Neoplasias Hepáticas Flashcards
Segmentos e segmentectomias
Os segmentos hepáticos são divididos no sentido do relógio.
O segmento I não está evidenciado na imagem porque ele está atrás, próximo a veia cava.
O segmento IV é dividido em IVa e IVb para facilitar as ressecções e trabalhos científicos. No IVa está a vesícula.
Em cada segmento segue um ramo da porta e um ramo que dará origem a veia hepática.
Se o cirurgião retira um segmento do fígado, é denominado segmentectomia (p. ex. retirou apenas o segmento III).
Se o cirurgião tira dois segmentos (p. ex. II e III), é chamado de bissegmentectomia.
E ai as pessoas acham que tirando o V, VI, VII, o cirurgião fez uma trissegmentectomia, porém não é assim e será explicado a seguir.
O ligamento falciforme divide o fígado em esquerdo e direito. O fígado esquerdo corresponde ao segmento II, III e IV.
O fígado direito é os segmentos V, VI, VII e VIII.
Se for utilizado o termo hepatectomia ou lobectmia esquerda, significa que foi retirado os segmentos II, III e IV. Se for uma hepatectomia ou lobectomia direita, retirou os segmentos V, VI, VII e VIII.
Se retirar além de um lado, por exemplo, retirou o lobo esquerdo (II, III e IV) e também tirar o V e o VIII, dar-se o nome de trissegmentectomia. Toda vez que tiver o termo trissegmentectomia, deve-se considerar trisetorectomia, retirada de três setores.
A imagem acima facilita o entendimento dos setores do fígado, cada círculo representa um setor. Setores do fígado: II e III; IVa e IVb; VIII e V; VII e VI.
Exemplificado: numa trissegmentectomia esquerda sairá os segmentos II e III; IVa e IVb; VIII e V.
Numa trissegmentectomia direita (lobectomia direita + setor IVa e IVb) sairá os segmentos VII e VI; VIII e V; IVa e IVb.
Além disso, existe uma cirurgia que resseca apenas o meio do fígado, chamada de centrectomia.
Quando as lesões são pequenas, é permitido ressecções não regradas, apenas nodulectomias.
Nódulos Hepáticos e quais perguntas devem ser feitas?
É muito comum pacientes com nódulos hepáticos, sejam eles sólidos ou císticos.
Muitas vezes o paciente fez um exame de imagem por outro motivo e descobriu o nódulo hepático, a esse nódulo dar-se o nome de incidentaloma.
Contudo, não é usado o termo incidentaloma para pacientes que possuem doenças prévias, como por exemplo, cirrose, paciente cirrótico já tem fator de risco para desenvolver hepatocarcinoma.
lLesão benigna ou maligna?
l
lLesâo cística ou sólida
l
lMetastático ou primário?
l
lMelhor método de imagem?
l
lAlgum marcador tumoral?
l
lQual a indicação e o momento da biópsia?
l
lCirrose?
l
lFator predisponente?
Paciente tem cirrose?
Se sim, classificá-lo em child A, B, C, hipertensão portal, elevação de bilirrubinas.
Se o paciente não sabe, deve-se pedir exames para investigação: TGO, TGP, FA, GAMA-GT, coagulação sanguínea, CEA, alfa-feto proteína (pode aumentar no hepatocarcinoma), Ca 19-9 (aumenta em tumores de pâncreas), EDA para saber se tem varizes de esôfago, USG com doppler para ver se tem trombose de veia porta.
Metastático ou primário?
Se o paciente tem cirrose e nódulo sólido no fígado, até que se prove o contrário é um hepatocarcinoma (tumor primário).
Pode até ser nódulo de regeneração, principalmente se for nódulo < 1 cm, mas sempre pensar primeiro em hepatocarcinoma.
Se o paciente não tem cirrose e tem mais de 1 nódulo sólido ou 1 nódulo sólido mal vascularizado no fígado, pensar primeiramente em metástase.
Nesse caso, deve-se investigar como metástase.
A maioria dos tumores hepáticos malignos são metastáticos
Metástase mais comum: tumor de cólon-reto
- Mas também mama, neuroendócrinos, melanoma
Qual melhor exame para o fígado?
Tomografia multislice com contraste arterial (fazer em quatro fases: primeira sem contraste, segunda com contraste arterial, terceira com contraste portal venoso precoce, quarta fase venosa tardia) ou ressonância nuclear magnética.
Se a TC for insuficiente, solicita RNM.
É importante saber como o nódulo capta o contraste, se o contraste capta perifericamente e depois capta centralmente, ou seja, tem uma difusão centrípeta do contraste numa lesão bem vascularizada, é provável que seja hemangioma hepático.
Lesão benigna ou maligna?
Lesões císticas na maioria das vezes são benignas.
Qual indicação de biópsia?
A biópsia no fígado é a última linha na investigação, atualmente os métodos de imagem conseguem dar o diagnóstico com grande precisão.
Caso 1: paciente 60 anos, não cirrótico, não tem perda de peso nem alterações do hábito intestinal, não é fumante, não é etilista, não teve hematêmese e melena, mas está com nódulo sólido mal vascularizado no fígado.
1º hipótese é metástase, e nesse caso deve-se investigar, a indicação não é biopsiar a lesão, porque espalha a doença.
A investigação inicial é fazer colonoscopia, visto que os principais locais que dão metástase para fígado são cólon e reto.
Se não achou nada na colonoscopia, investigar tórax, tireóide, mama, pele e solicitar EDA.
Se não achou doença nenhuma, faz a biópsia
Paciente 60 anos, cirrótico, nódulo sólido no fígado.
Nesse caso, o paciente vai direto para biópsia para diferenciar entre hepatocarcinoma e nódulo de regeneração.
Outro fator predisponente ou etiológico?
Saber os antecedentes do doente para auxiliar na investigação.
lTumor benigno mais comum:
hemangioma
lNeoplasia mais comum na cirrose:
hepatocarcinoma
Vantagem da quimioterapia neoadjuvante:
um tumor que já deu metástase, é pouco provável que o doente fique curado apenas com a cirurgia, porque a doença já está muito avançada. Com isso, a sobrevida do paciente está muito relacionada a resposta do tumor a quimioterapia e é possível saber essa resposta antes da cirurgia.
Se um paciente faz quimioterapia e volta depois de 6 semanas com a lesão do mesmo tamanho, indica que
é um tumor agressivo e não adianta fazer uma cirurgia muito extensa, porque não aumentará a sobrevida. Quem estabiliza a doença é a quimioterapia, se o tumor não responde, a taxa de sobrevida é baixa.
(metastase)
Se fez a quimioterapia e a lesão metastática diminuiu bastante e a lesão primária diminuiu, indica
boa resposta a quimioterapia. É indicada cirurgia para retirada da lesão hepática remanescente, retirada da lesão primária e, posteriormente, volta a quimioterapia.
Tu Malignos
Dentre os malignos, os tipos mais comuns são:
- metástases
- hepatocarcinoma
- hepatocarcinoma fribrolamelar (tipo histológico mais “benigno” do hepatocarcinoma, dá menos metástases, é mais capsulado, dá menos nódulos satélites, geralmente acomete pacientes mais jovens)
- hepatoblastoma (tumores de crianças, respondem bem a quimioterapia),
- colangiocarcinoma da via biliar (muito agressivo, pouco vascularizado, duro, responde mal a quimioterapia e radioterapia, na maioria das vezes o diagnóstico é feito em estágios avançados).
Tu Benignos
Dentre os benignos, destaca-se:
- hiperplasia nodular focal e adenoma hepático ou adenoma hepatocelular.
Difícil fazer diagnóstico diferencial entre esses dois tipos, sempre cai em PROVA.
O adenoma hepatocelular é um condição pré-maligna e a hiperplasia nodular focal é uma condição essencialmente benigna, sendo muito importante a diferenciação desses.
Todos os dois são mais comuns em mulheres e mais comum em quem usa anticoncepcional oral (CHO).
Se o adenoma hepatocelular não sumir após a suspenção do CHO, é necessária a cirurgia para ressecção. Ao passo que não há indicação cirúrgica na hiperplasia nodular focal, exceto se tiver comprimindo alguma estrutura.
Para diferenciar, são feitos exames de imagem, se não forem conclusivos, faz a biópsia.
Além desses tipos, é importante evidenciar o hemangioma, neoplasia essencialmente benigna.
FR Hepatocarcinoma
FR calangiocarcinoma
* cistos de colédoco (todo cisto de via biliar é pré-maligno, aumenta em 1000x o risco de ter câncer, é indicada a ressecção do cisto inteiro, não pode apenas drenar),
Regrais gerais para estudo dos tumores hepáticos:
a) Observação do tamanho tumoral
b) Presença ou não de cápsula
c) Quais e quantos segmentos acometidos
d) Acometimento linfonodal
e) Presença ou não de nódulos satélites
f) Consistência sólida ou cística (presença ou não de necrose tumoral)
g) Presença de metástases a distância (presença ou não de metástases hepáticas)
h) Tipo nodular, maciço ou difuso
i) Presença ou não de invasão vascular
j) Presença ou não de invasão dos ductos biliares
k) Presença ou não de cirrose (presença de reserva hepática)
l) história prévia: cirrose, tumor de cólon, reto ou mama, tabagismo
Hemangioma
Tumor benigno mais comum, muito achado incidentalmente.
Não é necessário fazer cirurgia, antigamente fazia cirurgias em hemangiomas grandes com medo dele romper, mas não é comum um hemangioma romper.
O comum é a evolução para calcificação.
A captação do contraste é centrípeta, da periferia para o centro
Hemangiomas “gigantes”: > 4 cm de diâmetro
Sintomas:
- assintomáticos
- desconforto leve em abdome superior
- hemorragia: ruptura (4%) → mortalidade = 60% - 75%;
Nos casos de ruptura, pode romper para dentro do parênquima e distender a cápsula de Glisson, gerando dor;
- coagulopatia de consumo → síndrome Kasabach-Merrit: hemangioma hepático gigante que consome plaquetas e fatores de coagulação pelo turbilhonamento dentro dos vasos do hemangioma cavernoso.
Essa síndrome é mais comum em crianças. A criança pode até evoluir com insuficiência cardíaca de alto débito, porque os hemangiomas não têm metarteríola, então o sangue passa da artéria para veia com grande facilidade.
Evolução: regressão, progressão ou ruptura (raro).
Tratamento: só trata se tiver sintomas
O tratamento é embolizar: embolização artéria hepática (ramos).
Ás vezes é necessário embolizar mais de uma vez.
Os outros tratamentos são feitos apenas em exceções: radioterapia, esteroides, ligadura da artéria hepática, ressecção hepática, enucleação, transplante hepático.
Adenoma hepatocelular
Condição pré-maligna, comum em mulher em idade fértil (terceira e quarta década) que tomam contraceptivo oral (CHO).
Pode acometer homens em uso de anabolizantes ou mulheres que fazem uso de testosterona.
Raro em crianças e homens.
O fator de risco mais comum é o CHO, portanto, deve suspendê-lo e a mulher nunca mais poderá tomar CHO.
Após a suspensão do CHO, deve-se fazer um controle da lesão por 6 a 12 meses → se a lesão some, não necessita intervenção
Se a lesão não some, é necessário tratar cirurgicamente ou por embolização.
O adenoma hepático sangra mais que hemangioma, é muito vascularizado, por isso pode fazer embolização; as lesões ficam pequenas e pode encaminhar depois para radiofrequência para destruição completa da lesão.
Diagnóstico diferencial principal é com hiperplasia nodular focal.
lDor súbita: hemorragia intra-tumoral
lAspecto
- massa solitária, subcapsular, bem demarcada em fígado normal
- pálido em relação ao tecido adjacente
- septos são incomuns
Tratamento
- nterrupção de uso de contraceptivos e anabolizantes
- Lesão pré-maligna → ressecção
Hiperplasia Nodular Focal
Condição essencialmente benigna.
Muito parecida com adenoma hepatocelular.
Tipicamente, é dito que a HNF possui uma lesão estrelada no meio (fibrose no centro da lesão), contudo, isso não é patognomônico, apenas sugere HNF, porque um adenoma ou até mesmo um hepatocarcinoma podem ter lesão estrelada no meio.
Pode atingir grandes tamanhos, não é porque a lesão é grande que ela precisa ser tratada.
Só trata se tem sintomas (ressecção ou embolização).
Predomina em mulheres, também relacionada ao uso de contraceptivos orais, em geral assintomáticas.
No guideline da sociedade americana de gastroenterologia de 2014, fala até que se essa paciente precisa do CHO, ela até pode tomar desde que tenha certeza que é HNF.
Nesse caso, faz muita diferença fazer a biópsia hepática para ter certeza do diagnóstico.
Hemangioma associado em 20%
lLesão única em 2/3 dos pacientes
lBiópsia:
- presença de septos fibrosos ao redor de nódulos regenerativos
- Presença de ductos biliares
Hiperplasia nodular regenerativa
Cisto Hepático Simples
Idade > 50 anos
Totalmente benigno
Sintomas: incomum; ocasionalmente dor
Exame: ultrassonografia, tomografia
Tratamento:“destelhamento”
Cistadenoma biliar
cistadenocarcinoma biliar
Cisto hidático
O cisto hidático ou hidatidose é uma doença parasitária ocasionada pela forma larval do verme Echinococcus granulosus, parasita pertencente ao grupo das tênias, presente apenas no intestino do cão. A larva encontra-se no interior dos cistos, que possuem um tamanho de aproximadamente 2 a 5 cm.
Os ovos são liberados no ambiente pelo cão através das fezes, esses por sua vez contaminam a água, o solo, e chegam aos pastos, onde podem ser ingeridos pelos ovinos, bovinos e suínos (hospedeiros intermediários) ou pelo homem (hospedeiro acidental) através da água ou vegetais contaminados. Os ovos se rompem no intestino e liberam a larva, que penetra a mucosa e alcança a circulação sanguínea.
Os sintomas da hidatidose dependem do tamanho e da localização do cisto hidático. O fígado, os pulmões e o cérebro são os órgãos mais atingidos pela doença. A pessoa pode apresentar tosse, coceira, lesões de pele e crises de asma. Outros sintomas que poderão ocorrer também são: febre, fadiga e náuseas. O tratamento preferencial é o cirúrgico.
As medidas de prevenção consistem no tratamento dos cães parasitados; métodos de higiene como o consumo de água tratada; ingerir vegetais crus lavados com água sanitária; sempre lavar as mãos após o contato com os cães e antes de preparar os alimentos.
Abscesso Hepático e Hematoma
Imagem tomográfica pode simular neoplasias.
Sempre buscar epidemiologia: anamnese e exame físico.
No caso de abscesso hepático, deve-se colocar um dreno tubular multifenestrado e esperar um tempo com esse dreno.
Abordagem lesão focal
HC: Hepatocarcinoma Fibrolamelar:
Existe um tipo especial e esse é importante saber, infelizmente é menos comum:
Hepatocarcinoma Fibrolamelar: corresponde de 1 a 5% dos hepatocarcinoma, hepatocarcinoma com prognóstico melhor, dá menos metástases, menos nódulos satélites, são capsulados.
Às vezes quando ele é pequeno fica difícil diferenciar principalmente do adenoma hepático e da HNF.
Hoje com os exames de imagem, quase sempre consegue diferenciálos, só se não conseguir que precisa da biópsia.
Faz USG, se não resolver → faz TC multislice com contraste em quatro fases → não resolveu → RNM → não diferenciou → biópsia.
Classificação de Barcelona (HC)
Essa classificação é graduada em A1, A2, A3, A4, B, C, D.
O transplante hepático pode ser feito até o A4.
A1: 1 nódulo menor que 5 cm, sem hipertensão porta e bilirrubinas normais.
A2: 1 nódulo menor que 5 cm, com hipertensão porta (varizes de esôfago ou USG mostrando circulação colateral) e bilirrubinas normais.
A3: 1 nódulo menor que 5 cm, com hipertensão portal e aumento de bilirrubina.
A4: até 3 nódulos de até 3 cm, com hipertensão porta e aumento de bilirrubinas.
B: mais de 3 lesões
C: lesão que já tem invasão vascular (invasão de artéria hepática, veia porta, vasos supra-hepáticos).
D: Child C, estado geral muito comprometido. Não há nada para fazer nesse caso.
A1, A2, A3, A4: tentativa de tratamento curativo.
B e C: tratamento alternativo sem intenção curativa, melhoram a qualidade de vida e a sobrevida do doente.
D: tratamento paliativo.
Colangiocarcinoma
Pior de todos, tem menos possibilidade de cura, tem menor sobrevida.
Tumor duro, brancacento, mal vascularizado.
Incidência: 5 - 30% dos tumores primários.
• 2 formas (localização)
a) Hilar ou Klatskin: tumor da via biliar principal, cresce na junção dos ductos hepáticos, rapidamente gera icterícia. A junção dos ductos hepáticos acontecem logo acima da veia porta e muitas vezes tumores pequenos de até 2 cm já invadiram a bifurcação da veia porta, ou seja, já não possuem mais chance de cura. É o pior tipo, porque cresce em cima dos vasos; pior sobrevida.
b) Tipo periférico: são massas ou nódulos periféricos. São menos agressivos, porque permitem fazer hepatectomia.
Clínica
a) Hilar: principal sinal clínico é a icterícia, pode ter prurido. Exame de imagem aparece dilatação da via biliar intra-hepática, não tem dilatação da via extra-hepática. Toda vez que tiver esse padrão, suspeitar de obstrução por tumor na via biliar principal. Quando a obstrução é por cálculo, ele agarra mais embaixo da via biliar, próximo a papila, com isso, tem dilatação da via biliar extra-hepática e intra-hepática.
b) Periféricos: não costumam ter icterícia. Pode ter hepatomegalia, peso, dor, anorexia.
• Fatores de risco: doença cística das vias biliares, doença de Caroli (múltiplas dilatações na árvore biliar intrahepática, é um tipo de doença cística da via biliar).
Saber que doenças císticas das vias biliares e cistos de colédocos são condições prémalignas e devem ser retiras.
