Colecistectomia

Question 1

EPD relacionada a colecistectomia

Answer 1

Colecistolitíase
10% da população tem colecistolitíase
Acima de 40 anos, 20% da pop. Acima de 70 anos, 30% da população tem colecistolitíase !!

Colelitíase acima dos 70 anos
30% da população
50% tem como primaeira manisfestação a principal complicação aguda (coliscitite), sendo que 35% vão ser operados em regime de emergência.

Sintomatologia
1/3 são sintomáticos

Coledocolitíase
Tem alta associação com colecistolitíase (esses pcts tem que serem avaliador para risco de coledocolitíase para determinar conduta)

Question 2

Quais as indicações de colecistectomia quanto a sintomatologia?

Answer 2

1/3 dos pcts são sintomáticos, e isso indica que vão eventualmente complicar, estando então indicada a cirurgia

2/3 são assintomáticos e serão operados em casos selecionados (calculos grandes, microcálculos, pólipos, vesícula em porcelana, anemia hemolítica, transplantados)

Question 3

Cálculos Grandes

Answer 3

Maiores que 2.5cm
Associados ao colesterol
Associado a câncer de vesícula (principalmente em asiáticos)
Geralmente únicos

Conduta: em geral, a conduta de cálculos grandes e únicos é operatória. Mas pode não operar no momento (em alguns serviços).

Question 4

Como se faz o DG de colecistolitíase?

Answer 4

Clínica
USG ! (98% de sensibilidade)
* O USG é ruim para diagnóstico de coledocolitíase, sendo preferível nesse caso a colangiografia por RNM

Question 5

O exame mais utilizdo para DG de colecistolitíase é o USG, qual o grande problema dele nesse caso?

Answer 5

Não é bom para avaliar coledocolitíase

Question 6

Microcálculos

Answer 6

Menores que 3 mm (varia de 0.2 a 0.5)

Grande tendência a migrar

Altamente associado a pancreatite aguda (impactação transitória da papila duodenal, sendo o tempo de impactação relacionado com a gravidade da pancreatite)

A pancreatite aguda é leve em 80% dos casos, mas pode ser grave, peripancreática (borramento da gordura retroperitoneal). Tem alta chance de recorrência se não fizer a colecistectomia.

Conduta: operar todos

Question 7

O que indica o borramento da gordura retroperitoneal nesses casos?

Answer 7

Uma pancreatite grave, peripancreática… provavelmente devido a migração de microcálculos

Question 8

Vesícula em Porcelana

Answer 8

Altamente associada a câncer de vesícula (12-61%)

Imagem: calcificação em hipocôndrio direito (diferencial com hemangioma/tu calcificado e nefrolitíase-coraliforme, pedir USG)

Conduta: operar

Question 9

Pólipos Vesiculares

Answer 9

Os pólipos aqui também podem evoluir ara câncer (20%!)

Avaliar FR para câncer de vias biliares (asiáticos, HFam…)

Indicações cirúrgicas:

• pólipo maior que 1 cm, base larga e >50a (com ou sem FR)
• pólipo menor que 1cm com FR
• associados a cálculos de qlqr tamanho
• crescimento progressivo

Question 10

Quais doenças são típicas formadoras de cálculos, com tendência a migrar

Answer 10

Anemias hemolíticas

Tem indicação cirúrgica, sendo sintomático ou não

Question 11

Gravidez

Answer 11

Na gravidez, a chance do paciente se tornar sintomático é muito maior! E para piorar, 50% das mulheres grávidas não respondem ao TTO clínico!

No 3T não dá pra fzr por laparoscopia, tem que ser laparotomia

Então, em caso de gravidez a colecistectomia pode estar indicada mesmo que não sintomática (mais chance de ficar sintomática durante a gravidez e mais difícil de TTR)

Faz parte do pré-natal ideal que seja pesquisado a colelitíase por USG na mulher grávida

Question 12

Colesterolose

Answer 12

Muito cuidado, pode confundir com outras condições de espessamento de vesícula e cálculos, porém nesse caso muda a conduta.

Tem o sinal de cauda de cometa !

Na patologia cirúrgica, vesícula biliar de morango, mais formalmente colesterolose da vesícula biliar e colesterolose de vesícula biliar, é uma alteração na parede da vesícula biliar devido ao excesso de colesterol.[1]

O nome vesícula biliar de morango vem da aparência tipicamente pontilhada da superfície da mucosa, em um exame grosseiro, que se assemelha à aparência de um morango.

Não é necessariamente ligada à colelitíase (cálculos biliares) ou à colecistite (inflamação da vesícula biliar).

Question 13

Se em um paciente que eu fui pesquisar pólipos na vesícula por USG eu encontro o sinal de cauda de cometa, o que isso indica?

Answer 13

Colesterolose, hamartoma, adenomiomatose

Question 14

Colecistite Aguda

Answer 14

Principal complicação da colecistolitíase.

DG por USG: Espessamento de parede + cálculo + Murphy ultrassonográfico positivo = 95% de
chance de ter colecistite aguda.

Cálculo impactado na saída da vesícula, seja no infundíbulo ou no ducto cístico.

Há uma mudança do padrão da dor: a dor que era biliar passa a ser uma dor contínua, localizada no hipocôndrio direito, associada a febre, leucocitose, pode ou não apresentar sinais de resposta inflamatória generalizada.

Ao exame, Murphy positivo e reação de dor, defesa, contratura e descompressão brusca dolorosa positiva. Dor refratária ao uso de medicamentos.

Deve-se operar o paciente dentro de 3 dias (ideal), para que o processo inflamatório não deforme o pedículo policístico a ponto de tornar a cirurgia mais difícil e complexa, expondo o paciente a uma incapacidade de
retirar a vesícula por vídeo e a lesão iatrogênica da via biliar.
Pode operar com até 6 dias, ou mesmo depois dependendo da experiência da equipe (ou não operar agora, esperar 3 meses, e operar)

Resumindo, diante de uma colecistite aguda, a indicação é operar nos três primeiros dias, primeiras 72 horas, podendo adiar até o sexto dia. A partir do sexto dia, equipes menos experientes podem optar por não
operar esses pacientes porque será difícil a cirurgia e iniciam tratamento clínico, contudo, se o paciente não responder em 48 horas ao tratamento não operatório com antibiótico, terão que ser submetidos a cirurgia.

Pacientes que tem o tratamento operatório postergado, apresentam um pior prognóstico.

Fatores de risco para colecistite aguda: 4F’s (forty – acima de 40 anos, fat – obesa, family – história familiar de colecistite, fertility – muitos filhos).

Além disso, paciente do sexo masculino, > 50 anos, cardiopata, tem grande chance de ter necrose de vesícula.

Classificação de Yoke – 5 fatores de risco para necrose de vesícula:
1- Homem
2- Idade > 45-50 anos
3- Leucocitose > 13.500
4- Espessamento da parede > 4,5mm
5- Frequência cardíaca > 90 bpm

3 a 4 fatores de risco, ele possui 50% de chance de necrose de vesícula.

5 fatores de risco, possui 80% de chance de
necrose de vesícula.

Question 15

Classificação de Yoke

Answer 15

Classificação de Yoke – 5 fatores de risco para necrose de vesícula:
1- Homem
2- Idade > 45-50 anos
3- Leucocitose > 13.500
4- Espessamento da parede > 4,5mm
5- Frequência cardíaca > 90 bpm

3 a 4 fatores de risco, ele possui 50% de chance de necrose de vesícula.

5 fatores de risco, possui 80% de chance de
necrose de vesícula.

Question 16

Colecistite Enfisematosa

Answer 16

Forma mais severa da colecistite aguda, em que há o aparecimento de gases.

Alta possibilidade de necrose, portanto, não cabe tratamento clínico.

É mais comumente encontrada em pacientes idosos, do sexo masculino, com doença vascular, diabéticos e acalculosa.

Pode acontecer também em pacientes com nutrição parenteral total e queimados.

A presença de gases indica que existe bactérias produtoras de gases, que são os anaeróbios, Clostridium (perfringens), que infectam junto com a E. coli.

Cuidado com idosos: eles podem apresentar colecistite sem reação peritoneal, sem leucocitose.

Radiografia simples que indica colecistite enfisematosa pela presença de gás.

O exame mais utilizado no diagnóstico de colecistite aguda é o ultrassom. Todavia, o melhor exame é a colecintilografia, que possui fator de predição negativa de 100%, usado quando o ultrassom traz alguma dúvida

• DM, idoso, masculino, doença vascular
• Imagem sacular cheia de ar e acalculia

Question 17

O exame mais utilizado no diagnóstico de
colecistite aguda é ___________. Todavia, o
melhor exame é a __________, que
possui fator de ___________ de 100%,
ou seja, se não aparecer a vesícula, não é
colecistite aguda, usado quando o ultrassom
traz alguma dúvida.

Answer 17

O exame mais utilizado no diagnóstico de
colecistite aguda é o ultrassom. Todavia, o
melhor exame é a colecintilografia, que
possui fator de predição negativa de 100%,
ou seja, se não aparecer a vesícula, não é
colecistite aguda, usado quando o ultrassom
traz alguma dúvida.

Question 18

Coledocolitíase

Answer 18

Migração do cálculo para a via biliar principal.

Cerca de 3 a 10% dos pacientes podem apresentar uma coledocolitíase assintomática associada a colecistolitíase.

Se o paciente estiver ictérico, é fácil desconfiar. Contudo,
se não tiver, fica difícil a suspeição. Então o cirurgião corre o risco de colecistectomizar o paciente e deixar uma situação mais grave que é a coledocolitíase.

Uma pessoa pode viver com cálculos na vesícula, mas não pode viver com cálculos no colédoco.

Para isso, existem critérios para verificar se os pacientes portadores de colecistolitíase têm uma possibilidade mínima, média ou máxima de ter cálculo no colédoco.

Para essa classificação, utiliza-se guias clínicos, laboratoriais e ultrassonográficos.

Clínico:
- Pessoa nunca teve pancreatite e nunca teve icterícia → possibilidade mínima de coledocolitíase

Laboratoriais: 
- Enzimas canaliculares: GGT, FA, TGP
- enzimas normais: baixa possibilidade de
coledocolitíase
- enzimas altas: alta possibilidade

Ultrassonográfico:

• Cálculo pequeno: grande possibilidade coledocolitíase
• Cálculo grande: baixa possibilidade
• Sem dilatação do colédoco: baixo possibilidade de coledocolitíase

Se o paciente apresentar baixo risco de coledocolitíase, é indicada apenas a colecistectomia.

Se o paciente apresenta fatores de risco como passado de icterícia ou pancreatite aguda, microcálculos, enzimas canaliculares altas, dilatação da via biliar, ICTERÍCIA > 4
com colédoco dilatado é COLANGITE), existe alta probabilidade de coledocolitíase.

Fatores de risco maiores
- Paciente de alto risco: ICTERÍCIA > 4 com colédoco dilatado e COLANGITE (sempre significa obstrução
da via biliar): nesses casos os pacientes vão direto para CPRE, para retirar o cálculo do colédoco e depois fazer a colecistectomia.

-Grupo intermediário: apresenta colédoco dilatado, enzimas canaliculares alteradas, bom estado geral, sem icterícia > 4 com colédoco dilatado e colangite. Nesse grupo, é indicado fazer uma colangiografia por ressonância magnética. Se vier cálculo no colédoco, faz a CPRE e cirurgia. Se não tem cálculo no colédoco, o paciente vai para o baixo risco e faz apenas a colecistectomia laparoscópica.

Question 19

Síndrome de Bouveret:

Answer 19

Cálculo que em vez de dar íleo biliar, ele
impacta no duodeno. Tentativa de retirar por
endoscopia, fragmentando esse cálculo. É
uma fístula biliodigestiva, o calculo impacta e
gera uma síndrome da estenose pilórica.

Question 20

Íleo biliar:

Answer 20

Tríade: obstrução intestinal, pneumobilia (ar
na via biliar) e posição do cálculo no
quadrante inferior direito. Deve ser operado.

Question 21

Síndrome de Mirizzi

Answer 21

Síndrome de Mirizzi é uma rara complicação da colelitíase, levando a um estreitamento do ducto hepático comum, causado por um mecanismo de compressão ou inflamação de cálculos impactados no infundíbulo da vesícula biliar ou ducto cístico, causando aderências nas vias biliares, fístulas colecisto-coledociana, icterícia obstrutiva, inflamação e necrose, se não tratada. Ocorre em 0,05% a 2,70% dos casos de Litíase biliar. Afeta igualmente ambos os sexos. Aparece mais frequentemente em idosos. Recebe esse nome em homenagem ao médico argentino Pablo Luis Mirizzi.[1]
]
Professor apenas citou algumas doenças:
- Estenose por um cálculo na vesícula
comprimindo a via biliar
- Tumor de Klatskin (colangiocarcinoma mais
comum – 70% dos tumores).
- Tumor no colédoco
- Cálculo residual na via biliar
- Ascaris dentro da via biliar
- Cisto de colédoco

Question 22

Colangite

Answer 22

Colangite é o termo que designa a inflamação das vias biliares, secundária a obstrução das mesmas, geralmente por cálculos, mas podendo ocorrer também por estenoses ou neoplasias.

Os três sinais e sintomas da tríade de Charcot são:
Icterícia,
Dor abdominal em hipocôndrio direito
Febre com calafrios.

Pêntade de Reynolds é o conjunto de cinco sinais e sintomas associados à colangite tóxica. São eles: dor abdominal, icterícia, febre com calafrios, Hipotensão e confusão mental.