Neurites ópticas Flashcards
Quais são as causas de neuropatia óptica?
- Inflamatórias
- Isquêmicas
- Nutricional/tóxicas
- Hereditária
- Compressiva/Infiltrativa
- Glaucoma
Quais os sinais/sintomas que sugerem neuropatia óptica?
- BAV
- DPAR
- Discromatopsia
- Diminuição da sensibilidade ao contraste
- Alteração de campo visual
Qual a classificação anatômica das neurites ópticas?
- Papilite
- Neurorretinite
- Neurite retrobulbar
Quais as características da papilite?
- Edema e hiperemia do disco óptico
- É a forma mais comum de neurite em crianças
- Causas: Parainfecciosas (pós-viral e pós-vacinal)
- Acometimento bilateral é mais comum
- Bom prognóstico, geralmente não necessita de tratamento
- Em caso de BAV grave bilateral ou em only eye é possível lançar mão de pulsoterapia com metilprednisolona.
Quais os achados na papilite?
- Edema e hiperemia do disco óptico
Qual a forma mais comum de neurite em crianças?
Papilite
Quais as causas mais comuns de papilite?
Causas Parainfecciosas:
- Pós-viral
- Pós-vacinal
Quais as características da neurorretinite?
Nervo óptico inflamado (papilite) + exsudação macular (estrela macular)
Verdadeiro ou Falso?
A estrela macular da neurorretinite é uma alteração precoce que se resolve rapidamente?
Falso!
A estrela macular pode demorar alguns dias para se formar. A resolução dos exsudatos pode demorar meses para acontecer.
Quais os achados no exame de angiofluoresceinografia de um paciente com neurorretinite?
Extravasamento de contraste proveniente do nervo óptico (nervo quente)
Quais as causas mais importantes de neurorretinite?
- 60% Doença da arranhadura do gato
- Síndrome Oculoglandular de Parinaud
- 25% Idiopática (Neurorretinite de Leber)
- Toxoplasmose Neurorretinite de Jensen
Quais as características da Síndrome oculoglandular de Parinaud? (5)
- Agente etiológico: Bartonela hanselae (Bastonete Gram -)
- Clinica oftalmológica: Conjuntivite folicular granulomatosa associada a linfonodomegalia.
- Diagnóstico: Sorologia. (PCR pouco sensivel)
- Associação importante: Neurorretinite.
- Tto: Doxiciclina 100mg 12/12h por 30 dias.
O que é neurorretinite de Jensen?
Neurorretinite ocasionada por um foco de toxoplasmose peridiscal
Quais as características da neurite retrobulbar?
- É a forma anatômica mais comum de neurite no adulto.
- Principal causa: Doenças desmielinizantes (2/3 das neurites desmielinizantes são retrobulbares)
- Clínica: Sinais e sintomas de neuropatia óptica associadas a um fundo de olho normal
Qual a forma anatômica mais comum de neurite?
Neurite retrobulbar
Qual a forma anatômica mais comum de neurite no adulto?
Neurite óptica retrobulbar
Quais as principais doenças desmielinizantes causadoras de neurite óptica?
- Esclerose múltipla
- Neuromielite óptica (Doença de Devic)
Qual a etiologia mais comum e mais importante de neurite óptica?
Esclerose múltipla
Esclerose múltipla
Epidemiologia? (5)
- Mulheres. (2x)
- 30-40 anos.
- Branca.
- ↓ Vit. D.
- HF 1º grau. (↑20x risco)
Esclerose múltipla
Fisiopatologia?
Desmielinização auto-imune aleatória contra a bainha de mielina da substância branca cerebral.
Esclerose múltipla
Padrões de desmielinização? (2)
- Surtos e remissões. (85%)
- Progressiva. (15%)
..Variando no tempo e espaço!
Qual a clínica sistêmica da esclerose múltipla? (3)
- “Bagunça neurológica” com alteração da motricidade, sensibilidade e coordenação.
- Fenômeno de Uhthoff com piora clínica com o aumento da temperatura do corpo.
- Sinal de Lhermitte com sensação de choque que percorre a coluna vertebral e é desencadeada pela flexão do pescoço.
O que é fenômeno de Lhermitte?
Sensação de choque elétrico com a flexão do pescoço. É um sinal sugestivo de esclerose múltipla.
O que é fenômeno de Uhthoff?
Piora da clínica do paciente com esclerose múltipla devido ao aumento da temperatura corporal (em caso de exercícios ou febre, por exemplo)
Qual a clínica oftalmológica da esclerose múltipla?
- Sinais e sintomas comuns
- Neurite óptica desmielinizante
- Oftalmoplegia internuclear
- Nistagmo: horizontal, vertical ou elíptico (combinado). O nistagmo elíptico é clássico da doença.
- Sinais e sintomas intermediários
- Paralisia dos oculomotores: o mais comum é o acometimento do VI par
- Hemianopsia homônima (acometimento de vias retroquiasmáticas)
- Sinais e sintomas raros Raras
- Uveíte intermediária
- Periflebite retiniana
Quais as manifestações oftalmológicas mais comuns da esclerose múltipla?
- Neurite óptica desmielinizante
- Oftalmoplegia internuclear
- Nistagmo
Verdadeiro ou Falso?
Esclerose múltipla é uma das causas de uveíte intermediária
Verdadeiro!
Qual a relação entre neurite óptica desmielinizante e Esclerose múltipla?
- Neurite óptica abre o quadro da esclerose múltipla em 30% dos casos
- 50% dos pacientes com neurite óptica desmielinizante desenvolverão esclerose múltipla em 15 anos
- 50% dos pacientes com esclerose múltipla terão neurite óptica desmielinizante em algum momento da vida.
V ou F?
A neurite óptica desmielinizante acomete homens em 3/4 dos casos com média de idade de 50 anos.
Falso
A neurite óptica desmielinizante acomete mulheres em 3/4 dos casos com média de idade de 30 anos.
Qual a clínica oftalmológica da neurite óptica desmielinizante?
- Dor 90% tem desconforto ocular/periorbitário precedendo o quadro.
- BAV
- 35% dos pacientes tem AV < 20/200.
- 90% tem AV > 20/30 após alguns meses do surto.
- Essa tendência de melhora da acuidade visual após alguns meses é característico da neurite óptica da esclerose múltipla.
- DPAR
- em quase 100% dos casos
- Discromatopsia
- Achado clássico. Pode permanecer mesmo após a melhora da AV. Na fase aguda: perda do azul-amarelo. Na Crônica: perda do verde-vermelho.
- Alteração de contraste
- Quase 100% dos pacientes
- Campo visual
- Principais defeitos
- Escotoma central
- Escotoma cecocentral
- Depressão difusa central (mais comum)
- Principais defeitos
Quais as características da dor da neurite óptica desmielinizante? (2)
- Desconforto ocular/periorbitário precedendo o quadro de BAV. (90%)
- Dor piora com movimentaçao ocular. (bainhas dos músculos e as meninges apresentam uma proximidade anatômica)
Esclerose múltipla
Achados no OCT e fundoscopia na neurite óptica desmielinizante? (2)
- Normal (2/3), pois é retrobulbar.
- Edema leve de disco com aglumas hemorragias peripapilares. (1/3)
Esclerose múltipla
Quais as características da baixa visão da neurite óptica desmielinizante? (3)
- Unilateral.
- Geralmente 20/70-20/200. (só 35% < 20/200)
- 90% >20/30 após alguns meses.
Padrão de evolução da BAV na neurite óptica desmielinizante? (3)
- Pico de piora em 1 semana até 3 semanas.
- Rápida melhora em 7 semanas.
- Gradual melhora até 6-12 meses.
Quais as características do campo visual da neurite óptica desmielinizante? (3)
- Depressão difusa nos 30º central. (+ comum)
- Escotoma central.
- Escotoma cecocentral.
(Melhora em 1-2 meses)
Que estrutura anatômica está lesionada na oftalmoplegia internuclear?
O fascículo longitudinal medial
Qual a principal causa de oftalmoplegia internuclear?
- Principal: doença desmielinizante
- Outras: AVE e tumores.
Qual a clínica da oftalmoplegia internuclear?
- Distúrbio do olhar conjugado horizontal
- O paciente consegue abduzir um olho, porém o outro olho não acompanha o movimento com adução em virtude de uma lesão do fascículo longitudinal medial.
- O movimento de convergência pode estar preservado.
Quais os achados da RNM na esclerose múltipla? (2)
- T1: Lesões que captam contraste no próprio NO. (denotando inflamação).
- T2: lesões hiperintensas periventriculares e os “Dedos de Dawson” (lesões ovóides próximas ao corpo caloso semelhantes a “dedos”)
Diferença da T1 pra T2 na RNM e do Flair?
- T1 → Substância branca clara e a cinzenta mais escura com líquor e o vítreo em cor preta.
- T2 → é exatamente o oposto. (LCR e vitreo claros)
- Flair → T2 mas agora com os fluídos (como líquor e o vítreo) em preto.
Qual melhor janela para vizualizar a lesões desmielinizantes da esclerose múltipla? (3)
- Flair.
- Em T2 (fig. a) vemos muito bem as placas hiperintensas na substância branca (que está mais escura na imagem), no entanto, a lesão se confunde com o líquor (todo branco).
- Por isso, vamos usar o FLAIR para escurecer a imagem do líquor e melhorar a visualização das lesões.
Qual a importância da RNM como um fator preditor de risco para o desenvolvimento de esclerose múltipla no futuro em pacientes com quadro de neurite óptica?
>/= 1 lesão desmielinizantes na RNM: 75% de chance de o paciente desenvolver esclerose múltipla em 15 anos.
Ausência de lesões na RNM: em torno de 20% dos pacientes desenvolvem esclerose múltipla em 15 anos.
Qual o achado laboratorial do líquor é comum da esclerose múltipla? (3)
- Aumento da concentração de IgG no líquor e presença das “bandas oligoclonais de IgG na eletrofórese do líquor”.
- ↑ Células.
- ↑ Proteínas.
Qual a conduta na esclerose múltipla?
- Tratamento das exacerbações
- Metilprednisolona 1g EV/dia por 3 dias + Prednisona oral 1 mg/Kg por 11 dias
- Paciente que tratou vai ter melhor AV em relação ao que não tratou?
- NÃO
- Posso usar somente a via oral?
- NÃO. Pacientes que usam somente corticoide oral duplica as taxas de recidiva.
- O tratamento agiliza a recuperação visual do paciente?
- SIM, o paciente chega na AV final mais rápido que o paciente que não faz o tratamento
- O tratamento previne a esclerosa múltipla?
- INCERTO. Em alguns grupos de pacientes diminuíram a taxa de desenvolver esclerose multipla completa nos primeiros 2 anos, depois disso a proteção é perdida.
- Paciente que tratou vai ter melhor AV em relação ao que não tratou?
- Metilprednisolona 1g EV/dia por 3 dias + Prednisona oral 1 mg/Kg por 11 dias
- Tratamento de manutenção
- Visa evitar recidivas e conversão para esclerose múltipla
- Interferon beta
- Glatiramer
- Fingolimod (pode causar edema macular cistóide)
- Natalizumabe
- Visa evitar recidivas e conversão para esclerose múltipla
Qual o tratamento das exacerbações da esclero múltipla?
- Tratamento das exacerbações
Metilprednisolona 1g EV/dia por 3 dias + Prednisona oral 1 mg/Kg por 11 dias
A maioria dos pacientes com neurite óptica desmielinizante não precisará de tratamento apenas se..(2)
- AV <20/40 na 1º semana.
- Placas na RNM.
O que o Optic Neuritis Treatment Trial conseguiu demonstrar no tratamento?
Tratamento das exacerbações: Metilprednisolona 1g EV/dia por 3 dias + Prednisona oral 1 mg/Kg por 11 dias
Paciente que tratou vai ter melhor AV em relação ao que não tratou?
NÃO
Posso usar somente a via oral?
NÃO. Pacientes que usam somente corticoide oral duplica as taxas de recidiva.
O tratamento agiliza a recuperação visual do paciente?
SIM, o paciente chega na AV final mais rápido que o paciente que não faz o tratamento
O tratamento previne a esclerosa múltipla?
INCERTO. Em alguns grupos de pacientes diminuíram a taxa de desenvolver esclerose multipla completa nos primeiros 2 anos, depois disso a proteção é perdida.
Como é o tratamento de manutenção da esclerose múltipla?
- Tratamento de manutenção
- Visa evitar recidivas e conversão para esclerose múltipla
- Interferon beta
- Glatiramer
- Fingolimod (pode causar edema macular cistóide)
- Natalizumabe
- Visa evitar recidivas e conversão para esclerose múltipla
Qual droga usada no tratamento da esclerose múltipla pode causar edema macular cistóide farmacológico?
Fingolimod
Imunossupressor que deve ser evitado na esclerose múltipla? Motivo?
- Infliximab. (Anti-TNF)
- Pois é AC proveniente do rato com risco de criação de auto-anticorpos com ↑ desmielinização.
(Risco aumentado de reativação de hep B, atipicos e linfoma)
Quais as características clínicas da neuromielite óptica?
- Epidemiologia
- Mais comum em mulheres orientais, hispânicas e asiáticas
- Clínica
- Neurite óptica retrobulbar grave
- Muito mais grave que a da esclerose múltipla. BAV mais intensa, não costuma haver recuperação da visão como acontece na esclerose múltipla e pode haver acometimento bilateral e simultâneo.
- Mielite transversa
- Com acometimento de 3 segmentos vertebrais ou mais. Lesão hiperintensa na RNM.
- Síndrome da área postrema
- Área postrema é uma área próxima ao quarto ventrículo responsável pelos soluços e vômitos. *Paciente tem crises incontroláveis de soluços e vômitos.
- Neurite óptica retrobulbar grave
Qual a epidemiologia da neuromielite óptica?
Doença mais comum em mulheres orientais, hispânicas e asiáticas
Qual a característica da mielite da neuromielite óptica?
Mielite transversa longa pega 3 segmentos vertebrais lesão hiperintensa na RNM
Qual o principal exame laboratorial utilizado no diagnóstico da neuromielite óptica?
- Anticorpo Anti-Aquaporina 4
- Sensibilidade 76%
- Especificidade 94%
Quais as drogas usadas no tratamento do evento agudo da neuromielite óptica?
- Pulsoterapia com metilprednisolona associada a corticoterapia oral
- +/- Plasmaférese (em caso de resposta insatisfatória a pulsoterapia)
Quais as drogas usadas no tratamento de manutenção da neuromielite óptica?
Sempre fechar o diagnóstico antes de tratar Azatioprina, Micofenolato, Metotrexate e Rituximabe.
Qual a porção do nervo óptico é mais susceptível ao trauma?
Porção intracanicular
