Neurocirurgia Flashcards
Hérnia de disco com compressão radicular - Clínica + Exame físico
Clínica + exame físico
○ Dor axial ou radicular
○ Parestesias
○ Pior na posição sentada ou quando flete o tronco
○ Postura antálgica
○ Laségue positivo: dor na parte posterior da perna quando é estendida
○ Alterações de reflexos
○ Alterações sensitivas (hipoestesias ou anestesias)
○ Alterações motoras (paresias ou paralisias)
Hérnia de disco com compressão radicular - Diagnóstico
Diagnóstico
○ Rx simples: exame inicial, para quadro agudo
○ TC: detalhes ósseos
○ RNM: padrão ouro
Hérnia de disco com compressão radicular (conduta)
○ Clínico
■ Analgésico, anti-inflamatório, relaxante muscular
■ Repouso relativo
■ Fisioterapia: reforço de musculatura lombar e abdominal
○ Cirúrgico
■ Falha do tto clínico por mais de 8 semanas
■ Déficit neurológico (pé caído)
■ Dor intolerável
■ Síndrome da cauda equina
■ Déficit motor parcial ou total
■ Dor óssea associada à estenose óssea foraminal
■ Cirurgia: Microdiscectomia
Caso clínico de hérnia discal - ramo da S1 (hérnia entre L5 e S1) - clínica
L5-S1
■ Sem alteração motora ou dificuldade de fazer flexão plantar
■ Alteração do reflexo de aquileu
■ Hipoestesia no território da raiz de S1 (face posterior da perna e planta do pé)
Caso de hérnia (L4/L5) - história, exame físico e exame complementar de imagem a ser pedido
L4-L5 ■ Pé caído (não consegue fazer dorso-flexão, diminuição da força de extensão do hálux) ■ Reflexos normais ■ Hipoestesia na raiz de L5 ■ Lasegue +
Exame: RNM
hérnia (L3)
3
■ Dor lombar
■ Irradiação para parte anterior da coxa (olha dermátomo)
até o joelho
■ Pode haver fraqueza para extensão do joelho ou flexão
do quadril
■ Perda de sensibilidade costuma ocorrer na porção
anterior da coxa e na face interna da panturrilha,
descendo até o arco do pé
Caso clínico de hérnia de disco, no caso a paciente não conseguia acelerar
Perguntava outros achados clínicos e físicos, exame de imagem e tratamento cirúrgico e o porquê
5-S1
■ Sem alteração motora (segundo o slide do professor, mas
S1 faz flexão plantar)
■ Alteração do reflexo de aquileu
■ Hipoestesia no território da raiz de S1 (face posterior da
perna e planta do pé)
Exame de Imagem: RNM
Conduta: Cirúrgico, pois déficit neurológico - pé caído
Quais os miótomos chave dos músculos dos MMSS?
C5: Flexores do cotovelo / bíceps braquial
C6: extensores de punho / extensor longo e curto
C7: extensores do cotovelo / tríceps braquial
C8: flexor profundo dos dedos / avalia 3° dedo
T1: abdutor do mínimo
Quais os miotomos chave dos MMII?
L2: Flexores do quadril / iliopsoas
L3: extensores do joelho / quadríceps
L4: dorsiflexores do tornozelo / tibial anterior
L5: extensor longo do hálux
S1: Plantiflexores do tornozelo / gastrocnêmio e sóleo
Como definir o nível da lesão neurológica?
Refere-se ao segmento mais caudal da medula espinhal que apresenta funções sensitivas e motora completa em ambos os lados. Logo
Nível motor: segmento mais caudal da medula com função motora completa bilateral
Nível sensitivo: segmento mais caudal da medula com sensibilidade normal
Caracterize a Síndrome Brown Sequard
Hemisecção da medula
Perda da função motora ipsilateral, perda da sensibilidade a dor e temperatura contralateral
Caracterize a Síndrome da Cauda Equina
Lesão L1/L2
- Incontinência fecal, vesical
- Arreflexia
- Paresia do membro inferior
- Alterações sensitivas
Cascata Fisiopatológica nas lesões medulares secundárias
- Hemorragia
- Inflamação
- Hidrólise de membranas
- Isquemia
Lembrar principais dermátomos cervicais
C2 - cabeça, crânio, mandíbula C3 -meio da cabeça + mastoídeo + pescoço C4 - ombros C5 - clavícula + lateral do braço C6 - lateral do braço + dedão C7 - dedo do meio + indicador C8 - medial do braço + mindinho
Lembrar principais dermátomos torácicos
T1 - face medial do braço T2 - axilar T4 - mamilo T6 - xifoide T10 - umbigo T12 - inguinal
Lembrar principais dermátomos lombares
L1 - inguinal + 1/3 superior da coxa L2 - 1/3 medio da coxa L3 - face medial ate joelho L4 - maleolo medial + dedão L5 - meio do pé
Lembrar principais dermátomos sacrais
S1 - lateral do calcâneo
S5, S4, S3 - de dentro para fora do ânus
Principais reflexos e suas raízes nervosas
Bicipital- C5 e C6 Tricepital - C7 Radial - C7 Cúbito pronador - C8 Patelar - L4 Aquileu - S1
Tratamento no Trauma Raquimedular
Abordagem multidisciplinar
■ Cirúrgico -
● Reduzir fraturas e luxações (artrodese)
● Descompressão medular
● Estabilização
○ Mobilização precoce
○ Evita complicações respiratórias
■ Tratar intercorrências clínicas
■ Fisioterapia
■ Cuidados de enfermagem
■ Tratamento clínico: não existeDroga usada no TRM
Corticoterapia
○ Iniciado até 8 horas após o trauma.
○ Se iniciado em até 3 horas, manter por 24
○ Se além disto, manter por 48 h
○ Metilprednisolona: 30 mg/kg na 1ª hora e 5,4 mg/kg/hora nas
próximas 24 a 48 horas
○ Não usar
■ Lesões abertas
■ Gravidez
■ Risco iminente de vida
■ < 14 anosObjetivos da cirurgia do TRM (pelo menos 3)
Objetivos da cirurgia
○ Redução de fraturas e luxações
○ Descompressão medular
○ Estabilização da lesão
Reflexo bulbo cavernoso: quando faz, qual importância e qual região do corpo?
○ O que é?
Compressão da glande ou do clitóris que promove uma contração do esfíncter anal
○ Quando faz?
Perda da função motora dos mmii, geralmente após trauma raquimedular, sem achados de exames de imagem, suspeita-se de choque medular.
○ Qual a importância?
Diferencia choque medular de lesão, já que o retorno desse reflexo, indica o término do choque medular, permitindo, então, a determinação do déficit neurológico após a lesão
○ Qual região do corpo?
É referente às raízes de S2 e S3
Um paciente tem classificação ASIA A, quais déficits ele tem?
A: Lesão medular completa, nenhuma função motora ou sensorial abaixo da lesão
Classificação ASIA
Classificação ASIA
○ A: Lesão medular completa, nenhuma função motora ou
sensorial abaixo da lesão
○ B: Incompleta, sensibilidade preservada, mas sem função
motora, inclusive no segmento S4-S5
○ C: Incompleta, sensibilidade preservada e preservação da
função motora abaixo da lesão com a maioria dos músculos
com força abaixo de 3
○ D: Incompleta, sensibilidade preservada e preservação da
função motora abaixo da lesão com a maioria dos músculos
com força acima de 3
○ E: Normal
Qual altura mais comum de trauma raquimedular?
Locais mais comuns do trauma
○ Cervical: 70%
○ Torácica: 20%
○ Lombar: 10%
A) O que é choque medular?
B) O que se faz pra saber se o paciente já saiu do choque medular?
A) Interrupção fisiológica que pode ocorrer imediatamente após o traumatismo mesmo que a lesão não seja completa e permanente. Recupera-se em 24h - 48h
B) Reflexo Bulbocavernoso: Compressão da glande ou do clitóris que promove uma contração do esfíncter anal
Escala de Coma de Glasgow.
Ocular 4
- Ausente
- Ao estímulo doloroso
- Ao estímulo verbal
- Espontânea
Verbal 5
- Ausente
- Palavras
- Sons
- Frases - confuso
- Orientado
Motora 6
- Ausente
- Descerebração - extensão
- Decorticação - flexão
- Inespecífica a dor
- Localiza a dor
- Obedece comando
Defina Síndrome do Túnel do Carpo + diagnóstico
Compressão do nervo mediano no punho
Diagnóstico clínico, pelo sintomas e testes provocativos (Tinel e Phalen)
Qual a neuralgia periférica mais comum?
Síndrome do túnel do carpo
Qual a indicação cirúrgica para a Síndrome do Túnel do Carpo?
■ Quando não apresenta melhora dos sintomas com tratamento clínico
■ Cirurgia para descompressão do nervo
Quais os sintomas e achados do exame físico da síndrome do túnel do carpo?
Quadro clínico
○ Dormência ou formigamento do polegar e dos 2 ou três seguintes e da palma da mão (hipoestesia)
○ Dor no punho ou mão, que se estende até o cotovelo
○ Problemas no movimento fino nas mãos (coordenação) e fraqueza
○ Atrofia da musculatura tenar (em casos de longa duração)
○ Dor noturna na mão, que acorda o paciente (movimenta as mãos tentando melhorar a mão)
● Exame físico
○ Tinel
○ Phalen
Testes usados no diagnóstico da Síndrome do Túnel do Carpo?
Sinal de Tinel (percussão sobre o nervo mediano no punho - formigamento na face palmar do polegar ou choque)
Sinal de Phalen (dobrar o punho totalmente para a frente por 60
segundos - dormência, formigamento ou fraqueza na mão)
Exame para confirmação do diagnóstico na síndrome do túnel do carpo?
Estudo eletroneuromiográfico
Tratamento da síndrome do túnel do carpo?
Tratamento
○ Clínico
■ Resultado eficaz se no começo, depende da precocidade
● Uso de tala para imobilização do punho (tempo limitado)
● Ultrassom terapêutico
● Anti-inflamatório, analgésico, vitamina B6
○ Cirúrgico
■ Quando não apresenta melhora dos sintomas com tratamento clínico
■ Descompressão do nervo (neurolise)
Quais são as estruturas presentes no túnel do carpo?
Nervo mediano, quatro tendões dos flexores superficiais dos dedos, quatro tendões dos flexores profundos dos dedos e o tendão flexor longo do polegar.
Conduta no TCE
- ABCDE do trauma e prevenção de lesão cervical com colar cervical + prancha
- Colher história clínica: mecanismo e energia do trauma, perda de consciência, vômitos, crise convulsiva, óbitos na cena do trauma, dificuldade de mover algum membro, dor
- Exame físico: ABCDE, ECG e Eulalia…
- Avaliação radiológica (quando necessário)
- Manutenção da estabilidade hemodinâmica, correção de distúrbios hidroeletrolíticos
- Realizar monitorização precoce da PIC e analisar a PPC (PIC-PAM)
- Fenitoína para evitar crise convulsiva, Manitol e Hiperventilação se HIC
Locais mais comuns de contusão cerebral?
Base do crânio (várias espículas ósseas) e também é comum nos lobos frontais/temporais - golpe/contragolpe
Quais os movimentos aparecem no TCE grave em ordem de gravidade?
○ Decorticação (resposta anormal em flexão)
○ Descerebração (resposta anormal em extensão com rotação interna dos mmss)
○ Tríplice flexão (reflexos involuntários, sem reflexos de tronco
cerebral)
Paciente teve TCE e foi levado ao hospital, estável do
ponto de vista hemodinâmico e monitorizado quanto a PIC. PIC subiu subitamente, o que fazer?
○ Sedação e Indução a hiperventilação FiO2 100% e PEEP 5%, FR de 18 a 22 irpm
○ Fenitoína para evitar crise convulsiva,
○ Manitol 0,25-1g/kg em bolus
○ Drenagem externa dos ventrículos e a craniotomia descompressiva
TCE: mecanismos, locais de lesão mais comuns e porque
Depende de mecanismos físicos e biomecânicos
■ Natureza da força
● Impacto direto
○ Fraturas cranianas
○ Contusões
● Inercial
○ LAD (lesão axonal difusa)
○ Concussões
■ Tipo da lesão
● Aceleração rotacional
○ Difusas: Concussão e LAD
● Aceleração translacional
○ Focais: Hematoma epidural, Hematoma subdural e Contusão cerebral
● Aceleração angular (rotacional + translacional)
○ Qualquer uma das anterioresEm um paciente com TCE grave, quais os objetivos fundamentais do tratamento?
- Aumentar a pressão de perfusão central
2. Diminuir a PIC
Critérios para solicitação de TC
• Todo paciente com ECG menor que 15 • ECG = 15 se: o Perda da consciência o Vômitos o Intoxicação alcóolica o Trauma de alta energia o Crise convulsiva o Sinais de fratura da base do crânio
Como avaliar a TC?
- Conferir nome do paciente
- Olhar parte óssea de toda a calvária em busca de fraturas
- Ver se o cérebro chega até o osso
- Comparar hemisférios direito e esquerdo
- Ver se a linha média está centrada
- Avaliar presença de cisterna peri-mesencefalica
- Avaliar a fossa posterior
Quando fazer Craniectomia descompressiva?
Paciente com hipertensão IC > 20 mmHg por
mais de 15 minutos em um período de 1 hora refratário às medidas clínicas iniciais
Quando indicar e como fazer a monitorização da IC?
Indicações: todo paciente com TCE grave e TC com alteração. Em paciente com TC normal, monitorar se 2 dois ou mais:
- idade > 40
- postura motora patológica uni ou bilateral
- PAS < 90 (instabilidade hemodinâmica)
• Coloca o cateter do monitor da pressão IC.
- Pressão IC > 22 mmHg deve ser tratada
Tipos de Lesão no TCE
- Hematoma extradural: Formato de lente biconvexa, pode ultrapassar a linha média. Lesão de artéria meningea média. Prognóstico bom se tratado rapidamente
- Hematoma subdural: Formato em crescente, não ultrapassa a linha média, lesões de vasos corticais
- Contusão cerebral: frontal e temporal são os lobos mais acometidos (golpe e contra-golpe)
- Hemorragia subaracnóidea: absorção rápida pelo liquor
- Fratura em afundamento aberta/fechado
- Inchaço cerebral: redução de sulco, cisterna e ventrículos, PIC aumentada, alto risco
- Lesao Axonal Difusa: rebaixamento do nível de consciência com TC inocente, pontos hemorrágicos em substância branca e corpo caloso, indicar RNM.
Valor normal da PIC
PIC - varia de 10 a 20 e
acima de 20 - hipertensão intracraniana
abaixo de 5 - hipotensão
HIC - manobra rápida para salvar o paciente quando descompensa rápido
Derivação ventricular externa (trepanação do ponto de cocher, coagula a dura-máter e coloca um cateter no corno frontal do ventrículo lateral)
○ Problema: pode ter uma herniação transtentorial (cerebelo comprime o tronco cerebral)
Tumores primários do SNC
○ Meningiomas
○ Hipofisários
○ Gliomas
Meningioma - Epidemiologia e localizações em ordem de ocorrência
Epidemiologia
○ É o tumor primário mais comum de SNC
○ Possui receptores de progesterona - é mais comum em mulheres
Localização
- Parassagital
- Convexidade
- Asa do esfenoide
- Tubérculo selar
Meningioma - Classificação
Grau 1 ou benigno
- Melhor prognostico
Grau 2 ou atípico
- Invade parênquima
Grau 3 ou anaplásico
- Invade parênquima, hipercelularidade importante
- Recidiva, metastatiza e mata muito rápido
- Prognóstico não chega a 5 anos
Meningiomas - Diagnóstico radiológico
TC de crânio
- Massa com captação homogênea de contraste (bola branca, bem delimitada, bordas irregulares, comprime o parênquima)
- Pode ter edema peritumoral
- Pode invadir osso: reação periosteal - aumento da vascularização com proliferação do tumor dentro do osso
RM de crânio
- T1: captação homogênea de contraste
- T2: hipersinal, rima liquorica, cauda dural, edema peritumoral
Lembrar: Grau 2 e 3 invadem parênquima, então se invade - Meningioma de alto grau
Diagnóstico diferencial de Meningioma
■ Lesão na base do crânio
● Histiocitose Langerhans ou não Langerhans
○ O meningioma tem receptores de somatostatina - diferencia por PET-TC.
Tratamento nos Meningiomas grau 1
Meningiomas Grau 1
■ Observação da história natural para: Lesões < 3 cm, Assintomáticos e/ou múltiplas comorbidades
■ Radiocirurgia/radioterapia para: Lesões residuais < 3 cm, Múltiplas comorbidades
■ Cirurgia para: Lesões sintomáticas e/ou > 3 cm, intenso edema perilesional, jovens com lesões não calcificadas
■ Como? Excisão ideal envolve o tumor, a dura máter e a
porção óssea envolvida; via endoscópica endonasal
Tratamento nos Meningiomas Grau 2 e 3
Meningiomas Grau 2 e 3
■ Cirurgia: excisão completa e radical (osso, dura-máter envolvida e tumor)
■ + Radioterapia
■ Alta recorrência
Tipos e padrão de tumores de hipófise
○ Classificação
■ Macroadenoma > 1cm
■ Microadenoma < 1cm
○ Padrão
■ Não secretores (25%)
● Secretam substâncias não biologicamente ativas
■ Secretores (MAIORIA)
● Prolactinomas 30%: único que responde melhor tratamento medicamentoso com agonistas dopaminérgicos (cabergolina)
● Tumores produtores de GH 15%
● Tumores produtores de ACTH 10%
● Gonadotróficas 10%Quadro clínico dos tumores de hipófise
Cefaleia
Perda visual - incialmente quadrantanopsia temporal superior, depois deficit temporal por compressão do quiasma
Homens: perda do libido (supressão de GnRH e das gonadotrofinas levando a diminuição de testosterona)
Fraqueza (hipotireoidismo)
Apoplexia
Galactorreia (prolactinomas)
Aumento de partes moles (produtores de GH)
Estrias violáceas e Giba (produtores de ACTH)
O que é apoplexia e a qual tipo de tumor esta relacionada?
- Hemorragia intratumoral associada a quadro súbito de cefaléia de forte intensidade e oftalmoplegia
- Pode ser induzida por traumatismos ou variações pressóricas importantes
- Urgência neurocirúrgica: deve ser operado no máximo 24-28h para ter recuperação visual precoce
Diagnóstico de Tumor de hipófise
Quadro clínico +
Alterações hormonais +
● PRL
● GH
● IGF-1
● ACTH - Descarta hipocortisolismo: > 15
● Cortisol plasmático
● TSH
● T4 livre
● LH e FSH
● Testosterona
● Estradiol
RNM de sela túrcicaDiagnóstico radiológico de Tumor de Hipófise
Captação heterogênea de contraste - vários pontos pretos
○ Obs: hipófise capta mais contraste que o tumor
Tratamento nos Tumores de Hipófise
Secretores
- Prolactionomas: Cabergolina 2-3 cp por semana
- Acromegalia, Cushing, TSH, FSH e LH:
● Primeira opção: tratamento cirúrgico (melhor resultado e mais barato)
● Segunda opção: tratamento medicamentoso (caro)
● Terceira opção: radioterapia (se medicação não efetiva)
Macroadenomas não secretores
- Cirurgia - se déficit hormonal ou visual; via endonasal endoscópica ou via transcraniana clássica (tumor lateral a carótida); controle com RNM de 3,6 e 12 meses
- Observação caso ausência de sintomas e/ou comorbidades
○ RNM no mínimo anualmente
○ Alertar para o risco de apoplexia
Microadenomas não secretores
● Primeira opção: observação com RM de sela túrcica
anualmente
Gliomas definição
O termo glioma é usado para tumores originados em células da glia: astrocitomas, glioblastomas, oligodendrogliomas e ependimomas.
Gliomas mais comuns
■ Glioblastoma multiforme
■ Astrocitoma anaplásico
■ Oligodendroglioma: codeleção de 1q19p e perda da heterozigosidade e ki67
Classificação dos Gliomas
Subdividem-se em 4 graus:
■ I e II: tumores de baixo grau
■ III: astrocitomas anaplásicos
■ IV: glioblastomas multiformes
Gliomas de baixo grau - causa e prognóstico
Sem causa definida, há mutação na proteína TP53 em 50-60% dos casos
■ Melhor prognóstico quando mutação da IDH1
■ Mediana de sobrevivência de 5 a 8 anos
Gliomas de baixo grau - localizações mais acometidas
■ Lobo frontal> temporal> parietal
Gliomas de baixo grau - clínica
Crises convulsivas reentrantes, sem déficit motor mas com hiperreflexia.
■ História clássica: paciente de 30 - 50 anos, H>M, apresenta uma crise convulsiva isolada/de difícil controle. Nos exames:
● Ausência de captação de contraste
● Hipocaptação em T1
● Hipercaptação em T2 e flair
Sempre tratar, pois sempre cresce
Diferencie T1, T2 e Flare
T2 - liquor branco
T1 - liquor preto, substância branca e branca
Flare - liquor preto, substancia branca tá preta
Oligodendroglioma
Terceiro glioma mais comum, supratentorial, lobo frontal é mais acometido, recorrência.
Pode ser grau II ou grau III.
Diagnóstico: TC mostra lesão calcificada, RM com hiposinal no T1 e hipersinal no flare
Quais os Gliomas de alto grau
Glioblastoma multiforme
Ependimomas
Glioblastoma Multiforme - características e prognóstico
Alta taxa de crescimento, alta mortalidade e
alta taxa de recorrência
Acomete principalmente adultos entre 55 - 75 anos
Óbito em média de 9 - 15 meses
Glioblastoma multiforme (GBM) - diagnóstico radiológico
Lesão em asa de borboleta com captação heterogênea irregular de contraste nas bordas e efeito de massa. O centro é necrótico. Perfusão quente
Quadro clinico nos Glioblastomas Multiformes
Quadro clínico de evolução muito rápida (paciente que evolui em 3 semanas com cefaléia, confusão mental, as vezes hemiparesia esquerda ou direita)
Glioblastoma Multiforme - tratamento
Ressecção máxima de área com captação de
contraste e de FLAIR
● Seguido de radioterapia com margens de 2 cm e dose de 60 greys
● Quimioterapia oral (temozolomida)
● Associando a cirurgia com RT e QT: 2 meses a mais
de sobrevida
● Seguimento com RM de crânio a cada 3 meses
● Sobrevida média de 12-14 meses
Síndrome de Cushing - O que é? Quais sintomas?
Condição causada pela exposição a níveis elevados de cortisol por um longo período. O aumento do cortisol pode ocorrer por via exógena, como por exemplo através de medicamentos, e pela presença de tumor hipofisário secretor de ACTH
Sinais e sintomas
■ Braços e pernas finas;
■ Aumento de peso, com depósito de gordura nas regiões
do tronco e pescoço (giba);
■ Fácies de lua cheia;
■ Aparecimento de estrias largas e vermelhas;
■ Desenvolvimento de pêlos no rosto, principalmente no
caso das mulheres;
■ Aumento da pressão;
■ Diabetes;
■ Diminuição da libido e da fertilidade;
■ Fraqueza muscular;
■ Surgimento de manchas roxas (estrias violáceas)
Tumor de hipófise em fase inicial. Qual lesão de campo visual teria?
Déficit inicial em campo superior (quadrantanopsia temporal superior)
Pode evoluir para hemianopsia bitemporal heterônima
Duas principais neoplasias da medula espinhal
- Extra-durais: metástase (linfoma, mama, próstata), espinhais primários (cordomas, neurofibromas, cisto ósseo aneurismático)
- Intra-durais e extra medulares: meningioma, lipoma,
neurofibroma, schwannoma - Intra-medulares: ependimoma e astrocitoma
Tumor na imagem, captante de contraste na base do encéfalo, diagnóstico?
○ Meningioma
■ TC de crânio
● Massa com captação homogênea de contraste (bola branca), bem delimitada, bordas regulares
■ RNM
● T1: captação homogênea de contraste
● T2: geralmente, hipersinal - Rima liquórica e Cauda dural
Características radiológicas dos principais Tumores do SNC
○ Meningioma
■ TC de crânio - Massa com captação homogênea de contraste (bola branca), bem delimitada, bordas regulares. Rima liquórica e Cauda dural
○ Tumor hipofisário
■ RNM de sela túrcica - Captação heterogênea de contraste - vários pontos pretos - microadenoma; Boneco de neve - macroadenoma; Hipersinal em T2
○ GBM - Glioblastoma Multiforme
■ Imagem RNM - Lesão em asa de borboleta com captação
heterogênea irregular de contraste nas bordas e efeito de massa. O centro é necrótico. Perfusão quente
○ Oligodendroglioma
● TC - calcificação (é o que diferencia do glioma de baixo grau)
● Na RM: hiposinal sem captação de contraste
Qual o tumor mais comum na infância?
Meduloblastoma
Qual o tumor supra selar mais comum em crianças?
Craniofaringioma
Tumor de hipófise: hemianopsia bitemporal, hiposmia
Macroadenoma
Caso clínico: mulher, 53 anos, hiposmia (diminuição do olfato), diminuição do campo visual e papiledema (inchaço do disco óptico que é causado por uma pressão intracraniana aumentada)
Pela epidemiologia - meningioma
Solicitar TC de crânio
Critérios para operar Meningioma
● Lesões sintomáticas ● Lesões > 3 cm ● Idade < 50 anos ● Hipersinal em T2 (indica que o tumor pode progredir) ● Ausência de calcificação (não vai crescer se tiver calcificado) ● Intenso edema perilesional ● Ausência de comorbidades
Reavaliar com RNM a cada 6 meses ou 1 ano, caso não
apresente sintomas
Quais são os tumores primários do SNC mais comuns?
○ Adulto
■ 1 - Glioblastoma multiforme (grau 4)
■ 2 - Astrocitoma anaplásico (grau 3)
■ 3 - Oligodendroglioma (grau 2)
○ Criança
■ Glioblastoma de baixo grau
Caso clínico: homem, 35 anos, com crises tônico-clônicas há 1 mês.
○ Quais os 2 exames a se pedir?
○ Vendo a imagem da RM, qual a hipótese diagnóstica?
○ Qual a conduta?
Exames:
■ RNM e EEG (eletroencefalograma)
Diagnóstico
■ GBM
● Lesão em asa de borboleta com captação heterogênea irregular de contraste nas bordas e efeito de massa. O centro é necrótico. Perfusão quente.
Conduta:
■ Ressecção máxima de área com captação de contraste e de FLAIR
■ Seguido de radioterapia com margens de 2 cm e dose de
60 greys
■ Ciclos de quimioterapia oral (temozolomida)
■ Associando a cirurgia com RT e QT: 2 meses a mais de
sobrevida
■ Seguimento com RM de crânio a cada 3 meses
Paciente com convulsão de etiologia desconhecida
○ Conduta
○ Diagnóstico de imagem (glioblastoma)
Conduta
■ Monitoramento (pressão, frequência, saturação O2) e antiepiléptico e fazer exames de imagem pra identificar possíveis causas (TC, RM)
Diagnóstico de imagem (glioblastoma)
■ Lesão em asa de borboleta, captação heterogênea e
irregular, contraste nas bordas, centro necrótico
Tumor na fossa anterior que dá hidrocefalia
○ Meduloblastoma
Qual a doença patognomônica de Schwanoma bilateral?
○ Neurofibromatose tipo II (meningioma também)
Paciente com cefaleia + perda visual, hemianopsia bitemporal
○ Quais exames solicitar?
Para confirmar o diagnóstico, qual exame de imagem deve pedir?
■ Laboratoriais ● GH e IGF-1 ● LH, FSH, Estradiol e Testosterona ● ACTH e Cortisol ● TSH e T4 livre ● PRL
■ Imagem
● RM de sela túrcica com contraste nos cortes sagital T1 com contraste (captação heterogênea), coronal T1 com contraste (boneco de neve), axial T1 e coronal T2 (hipersinal)
Paciente, 59 anos, cefaleia, confusão mental, hemiparesia há 3 semanas
A) Qual hipótese diagnóstica?
B) Não sendo essa hipótese principal e segundo as imagens do
exame, qual o diagnóstico provável?
C) Qual a conduta?
A) Cefaléia + confusão mental + hemiparesia somente há 3 semanas → hematoma subdural crônico (mais comum) ou GBM
B) GBM: captação irregular de contraste, centro necrótico, edema perilesional
C) Ressecção máxima de área com captação de contraste e
de FLAIR, Seguido de radioterapia com margens de 2 cm e dose de 60 greys, Ciclos de quimioterapia oral (temozolomida)
Seguimento com RM de crânio a cada 3 meses
Paciente 39 anos, feminino, cefaleia, convulsões e amaurose esquerda há 1 ano
○ História longa
○ Podia ser glioma de baixo grau por causa da faixa etária, mas não da perda visual normalmente
○ TC: captação homogênea de contraste, bordas regulares - mais
provável ser meningioma
○ Conduta: procedimento cirúrgico por microcirurgia, e alertar
dos riscos inerentes
Paciente 64 anos, com crise convulsiva, hipersinal em T2 (brilha mais que parênquima), edema perilesional (branco), lesão de 3 cm. Tem indicação de operar?
○ Sinais de meningioma e sem complicações impeditivas (HAS
controlada, DM controlada, sem outras complicações e crises
convulsivas que não melhoravam com antiepilépticos), sem
calcificação etc
○ Lesão localizada em região temporal esquerda (extremamente
epileptogênica)
Cirurgia Estereotaxica para que serve?
○ Biopsiar lesão profunda
■ Diferenciar granulomas (tuberculomas, criptococomas) e testar se responde a QT
○ Drenar abcesso cerebral
○ Radiocirurgia/radioterapia
● Radiação X ou gama, utilizada em lesões com diâmetro menor ou igual 3cm
○ Malformações ventriculares
○ Lesões do movimento
■ Doença de Parkinson, tremores essenciais, balismo, coreias, epilepsias parciais simples e complexas, distúrbios neuropsiquiátricos, TOC, depressão, agressividade, Síndrome de Tourette
○ Dores neuropática e oncológicas
○ Controle cirúrgico da obesidade
Descreva a técnica estereotáxica
- RNM na véspera
- Colocar anel estereotáxico com 3-4 pinos
- Fazer TC no paciente com o anel
- Software funde as duas imagens TC+RNM
- Coloca-se o arco estereotáxico com as coordenadas, evitando-se sul os, ventrículos e vasos sanguíneos, faz-se a trepanação com 14mm
- Coloca-se o eletrodo no alvo
- Confirmação do alvo:
A) Anatômica - RNM ou TC ou escopia
B) Fisiológica - estimulação elétrica e avaliar presença de tremores, rigidez, velocidade do movimento… OU por registro de atividade neuronal através de micro eletrodos. - Após a cirurgia: RMN no POI de controle
Cite as formas de abordagem do alvo cirúrgico nas neurocirurgias funcionais
Destruição (ou ablação) da estrutura hiperativa por:
- Termocoagulação por radiofrequência: irreversível, mais rápida, barata e menor risco de infecção
- Radiocirurgia Estereotaxica usando Radioterapia: gamma knife, tumores<3cm e MAV
- USG focada de alta intensidade: lesão fisiológica e depois a irreversível
- Laser (calor)
Neuroestimulação (DBS)
- Ao invés de destruir, deixa um eletrodo na região para fazer estímulo constante
- Quando se realiza estímulo elétrico de alta frequência (>100 Hz) na substância cinzenta há a hiperpolarização do neurônio - efeito inibitório. Se de baixa frequência, é despolarizante, ou seja, excitatório
Vantagens da DBS
■ Vantagens
● Reversibilidade (não há lesão, se desligar o sistema, é como se o paciente nunca tivesse sido operado)
● Ajustabilidade (doença progressiva, então pode aumentar área pelo aumento da frequência)
● Permite procedimentos bilaterais simultâneos
● Baixo índice de complicações neurológicas
Desvantagens da DBS
■ Desvantagens ● Alto custo ● Maior risco de infecção = corpo estranho ● Problemas mecano-elétricos ● Requer internação por tempo aumentado ● Requer anestesia geral
Descrever a anatomia e fisiologia da doença de Parkinson, citar todas
as estruturas envolvidas e as substâncias liberadas por cada
estrutura e diferenciar os caminhos da via direta e indireta
Morte de células dopaminergicas na Substância negra do mesencéfalo -> deficiência de Dopamina -> hiperatividade do globo pálido interno e do núcleo subtalamico -> Tremor, Rigidez plástica, Bradicinesia e Alteração postural
Alvos cirúrgicos na doença de Parkinson
- Apenas tremor (da DP ou essencial ou cerebelar) - Núcleo Ventral / intermedio do tálamo
- Rigidez + bradicinesia - globo pálido interno ou núcleo subtalamico
- Tremor + bradicinesia + discinesia induzida pela Levodopa - globo pálido interno
- freezing e quedas - núcleo
pedunculopontino - Distonias - Globo Pálido Interno
Fisiopatologia e alvo cirúrgico no TOC
Hiperatividade do córtex orbitofrontal, então das 2, uma: ou o circuito direto
está hiperativo ou o circuito indireto está hipoativo. Logo, é preciso interromper a conexão com
o núcleo dorsomedial do tálamo, que passa pela a perna anterior da cápsula interna.
Alvo cirúrgico: Perna anterior da capsula interna
Fisiopatologia e alvo cirúrgico na depressão
O cíngulo subcaloso (subgenual) – área 25 de Brodmann - na depressão é hiperativo, provocando hipoativação do córtex pré-frontal dorsolateral.
Alvo cirúrgico - giro do cíngulo
subgenual – tornando-o hipometabólico, e o córtex dorsolateral volta a ser hipermetabólico.
Qual porcentagem de aneurisma na circulação posterior?
Artéria comunicante anterior 30%
Artéria comunicante posterior 25%
■ Tem relação com o nervo oculomotor (sempre pesquisar em pacientes com ptose súbita)
Artéria cerebral média 20%
Qual a porcentagem de aneurisma gigante entre o número de aneurismas em geral?
5-7% (lembrar que aneurisma gigante são os >= 25mm)
Aneurisma de cerebral anterior:
A) Quais exames de imagem e achados?
B) Qual conduta?
A) Padrão-ouro é angiografia digital (você vai ver aneurisma
arterial e sinais indiretos de hidrocefalia). TC e RNM – iniciais, pesquisa por hemorragia.
B) Clipagem (se bem clipado não volta e se sangrar tem o que fazer)ou embolização do aneurisma (não tem como fazer nada se romper)
■ Decisão: tamanho, localização, condições do paciente
Paciente jovem e sem HAS com AVEh, qual a etiologia mais provável?
MAV
Paciente 18 anos, cefaleia hemicraniana há 1 ano, crise convulsiva focal há 3 meses, a um dia cefaleia muito intensa e com perda de consciência. Retoma consciência com hemiparesia à direita.
A) Qual o diagnóstico?
B) Qual o exame? Quais os achados do exame?
C) Qual o local da lesão?
D) Qual artéria acometida?
E) Lesão de 2,5 cm qual é o tratamento? Por que?
A) MAV
B) TC e angiografia
C) Lobo frontal esquerdo
D) Artéria Cerebral Média (pois hemiplegia/paresia contralateral)
E) Embolização ou radiocirurgia estereotáxica
Paciente com HAS, tabagista, com paresia crural à direita, há menos de 48 horas.
A) Qual o diagnóstico?
B) Qual exame pedir? Qual a melhor sequência?
C)Qual a localização?
D) Qual provável artéria acometida?
E)Qual possível etiologia?
A) AVE? Rotura de aneurisma?
B) TC, RNM e angiografia
C) Lobo frontal esquerdo (lóbulo paracentral), mais medial
(perna)
D) Artéria cerebral anterior (paresia/plegia MI contralateral)
E) Hipertensão e aterosclerose
Em aneurisma roto, qual o período de ressangramento?
Nos 3 primeiros dias, principalmente nas primeiras 24 horas
Principais etiologias de aneurisma sacular
HAS e aterosclerose
Mulher apresenta cefaleia intensa e acometimento do nervo oculomotor devido a rompimento do aneurisma, em qual artéria estava esse aneurisma?
Artéria comunicante posterior
Paciente, 16 anos, com quadro de crises convulsivas complexas há 3 meses. Há um dia com cefaleia lancinante, constante, que evoluiu
com paresia crural a esquerda.
A) Qual o diagnóstico sindrômico?
B) Qual a hipótese diagnóstica?
C) Qual o local da lesão e qual a artéria lesada?
D) Qual o primeiro exame a se solicitar?
E) Qual a alteração esperada no exame?
F) Qual é a etiologia?
G) Qual exame pediria para verificar a etiologia?
H) Quais são as opções de tratamento?
A) Síndrome hemorrágica
B) MAV
C) Lobo frontal direito e artéria cerebral anterior
D) TC
E) Presença de hemorragia - desvio de linha média, cisternas preenchidas
F) Genética/congênita
G) Angiografia
H) Embolização, microcirurgia e ressecção da MAV
Paciente jovem (35 anos) com histórico de migrânea, chega ao PS com cefaleia há dois dias muito mais forte que a habitual e rigidez de nuca. Febre, ausente, Kernig e Brudzinski +. Pede suas primeiras hipóteses e condutas.
HSA -> TC de crânio (avaliar sangue nas cisternas) -> solicitar angio-TC -> se verificado localização do aneurisma -> Clipagem por microcirurgia ou embolização por endovascular
Agentes mais comuns da osteomielite de crânio
Estafilococos
S. aureus
S. epidermidis
Em neonatos (Canal de parto) - E. coli
Tratamento da Osteomielite de crânio
Tratamento combinado
● 6-12 semanas de antibioticoterapia
○ 1-2 semanas EV
○ Restante VO
○ Iniciar vancomicina + cefalosporina 3ª geração (Ceftriaxone)
● Desbridamento cirúrgico
○ Extração do osso infectado (Som surdo abafado), pode usar raio X
● Flap ósseo infectado
○ Retirada + revitalização das bordas
OBS: Excluir Staphilococcus aureus resistentes a meticilina (MARSA) - penicilina sintética penicilinase resistente
■ Cranioplastia 6m após
Possíveis etiologias no Empiema subdural
Etiologia
■ Sinusite paranasal (especialmente frontal) -67-75%
■ Otite (geralmente média crônica) - 14%
■ Pós-cirúrgico (neuro ou ORL) - 4%
■ Trauma - 3%
■ Meningite (mais comum em crianças) - 2%
■ Cardiopatia congênita - 2%
■ Várias causas (incluindo supuração pulmonar) - 4%
■ Indeterminada - 3%
Clínica no Empiema subdural
Febre Meningismo Hemiparesia Estado mental alterado e convulsões (se cérebrite) Dor, edema ou inflamação para os seios aéreos Nauseas e ou vômitos Hemianopsia homônima Dificuldade de fala Papiledema
Tratamento no Empiema subdural
Cirúrgico
- Maioria
- Se início da doenca. - trepanação
- Se mais tardio - craniotomia para debridar e drenar
- ajuste de ATB Ceftriaxona
Abcesso cerebral - Fatores de risco
Infecções pulmonares Cardiopatia congênita cianótica Endocardite bacteriana Traumatismo craniano penetrante SIDA (imunocomprometido)
Vetores no abcesso cerebral
Disseminação por contiguidade: sinusites, otites
Disseminação Hematogenica: torax e a mais comum
Traumatismo craniano: fistulas, FAF
Tratamento do abcesso cerebral
Clinico
- ATB no máximo 8 semanas + corticosteroides: bem sucedido se abcesso pequeno e usado em estagio inicial
Cirúrgico (indicação)
- Efeito de massa significativo (HIC)
- Dúvida diagnóstica
- Proximidade de ventrículos
- Rebaixamento do nível de consciência
- Abcesso traumático ou fúngico ou multiloculado
- Dificuldade de acesso ao serviço de imagem
“No abcesso cerebral eu devo sempre fazer punção“
Verdadeiro ou Falso?
FALSO
Nos casos de HIC, não pode puncionar pelo risco de herniação, isquemia e morte. Assim, a punção só pode ser feita após
exame de imagem demonstrando cisternas abertas e ausência de HIC.
Neurotoxoplasmose - diagnóstico
Clínico: déficit neurológico focal, com ou sem convulsão, febre, cefaleia e rebaixamento da consciência
Radiológico: TC ou RMN demonstra lesão tumoral subcortical com captação anelar
Tratamento Neurotoxoplasmose
Tratamento empírico: sulfadiazina + pirimetamina + ácido folínico
Quadro clinico na Neurocisticercose?
Convulsões
Síndrome de hipertensão intracraniana - Cisto racemoso volumoso (12cm) ou Hidrocefalia
○ Ventrículo - inflamação e formação de debris, deixa o líquor mais denso - Cisto racemoso
○ Granulação aracnoidea - inflamação da região, com formação de debris
Aracnoidite
Tratamento na neurocisticercose
Esteróides: Começa com ele, Iniciar 2-3 dias antes se possível e manter por até 7 dias
■ Drogas anti helmínticas
● Não começa de cara com ele, pode causar convulsões
● Albendazol 15mg/kg/dia dividido em 2-3 doses - 14 a 21 dias
■ Cirurgia
● Cistos intraventriculares e espinhais
● Derivações LCR: Obstruções por detritos granulomatosos
● Resolver hidrocefalia
Encefalite viral - quadro clinico e o que esperar nos exames
Alteração do nível de consciência Febre Convulsões Alterações de personalidade (quadro psiquiátrico agudo) Hemiparesia Papiledema
- LCR: Tem cisternas abertas. Linfocitose, aumento de proteínas, glicose normal
- EEG: Descargas epileptiformes periódicas lobo temporal
- TCC: Edema de lobos temporais, Hemorragias- pior diagnóstico
- RM: Hipersinal em T2
- Pode ser necessária biópsia estereotáxica
Tratamento da Encefalite viral
Combate a HIC: Dexametasona (trata hipertensão craniana) +
hiperventilação (vasoconstrição) + elevação ao decúbito (melhorar retorno venoso)
Tratamento com aciclovir 30 mg/kg/dia em 3x -5x dia
Qual causa mais comum de abscesso cerebral?
Sinusite
Quais os critérios para operar um abscesso?
○ Dúvida diagnóstica
○ Efeito de massa significativo (HIC)
○ Proximidade dos ventrículos
○ Rebaixamento do nível de consciência
○ Abscesso traumático/fúngico/ multiloculado
○ Dificuldade de acesso ao serviço de imagem
3 indicações de cirurgia para neurocisticercose
○ Para elucidação diagnóstica
○ Cistos intraventriculares e espinhais
○ Obstrução por detritos granulomatosos
Hidrocefalia conceito
Hidrocefalia: aumento anormal do fluido cefalorraquidiano dentro da cavidade craniana, acompanhado de expansão dos ventrículos
cerebrais e hipertensão intracraniana (sem isso não é hidrocefalia)
Produção do liquor
Os ventrículos laterais contribuem com maior contingente liquórico, que passa ao III ventrículo através dos forames interventriculares e daí para o IV ventrículo através do aqueduto cerebral. Através das aberturas medianas e laterais do IV ventrículo, o liquor passa para o espaço subaracnóideo, sendo reabsorvido principalmente pelas granulações aracnóideas que se projetam para o interior da dura-máter (principalmente na região do seio sagital
superior)
● granulações aracnóides que transmitem o fluxo liquórico para dentro dos seios venosos - seio sagital
superior
Hidrocefalia clínica
O paciente pode ter clínica aguda de HIC: cefaleia, irritabilidade, alteração do nível de consciência, vômitos recorrentes – proporcional à velocidade de instalação
o Vê macrocrania, fontanelas tensas, olhar do sol poente (síndrome de
Parinoud), e papiledema.
• Quando a instalação é mais crônica, causa a tríade da hidrocefalia de pressão normal (Hakim) =
- apraxia de marcha
- Distúrbio esfincteriano
- Síndrome demencial mais rapidamente progressiva.
Hidrocefalia- diagnostico radiológico
Índice de Evans: Mostra a relação ventrículo / parênquima. Se maior que 50% é hidrocefalia; se for entre 30 e 40% é normal na fase aguda. A presença do corno temporal > 2 mm e o balonamento do 3º ventrículo também sugere muito a doença, e a presença do edema transependimário.
A RMN é considerado o padrão-ouro, pois consegue fazer mais diagnósticos
etiológicos (estenoses, cistos, obstruções), e o tecido ependimário fica melhor
demonstrado.
Hidrocefalia de pressão normal - clinica e exames
Síndrome de Hakim-Adams (tríade de
demência, apraxia da marcha e distúrbios esfincterianos.
• Nesse caso, o índice de Evans é maior que 30-40% para considerar hidrocefalia de pressão normal
• Exames: MEEM, tap test (punção lombar direcionada)
• Formas de medir a PIC: drenagem de PIC, telemetria, punção lombar de abertura
Cirurgias na Hidrocefalia e os tipos de válvulas
- Derivação ventrículo peritoneal (DVP), ou lombo peritoneal, atrial, biliar, outras
- Terceiroventriculostomia endoscopica (TVE)
- Derivação ventrículo-sinusal
Tipos de válvula:
- Pressão fixa (baixa, média ou alta): só abre quando a PIC atinge certo valor
- Controle de fluxo: reconhecem a pressão variando
O que indica o sinal do sol poente em crianças?
Fica constantemente olhando para baixo, não consegue olhar pra cima devido à compressão do mesencéfalo, que seria responsável pelo olhar
conjugado para cima - HIC
Sinais de HIC nas crianças?
Sinal do sol poente
Perímetro cefálico maior do que o esperado para a idade
Fontanela palpável, tensa
Etiologias da Hidrocefalias na infância
Estenose do aqueduto cerebral
Malformações de Chiari
○ Tipo 1: base do crânio e a área da parte superior da coluna vertebral não estão formados apropriadamente - parte do cerebelo se protubere através do forame magno
○ Tipo 2: Protrusão caudal do vermis cerebelar e porção inferior do
tronco cerebral no canal espinhal
○ Tipo 3: tipo II associadas a encefalocele occipitocervical
○ Tipo 4: Hipoplasia severa ou aplasia do cerebelo, associada à fossa posterior com pequeno tamanho
Malformação de Dandy-Walker: Caracteriza-se pela ausência completa ou parcial do VERME cerebelar
Tumor na fossa anterior dá hidrocefalia
○ Obstrução
■ Principalmente os de fossa posterior, que comprimem o aqueduto de Sylvius ou reduzem o IV ventrículo (ex: meduloblastomas, ependimomas e
gliomas do tronco cerebral)
○ Produção excessiva
■ Papiloma do plexo coróide: ocorre geralmente nos ventrículos laterais na infância e secreta abundantemente LCR, levando-se à hidrocefalia
DVP com hiperdrenagem do cateter com hematoma subdural
A) Qual a conduta?
B) HIC: aguda X crônica.
a) Qual precisa de tratamento imediato?
b) Qual o tratamento?
A) Trocar o cateter e colocar um de alta pressão que drena menos com drenagem simultânea do hematoma
a) Aguda, encéfalo edemaciada (perdas dos sulcos e
giros) + ventrículos dilatados
b) Derivação ventricular (mais usada é DVP), se houver hemorragia deve fazer ventrículo-externa (DVE)
Principal manifestação clínica da siringomielia
○ A siringomielia se caracteriza pelo aparecimento de uma cavidade cística na medula espinhal, preenchida por líquido, e por sintomas de deterioração generalizada da medula espinhal (principalmente em relação à sensibilidade à temperatura)
○ Perda da sensibilidade dolorosa, de temperatura e manutenção do tato
Hidrocefalia, quais são os critérios de gravidade?
○ Rebaixamento rápido do nível de consciência e tríade de Cushing: hipertensão, bradicardia e hiperventilação
Qual imagem era sugestiva de emergência médica? HIC
○ Apagamento de sulcos e giros e dilatação ventricular
Formas de classificação de hidrocefalia
○ Comunicante/ Não comunicante
■ Comunicante: oclusão ou atresia das granulações aracnóides,
distúrbio da membrana aracnóide
■ Não comunicante: obstrução nos pontos de estrangulamento (estenose de aqueduto)
○ Congênita/ Adquirida
■ Congênita: mielomeningocele, obstrução da saída do IV ventrículo
■ Adquirida: pós meningite,
trauma, tumor, HIV prematuro, estenose de aqueduto
adquirida - causas infecciosas, principalmente, forma debris)
○ Neonatal/ Criança/ Adulto
■ Neonatal: até uma semana de vida
■ Criança
■ Adulto
○ Aguda/ Crônica
■ Aguda: tem sinais de HIC
■ Crônica: principalmente em idosos, hidrocefalia de pressão normal
Tipos de tumores de coluna
○ Extradural - 55%
■ Geralmente decorrente de metástase e mais agressivos
○ Intradural extramedular - 40%
○ Intramedular - 5%
■ Pior prognóstico, relacionado à maior MORBIDADE, não mortalidade
maior mortalidade
■ Leva à destruição dos tratos medulares e substância
cinzenta
Principal causa de hidrocefalia obstrutiva ou não comunicante, nas crianças
Estenose do aqueduto cerebral
- Obliteração do lúmen no aqueduto por processo
proliferativo dos astrócitos, reacional à infecções ou inflamações
● STORCH principal causa
● Tumores
● Idiopáticas
Tumores do SNC - sintomas
○ Cefaleia
○ Convulsões
○ Náusea e vômitos (geral da hipertensão)
○ Outros sintomas dependendo da localização específica
■ Comprometimento do córtex motor primário direito: redução da força (hemiparesia) do lado esquerdo
