Neurocirurgia Flashcards
Que monitorização é tipicamente usada para cirurgia intracraniana?
Além da monitorização padrão, o monitoramento continuo da pressão sanguinea sistêmica via cateter arterial é recomendado. Assim pode-se avaliar continuamente a PPC e o volume intravascular através da variação na pressão sistólica e da pressão de pulso. Além da gasometrias seriadas.
Os cateteres venosos centrais não são usados de forma rotineira, mas estão indicados em caso de acesso periférico difícil e previsão de transfusão maciça. A capnografia é usada para ajustar a ventilação. O ECG permite a pronta detecção de arritmias cardíacas causadas pela estimulação cirúrgica do tronco encefálico ou dos nervos intracranianos. Monitorização do bloqueio muscular também é indicada.
Cite 2 dispositivos usados para monitorização da pressão intracraniana
Os dois monitores de PIC existentes são inseridos por neurocirurgiões. O cateter intraventricular ou a derivação ventricular externa permite a aferição direta da PIC e a drenagem do LCR.
O pino subaracnoideo ou subdural é colocado através de trepanação e pode ser inserido rapidamente em caso de emergência, mas não permite drenagem do LCR.
Que medidas podem ser tomadas por um anestesiologista para atenuar as alterações na pressão arterial e intracraniana durante a laringoscopia direta?
A IOT ocorre idealmente após uma indução de um nível adequado no paciente. A monitorição do bloqueio garante uma paralisia muscular que previna a tosse que pode levar a uma elevação da PIC. A injeção de doses adicionais de propofol, opioides ou lidocaína 1 a 2 minutos antes da laringoscopia pode ser eficiente para atenuar o aumento de PA e da PIC.
Quais as vantagens e desvantagens da posição sentada para ressecção de tumores intracranianos?
Essa posição facilita a exposição cirurgica de tumores da fossa posterior, mas devido ao alto risco de embolia aérea venosa( > 25% de incidência), a posição pronada é usada. outros riscos incluem o edema de via aérea superior como resultado da obstrução venosa decorrente da flexão cervical excessiva e quadriplegia resultante da compressão da medula espinhal e da isquemia, em especial na presença de estenose cervical prévia.
Quais as precauções que podem ser tomadas quando o fixador craniano Mayfield é usado ?
A colocação deste fixador pode causar uma resposta simpática na forma de taquicardia e hipertensão. O enfraquecimento dessa flutuação hemodinâmica pode ser alcançada através da administração adicional de propofol ou de opioides logo antes da colocação do fixador. Enquanto o fixador é colocado e removido e enquanto o paciente fica fixado a armação, movimento e sacudidas devem ser evitados para prevenir lesão.
Como a manutenção da anestesia geralmente é alcançada em pacientes submetidas a cirurgia intracraniana?
A manutenção geralmente alcançada com a combinação de opioides( em bolus ou infusão), infusão continua de propofol e de anestésicos inalatórios voláteis com ou sem NO2. Os volateis devem ser usados com cuidado pois podem aumentar a PIC. No entando em baixas CAMs são úteis para enfraquer as elevações da pressão arterial. Essa escolha deve levar em consideração a monitorização neurofisiológica escolhida pois agentes como os anestésicos voláteis, óxido nitroso e BNMs impedirão medição de potenciais evocados motores ou potenciais somatossensoriais evocados.
Qual é a faixa desejada de PaCO2 para otimizar o fluxo sanguíneo cerebral no intraoperatório?
A ventilação deve ser controlada de forma a manter a faixa de PaCO2 entre 30 e 35 mmHg. Não há evidencias de beneficios abaixo dessa faixa.
Qual o possível problema de administrar PEEP durante a ventilação mecânica para neurocirurgia intracraniana?
O uso da PEEP não é incentivado em pacientes submetidos a cirurgias intracranianas porque pode prejudicar a drenagem venosa cerebral e aumentar a PIC, mas geralmente isso pode ser neutralizado elevando-se a cabeça 10 a 15cm acima do tórax.
Como os vasodilatadores periféricos afetam o fluxo sanguíneo cerebral? Qual a recomendação de uso dessas drogas no intraoperatório de cirurgias intracranianas?
Vasodilatadores de ação direta (hidralazina, nitroprussiato, nitroglicerina, bloqueadores de canal de cálcio) podem aumentar a FSC e a PIC, ainda que causem queda de pressão sistêmica, portanto, o uso dessas drogas, em particular antes da abertura da dura-mater, não é recomendado.
Por que o bloqueio neuromuscular pode ser mantido nos procedimentos intracranianos?
O movimento, a tosse ou a reação a presença do TOT durante os procedimentos devem ser evitados devido o risco de aumentar a PIC, de sangramento no local da cirurgia e a um cerebro que se destaca no local da operação e torna a exposição cirurgica difícil. A paralisia é usada para promover mais segurança. No entanto a infusão contínua não é possível quando houver a monitorização da função motora( potencial evocado, estimulação cortical e subcortical)
Como o edema cerebral pode ser tratado no intraoperatório?
O manitol, a uma dose de 0.25 a 1g/kg ou a furosemida a uma dose de 0.5 a 1mg/kg é frequentemente usada com esse propósito. Injeções intermitentes de anestésicos intravenosos como tiopental ou propofol também podem ser administradas. É também importante, quando possível, colocar o paciente numa posição com a cabeça para cima e evitar constrição ao redor do pescoço que possa prejudicar a drenagem venosa. Outras medidas úteis incluem a hiperventilação, a descontinuidade da administração de anestésicos voláteis e a drenagem do líquido cefaloraquidiano.
Quais as vantagens e desvantagens de diuréticos osmóticos durante a neurocirurgia?
Agentes osmóticos como o manitol e a salina hipertônica são usados para reduzir o teor de água nocérebro e diminuir a PIC antes da craniectomia e melhorar o relaxamento depois. o início da ação se dá de 5 a 10 minutos depois, efeitos máximos em 20 a 30 minutos e duram até a 4 horas. No entanto, se administrados rapidamente, o manitol pode causar vasodilatação periférica (hipotensão) e a expansão, a curto prazo, do volume intravascular, o que pode causar em PIC aumentada e sobrecarga de volume. A toxicidade aguda do manitol, manifestada pela hiponatremia, osmolalidade sérica alta e uma discrepância maior do que 10mOsm/kg entre a osmolalidade sérica calculada e medida também podem ocorrer quando grandes doses de manitol são administradas. A furosemida também pode ser usada para diminuir a PIC e água no cérebro, no entanto, podem causar hipovolemia sevundária a diurese e diminuir a pré-carga e DC. O que pode trazer mais prejuízos e benefícios em termos de perfusão de tecido.
Como a administração de flúidos IV pode se dar no intraoperatório de cirurgias intracranianas?
É recomendável manter a euvolemia com soluções cristalóides como salina normal, plasmalyte ou ringer lactato. Os coloides como 5% de albumina são um fluido de reposição aceitável, mas sem nenhuma melhora no resultado.
Por que soluções intravenosas contendo glicose devem ser evitadas em neurocirurgias?
Porque são rapidamente distribuidas pela água corporal, e com a absorção da glicose, a agua intravascular pode atravessar a barreira hematoencefálica, resultando em edema cerebral. Além disso a hiperglicemia aumenta o dano a célula neuronal isquêmica ao aumentar a produção de lactato neuronal, que piora a lesão na célula.
Quais são alguns métodos que podem ser usados para evitar a tosse quando o paciente acorda de uma cirurgia intracraniana?
Um bólus intravenoso de lidocaína, de opioide, ou de ambos, podem ajudar a diminuir a probabilidade de tosse durante a extubação da traqueia. A infusão de remifentanil a uma taxa baixa tem sido reconhecida por facilitar um despertar tranquilo.
