Neurites ópticas Flashcards
1
Q
Quais são as causas de neuropatia óptica?
A
- Inflamatórias
- Isquêmicas
- Nutricional/tóxicas
- Hereditária
- Compressiva/Infiltrativa
- Glaucoma
2
Q
Quais os sinais/sintomas que sugerem neuropatia óptica?
A
- BAV
- DPAR
- Discromatopsia
- Diminuição da sensibilidade ao contraste
- Alteração de campo visual
3
Q
Qual a classificação anatômica das neurites ópticas?
A
- Papilite
- Neurorretinite
- Neurite retrobulbar
4
Q
Quais as características da papilite?
A
- Edema e hiperemia do disco óptico
- É a forma mais comum de neurite em crianças
- Causas: Parainfecciosas (pós-viral e pós-vacinal)
- Acometimento bilateral é mais comum
- Bom prognóstico, geralmente não necessita de tratamento
- Em caso de BAV grave bilateral ou em only eye é possível lançar mão de pulsoterapia com metilprednisolona.
5
Q
Quais os achados na papilite?
A
- Edema e hiperemia do disco óptico
6
Q
Qual a forma mais comum de neurite em crianças?
A
Papilite
7
Q
Quais as causas mais comuns de papilite?
A
Causas Parainfecciosas:
- Pós-viral
- Pós-vacinal
8
Q
Quais as características da neurorretinite?
A
Nervo óptico inflamado (papilite) + exsudação macular (estrela macular)
9
Q
Verdadeiro ou Falso?
A estrela macular da neurorretinite é uma alteração precoce que se resolve rapidamente?
A
Falso!
A estrela macular pode demorar alguns dias para se formar. A resolução dos exsudatos pode demorar meses para acontecer.
10
Q
Quais os achados no exame de angiofluoresceinografia de um paciente com neurorretinite?
A
Extravasamento de contraste proveniente do nervo óptico (nervo quente)
11
Q
Quais as causas mais importantes de neurorretinite?
A
- 60% Doença da arranhadura do gato
- Síndrome Oculoglandular de Parinaud
- 25% Idiopática (Neurorretinite de Leber)
- Toxoplasmose Neurorretinite de Jensen
12
Q
Quais as características da Síndrome oculoglandular de Parinaud? (5)
A
- Agente etiológico: Bartonela hanselae (Bastonete Gram -)
- Clinica oftalmológica: Conjuntivite folicular granulomatosa associada a linfonodomegalia.
- Diagnóstico: Sorologia. (PCR pouco sensivel)
- Associação importante: Neurorretinite.
- Tto: Doxiciclina 100mg 12/12h por 30 dias.
13
Q
O que é neurorretinite de Jensen?
A
Neurorretinite ocasionada por um foco de toxoplasmose peridiscal
14
Q
Quais as características da neurite retrobulbar?
A
- É a forma anatômica mais comum de neurite no adulto.
- Principal causa: Doenças desmielinizantes (2/3 das neurites desmielinizantes são retrobulbares)
- Clínica: Sinais e sintomas de neuropatia óptica associadas a um fundo de olho normal
15
Q
Qual a forma anatômica mais comum de neurite?
A
Neurite retrobulbar
16
Q
Qual a forma anatômica mais comum de neurite no adulto?
A
Neurite óptica retrobulbar
17
Q
Quais as principais doenças desmielinizantes causadoras de neurite óptica?
A
- Esclerose múltipla
- Neuromielite óptica (Doença de Devic)
18
Q
Qual a etiologia mais comum e mais importante de neurite óptica?
A
Esclerose múltipla
19
Q
Esclerose múltipla
Epidemiologia? (5)
A
- Mulheres. (2x)
- 30-40 anos.
- Branca.
- ↓ Vit. D.
- HF 1º grau. (↑20x risco)
20
Q
Esclerose múltipla
Fisiopatologia?
A
Desmielinização auto-imune aleatória contra a bainha de mielina da substância branca cerebral.
21
Q
Esclerose múltipla
Padrões de desmielinização? (2)
A
- Surtos e remissões. (85%)
- Progressiva. (15%)
..Variando no tempo e espaço!
22
Q
Qual a clínica sistêmica da esclerose múltipla? (3)
A
- “Bagunça neurológica” com alteração da motricidade, sensibilidade e coordenação.
- Fenômeno de Uhthoff com piora clínica com o aumento da temperatura do corpo.
- Sinal de Lhermitte com sensação de choque que percorre a coluna vertebral e é desencadeada pela flexão do pescoço.
23
Q
O que é fenômeno de Lhermitte?
A
Sensação de choque elétrico com a flexão do pescoço. É um sinal sugestivo de esclerose múltipla.
24
Q
O que é fenômeno de Uhthoff?
A
Piora da clínica do paciente com esclerose múltipla devido ao aumento da temperatura corporal (em caso de exercícios ou febre, por exemplo)
25
Qual a clínica oftalmológica da esclerose múltipla?
* Sinais e sintomas comuns
* Neurite óptica desmielinizante
* Oftalmoplegia internuclear
* Nistagmo: horizontal, vertical ou elíptico (combinado). O nistagmo elíptico é clássico da doença.
* Sinais e sintomas intermediários
* Paralisia dos oculomotores: o mais comum é o acometimento do VI par
* Hemianopsia homônima (acometimento de vias retroquiasmáticas)
* Sinais e sintomas raros Raras
* Uveíte intermediária
* Periflebite retiniana
26
Quais as manifestações oftalmológicas mais comuns da esclerose múltipla?
* Neurite óptica desmielinizante
* Oftalmoplegia internuclear
* Nistagmo
27
Verdadeiro ou Falso?
## Footnote
Esclerose múltipla é uma das causas de uveíte intermediária
**Verdadeiro!**
28
Qual a relação entre neurite óptica desmielinizante e Esclerose múltipla?
* Neurite óptica abre o quadro da esclerose múltipla em 30% dos casos
* 50% dos pacientes com neurite óptica desmielinizante desenvolverão esclerose múltipla em 15 anos
* 50% dos pacientes com esclerose múltipla terão neurite óptica desmielinizante em algum momento da vida.
29
# **V ou F?**
A neurite óptica desmielinizante acomete homens em 3/4 dos casos com média de idade de 50 anos.
**Falso**
A neurite óptica desmielinizante acomete **mulheres em 3/4** dos casos com média de idade de **30 anos**.
30
Qual a clínica oftalmológica da neurite óptica desmielinizante?
* Dor 90% tem desconforto ocular/periorbitário precedendo o quadro.
* BAV
* 35% dos pacientes tem AV \< 20/200.
* 90% tem AV \> 20/30 após alguns meses do surto.
* Essa tendência de melhora da acuidade visual após alguns meses é característico da neurite óptica da esclerose múltipla.
* DPAR
* em quase 100% dos casos
* Discromatopsia
* Achado clássico. Pode permanecer mesmo após a melhora da AV. Na fase aguda: perda do azul-amarelo. Na Crônica: perda do verde-vermelho.
* Alteração de contraste
* Quase 100% dos pacientes
* Campo visual
* Principais defeitos
* Escotoma central
* Escotoma cecocentral
* Depressão difusa central (mais comum)
31
Quais as características da dor da neurite óptica desmielinizante? (2)
1. Desconforto ocular/periorbitário precedendo o quadro de BAV. (90%)
2. Dor piora com movimentaçao ocular. (bainhas dos músculos e as meninges apresentam uma proximidade anatômica)
32
# Esclerose múltipla
Achados no OCT e fundoscopia na neurite óptica desmielinizante? (2)
1. Normal **(2/3)**, pois é retrobulbar.
2. Edema leve de disco com aglumas hemorragias peripapilares. **(1/3)**
33
# Esclerose múltipla
Quais as características da baixa visão da neurite óptica desmielinizante? (3)
1. Unilateral.
2. Geralmente 20/70-20/200. (só 35% < 20/200)
3. 90% >20/30 após alguns meses.
34
Padrão de evolução da BAV na neurite óptica desmielinizante? (3)
1. Pico de piora em 1 semana até 3 semanas.
2. Rápida melhora em 7 semanas.
3. Gradual melhora até 6-12 meses.
35
Quais as características do campo visual da neurite óptica desmielinizante? (3)
1. Depressão difusa nos 30º central. (+ comum)
2. Escotoma central.
3. Escotoma cecocentral.
| (Melhora em 1-2 meses)
36
Que estrutura anatômica está lesionada na oftalmoplegia internuclear?
O fascículo longitudinal medial
37
Qual a principal causa de oftalmoplegia internuclear?
* Principal: doença desmielinizante
* Outras: AVE e tumores.
38
Qual a clínica da oftalmoplegia internuclear?
* Distúrbio do olhar conjugado horizontal
* O paciente consegue abduzir um olho, porém o outro olho não acompanha o movimento com adução em virtude de uma lesão do fascículo longitudinal medial.
* O movimento de convergência pode estar preservado.
39
Quais os achados da RNM na esclerose múltipla? (2)
1. T1: Lesões que captam contraste no próprio NO. (denotando inflamação).
2. T2: lesões hiperintensas periventriculares e os "Dedos de Dawson" (lesões ovóides próximas ao corpo caloso semelhantes a "dedos")
40
Diferença da T1 pra T2 na RNM e do Flair?
1. T1 → Substância branca clara e a cinzenta mais escura com líquor e o vítreo em cor preta.
2. T2 → é exatamente o oposto. (LCR e vitreo claros)
3. Flair → T2 mas agora com os fluídos (como líquor e o vítreo) em preto.
41
Qual melhor janela para vizualizar a lesões desmielinizantes da esclerose múltipla? (3)
1. Flair.
2. Em T2 (fig. a) vemos muito bem as placas hiperintensas na substância branca (que está mais escura na imagem), no entanto, a lesão se confunde com o líquor (todo branco).
3. Por isso, vamos usar o FLAIR para escurecer a imagem do líquor e melhorar a visualização das lesões.
42
Qual a importância da RNM como um fator preditor de risco para o desenvolvimento de esclerose múltipla no futuro em pacientes com quadro de neurite óptica?
**>/= 1 lesão desmielinizantes na RNM:** 75% de chance de o paciente desenvolver esclerose múltipla em 15 anos.
**Ausência de lesões na RNM:** em torno de 20% dos pacientes desenvolvem esclerose múltipla em 15 anos.
43
Qual o achado laboratorial do líquor é comum da esclerose múltipla? (3)
1. Aumento da concentração de IgG no líquor e presença das "bandas oligoclonais de IgG na eletrofórese do líquor".
2. ↑ Células.
3. ↑ Proteínas.
44
Qual a conduta na esclerose múltipla?
* Tratamento das exacerbações
* Metilprednisolona 1g EV/dia por 3 dias + Prednisona oral 1 mg/Kg por 11 dias
* Paciente que tratou vai ter melhor AV em relação ao que não tratou?
* NÃO
* Posso usar somente a via oral?
* NÃO. Pacientes que usam somente corticoide oral duplica as taxas de recidiva.
* O tratamento agiliza a recuperação visual do paciente?
* SIM, o paciente chega na AV final mais rápido que o paciente que não faz o tratamento
* O tratamento previne a esclerosa múltipla?
* INCERTO. Em alguns grupos de pacientes diminuíram a taxa de desenvolver esclerose multipla completa nos primeiros 2 anos, depois disso a proteção é perdida.
* Tratamento de manutenção
* Visa evitar recidivas e conversão para esclerose múltipla
* Interferon beta
* Glatiramer
* Fingolimod (pode causar edema macular cistóide)
* Natalizumabe
45
Qual o tratamento das exacerbações da esclero múltipla?
* Tratamento das exacerbações
Metilprednisolona 1g EV/dia por 3 dias + Prednisona oral 1 mg/Kg por 11 dias
46
A maioria dos pacientes com neurite óptica desmielinizante **não** precisará de tratamento apenas se..(2)
1. AV <20/40 na 1º semana.
2. Placas na RNM.
47
O que o Optic Neuritis Treatment Trial conseguiu demonstrar no tratamento?
Tratamento das exacerbações: Metilprednisolona 1g EV/dia por 3 dias + Prednisona oral 1 mg/Kg por 11 dias
**Paciente que tratou vai ter melhor AV em relação ao que não tratou?**
NÃO
**Posso usar somente a via oral?**
NÃO. Pacientes que usam somente corticoide oral duplica as taxas de recidiva.
**O tratamento agiliza a recuperação visual do paciente?**
SIM, o paciente chega na AV final mais rápido que o paciente que não faz o tratamento
**O tratamento previne a esclerosa múltipla?**
INCERTO. Em alguns grupos de pacientes diminuíram a taxa de desenvolver esclerose multipla completa nos primeiros 2 anos, depois disso a proteção é perdida.
48
Como é o tratamento de manutenção da esclerose múltipla?
* Tratamento de manutenção
* Visa evitar recidivas e conversão para esclerose múltipla
* Interferon beta
* Glatiramer
* Fingolimod (pode causar edema macular cistóide)
* Natalizumabe
49
Qual droga usada no tratamento da esclerose múltipla pode causar edema macular cistóide farmacológico?
Fingolimod
50
Imunossupressor que deve ser evitado na esclerose múltipla? Motivo?
1. Infliximab. (Anti-TNF)
2. Pois é AC proveniente do rato com risco de criação de auto-anticorpos com ↑ desmielinização.
| (Risco aumentado de reativação de hep B, atipicos e linfoma)
51
Quais as características clínicas da neuromielite óptica?
* Epidemiologia
* Mais comum em mulheres orientais, hispânicas e asiáticas
* Clínica
* Neurite óptica retrobulbar grave
* Muito mais grave que a da esclerose múltipla. BAV mais intensa, não costuma haver recuperação da visão como acontece na esclerose múltipla e pode haver acometimento bilateral e simultâneo.
* Mielite transversa
* Com acometimento de 3 segmentos vertebrais ou mais. Lesão hiperintensa na RNM.
* Síndrome da área postrema
* Área postrema é uma área próxima ao quarto ventrículo responsável pelos soluços e vômitos. \*Paciente tem crises incontroláveis de soluços e vômitos.
52
Qual a epidemiologia da neuromielite óptica?
Doença mais comum em mulheres orientais, hispânicas e asiáticas
53
Qual a característica da mielite da neuromielite óptica?
Mielite transversa longa pega 3 segmentos vertebrais lesão hiperintensa na RNM
54
Qual o principal exame laboratorial utilizado no diagnóstico da neuromielite óptica?
* Anticorpo Anti-Aquaporina 4
* Sensibilidade 76%
* Especificidade 94%
55
Quais as drogas usadas no tratamento do evento agudo da neuromielite óptica?
* Pulsoterapia com metilprednisolona associada a corticoterapia oral
* +/- Plasmaférese (em caso de resposta insatisfatória a pulsoterapia)
56
Quais as drogas usadas no tratamento de manutenção da neuromielite óptica?
Sempre fechar o diagnóstico antes de tratar Azatioprina, Micofenolato, Metotrexate e Rituximabe.
57
Qual a porção do nervo óptico é mais susceptível ao trauma?
Porção intracanicular
