Cirurgia Bariátrica Flashcards
Obesidade: conceito e EPD
Obesidade: “Doença crônica e multifatorial caracterizada pelo acúmulo anormal ou excessivo de gordura corporal que pode atingir graus capazes de afetar a saúde” OMS, 2005
Temos que entender que a obesidade é uma doença de difícil controle e que não tem cura. O doente pode estar magro, mas ele não é considerado um paciente magro.
Hoje, o panorama da obesidade no Brasil e no mundo vem aumentando.
O Brasil hoje tem mais de 50% da população com sobrepeso e 1/3 das crianças entre 5 e 9 anos são consideradas obesas.
Isso é muito preocupante, pois a criança obesa será um adulto obeso.
Saiu um estudo brasileiro há 2 anos, que mostrou que nos últimos 10 anos (2006 a 2016) a obesidade cresceu em torno de 60%, isso falando do paciente com IMC acima de 30.
A partir de 30 consideramos já o paciente obeso.
Em relação ao gênero, isso não tem muita diferença.
As mulheres possuem mais obesidade, enquanto os homens possuem mais sobrepeso.
A sociedade está evoluindo para a obesidade e isso impacta não só na saúde como também nos gastos que isso implica. Para se ter uma ideia, os EUA em 2017 gastou mais dinheiro com a obesidade quando comparado com o gasto das demais doenças juntas.
O paciente obeso tem uma menor expectativa de vida. Saiu um trabalho há 3 anos que mostrou que o paciente com IMC acima de 30 vive em média 9 anos a menos que um paciente que tem um IMC normal.
Isso ocorre porque as doenças associadas a obesidade Levam a alterações metabólicas que vão apresentar repercussões como alterações respiratórias, IAM, e outros eventos letais que são muito mais comuns no obeso.
Causas de Obesidade
A obesidade está relacionada com uma gama muito grande de doenças.
E quais são as causas da obesidade? A obesidade é multifatorial.
Temos um pouco de cada um desses fatores associados que vão definir se o paciente é obeso ou não. Principalmente a parte genética (sabemos que tem pessoas que possuem um metabolismo diferente das outras – é aquela famosa história do amigo que come muito e é magro); fatores culturais e sociais (uma sociedade, por exemplo, americana, onde se tem um consumo muito grande de fast food, industrializados, a obesidade é maior que quando comparada com o Japão, por exemplo, onde a alimentação é mais regrada e mais natural); doenças metabólicas; hábitos alimentares; sedentarismo; fatores psicológicos (especialmente a compulsão alimentar).
Quais são as principais doenças que estão relacionadas com a obesidade?
x Câncer (Tem caído muito em prova): os tipos mais associados à obesidade são principalmente 8 – câncer de pulmão, endométrio, renal, hepático, de próstata, bexiga, esôfago e colorretal. Geralmente cai em prova assim “Qual câncer não está relacionado com a obesidade?”
x Hipertensão
x Diabetes
x Apneia Obstrutiva do Sono
x Síndrome Osteoarticulares
x Depressão
CLassificação da obesidade
Hoje, a classificação aceita para definir a obesidade é o IMC, mas não é a melhor forma, a melhor forma seria a bioimpedância, mas como não é disponível para todo mundo, a gente classifica pelo IMC.
Atualmente, no Congresso de Fortaleza em 2018, acrescentou-se uma nova classificação: o Super Obeso, que é aquele paciente que tem o IMC maior que 50.
TTO obesidade
A gente vai tratar primeiro com mudanças comportamentais: dieta, atividade física.
Em um próximo passo, temos o uso de medicamentos que ajudam no controle da obesidade, na maioria dos casos são medicamentos que alteram a ansiedade do paciente.
O paciente obeso é um paciente de natureza ansiosa.
Para alguns casos temos a cirurgia, mas não pensem que é pouco: só em Minas Gerais temos 5,5 milhões de pacientes que possuem indicação de cirurgia bariátrica.
INdicações Cirúrgicas
x IMC>35-40 (grau II) com comorbidades (DM, HAS, Depressão, Apneia Obstrutiva do Sono, Sd. Osteoarticulares – atenção: outras comorbidades que não estão associadas à obesidade não formam indicação cirúrgica).
x IMC>40 (obesidade mórbida): esse paciente só de ter o IMC acima de 40 já possui indicação cirúrgica, não precisa ter comorbidades.
PROVA: Além dos critérios acima, o paciente DEVE:
x O paciente deve ter o diagnóstico de obesidade há 2 anos.
x Insucesso do tratamento clínico
Na maioria das vezes, o plano de saúde exige um documento do endocrinologista falando que ele acompanhou aquele paciente e que ele não conseguiu perder peso com o tratamento clínico por mais de 2 anos.
Na prática então os planos de saúde associam os dois critérios.
Quanto à idade, a sociedade fala de 16 a 65 anos, mas ela sabe que não é bem assim. Mesmo o adolescente de 14 anos, com IMC maior que 40, que vai se tornar um adulto obeso, após avaliação, pode ter benefícios com a cirurgia.
Depende do caso, pode ter avaliação do pediatra associada.
No outro extremo, temos pessoas que vivem mais, com maior expectativa de vida, então o paciente com 68 anos muitas vezes tem uma vida ativa, em determinadas situações e dependendo das condições clínicas, pode-se operar o paciente.
Isso é uma das coisas mais importantes da cirurgia bariátrica.
A gente tem que entender que a cirurgia bariátrica não é o tratamento para a obesidade, principalmente da mórbida. Ela sozinha não é tão eficaz quanto inserida em um contexto do tratamento multidisciplinar.
Então quando vamos fazer a avaliação do paciente que vai operar, ele tem que começar um processo de mudança do estilo de vida: ele vai passar pelo psicólogo, nutricionista, endocrinologista, faz risco cirúrgico com outras especialidades.
No pós-operatório o paciente é estimulado a fazer atividade física acompanhada do profissional (fisioterapeuta ou personal trainer), quando possível.
Ou seja, existe uma equipe por trás disso tudo, não é só o cirurgião. O paciente tem que entender que a cirurgia bariátrica não é um milagre. O paciente consegue comer pequenas quantidades em curto espaço de tempo e a ingestão de alimentos muito calóricos, no final do dia, vai dar uma conta que não fecha, porque ele vai consumir muita caloria, um valor maior que o gasto diário, ganhando peso.
Então o paciente tem que estar ciente que vai passar por um procedimento, mas que deve ter uma mudança do estilo de vida.
Vamos falar das técnicas cirúrgicas mais para frente, mas adiantando: existe uma mudança corporal não só do tamanho do reservatório gástrico, mas também da parte hormonal e metabólica do paciente e é isso que faz o paciente perder peso. Por que o balão não é tão eficaz quanto a cirurgia bariátrica? Porque ele não trás uma alteração permanente metabólica. O balão fica ali durante 6 meses, 1 ano, dependendo do tipo de balcão, mas depois que a pessoa tira volta tudo ao normal, como se ela não tivesse feito nada. Então ela perde peso e depois na maioria dos casos (80%) reganha aquele peso porque é muito pouco tempo para gerar uma mudança no estilo de vida. O balão funciona bem para as pessoas que já mudaram o estilo de vida e que colocam o balão para auxiliar na perda do peso. Mas isso é a minoria das pessoas que fazem.
Contraindicações da cirurgia
Contraindicações da Cirurgia Bariátrica:
x Presença de doenças psiquiátricas graves ou demência, sem controle;
x Dependência de álcool ou drogas ilícitas;
x Risco anestésico e cirúrgico muito elevados;
x Portadores de doenças endócrinas tratáveis (Exemplo: Sd Cushing e tumores adrenais).
. A principal contraindicação não é nenhuma dessas anteriormente citadas, a mais comum é quando o paciente não é parecido com esse: O paciente que é difícil de lidar, que tem dificuldade de compreender riscos, benefícios, que quer a todo custo os resultados esperados, que ignora o que você fala e só pensa na parte estética, que acha que a cirurgia sozinha vai ser capaz de satisfazê-lo sem precisar de alterar seus hábitos de vida. Quando você detecta esse tipo de paciente, um paciente que é difícil de você lidar, temos que encaminhá-lo para o psicólogo, para fazer um tratamento mais aprofundado, para depois de um tempo saber se ele se tornou apto ou não a fazer a cirurgia. As grandes falhas da cirurgia bariátrica são nesse tipo de paciente, por isso que temos que avaliá-lo muito bem.
Técnicas
Então hoje temos duas principais técnicas: o Bypass ou a Gastrectomia Vertical. 90% das cirurgias realizadas no mundo todo são essas duas.
Preferencialmente, fazemos essas cirurgias por videolaparoscopia, mas pelo SUS não se faz muito por causa do custo. Para se ter ideia, o custo do material para uma cirurgia videolaparoscópica fica em torno de 8 mil reais, enquanto a técnica aberta sai por R$2.500.
Sleeve
A base da cirurgia é a ressecção da grande curvatura gástrica, que representa cerca de 2/3 do estômago.
Ela é considerada uma técnica restritiva (PURAMENTE RESTRITIVA), porque restringe a capacidade gástrica, mas na verdade também tem uma grande ação hormonal porque nesse segmento que é ressecado do corpo, existem produções de hormônios, principalmente a produção de grelina no fundo gástrico, que é o hormônio do apetite.
Como funciona a grelina? Quando estamos com fome, o estômago está vazio, as células do corpo e fundo gástrico produzem a grelina, ela vai através de estimulação vagal avisar lá no hipotálamo que estamos com fome. A medida que o estômago vai enchendo, diminui a produção da grelina e pelo mesmo mecanismo de feedback a gente tem uma estimulação nervosa que avisa o sistema nervoso central que já estamos ficando satisfeitos.
A falta dessas células que produzem a grelina nos primeiros 3 meses da cirurgia fazem com que os níveis de grelina no organismos sejam muito baixos e o apetite fica muito reduzido.
Depois desses 3 meses iniciais, por mecanismo de adaptação, algumas células β do pâncreas começam a produzir a grelina, mas em um nível menor do que era antes. Então a cirurgia é restritiva, mas também possui um componente hormonal que é tão importante quanto a restrição gástrica.
Atualmente, a gastrectomia vertical é a técnica mais realizada no mundo, talvez por ser a técnica mais fácil de se fazer.
Não é uma cirurgia demorada, dura cerca de 30 minutos.
Bypass
Ele é diferente do Sleeve pois não tem peça cirúrgica.
A gente divide o estômago com o mesmo material que usamos no Sleeve (aquele grampeador), e fazemos uma bolsa gástrica, também chamado de pouch gástrico, que tem mais ou menos 30 a 50ml.
Como a gente mede isso? A gente mede através dos vasos que irrigam a pequena curvatura. A gente vai no segundo vaso, porque é normalmente onde tem uma distância para o esôfago de 5 a 7cm. Então perto do segundo vaso fazemos o grampeamento horizontal e depois o grampeamento vertical, fazendo uma bolsinha pequena e o desvio do intestino em Y de Roux.
Então, resumindo é a confecção da bolsa gástrica + duas anastomoses (gastroenteroanastomose e uma enteroenteroanastomose). É considerada uma cirurgia restritiva e disabsortiva (MISTA, PREDOMINANTEMENTE RESTRITIVA), porque nesse segmento entre as duas anastomoses não há absorção dos alimentos.
PRINCIPAIS INDICAÇÕES: IMC>45; DRGE (hernia de hiato, esofagite), DM2
Resultados:
O Bypass, por ser disabsortivo, pode dar mais carências nutricionais que o Sleeve.
O Sleeve, por sua vez, pode agravar ou desencadear uma donça do refluxo, enquanto o Bypass é uma cirurgia que protege contra o refluxo.
O Bypass tem melhor efeito em pacientes com comorbidades, doenças metabólicas, principalmente HAS e DM.
O Sleeve tem a vantagem de poder ser convertido em outras técnicas (como ser convertido em Bypass).
Quando faz bypass tem q ter cuidade com com pct c risco de polipo/Ca gástrico (não da pra fzr EDA, tem q chamar cirurgiao pra abrir e fechar dnv dps)
Na prática, como vamos escolher a técnica cirurgica a ser feita? O professor disse que faz meio a meio, ou seja, a cada 10 cirurgias que ele realiza, 5 são Bypass e 5 são Sleeve. Quando ele tem um paciente com obesidade grau II, desde que ele não tenha uma doença metabólica muito grave ou não tenha refluxo, ele faz uma gastrectomia vertical. No caso do paciente com IMC acima de 40, principalmente acima de 45, ou tem uma doença metabólica grave ou refluxo, ele faz o Bypass, pois ele trata melhor as doenças metabólicas, é uma cirurgia antirefluxogênica e é uma cirurgia que tem uma maior perda de peso. Mas essa escolha depende do cirurgião. Tem cirurgião que só faz um tipo de cirurgia. Ele, pessoalmente, acredita que cada técnica deve ser aplicada para um tipo diferente de paciente.
Complicações
O paciente obeso é normalmente um paciente que tem múltiplos fatores para trombose, então a TVP e a TEP são complicações recorrentes.
Para evitar, o paciente deve operar com meia elástica, o paciente deve deambular logo no primeiro dia de pós-operatório, e deve usar heparina não fracionada no intra-operatório, durante a internação e por até 10-15 dias em casa (por ser muito caro, esse esquema teve que ser alterado, assim o paciente do SUS segue um protocolo que diz para utilizar essa heparina apenas na internação e depois do segundo dia de internação ele recebe alta, desde que ele não tenha fatores de risco muito importantes, como uma TVP prévia).
Atelectasia é uma complicação que acomete quase 100% dos pacientes, visto que um paciente obeso que fica algumas horas acamado vai ter um certo grau de atelectasia. Não é algo que dê sintomas e a gente nem pede exames para comprovar isso.
Pneumonia pode acontecer, principalmente nos internados em UTI, mas na enfermaria também pode ocorrer principalmente quando o paciente tem certa restrição respiratória e pode fazer uma infecção.
Fístula é a complicação cirúrgica mais temida. É o vazamento de secreção gástrica pelas anastomoses ou pela linha de grampo. Ela ocorre de 1 a 3%, se cair na prova chuta 2% (2,3% no Bypass e 1,9% no Sleeve). É uma complicação temida mas na prática não vemos tanto nessa porcentagem. Quando ocorre, você tem que avaliar caso a caso. Tem pacientes que vão precisar reoperar, com cirurgia de urgência, mas tem pacientes que podem ser conduzidos clinicamente.
A equipe cirúrgica tem o hábito de colocar um dreno e que pode evitar a cirurgia, mas não a fístula.
Isso cai em PROVA: o dreno no pósoperatório de bariátrica não evita fístula, a fístula acontece independente ou não do dreno, o que o dreno pode evitar é uma reabordagem cirúrgica porque se na fístula tem o extravazamento de conteúdo gástrico ou intestinal, se tiver um dreno, a fístula está orientada/tratada. Assim, a secreção não cai na cavidade abdominal e a chance de sepse é pequena nesse paciente, assim pode-se tratar clinicamente.
A taxa de mortalidade pela cirurgia é de 0,2 a 0,4%.
Pode parecer muito, mas é uma mortalidade pequena quando comparada a qualquer outra cirurgia grande do aparelho digestivo. Essa taxa era maior, ela reduziu por dois motivos: hoje usamos as duas melhores técnicas cirúrgicas e o material tecnológico atual é melhor.
Os principais problemas cirúrgicos é no grampeamento e nos locais de anastomose. Mas pelos motivos anteriormente citados, isso está reduzindo.
Apesar das complicações, os principais problemas que temos após a cirurgia são os problemas psquiátricos (aquele paciente que faz uma transferência da compulsão para outros tipos de drogas que não seja o alimento, podendo virar alcoólatras, viciados em drogas ilítitas, em sexo – avaliar isso no pré-operatório) e pode haver também o reganho de peso (o paciente emagrece e depois volta a engordar, pode reganhar o peso todo, acontece em até 10% dos casos. 80% desses 10% tem como causa o mal comportamento, não faz a dieta, burla alimentação, não faz atividade física.
Os outros 20% tem como causa anatômica, ou a cirurgia não ficou bem feita, o estômago ficou maior do que deveria ter ficado, vemos isso pedindo uma tomografia com volumetria gástrica, que tem contraste e mede o tamanho do estômago. Um estômago que fica maior que 30 a 50ml no Bypass e que fica maior que 250 a 325ml no Sleeve é um estômago aumentado, ai você pode nesses casos, só nesses casos, fazer uma reabordagem, reduzindo mais o estômago. Mas isso não se faz para todos.).
Cirurgia Metabólica
No ano passado foi aprovado no Brasil a cirurgia metabólica, também chamada de cirurgia da diabetes.
É uma cirurgia bariátrica, exatamente com as mesmas técnicas, sendo a mais indicada o Bypass gástrico.
O que muda nesse caso é o objetivo: a cirurgia bariátrica você faz para o paciente perder peso e como bônus ele tem melhora das comorbidades, já no caso da cirurgia metabólica é o contrário, você faz para o paciente melhorar as comorbidades e como um extra ele perde peso.
Então quem tem indicação de cirurgia metabólica é o paciente que tem obesidade grau I (IMC entre 30 e 35) e que tem DM2 grave. É o paciente que não é tão obeso, mas que tem uma diabetes mellitus muito grave.
Critérios para o paciente ser candidato a uma cirurgia metabólica: Ele tem que ter uma DM2 há menos de 10 anos (os efeitos da doença ainda não prejudicaram tanto os órgãos dele, então ele vai ter benefícios da reversão da doença); tem que ter uma idade entre 30 e 70 anos (nesse caso isso é bem rigoroso); a indicação precisa ser feita por dois endocrinologistas, deve ter resistência ao tratamento clínico com antidiabéticos orais e/ou injetáveis e o paciente não pode ter contraindicações para a cirurgia.
Então essa cirurgia pegou uma gama de pacientes que não teriam indicação para bariátrica, mas que são doentes graves e fizeram com que seja possível operar o paciente para ter um benefício na comorbidade dele, mais que na perda de peso. Na prática, ainda vemos pouco tipo desses pacientes. Recebemos ele quando há um encaminhamento do endocrinologista que não sabe mais o que fazer para tratar ele, mas muitas vezes o paciente nem cai nessas indicações, o que restringe mais ainda os pacientes que estão sendo operados. Como é muito recente, ainda é pouco divulgada, mas vai crescer cada vez mais.
Conclusões
x A cirurgia bariátrica é o tratamento mais eficaz para obesidade mórbida
x Melhora a qualidade de vida e diminui mortalidade
x Devido às inovações tecnológicas e melhorias na técnica operatória, a cirurgia é cada vez mais segura
x A equipe multidisciplinar no acompanhamento pré, peri e pós operatório é fundamental para o sucesso do tratamento
Como que a cirurgia metabólica contribui para a alteração da resistência à insulina?
Tanto o Bypass quanto o Sleeve vão alterar os hormônios que diminuem a resistência à insulina. Os principais hormônios são o PYY e a grelina. Esses hormônios são produzidos pelo TGI, principalmente estômago e intestino delgado, e nessas cirurgias eles vão estar mais aumentados, então isso reduz a resistência insulínica nos tecidos. Então o paciente com DM2 que ainda produz a insulina, vai ter esta melhor aproveitada pelos tecidos.
