Constipação Intestinal Flashcards
Qual a segunda maior causa de abd agd
Obstrução intestinal
A ____ maior causa de abd agd é a obstrução intestinal
segunda
__% dos pacientes que chegam ao hospital com dor abd agd são internados com dg de obstrução intestinal
15%
Qual a maior causa de reoperação após cirurgia abd?
Hérnia incisional!
Qual a segunda maior causa de reoperação após cirurgia abd?
Obstrução intestinal
Qual a maior causa de obstrução intestinal ?
Aderências pós-operatórias
Qual a diferença de bridas e aderências?
bridas são congênitas
Obs intestinal em cidade do interior, com baixo cuidado higiênico, criança, dieta pobre… oque suspeita?
Bolo de ascaris
Obs intestinal em UTI neonatal… oque suspeita?
Estenose hipertrófica do piloro
Obs intestinal na geriatria, sem cirurgia prévia…
Ca de cólon
A obstrução pode ocorrer devido a ___________ no ID, geralmente ocorre quando tem um tumor na alça
invaginação ou interssuscepção intestinal
Aderências respondem por _______ % das obst intestinais
60 a 80%
O que perguntar para o pct com obst intestinal … pensando na principal possibilidade
Cirurgias prévias, principalmente ginecológica, apendicite e do cólon
Quais as cirurgias mais associadas a aderências
Ginecológica, apendicite e do cólon
Ca de cólon responde por ___% das obst intestinais baixas
60%
QC de Ca cólon causando obst intestinal típico
Dor abd baixa Cólica Náuseas Vômitos Distenção abd Parada de eliminação de gases e fezes
Onde a luz do IG é menor?
No lado esquerdo, e as fezes do cólon direito são mais líquidas
O Ca de colon é mais comum no cólon esq ou direito?
Esquerdo, e a luz é menor
As hérnias de parede abd respondem por __% das obst intestinais
15%
Qual causa responde por 60 a 80% das obst intestinais?
Aderencias, a principal
Qual causa responde por + de 50% das obst intestinais baixas?
Ca de cólon
Qual casua responde por 15% das obst intestinais?
hérnias de parede abd
Qual a terceira grande causa de obst intestinal?
Hérnias
Obst intestinal alta
no ID
Obst intestinal baixa
no IG
Quando ocorre um ponto de obstrução do delgado, a alça acima do ponto de obstrução fica ______, e chamamos essa parte do delgado de _________.
Abaixo do ponto de obstrução, a alça fica _______ e chamamops de ______.
dilatada/macrodelgado
fina/microdelgado
Qual o maior fator prognóstico no pct com obstrução intestinal?
SOFRIMENTO DE ALÇA
(impedimento da drenagem venosa e/ou irrig arterial)
Aumenta mortalidade de 10 a 30 vezes
Quanto o sofrimento de alça aumenta a mortalidade do pct na obsrução intestinal?
10 a 30 vezes, é o principal fator prg
O que é sofrimento de alça
(impedimento da drenagem venosa e/ou irrig arterial)
Obstrução: classificação quanto ao grau
Completa, Sub-oclusão (parcial)
Pior de todas: obstrução em alça-fechada
Obstrução: classificação quanto ao nível
Alta (ID)
Baixa (IG)
Qual o maior fator de risco para sofrimento e necrose na obst intestinal
Obstrução completa ! Principalmente se em alça fechada
Qual o maior medo numa obstrução intestinal, e o principal FR
Chegar em necrose
Obst completa, principalmente se em alça-fechada
Qual a conduta imediata numa obst completa de alça fechada?
Opera!
Qual o problema de uma obstrução completa no IG com a papila ileocecal funcionante?
Forma uma obstrução em alça fechada
Uma obstrução completa do IG, com ______________, vai ser uma obstrução em alça fechada! A conduta é ________, pois esse é o maior fator de risco para ________, sendo esse o maior fator _____.
Papila ileo-cecal funcionante
Operar
Sofrimento de alça e necrose
Prognóstico
Obstrução: classificação quanto ao comprometimento pariteral
EXTRAPARIETAL: fora da parede do intestino (ex: aderencia e hernia)
INTRAPARIETAL: dentro da parede do intestino (ex: DC, Ca cólon)
INTRALUMIAL: dentro da luz do intestino (ex: fecaloma, Ca cólon q obstrui a luz, bolo de ascaris, tricobezoar (cabelo), fitobezoar (fibras)
Qual a classificaçõa mais importante para se fzr num obstrução?
Etiológica !
Obstrução: classificação quanto a etiologia
MECANICA: fator mecânico impede a progressão do conteúdo do TGI (ex: chagas/volvo de sig, bolo de ascaris, etc.) ! 60-80% das obstruções mecânicas estão no delgado !
FUNCIONAL: paralisia, por excesso de atv incoordenada ou por falta de atv.
(ex: íleo funcional, síndrome de ogilve)
VASCULAR: pior tipo de todos, parada por falta de drenagem venosa e/ou irrigação asterial (ex: trombose de mesentérica/ íleo vascular)
Dentro das obstruções mecânicas, onde costumam se localizar?
60 a 80 % delas são em ID !
Íleo funcional
- Atividade motora alterada, paralisia funcional do TGI
- Mais comum: pós-op (qualquer cirurgia)
- Cada parte do intestino tem seu tempo para voltar a atvd após uma cirurgia (p. ex, o cólon demora 3 a 5 dias)
- Pacientes em pós-op imediato (poucos dias de cirurgia)
Síndrome de Ogilve
- Pseudo-obstrução intestinal (parece mto com obstrução, tem distenção, achado RX, mas não tem nada obstruindo, é funcional)
- Obstrução funcional (IG)
- Relacionada a dinâmica de funcionamento do IG (hiperativação simpática, hipoativação parassimpática, p. ex)
- Quase sempre em: doentes, com sequelas neurológicas/AVC em pós-op, idoso
- Vai progressivamente distendendo o IG (sem causa mec de obstrução)
- Esses pcts, como dito, normalmente são doentes em pós-op e com sequelas neurológicas, com isso, os sintomas da síndrome não são muito percebidos/pronunciados… só a distenção mesmo (sem cólica, vômito, náusea…)
Íleo vascular
- Alta mortalidade
- Trombose da artéria/veia mesentérica superior (FA nas últimas 48hrs +-)
- Principalmente em: idosos, cardiopatas e arteriopatas
- +- 6 hrs para DG e TTO
Quantos tipos de isquemia mesentérica tem?
ARTERIAL
- trombose arterial mesentérica
- embolia arterial mesentérica (principal local de trombo é o coração)
- isquemia mesentérica não oclusiva (NA em altas doses)
VENOSA
- trombose venosa mesentérica (geralmente tem histórico de trombose/trombofilia)
O que tem dentro do intestino além do material fecal?
Gás e líquido
- Gás: 70% vem da deglutição (N2); CO2 produzido por bactérias e difundido do sangue
- Líquido: mais ou menos 10 L (?) são secretados e absorvidos por dia no TGI (saliva, suco gástrico, bile, secreção pancreática)
Tudo oque é secretado/absorvido de líquido em 24 hrs no TGI
- 2L saliva
- 5L suco gástrico
- 2L bile
- 2L secreção pancreática
O que ocorre quando há uma obstrução no intestino, com relação a secreção/absorção de gás e líquido
- Intestino começa a produzir mais líquidos para tentar vencer o obstáculo
- Redução da absorção de líquidos
- Retenção de líquidos e gases (muito líquido), que vai aumentar a pressão intralumial
A retenção hidro-gasosa do intestino obstruído leva a _______________ .
aumento da pressão intralumial,
chega até o ponto de vencer a pressão venosa (suprime a drenagem venosa, que leva a edema e aumento ainda maior da pressão intralumial) e depois a pressão arterial (isquemia).
Com a obstrução do intestino, ocorre retenção hidrogasosa e aumento da pressão intralumial. Quais as conseguências desse aumento de pressão?
chega até o ponto de vencer a pressão venosa (suprime a drenagem venosa, que leva a edema e aumento ainda maior da pressão intralumial) e depois a pressão arterial (isquemia).
Alterações do peristaltismo na obstrução intestinal
A obstrução faz com que a alça fique distendida, que é um estímulo para peristalse. O intestino então aumenta sua peristalse na fase inicial do quadro (peristalse de luta), e percebem-se RHA de luta.
Nesse ponto, o paciente sende dor abd, cólicas … vai ter sintomas
Á medida que o quadro evolui, o pct vomita, perde eletrólitos, desidrata, e vai descompensando… até o ponto em que a alça intestinal fica hipotônica e para de contrair, os RHA diminuem. Essa é chamada de fase descompensada ou de acalmia enganadora. Nesse ponto a cólica e a dor dimiuem, mas o doente está muito mais grave.
Alterações da flora microbiana no intestino obstruído
Quando há estase intestinal, há aumento no número de bactérias dentro da luz intestinal. Isso gera o que é chamado de “colonização do delgado”, quando a flora do ID se torna parecida com a do IG (G-,anaeróbios)
Conteúdo intestinal muito mais rico em MO
Pode haver translocação das bactérias com a evolução do quadro (se tiver sofrimento de alça com esse número aumentado de bactérias faz a translocação, e com a necrose dessa alça ainda pode perfurar e espanhar esse material na cav. peritoneal: peritonite, sepse, choque, falência de orgãos)
O pct com obst intestinal está retendo grande quantidade de líquidos, além de fazer vômitos. Ele também percebe que quando ingere algo, a dor ______. Como consequência disso tudo ele ___________ e vai ficando _________ . Podendo chegar ao ponto de um ________.
piora
para de ingerir
desidratado
choque volêmico
O pct com obst intestinal fica desidratado e perde eletrólitos, ele retém muito líquido dentro das alças intestinais, vomita (perde eletrólitos), não ingere líquidos (a dor piora com ingestão). E com isso tudo pode chegar até mesmo a um choque hipovolêmico. Quais as consequências disso?
- Perfusão renal diminuída, que pode levar a IRA, por NTA
- Diminui o DC, o que faz uma taquicardia, mas com a perda dos eletrólitos, pode gerar uma arritmia
Como uma obstrução intestinal pode evoluir para peritonite e falência múltipla de órgãos
A necrose da alça pode causar perfuração e escape do conteúdo para a cavidade abdominal (cheio de MO, escórias metabólicas, etc)
A alça com sofrimento pode alterar sua permeabilidade e deixar que as bactérias passem pela sua parede (translocação).
Quadro respiratório na obstrução intestinal
A retenção hidrogasosa e distenção das alças causa um aumento da pressão intra-abdominal. Isso diminui a incursão do diafragma, fazendo com que as bases pulmonares diminuam sua ventilação.
Isso pode levar a um efeito shunt (área perfundida, mas não ventilada) e atelectasia e mais pra frente uma infecção.
Outro ponto é que o material pode ser aspirado (vômitos, regurgitações) e ter infecções resp importantes.
Quadro cardiocirculatório na obst intestinal
Paciente desidratado, com perda de eletrólitos, com baixa volemia. Tem ainda aumento da pressão intra-abd que diminui o retorno venoso.
Para manter o DC o coração faz uma taquicardia, mas com falta de eletrólitos, pode ser uma arritmia.
Pode ainda evoluir com insuficiência coronariana por deficiência de perfusão.
Principais SS do quadro clínico de Obst intestinal
- Dor abdominal
- Náusea e vômito
- Distenção abd
- Obstipação
Dor abdominal na obstrução intestinal
- Dor em cólica, ou seja, possui período de
acalmia, posteriormente tem um pico, decresce e novamente acalmia. - No pico da dor tenho fenômenos autonômicos, como
sudorese, taquicardia, náuseas e vômitos. - Lembrando que na fase mais aguda o pct tem dor, mas depois de descompensar e o peristaltismo diminuir a dor cede (mas o doente ta mais grave)
- A dor abdominal típica da obstrução é uma dor em cólica que é um dor visceral. A dor visceral é uma
dor mal localizada, sempre referida na linha média. - Naquelas vísceras do intestino anterior que vão até o
duodeno, a dor é referida na região epigástrica. - No intestino médio (duodeno até metade do cólon
transverso) a dor é referida na região mesogástrica. - No intestino posterior (cólon transverso para baixo) a dor é referida no hipogástrio.
*Obst alta (ID) doi mais (mais peristaltismo)
Náuseas e vômitos na obst intestinal
A obstrução alta causa mais vômitos (maior quantidade, mais precocemente com mais frequência). Há uma sequência de conteúdos que ele vai eliminar: alimentar, biliar, aspecto jejunal/ileal verde ou fecal
Distenção abdominal da obst intestinal
A obstrução intestinal baixa causa mais distensão abdominal tendo em vista que tenho todo um
território para reter gás e líquido.
Qual a diferença entre obstipação intestinal e constipação intestinal? .
A constipação intestinal é a lentificação do trânsito intestinal.
Obstinação intestinal é a parada de eliminação de
gases e fezes, sendo algo mais agudo
Quais os padrões de cólicas em obst altas e baixas?
ALTA: como o intestino delgado tem mais peristalse que o grosso, sua cólica é mais intensa com intervalos menores (3 a 5 minutos),
BAIXA: a cólica do intestino grosso é menos intensa com intervalos maiores (10 a 15 minutos).
Se o pct solta gases, a obstrução é incompleta?
Soltar gases não quer dizer que a obstrução é
incompleta, tendo em vista que posso ter uma obstrução completa por exemplo no jejuno e eliminar os gases
distais ao ponto de obstrução (do íleo terminal, cólon transverso, cólon esquerdo), pode ser uma obstrução
completa em evolução.
Ectoscopia no exame físico de obst intestinal
Como o paciente pode ter um tumor, devo ver se ele está anêmico ou não.
O paciente pode estar desidratado (por vomitar e não fazer ingesta suficiente).
Devo ainda procurar cicatrizes (investigar cirurgias prévias como causas de aderências).
Perceber também se há tumefação irredutível na
região inguinal (hérnia).
Ausculta no EF de obst intestinal
Peristalse aumentada, auscultamos peristalse de luta.
Lembrar da acalmia enganadora, em que os ruídos estão reduzidos mas precisamos entender que essa é uma
fase evolutiva pior da doença.
Qual componente do EF NUNCA pode faltar num quadro de obst intestinal?
TOQUE RETAL !!
Sinais de sofrimento de alça e o que fazer
Alterações que demonstram sofrimento de alça: dor em
cólica que passa a ser contínua, mais localizada (somática), com descompressão brusca dolorosa
positiva.
Devo levar esse paciente o mais rápido possível para o bloco cirúrgico.
Ou seja, mudança do padrão da dor, aumento da taquicardia, febre, maior intensidade dos sintomas.
(tem que monitorar o doente constantemente, não pode deixar ele lá sem ser examinado, o quadro pode mudar rápido e ocorrer sofrimento)
Exames complementares na obst intestinal: laboratorial
- leucocitose
- leucopenia,
- aumento da PCR,
- ver se há anemia (CA de cólon),
- alterações de prova de função renal (ureia e creatinina, pela desidratação posso ter insuficiência renal)
- glicemia
- distúrbios eletrolíticos
Exames complementares na obst intestinal: RX
(diagnóstico 70%)
Radiografia de tórax em PA, radiografias de abdome em decúbito e ortostatismo.
- mais de 3 níveis hidroaéreos com delgado maior que 3 cm em níveis e andares diferentes do abdome =
patognomônico de obstrução intestinal mecânica - grão de café / imagem em U invertido
Exames complementares na obst intestinal: RX contrastado
Praticamente não se usa mais
Exames complementares na obst intestinal: TC
mais rápido e eficaz, suspeita de isquemia (O MELHOR)
Consegue ver sofrimento de alça
Exames complementares na obst intestinal: RNM
Reservado para pcts que não podem fzr TC, gestantes
Exames complementares na obst intestinal: procedimento endoscópico
Colonoscopia para Ca cólon
Aspecto do ID no RX
O delgado forma a região central e superior-esquerda do abdome e tem pregas coniventes, que são completas, paralelas com espaçamento menor
entre elas. Não é normal ter ar no delgado
Síndrome de Wilkie
Pinçamento aorto-mesentérico do duodeno.
A artéria mesentérica sai em um ângulo agudo da aorta, se esse ângulo é menor que 20º pode ter a síndrome (especialmente se perde o coxin gorduroso que protege o duodeno desse pinçamento) a maioria dos
pacientes não tem sintomas de imediato pois têm um coxim gorduroso.
Volvo de Sigmoide
Alça de sigmoide distendida.
Imagem em U investido.
Segunda maior causa de obstrução intestinal no nosso meio (a primeira é câncer de cólon, segunda é volvo de
sigmoide).
Imagem de miolo de pão na TC
Fecaloma
Íleo biliar
Cálculo biliar, dor biliar, colecistite aguda, inflamação provoca periviscerite, causando aderência do duodeno. Como o cálculo é grande faz uma escara de pressão entre vesícula e duodeno, o cálculo cai no duodeno e
provoca uma obstrução intestinal mecânica. É o íleo biliar.
Síndrome do Ceco Móvel
O ceco não tem a fixação que deveria ter e
dobra o íleo, causando obstrução intestinal.
TTO: fixa o ceco.
TTO da obstrução intestinal: MG
-Dieta zero
-Introduz cateter nasogástrico (quando eu passo o cateter eu reduzo a pressão do aparelho digestivo, e o paciente reduz a intensidade e a frequência da dor abdominal em cólica; reduzo a chance de broncoaspiração)
-Hidratação e reposição hidroeletrolítica
-Antibiótico (estase intestinal, aumento da flora,
translocação bacteriana – cobrir anaeróbios e gram negativos com ceftriaxone + metronidazol).
Quando operar na obst intestinal?
-Todas as vezes que tenho obstrução intestinal completa,
pois ele tem risco de ter isquemia de alça.
-Se eu tenho uma sub-oclusão intestinal por aderências, doente continua eliminando flatos, eu tento conduzir
clinicamente (medidas gerais – tratamento conservador), tem 15% de chance de recidiva em 5 anos. (aderência tem mais de 50% de chance de responder clinicamente)
- Em 2019, uma metanalise colocou em xeque as atuais indicações de intervenção cirúrgica na obstrução intestinal. Talvez seja melhor intervir mais vezes (na prática, a primeira tenta resolver clinicamente, se recidiva, tenta operar)
TTO: Bolo de ascaris
Geralmente conduz clinicamente.
Pode dar óleo mineral, piperazina
PRG na obstrução intestinal
- Mortalidade de 3%
- No paciente com sofrimento de alça eu triplico a mortalidade.
- Idade, classifcação e gravidade
- Medidas preventivas
Medidas preventivas na obstrução intestinal
- Operar por laparoscopia (evita aderência),
- Quanto antes operar eletivamente hérnias é melhor (menor complicação por encarceramento)
- Screening de CA de cólon (após 45 anos, de 5 em 5 anos).
Diferença clínica de obst baixa e alta
ALTA: vômitos precoces e biliosos, cólicas frequentes, distenção abd leve, parada de elm de gases e fezes tardia, poucos NHA só em ID
BAIXA: vômitos tardios e fecaloides, cólicas esparsas, distenção abd pronunciada, para de elim de gases e fezes precoce, vários NHA (incluindo IG se a obst é no ceco)
O que é Vôlvulo ?
Vôlvulo (do latim ‘‘volvere’’, enrolar) ou volvo é a torção de um órgão oco em torno de seu ponto de inserção, o que ocorre mais frequentemente quando uma parte do intestino gira em torno de si mesma e do mesentério que a sustenta, resultando em uma obstrução intestinal
Fatores de risco incluem o aumento do cólon, a doença de Hirschsprung, gravidez, aderências abdominais e conteúdo intestinal anormal (por exemplo, íleo meconial).
Em crianças o intestino delgado é a parte mais frequentemente envolvida.
Em adultos com fatores predisponentes menos importantes, tais como tecido intestinal redundante (em excesso, inadequadamente suportado) e constipação, as partes mais comumente afetadas são o cólon transverso, o cólon sigmóide e o ceco, pois são as partes mais móveis.[2] O estômago também pode ser afetado.[3]
Causas para volvo de sigmoide
A condição é mais comum em homens e com idade avançada. Também é comum em pessoas com constipação crônica e abuso de laxantes .
É comum em: Síndrome de Ogilvie Indivíduos com dificuldades de aprendizagem Doença de Chagas Hipotireoidismo Medicamentos anticolinérgicos Esclerose múltipla Esclerodermia Mal de Parkinson
