúrgico, pois déficit neurológico - pé caído
Quais os miótomos chave dos músculos dos MMSS?
C5: Flexores do cotovelo / bíceps braquial
C6: extensores de punho / extensor longo e curto
C7: extensores do cotovelo / tríceps braquial
C8: flexor profundo dos dedos / avalia 3° dedo
T1: abdutor do mínimo
Quais os miotomos chave dos MMII?
L2: Flexores do quadril / iliopsoas
L3: extensores do joelho / quadríceps
L4: dorsiflexores do tornozelo / tibial anterior
L5: extensor longo do hálux
S1: Plantiflexores do tornozelo / gastrocnêmio e sóleo
Como definir o nível da lesão neurológica?
Refere-se ao segmento mais caudal da medula espinhal que apresenta funções sensitivas e motora completa em ambos os lados. Logo
Nível motor: segmento mais caudal da medula com função motora completa bilateral
Nível sensitivo: segmento mais caudal da medula com sensibilidade normal
Caracterize a Síndrome Brown Sequard
Hemisecção da medula
Perda da função motora ipsilateral, perda da sensibilidade a dor e temperatura contralateral
Caracterize a Síndrome da Cauda Equina
Lesão L1/L2
- Incontinência fecal, vesical
- Arreflexia
- Paresia do membro inferior
- Alterações sensitivas
Cascata Fisiopatológica nas lesões medulares secundárias
- Hemorragia
- Inflamação
- Hidrólise de membranas
- Isquemia
Lembrar principais dermátomos cervicais
C2 - cabeça, crânio, mandíbula C3 -meio da cabeça + mastoídeo + pescoço C4 - ombros C5 - clavícula + lateral do braço C6 - lateral do braço + dedão C7 - dedo do meio + indicador C8 - medial do braço + mindinho
Lembrar principais dermátomos torácicos
T1 - face medial do braço T2 - axilar T4 - mamilo T6 - xifoide T10 - umbigo T12 - inguinal
Lembrar principais dermátomos lombares
L1 - inguinal + 1/3 superior da coxa L2 - 1/3 medio da coxa L3 - face medial ate joelho L4 - maleolo medial + dedão L5 - meio do pé
Lembrar principais dermátomos sacrais
S1 - lateral do calcâneo
S5, S4, S3 - de dentro para fora do ânus
Principais reflexos e suas raízes nervosas
Bicipital- C5 e C6 Tricepital - C7 Radial - C7 Cúbito pronador - C8 Patelar - L4 Aquileu - S1
Tratamento no Trauma Raquimedular
Abordagem multidisciplinar
■ Cirúrgico -
● Reduzir fraturas e luxações (artrodese)
● Descompressão medular
● Estabilização
○ Mobilização precoce
○ Evita complicações respiratórias
■ Tratar intercorrências clínicas
■ Fisioterapia
■ Cuidados de enfermagem
■ Tratamento clínico: não existeDroga usada no TRM
Corticoterapia
○ Iniciado até 8 horas após o trauma.
○ Se iniciado em até 3 horas, manter por 24
○ Se além disto, manter por 48 h
○ Metilprednisolona: 30 mg/kg na 1ª hora e 5,4 mg/kg/hora nas
próximas 24 a 48 horas
○ Não usar
■ Lesões abertas
■ Gravidez
■ Risco iminente de vida
■ < 14 anosObjetivos da cirurgia do TRM (pelo menos 3)
Objetivos da cirurgia
○ Redução de fraturas e luxações
○ Descompressão medular
○ Estabilização da lesão
Reflexo bulbo cavernoso: quando faz, qual importância e qual região do corpo?
○ O que é?
Compressão da glande ou do clitóris que promove uma contração do esfíncter anal
○ Quando faz?
Perda da função motora dos mmii, geralmente após trauma raquimedular, sem achados de exames de imagem, suspeita-se de choque medular.
○ Qual a importância?
Diferencia choque medular de lesão, já que o retorno desse reflexo, indica o término do choque medular, permitindo, então, a determinação do déficit neurológico após a lesão
○ Qual região do corpo?
É referente às raízes de S2 e S3
Um paciente tem classificação ASIA A, quais déficits ele tem?
A: Lesão medular completa, nenhuma função motora ou sensorial abaixo da lesão
Classificação ASIA
Classificação ASIA
○ A: Lesão medular completa, nenhuma função motora ou
sensorial abaixo da lesão
○ B: Incompleta, sensibilidade preservada, mas sem função
motora, inclusive no segmento S4-S5
○ C: Incompleta, sensibilidade preservada e preservação da
função motora abaixo da lesão com a maioria dos músculos
com força abaixo de 3
○ D: Incompleta, sensibilidade preservada e preservação da
função motora abaixo da lesão com a maioria dos músculos
com força acima de 3
○ E: Normal
Qual altura mais comum de trauma raquimedular?
Locais mais comuns do trauma
○ Cervical: 70%
○ Torácica: 20%
○ Lombar: 10%
A) O que é choque medular?
B) O que se faz pra saber se o paciente já saiu do choque medular?
A) Interrupção fisiológica que pode ocorrer imediatamente após o traumatismo mesmo que a lesão não seja completa e permanente. Recupera-se em 24h - 48h
B) Reflexo Bulbocavernoso: Compressão da glande ou do clitóris que promove uma contração do esfíncter anal
Escala de Coma de Glasgow.
Ocular 4
- Ausente
- Ao estímulo doloroso
- Ao estímulo verbal
- Espontânea
Verbal 5
- Ausente
- Palavras
- Sons
- Frases - confuso
- Orientado
Motora 6
- Ausente
- Descerebração - extensão
- Decorticação - flexão
- Inespecífica a dor
- Localiza a dor
- Obedece comando
Defina Síndrome do Túnel do Carpo + diagnóstico
Compressão do nervo mediano no punho
Diagnóstico clínico, pelo sintomas e testes provocativos (Tinel e Phalen)
Qual a neuralgia periférica mais comum?
Síndrome do túnel do carpo
Qual a indicação cirúrgica para a Síndrome do Túnel do Carpo?
■ Quando não apresenta melhora dos sintomas com tratamento clínico
■ Cirurgia para descompressão do nervo
Quais os sintomas e achados do exame físico da síndrome do túnel do carpo?
Quadro clínico
○ Dormência ou formigamento do polegar e dos 2 ou três seguintes e da palma da mão (hipoestesia)
○ Dor no punho ou mão, que se estende até o cotovelo
○ Problemas no movimento fino nas mãos (coordenação) e fraqueza
○ Atrofia da musculatura tenar (em casos de longa duração)
○ Dor noturna na mão, que acorda o paciente (movimenta as mãos tentando melhorar a mão)
● Exame físico
○ Tinel
○ Phalen
Testes usados no diagnóstico da Síndrome do Túnel do Carpo?
Sinal de Tinel (percussão sobre o nervo mediano no punho - formigamento na face palmar do polegar ou choque)
Sinal de Phalen (dobrar o punho totalmente para a frente por 60
segundos - dormência, formigamento ou fraqueza na mão)
Exame para confirmação do diagnóstico na síndrome do túnel do carpo?
Estudo eletroneuromiográfico
Tratamento da síndrome do túnel do carpo?
Tratamento
○ Clínico
■ Resultado eficaz se no começo, depende da precocidade
● Uso de tala para imobilização do punho (tempo limitado)
● Ultrassom terapêutico
● Anti-inflamatório, analgésico, vitamina B6
○ Cirúrgico
■ Quando não apresenta melhora dos sintomas com tratamento clínico
■ Descompressão do nervo (neurolise)
Quais são as estruturas presentes no túnel do carpo?
Nervo mediano, quatro tendões dos flexores superficiais dos dedos, quatro tendões dos flexores profundos dos dedos e o tendão flexor longo do polegar.
Conduta no TCE
- ABCDE do trauma e prevenção de lesão cervical com colar cervical + prancha
- Colher história clínica: mecanismo e energia do trauma, perda de consciência, vômitos, crise convulsiva, óbitos na cena do trauma, dificuldade de mover algum membro, dor
- Exame físico: ABCDE, ECG e Eulalia…
- Avaliação radiológica (quando necessário)
- Manutenção da estabilidade hemodinâmica, correção de distúrbios hidroeletrolíticos
- Realizar monitorização precoce da PIC e analisar a PPC (PIC-PAM)
- Fenitoína para evitar crise convulsiva, Manitol e Hiperventilação se HIC
Locais mais comuns de contusão cerebral?
Base do crânio (várias espículas ósseas) e também é comum nos lobos frontais/temporais - golpe/contragolpe
Quais os movimentos aparecem no TCE grave em ordem de gravidade?
○ Decorticação (resposta anormal em flexão)
○ Descerebração (resposta anormal em extensão com rotação interna dos mmss)
○ Tríplice flexão (reflexos involuntários, sem reflexos de tronco
cerebral)
Paciente teve TCE e foi levado ao hospital, estável do
ponto de vista hemodinâmico e monitorizado quanto a PIC. PIC subiu subitamente, o que fazer?
○ Sedação e Indução a hiperventilação FiO2 100% e PEEP 5%, FR de 18 a 22 irpm
○ Fenitoína para evitar crise convulsiva,
○ Manitol 0,25-1g/kg em bolus
○ Drenagem externa dos ventrículos e a craniotomia descompressiva
TCE: mecanismos, locais de lesão mais comuns e porque
Depende de mecanismos físicos e biomecânicos
■ Natureza da força
● Impacto direto
○ Fraturas cranianas
○ Contusões
● Inercial
○ LAD (lesão axonal difusa)
○ Concussões
■ Tipo da lesão
● Aceleração rotacional
○ Difusas: Concussão e LAD
● Aceleração translacional
○ Focais: Hematoma epidural, Hematoma subdural e Contusão cerebral
● Aceleração angular (rotacional + translacional)
○ Qualquer uma das anterioresEm um paciente com TCE grave, quais os objetivos fundamentais do tratamento?
- Aumentar a pressão de perfusão central
2. Diminuir a PIC
Critérios para solicitação de TC
• Todo paciente com ECG menor que 15 • ECG = 15 se: o Perda da consciência o Vômitos o Intoxicação alcóolica o Trauma de alta energia o Crise convulsiva o Sinais de fratura da base do crânio
Como avaliar a TC?
- Conferir nome do paciente
- Olhar parte óssea de toda a calvária em busca de fraturas
- Ver se o cérebro chega até o osso
- Comparar hemisférios direito e esquerdo
- Ver se a linha média está centrada
- Avaliar presença de cisterna peri-mesencefalica
- Avaliar a fossa posterior
Quando fazer Craniectomia descompressiva?
Paciente com hipertensão IC > 20 mmHg por
mais de 15 minutos em um período de 1 hora refratário às medidas clínicas iniciais
Quando indicar e como fazer a monitorização da IC?
Indicações: todo paciente com TCE grave e TC com alteração. Em paciente com TC normal, monitorar se 2 dois ou mais:
- idade > 40
- postura motora patológica uni ou bilateral
- PAS < 90 (instabilidade hemodinâmica)
• Coloca o cateter do monitor da pressão IC.
- Pressão IC > 22 mmHg deve ser tratada
Tipos de Lesão no TCE
- Hematoma extradural: Formato de lente biconvexa, pode ultrapassar a linha média. Lesão de artéria meningea média. Prognóstico bom se tratado rapidamente
- Hematoma subdural: Formato em crescente, não ultrapassa a linha média, lesões de vasos corticais
- Contusão cerebral: frontal e temporal são os lobos mais acometidos (golpe e contra-golpe)
- Hemorragia subaracnóidea: absorção rápida pelo liquor
- Fratura em afundamento aberta/fechado
- Inchaço cerebral: redução de sulco, cisterna e ventrículos, PIC aumentada, alto risco
- Lesao Axonal Difusa: rebaixamento do nível de consciência com TC inocente, pontos hemorrágicos em substância branca e corpo caloso, indicar RNM.
Valor normal da PIC
PIC - varia de 10 a 20 e
acima de 20 - hipertensão intracraniana
abaixo de 5 - hipotensão
HIC - manobra rápida para salvar o paciente quando descompensa rápido
Derivação ventricular externa (trepanação do ponto de cocher, coagula a dura-máter e coloca um cateter no corno frontal do ventrículo lateral)
○ Problema: pode ter uma herniação transtentorial (cerebelo comprime o tronco cerebral)
Tumores primários do SNC
○ Meningiomas
○ Hipofisários
○ Gliomas
Meningioma - Epidemiologia e localizações em ordem de ocorrência
Epidemiologia
○ É o tumor primário mais comum de SNC
○ Possui receptores de progesterona - é mais comum em mulheres
Localização
- Parassagital
- Convexidade
- Asa do esfenoide
- Tubérculo selar
Meningioma - Classificação
Grau 1 ou benigno
- Melhor prognostico
Grau 2 ou atípico
- Invade parênquima
Grau 3 ou anaplásico
- Invade parênquima, hipercelularidade importante
- Recidiva, metastatiza e mata muito rápido
- Prognóstico não chega a 5 anos
Meningiomas - Diagnóstico radiológico
TC de crânio
- Massa com captação homogênea de contraste (bola branca, bem delimitada, bordas irregulares, comprime o parênquima)
- Pode ter edema peritumoral
- Pode invadir osso: reação periosteal - aumento da vascularização com proliferação do tumor dentro do osso
RM de crânio
- T1: captação homogênea de contraste
- T2: hipersinal, rima liquorica, cauda dural, edema peritumoral
Lembrar: Grau 2 e 3 invadem parênquima, então se invade - Meningioma de alto grau
Diagnóstico diferencial de Meningioma
■ Lesão na base do crânio
● Histiocitose Langerhans ou não Langerhans
○ O meningioma tem receptores de somatostatina - diferencia por PET-TC.
Tratamento nos Meningiomas grau 1
Meningiomas Grau 1
■ Observação da história natural para: Lesões < 3 cm, Assintomáticos e/ou múltiplas comorbidades
■ Radiocirurgia/radioterapia para: Lesões residuais < 3 cm, Múltiplas comorbidades
■ Cirurgia para: Lesões sintomáticas e/ou > 3 cm, intenso edema perilesional, jovens com lesões não calcificadas
■ Como? Excisão ideal envolve o tumor, a dura máter e a
porção óssea envolvida; via endoscópica endonasal
Tratamento nos Meningiomas Grau 2 e 3
Meningiomas Grau 2 e 3
■ Cirurgia: excisão completa e radical (osso, dura-máter envolvida e tumor)
■ + Radioterapia
■ Alta recorrência
Tipos e padrão de tumores de hipófise
○ Classificação
■ Macroadenoma > 1cm
■ Microadenoma < 1cm
○ Padrão
■ Não secretores (25%)
● Secretam substâncias não biologicamente ativas
■ Secretores (MAIORIA)
● Prolactinomas 30%: único que responde melhor tratamento medicamentoso com agonistas dopaminérgicos (cabergolina)
● Tumores produtores de GH 15%
● Tumores produtores de ACTH 10%
● Gonadotróficas 10%Quadro clínico dos tumores de hipófise
Cefaleia
Perda visual - incialmente quadrantanopsia temporal superior, depois deficit temporal por compressão do quiasma
Homens: perda do libido (supressão de GnRH e das gonadotrofinas levando a diminuição de testosterona)
Fraqueza (hipotireoidismo)
Apoplexia
Galactorreia (prolactinomas)
Aumento de partes moles (produtores de GH)
Estrias violáceas e Giba (produtores de ACTH)
O que é apoplexia e a qual tipo de tumor esta relacionada?
- Hemorragia intratumoral associada a quadro súbito de cefaléia de forte intensidade e oftalmoplegia
- Pode ser induzida por traumatismos ou variações pressóricas importantes
- Urgência neurocirúrgica: deve ser operado no máximo 24-28h para ter recuperação visual precoce
Diagnóstico de Tumor de hipófise
Quadro clínico +
Alterações hormonais +
● PRL
● GH
● IGF-1
● ACTH - Descarta hipocortisolismo: > 15
● Cortisol plasmático
● TSH
● T4 livre
● LH e FSH
● Testosterona
● Estradiol
RNM de sela túrcica
